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Título:

ARS Y SALUD: LA UTILIDAD DE LAS PERSPECTIVAS SOCIOCÉNTRICA Y

EGOCÉNTRICA

Autores:

Rosario Fernández Peña (Universidad de Cantabria, SALBIS Research Group)

Pilar Marqués-Sánchez (Universidad de León, SALBIS Research Group)

Contacto:

Rosario Fernández Peña

Departamento de Enfermería

Avda. Valdecilla s/n

39008 Santander (España)

roser.fernandez@unican.es

Resumen

El ARS o SNA (Análisis de Redes Sociales, Social Network Analysis), es una

perspectiva de investigación distintiva dentro de las ciencias sociales que abarca un

conjunto de métodos, modelos y aplicaciones que se expresan en términos de conceptos

o procesos relacionales basada en el supuesto de la importancia de las relaciones entre

las unidades que interactúan.

En la literatura sobre ARS, se distinguen dos aproximaciones: la sociocéntrica

que se basa en las propiedades de un grupo de nodos definido previamente por un

criterio determinado y la egocéntrica o de redes personales que parte de las conexiones

que se pueden trazar a partir de un ego determinado.

El objetivo de este trabajo es presentar la aplicación de esta metodología desde

sus dos perspectivas a través de dos ejemplos de caso concretos realizados en contextos

de salud y que pertenecen a investigaciones más amplias. Por un lado, se presenta la

aplicación de las redes egocéntricas o personales al estudio del apoyo social en contexto

de enfermedad crónica. Se muestra la utilización del software EgoNet para la recogida y

análisis de datos así como los datos de estructura y composición de la red personal y de

apoyo obtenidos. Por otro lado, se presenta la aplicación de las redes sociocéntricas al

estudio del comportamiento organizativo en los equipos sanitarios. En este trabajo se

exploró la estructura que se generaba entre los distintos profesionales de la salud, tanto

en unidades clínicas como en atención primaria. El programa informático utilizado fue

UCINET.

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La aplicación del ARS a contextos de salud permite la obtención de datos de

estructura y composición de las redes sociales, permitiendo explorar la relación de estas

variables con determinados resultados de salud así como su influencia.

Palabras clave:

Análisis de Redes Sociales, Social Network Analysis, redes personales o egocéntricas,

redes sociocéntricas, salud

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Introducción

El interés por la aplicación de la perspectiva teórica y metodológica del ARS a

contextos de salud, ha dado lugar a un aumento considerable de la producción científica

en los últimos años. Algunos de los campos de aplicación del ARS en el campo de la

salud pública han sido las redes de transmisión de enfermedades (Friedman & Aral,

2001; Latkin, Forman, Knowlton, & Sherman, 2003; Young, Jonas, Mullins, Halguin, &

Havens, 2013), información relacionada con la salud (Boulay, Storey, & Sood, 2002;

Mohammed, 2001; Stoebenau & Valente, 2003; T. W. Valente, 1995) , los

comportamientos en salud (Christakis,N.A. & Fowler, 2007; Smith et al., 2003) o las

redes de organizaciones (West et al., 1999). Igualmente, y desde una perspectiva

intervencionista, este enfoque se ha propuesto para generar influencia social, acelerar el

cambio de comportamiento, mejorar el rendimiento y/o lograr resultados positivos a

nivel de individuos, comunidades, organizaciones o poblaciones (Valente, T.,2012).

El ARS constituye una perspectiva novedosa en el ámbito de la salud tanto a

nivel individual como comunitario y en la que las ciencias sociales tienen mucho que

aportar, tanto desde el enfoque de redes personales (Maya I, 2009; Molina et al., 2011),

como desde el de las redes sociocéntricas (West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y

Sala, 2009; Rangachari et al., 2010; Dhand et al., 2014; Park et al, 2014; Lorant et al.,

2015; Oliver et al., 2015). Ambos enfoques pueden analizar posiciones en la red, grados

de prestigio, distancias, etc. Sin embargo, mientras que en las redes personales se

recogen datos sobre los contactos inmediatos de un actor y sobre las percepciones que

un actor tiene sobre los lazos entre esos contactos (Perkins et al., 2015), las redes

sociocéntricas analizan la estructura de una población completa (Wasserman et al.,

1994). Ésta es la principal cuestión que se debe tener en cuenta en el momento de elegir

un enfoque metodológico u otro.

Se presentan a continuación en dos apartados, la aplicación práctica de ambas

perspectivas a contextos de salud. El objetivo principal es presentar la metodología

utilizada, su justificación y adecuación, limitaciones y ventajas, así como

recomendaciones extraídas de la experiencia de cara a futuras investigaciones.

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1. La aplicación de las redes egocéntricas o personales al estudio del apoyo

social en el dolor crónico

Los inicios del desarrollo teórico y empírico del apoyo social se sitúa en la década de

los 70s, a partir de la publicación de los trabajos de los epidemiólogos John Cassel y

Sidney Cobb, en los que los autores establecían una relación entre el apoyo social y la

salud sugiriendo por primera vez una relación entre los recursos sociales, el apoyo

social y el riesgo de enfermedad a través de, por un lado el efecto protector que éste

ejerce ante situaciones de estrés (Cobb, 1976), y por otro, su influencia en la

susceptibilidad para la enfermedad (Cassel, 1976).

En la aproximación conceptual del apoyo social, la consideración de algunas

distinciones facilitan su definición entre las que destacan: (i) la inclusión de varios

niveles de análisis: comunitario, redes sociales y relaciones íntimas; (ii) la distinción de

diferentes perspectivas como la estructural, funcional y contextual y (iii) la

diferenciación entre los aspectos objetivos y subjetivos de dichas transacciones (Barrón,

1996). Otros autores, han sugerido la necesidad de una teoría más amplia diferenciando

(i) la existencia o la cantidad de relaciones sociales como reflejo de la integración

social, (ii) su estructura formal al referirse a las redes sociales (por ejemplo su densidad

o reciprocidad), y (iii) el contenido funcional de esas relaciones como el apoyo social

(House et al., 1988; House, 1987).

De este modo, el interés por el apoyo social ha dado lugar a una amplia variedad de

instrumentos de medición en función de las numerosas conceptualizaciones que se han

hecho del término, hecho que ha supuesto una de las barreras que más han preocupado a

los investigadores por las dificultades en la comparación de resultados (Sandler &

Barrera,1984). La mayoría de estos instrumentos, van desde escalas breves

unidimensionales a inventarios multidimensionales que exploran la presencia de

diferentes tipos de apoyo social ante situaciones en las que se dan hipotéticas

condiciones de necesidad (apoyo social percibido) o durante un período concreto de

tiempo (apoyo social recibido) en función de las hipótesis de trabajo (Wills & Shinar,

2000).

Siguiendo con los aspectos metodológicos, el trabajo de Sarason et al. sobre

instrumentos de medición, concluye con la propuesta de tres modelos en función de los

objetivos: (i) el modelo de red que se centra en la integración social del individuo en un

grupo y la interconexión entre los miembros que están dentro de ese grupo, (ii) el

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modelo de apoyo social recibido en el que la persona reporta el apoyo realmente

recibido y (iii) el modelo de apoyo social percibido que se centra en el apoyo que el

individuo cree disponible en caso de necesidad (Sarason, Sarason, & Perce, 1990).

Otros autores han subrayado la importancia de incluir en los instrumentos de medición,

variables que hagan referencia a: (i) la cantidad de relaciones sociales, (ii) la estructura

formal como la densidad, multiplexidad, frecuencia y reciprocidad y (iii) el contenido

de las relaciones sociales como el apoyo social entre otras variables incluyendo el tipo,

la fuente, la calidad y la cantidad (House, Umberson, & Landis, 1988; House & Kahn,

1985).

En el marco del Análisis de Redes Sociales, el origen de la aproximación egocéntrica o

de redes personales que se presenta en este trabajo para el estudio del apoyo social, se

pueden identificar cuatro fuentes: (i) la escuela de Manchester liderada por antropólogos

interesados en las redes sociales como complemento a la teoría estructural-funcionalista

por su capacidad para explicar el comportamiento, (ii) los estudios de comunidad

llevados a cabo por sociólogos americanos con el objetivo de localizar las redes de

apoyo social formadas por parientes, amigos y vecinos, (iii) los estudios centrados en la

estimación del tamaño de redes personales con la propuesta de diferentes estrategias

para conocer no sólo el número de contactos personales sino también su evolución y sus

efectos en la vida social, y por último (iv) el capital social y las redes personales, cuyas

principales contribuciones dieron lugar a una nueva forma de considerar la realidad

social (Molina, 2005). El supuesto principal de este enfoque, se basa en el hecho de que

cada miembro de la red personal contribuye de igual forma a la configuración de las

propiedades estructurales de su red personal, pero sin embargo, no contribuye de la

misma forma a la personalidad y comportamiento de éste.

La mayoría de estudios con redes personales se han basado en medidas que no son

estructurales, recurriendo en su lugar a análisis estadístico de los atributos de la red.

Christopher McCarty, propone un cambio en el enfoque de estudio de las redes

personales incluyendo además de la estimación del tamaño, variables de estructura de

las redes personales tradicionalmente aplicadas al estudio de las redes sociocéntricas o

completas (McCarty, 2002).

El enfoque de redes personales o egocéntricas propuesta en esta investigación

para el estudio del apoyo social, parte de la recogida de información de un ego que

informa de sus relaciones interpersonales con otras personas de su entorno llamados

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alteri y de las relaciones existentes entre éstos últimos, con el propósito de determinar la

influencia de cada miembro en el encuestado (McCarty, 2010). Esta perspectiva es útil

para evaluar el apoyo social recibido en situación de crisis vitales o en contextos de

enfermedad (Molina, Fernández, Llopis, & McCarty, 2007) y ayuda a comprender los

cambios en la estructura, composición y función de las relaciones sociales que se

producen ante una situación vital de estrés (Molina, Fernández, & Llopis, 2008).

La investigación que presentamos a continuación se enmarca en el contexto del

dolor crónico y desde esta perspectiva, es considerado como un elemento de carácter

relacional que es contenido y movilizado en el interior de las redes personales del

individuo. La suficiencia y adecuación del apoyo social en los entornos personales de

las personas con dolor crónico, es relevante por las limitaciones funcionales que esta

dolencia genera y que fuera de las instituciones, son cubiertas a través del cuidado

informal formado por los respectivos recursos personales y sociales de apoyo social de

los que dispone el individuo.

La investigación que presentamos, optó por un diseño exploratorio, transversal,

descriptivo, correlacional y comparativo basado en un estudio de casos. Se utilizó una

metodología de métodos mixtos (Creswell, 2003), con el objetivo de alcanzar resultados

que combinasen los enfoques cuantitativo y cualitativo de forma paralela durante toda la

investigación. Algunos de los argumentos que defienden esta propuesta metodológica

en los estudios sobre redes, son que mientras los métodos cuantitativos se orientan al

estudio de la estructura de relaciones y a las posiciones que los actores ocupan en ellas,

los cualitativos apuntarían a la comprensión del significado atribuido a dichas

relaciones, al estudio de los procesos de interacción, a la exploración o validación de los

datos de red o al estudio de sus efectos y dinámica (Bolibar, Marti, & Lozares, 2013;

Hollstein, 2011). La combinación de datos cuantitativos de estructuras reticulares con

datos cualitativos sobre el significado atribuido a las relaciones, es pertinente en esta

investigación por su capacidad para ayudar a comprender la complejidad del proceso de

ofrecer-recibir apoyo en situación de dolor crónico.

La investigación se llevó a cabo en la Unidad de Dolor de un hospital de alta

complejidad situado en el norte de España. Como todas las investigaciones que se

llevan a cabo en entornos sanitarios, se presentó el proyecto del estudio al CEIC

(Comité Ético de Investigación Clínica) para su consideración, comentario, consejo y

aprobación obteniendo una evaluación favorable para que el estudio se desarrolle en la

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institución hospitalaria. Igualmente, se realizaron los trámites de contacto y obtención

de permisos necesarios con la Dirección del Centro Hospitalario, Supervisión de

Consultas Externas y de la Unidad de Dolor. En el tratamiento de la información, se

tuvo en cuenta lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de

Protección de Datos.

Participaron en el estudio de forma voluntaria un total de 30 personas: 15 hombres y 15

mujeres. La selección de los participantes siguió un criterio oportunista aprovechando

los días de visita para tratamientos. Los criterios de inclusión para la participación en el

estudio fueron: (a) ser mayor de 18 años, (b) no padecer patología mental ni deterioro

cognitivo y (c) autorización escrita para la participación en el estudio. Se contó con la

colaboración del personal sanitario de la Unidad para la selección de participantes.

La secuencia seguida en la fase del trabajo de campo se presenta en la figura 1:

Figura 1: Secuenciación en la fase de trabajo de campo

Información y permisos:

Antes de iniciar la recogida de datos, los participantes fueron informados de forma

verbal y escrita sobre los objetivos del estudio, procedimientos y pudieron realizar las

preguntas que consideraron oportunas. Si estuvieron de acuerdo en participar, se les

pidió la firma del documento de consentimiento informado. La recogida de datos, se

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realizó en dependencias del hospital y en otros casos, en el propio domicilio del

participante si así lo ha preferió por cuestiones de movilidad y tiempo.

Entrevista semi-estructurada:

Se realizó una entrevista semi-estructurada que se registró en audio con el objetivo de

conocer el contexto de dolor, social y de apoyo de cada uno de los participantes. En

concreto, el guión de la entrevista incluyó preguntas relativas a: (a) historia de dolor

(inicio y evolución, diagnóstico, tratamientos, nivel de dolor), (b) experiencia dolorosa

(significado del dolor, afectación del dolor, trabajo, vivencia personal), (c) apoyo

emocional (impacto del dolor a nivel emocional, ayudas y apoyos del entorno,

tratamientos), (d) apoyo instrumental (necesidades de ayuda y valoración del apoyo del

entorno), (e) apoyo informacional (valoración de la información que tiene sobre el

dolor, otros recursos de información), (f) dolor y relaciones sociales (afectación del

dolor a la vida social).

Red personal y de apoyo

La recogida y análisis de datos de redes personales, se realizó con el software EgoNet.

A cada uno de los 30 informantes incluidos en el estudio, se le pidió a través de una

pregunta genérica amplia, que nominase a 20 contactos (alteri), que formasen parte de

su vida. Se recogieron variables socio-demográficas y relacionadas con el dolor crónico

de cada uno de los egos, variables personales y de apoyo social de cada uno de los alteri

así como las relaciones existentes entre ellos (380 relaciones para cada ego).

Adicionalmente, se ha utilizó el software UCInet (Borgatti & Everett, 2013) para la

obtención de la centralidad de grado y de intermediación de cada uno de los 600 alteri

estudiados.

El cuestionario de recogida de datos diseñado para recoger la red personal y de apoyo

de los informantes incluía la siguiente información.

a. Módulo 1. Preguntas sobre Ego: ID, edad, sexo, nivel de estudios, situación laboral,

estado civil, trabajo, nivel de dolor (a través de escala numérica 0-10), diagnóstico

médico, tiempo de dolor crónico, localización del dolor, lugar de residencia, número

de convivientes.

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b. Módulo 2. Pregunta generadora de nombres: Díganos por favor, el nombre de 20

personas de su entorno social que Ud. conozca por su nombre y viceversa, con las

que haya tenido al menos algún contacto en el último año y con las que sería posible

contactar si fuese necesario. Intente que estén representados todos los ambientes de

su vida social.

c. Módulo 3. Alter:

a) Preguntas sobre cada uno de los contactos nominados: edad, sexo, tipo de

vínculo (pareja, hermano, padre, vecino, compañero de trabajo,…), lugar de

residencia, proximidad, etc.

b) Preguntas sobre variables relacionadas con el apoyo social presentes en la

literatura sobre apoyo

- Tipo de apoyo que le brinda esa persona: emocional, instrumental,

informacional, ninguno, de los tres tipos, así como categorías que incluyen la

combinación entre todos los tipos de apoyo.

- Calidad o satisfacción con el apoyo social recibido: nada satisfactorio, poco

satisfactorio, satisfactorio, bastante satisfactorio, muy satisfactorio.

- Frecuencia con la que ese contacto le brinda apoyo: diario, semanal, mensual,

cada 2 meses, etc

- Canal de transmisión del apoyo que le brinda ese contacto: no recibo apoyo de

esa persona, presencial, telefónico, internet y categorías que muestran la

combinación entre diferentes canales.

- Reciprocidad en el apoyo: Se interrogaba acerca de si ego había ayudado a cada

uno de sus contactos en momentos de necesidad.

- Variación del apoyo a lo largo del tiempo: sin variación, recibo menos apoyo,

recibo más apoyo.

d. Módulo 4. Relación entre pares: Se interroga a ego sobre la relación entre pares

posible de los contactos nominados (es probable, sí, no).

Visualización: Una vez completado el cuestionario, se obtuvo el grafo de la red personal

de cada ego, y en los casos que fue posible , el informante visualizó en pantalla su

propia red personal permitiendo así desde una perspectiva cualitativa ,añadir

información sobre la realidad social en la que se hallaba inmerso.

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Una vez presentada la secuencia seguida durante la fase de campo y con el objetivo de

presentar la utilidad y resultados obtenidos con esta metodología, e ilustrar las

diferencias encontradas entre los casos, se presentan a continuación a modo de ejemplo

dos de los casos estudiados con los resultados de estructura, composición y apoyo social

obtenidos a través del estudio de la red personal o egocéntrica así como el grafo

correspondiente.

Caso 1: El primero de los casos, corresponde a un hombre de 67 años con una hernia

discal que se trataba con infiltraciones. Su valoración del nivel de dolor en la escala

numérica 0-10 era de 2. Casado y con tres hijos, recibía apoyo de su entorno familiar

más cercano así como de parte de sus amigos. En el momento de la entrevista, el dolor

le permitía hacer una vida social que evaluaba como aceptable y que había mejorado

con el tiempo. La afectación del dolor a su vida social, la explicaba del siguiente modo:

Ah!! No, no, no. hombre, el hecho de no poder salir con los amigos, pues con la

frecuencia que solíamos salir antes, y ahora volvemos a salir también pues con

buena frecuencia, pues ese periodo de dolor pues me causaba un poco a parte del

dolor, de tristeza moral al tener que decir, ¡jo! pues otro sábado en casa, ¡otro

sábado! ya va un mes, ya van dos meses. Salimos sí pero no con la frecuencia, y

sí para eso…

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Gráfico 1: Grafo de la red personal y de apoyo. Caso 17 1

Estructura

Densidad: 0,421

Aislados: 0

Componentes: 2

Centralidad de grado media: 8

Centralidad de intermediación media: 3,8

Composición

Edad media: 49 años

Sexo de los alteri: mujer (40%), hombre (60%)

Tipo de vínculo: pareja (5%), hijos (15%), amigos (40%), suegros (5%), otros familiares

(35%)

Fuerza del vínculo: muy próximo (60%), bastante próximo (5%), próximo (20%), poco

próximo (15%)

Lugar de residencia de los alteri: mismo domicilio (10%), misma provincia (90%)

1 Leyenda de los nodos:

Forma: sexo de los alteri ( circulo mujer; cuadrado hombre)

Tamaño del nodo: Satisfacción con el apoyo social recibido de cada nodo (mayor tamaño, mayor

satisfacción)

Color de los nodos: tipo de apoyo recibido ( emocional rojo; informacional amarillo; emocional,

instrumental e informacional verde; no proveedor de apoyo negro)

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Apoyo social

Tipo: emocional (30%), de los tres tipos de apoyo (15%), emocional e instrumental

(5%), no recibo apoyo (50%)

Calidad o satisfacción con el apoyo recibido: muy satisfactorio (25%), bastante

satisfactorio (10%), satisfactorio (15%), nada satisfactorio (50%)

Frecuencia: diaria (5%), 2 o 3 veces por semana (20%), semanal (5%), quincenal (5%),

mensual (10%), cada 2 o tres meses (5%), cada 3 meses o más (50%)

Canal: presencial (5%), telefónico (15%), presencial y telefónico (30%),no recibe

apoyo (50%)

Reciprocidad en el apoyo: si (70%), no (30%)

Variación a lo largo del tiempo: no ha variado (95%), recibe más apoyo (5%)

Caso 2: El segundo caso que presentamos, corresponde a una mujer de 52 años,

diagnosticada de fibromialgia y osteoporosis y con un nivel de dolor que sitúa en un 8

en la escala numérica 1-10. Pensionista desde hace 10 años. Casada y con dos hijos,

vivía con su marido y con unas severas dificultades para la movilidad y el autocuidado.

Con 6 hermanos, destaca de su red personal y de apoyo que sólo disponía de un único

nodo (su marido) quien le ofrecía apoyo de todo tipo que necesitaba. Igualmente destaca

la elevada proporción de no proveedores en su red personal (40%), la posición en la

estructura de la red que ocupa una de las hijas de quien no recibe apoyo condicionado

por el tipo de relación personal, así como que más de la mitad de su red personal vivían

en otra provincia (donde ellos vivían hace unos años). Precisamente la distancia

geográfica opera a modo de condicionante en la provisión de apoyo en la medida que

limita la provisión de apoyo de tipo instrumental, por ser necesario el contacto cara a

cara.

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Gráfico 2: Grafo de la red personal y de apoyo. Caso 23 2

Estructura

Densidad: 0,4

Aislados: 0

Componentes: 1

Centralidad de grado media: 7,6

Centralidad de intermediación media: 6,1

Composición

Edad media: 44 años

Sexo de los alteri: mujer (60%), hombre (40%)

Tipo de vínculo: pareja (5%), hijos (10%), hermanos (30%), cuñados (20%) amigos

(15%), vecinos (10%), otros familiares (10%)

Fuerza del vínculo: muy próximo (15%), bastante próximo (35%), próximo (25%),

poco próximo (20%), nada próximo (5%)

Lugar de residencia de los alteri: mismo domicilio (5%), otra provincia (55%), misma

provincia (25%), misma localidad (5%), misma escalera o barrio (10%)

2 Leyenda de los nodos:

Forma: sexo de los alteri ( circulo mujer; cuadrado hombre)

Tamaño del nodo: Satisfacción con el apoyo social recibido de cada nodo (mayor tamaño, mayor

satisfacción)

Color de los nodos: tipo de apoyo recibido ( emocional rojo; informacional amarillo; emocional,

instrumental e informacional verde; no proveedor de apoyo negro)

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Apoyo social

Tipo: emocional (50%), de los tres tipos de apoyo (5%), emocional e instrumental (5%),

no recibo apoyo (40%)

Calidad o satisfacción con el apoyo recibido: muy satisfactorio (10%), bastante

satisfactorio (25%%), satisfactorio (20%), nada satisfactorio (40%)

Frecuencia: diaria (15%), 2 o 3 veces por semana (15%), semanal (20%), quincenal

(10%), mensual (10%), cada 3 meses o más (40%)

Canal: Presencial (25%), telefónico (25%), presencial y telefónico (10%), no recibe

apoyo (40%)

Reciprocidad en el apoyo: si (80%), no (20%)

Variación a lo largo del tiempo: no ha variado (50%), recibe menos apoyo (10%), recibe

más apoyo (40%)

Una vez presentados los datos obtenidos a través de estos dos ejemplos de caso, y a

diferencia de otras estrategias/instrumentos utilizados en la medición del apoyo social,

la perspectiva egocéntrica ha permitido entre otros:

a) Obtener medidas de estructura (densidad, centralidad de grado media,

centralidad de intermediación, nº de aislados, nº de componentes) y composición

(sexo, vínculo con ego, edad, proveedores y no proveedores de apoyo social) de

la red personal, permitiendo así el estudio descriptivo de la realidad social en la

que el individuo se halla inmerso.

b) Estudiar la funcionalidad del apoyo social presente en la red personal (tipos,

frecuencia, calidad….)

c) Estudiar a los no proveedores de apoyo social en contexto de enfermedad y

avanzar en el conocimiento de los motivos que explican la no provisión de

apoyo.

d) La dimensión contextual a través de la visualización de la representación gráfica

de la red personal. En estudios de salud, la visualización puede ayudar a

comprender entre otros, el contexto social de la persona enferma que está

experimentando la enfermedad, la estructura de los miembros de su red de

especial interés en situaciones de estrés o en caso de enfermedades socialmente

estigmatizadas (Kennedy, Green, McCarty, & Tucker, 2011).

De este modo, además del análisis descriptivo, se han realizado análisis bivariados y

multivariados con el objetivo de conocer las variables relacionadas con una mayor

calidad o satisfacción con el apoyo social recibido. Igualmente, la información

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cualitativa ha permitido poner de relieve algunos de los factores que explican al menos

en parte la no provisión de apoyo como por ejemplo la edad del alteri (mayor y niños),

el tipo de relación personal (relación negativa o conflictiva), la situación de enfermedad

de los alteri, o la distancia geográfica para el caso concreto del apoyo instrumental.

La investigación con métodos propios de la investigación social aplicada a entornos

sanitarios que tradicionalmente han utilizado técnicas cuantitativas en la investigación

en salud, presenta algunas limitaciones o recomendaciones a tener en cuenta y que se

presentan a continuación:

- Varias personas rechazaron la participación en el estudio, rechazaron la

participación por motivos relacionados con su situación de salud y limitaciones

derivadas (cansancio, incapacidad de respuesta, deterioro cognitivo…).

- El tiempo del acompañante del participante (en la gran mayoría de los casos los

participantes necesitan a otra persona en los desplazamientos por su patología),

ha condicionado la participación en varios casos. El tiempo aproximado para la

recogida de datos era de unos 90 minutos.

- La situación de enfermedad/dolor del informante, ha provocado en algunos

casos tener que parar durante un tiempo la recogida de datos por el

cansancio/dolor del informante y retomarla más tarde.

- La falta de espacios adecuados destinados a la investigación con informantes en

los entornos hospitalarios es un elemento a tener en cuenta.

La investigación del capital social y el apoyo social en la salud dispone por tanto de una

amplia base empírica. No obstante, tal como señalan algunos autores, es necesario

avanzar en las investigaciones comparativas entre las diferentes formas de capital social,

así como en sus formas mixtas y los resultados en salud (Poortinga, 2006) con el

propósito de avanzar en el conocimiento sobre los modelos de redes y tipo de vínculos

que facilitan la emergencia de procesos de acción comunitaria en el interior y entre las

redes sociales así como los vínculos con instituciones políticas y que favorecen los

resultados en salud más óptimos.

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2. La aplicación de redes sociocéntricas a las organizaciones sanitarias

En el ámbito de la salud, la perspectiva sociocéntrica es adecuada para abordar

comportamientos grupales entre estamentos (West et al., 1999), satisfacción de los

profesionales (Yang, L.S., 2012), crear puentes para mejora la información tanto dentro

como fuera de los equipos y de la organización y analizar clústers (Meltzer et al., 2010).

Los datos recogidos permiten el cálculo de estructura y función de la red facilitándonos

la comprensión de los mecanismos a través de los cuales las redes pueden influir en las

actitudes relacionadas con la salud, los comportamientos, resultados de rendimiento, o

viceversa (Perkins et al, 2015). A través de estos links dentro de una población

completa, sean grupos de profesionales, adolescentes en sus clases, miembros de

asociaciones profesionales o de pacientes, se podrían analizar variables como los

caminos más óptimos para influir o contagiar un hábito de salud, emociones o transferir

información. Mediante esta perspectiva, es posible explorar la conexión entre la noción

de equivalencia estructural y las estrategias para optimizar la composición de los

equipos (Meltzer et al., 2010).

En resumen, la red sociocéntrica permite el cálculo de datos pertinentes a la

composición de la red real de los alters inmediatos a los egos, la composición de la red

hasta diversos grados de separación, el grado de prominencia de un actor en su red,

características estructurales de toda la red, o macroestructura, y datos de contagio social,

especialmente con datos longitudinales (Perkins et al, 2015: 62).

En el contexto de los equipos de trabajo profesionales, es necesario

considerarlos como componentes principales dentro de los esfuerzos destinados a

conseguir la mejora de la calidad en las organizaciones sanitarias, y esos equipos

incluyen personas de distintos estamentos (Meltzer et al., 2010). Conocer quién contacta

con quién, y qué contextos facilitan dichas conexiones, podría ser útil para conseguir

unas prestaciones sanitarias y un rendimiento organizativo más óptimos. En este

sentido, un núcleo extenso de investigaciones ha demostrado cómo las redes de

contactos influyen positivamente en el rendimiento grupal (Oh et al., 2004; Burt et al.,

2004; Menhra et al., 2006; Balkundi et al., 2006).

Sin embargo, mientras estos hallazgos previos demuestran la importancia de las

redes respecto al comportamiento y a los resultados organizativos, se ha detectado una

carencia de investigación con evidencias en las organizaciones sanitarias. Algunos

estudios han subrayado la influencia de los contactos en aspectos relacionados con la

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comunicación. Así, la posición en la red de determinados actores clave, puede ser

determinante en el proceso de las tomas de decisiones a nivel de salud pública (Oliver et

al., 2015), en la difusión del conocimiento entre médicos expertos en neurología (Dhand

et al., 2014) o incluso se ha demostrado la influencia de la comunicación a través de los

contactos en las prácticas de prevención de infecciones basadas en la evidencia

(Rangachari et al., 2010).

Aun así, existe un agujero en la investigación a la hora de profundizar en cómo y

quién transfiere a quién, los recursos como información, ayuda, ideas, amistad, etc., o

cómo profundizar en qué aspectos de similitud facilitan esos contactos entre los

profesionales sanitarios. Uno de los primeros estudios enfocado claramente a las

diferencias entre las redes de médicos y de enfermeras fue la investigación de West et al

(1999). Estos investigadores demostraron que las redes de directivos de enfermería eran

relevantes a la hora de transmitir mensajes persuasorios, incluso su influencia era a larga

distancia, debido a ese rol de intermediación y logístico que tenían entre distintos

profesionales. Por otra parte, confirmaron que las redes de los médicos tenían menos

contactos pero con un gran poder y control sobre la información clínica. Estos

profesionales accedían rápidamente a la información a través de contactos informales

pero sí a la información relevante sobre la práctica clínica debido al número de

contactos directos tanto a nivel vertical como con otros colegas, y esa información se

difundía rápidamente en los cliques o camarillas de médicos (West et al., 1999). Los

hallazgos de Lurie et al (2009), también subrayaron la importancia de las redes en los

contactos multidisciplinares y en las relaciones dentro de los equipos. En general, se ha

constatado que este tipo de contactos, frecuentemente está condicionado por aspectos de

similitud y de semejanza, especialmente entre las personas con la misma profesión o

con una antigüedad similar (Ariño y Sala, 2009), aspecto de interés a la hora de

seleccionar los equipos de trabajo.

Derivado del interés por ahondar en los aspectos del entorno de las relaciones

interpersonales y en cómo éstas se tejen condicionadas por ese entorno, Lurie et al

(2009) ya hicieron un llamamiento a la utilidad de la metodología de Análisis de Redes

Sociales (ARS) para interpretar y visualizar las características estructurales dentro de las

organizaciones sanitarias. Dicho llamamiento lo hemos visto reflejado en una serie de

revisiones sistemáticas centradas en el ARS y en los profesionales sanitarios. En

concreto, Benton et al. (2014) recopilaron 43 artículos enfocados a redes y enfermeras,

y Taselli (2014) llevó a cabo una de las principales revisiones en ARS y salud con 86

18

artículos, recogiendo los diferentes topics y explicando las diferencias y similitudes en

la recogida de datos. Una de las últimas revisiones sistemáticas está centrada sólo en las

redes sociocéntricas en salud en países con medio y bajo nivel económico (Perkins et

al., 2015). Por todo ello, parece que estamos asistiendo a un momento donde el interés

por las estructuras sociales dentro de las organizaciones sanitarias ha llamado la

atención de los investigadores y directivos.

Mientras los estudios anteriormente expuestos se han centrado en redes y

comunicación (Rangachari et al., 2010; Dhand et al., 2014; Oliver et al., 2015) y en las

relaciones entre los estamentos (West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y Sala,

2009), nosotros no tenemos constancia de estudios que profundicen en cómo son las

redes de los profesionales médicos, enfermeras y auxiliares en las distintas unidades

clínicas, y qué diferencia existen en relación a los recursos relacionales que se

transfieren entre los miembros del equipo. Por tanto, nuestros objetivos en la

descripción de este caso de investigación, son de dos tipos. Por una parte,

describir/visualizar las características estructurales de las redes de los profesionales

atendiendo al estamento de pertenencia y a los recursos que se transfieren, y en segundo

lugar la comparación entre las unidades clínicas.

El presente caso pertenece a un estudio más amplio llevado a cabo en el 2010

con profesionales sanitarios pertenecientes a un hospital y a un centro de salud en el

norte de España. La población incluida en el estudio fue de 196 individuos con las

siguientes categorías profesionales: médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y

técnicos de laboratorio. Las unidades clínicas seleccionadas para el estudio fueron:

Cuidados Intensivos, Diálisis, Pediatría, Cirugía, Medicina Interna, Equipo Directivo,

Centro de Salud (un centro).

Se analizaron las redes completas en cada unidad, atendiendo a los siguientes

ítems relacionales:

Red de ayuda o instrumental: ¿Acudiría a esta persona para que le ayudara en

sus tareas cuando tiene excesiva carga de trabajo?

Red energética o de Motivación. Esta persona siempre me está animando en el

trabajo (es una persona a la que acudo porque siempre ve el lado positivo de las

cosas y me motiva en el trabajo)

La pregunta en la red de ayuda fue adaptada de Sparrowe et al (2001), según los

cuales un individuo pide ayuda sobre cuestiones relacionadas con el trabajo para

mejorar los resultados organizativos.

19

Respecto a la red energética o de motivación fue construida a partir de las

contribuciones de Costa et al. (1991) y de Cross et al. (2003). Los primeros definen a

una persona extrovertida como aquella que intenta agrupar a los miembros del equipo y

que, además, lo hace con una actitud altruista y simpática (Cota et al., 1991). El estudio

de Cross et al. (2003) argumenta la necesidad de reconocer y explorar la energía

relacional en las organizaciones, y cómo esta se puede materializar en una estructura de

relaciones informales que no siempre coincide con el organigrama o la estructura

jerárquica.

Dado que nosotros estábamos interesados en analizar la fuerza de las relaciones

entre los individuos, respecto a la frecuencia con la que pedían ayuda o buscaban a

alguien que les motivara en las unidades clínicas, propusimos una escala de respuesta

que iba desde 1 (nunca), 3 (a veces), 5 (siempre). Al ser una relación instrumental, los

respondientes entendían mejor esta escala que otras basadas en 1 (no en absoluto), 5

(mucho). Los datos estructurales y los grafos se realizaron con el programa UCINET

(Borgatti et al., 2002).

Por otra parte, se recogieron datos atributivos tales como el centro de trabajo, la

unidad clínica, el estamento, la antigüedad y el género, de forma que se pudieran extraer

conclusiones sobre la posición de los individuos en la red y los aspectos de semejanza u

homofilia (Borgatti y Foster, 2003).

La recogida de datos llevó 3 meses más de lo planificado debido a distintas

cuestiones que se ha considerado de interés comentarlas para futuras investigaciones en

este contexto. Estas cuestiones junto a otras sugerencias recogidas de la literatura, han

sido:

- La selección del entrevistador es sumamente importante, de forma que se gane la

confianza ante los posibles respondientes a la hora de cumplimentar los

cuestionarios. En este sentido, se pusieron en práctica los consejos de Borgatti y

Molina (2005). La recogida de datos se llevó a cabo por la responsable de la

investigación que había trabajado en los centros sanitarios durante 14 años, y

conocía bien ambas organizaciones (10 años en Cuidados Intensivos, 2 años en

Urgencias y 2 años en puestos de dirección).

- En relación a la cumplimentación del cuestionario, se llevó a cabo en formato

papel y con lectura óptica. Señalar que hubo dos individuos que intercambiaron

sus datos y dos que lo entregaron completamente en blanco después de haber

firmado su participación en el cuestionario, lo que conllevó pérdida de datos.

20

- Se entregó un código a los respondientes, explicándoles la confidencialidad de

los datos y ofreciéndoles la posibilidad del feedback. Esta cuestión, aún con

todas las estrategias de cercanía, provocó alguna desconfianza sobre el

anonimato.

- El cuestionario se explicaba de forma individual, en un despacho y a solas con el

entrevistado. Se aclaraban dudas.

- La investigadora acudía personalmente a hablar con cada participante al turno

correspondiente, bien por la mañana, tarde, noche o día festivo, con el objeto de

dar un trato personalizado y recoger los cuestionarios lo antes posible. Esto se

dilató en el tiempo por los cambios de turnos de los trabajadores (cambiaban de

turno por razones sobrevenidas y la entrevistadora no tenía esta información), y

por los conflictos a la hora de participar en el estudio.

- Algún trabajador llevó a los sindicatos el proyecto, no creando mayor conflicto.

A este respecto, se supone que conocer a la investigadora y sus objetivos pudo

ser un elemento clave para lubricar el conflicto.

- Se sugiere que para futuras investigaciones se debería incluir en los listados de

nombres, los diminutivos o sobrenombres, puesto que a veces los profesionales

tienen dificultades para reconocerse entre ellos por el nombre y el apellido.

Como opción, ponerlo entre paréntesis.

- Las situaciones más complicadas fueron:

o Opiniones verbalizadas con un lenguaje y tono desagradable.

o Recelo importante por parte de los médicos al ver liderada la

investigación por una enfermera, poniendo en cuestión la capacidad para

llevar a cabo una tesis doctoral o la metodología de la investigación.

o Entrevistas con escasa interacción entre encuestador y encuestado debido

a un sentimiento de rechazo a la investigación, pero a un interés por

responderla tanto por el compromiso institucional como por su propio

interés por recibir la recompensa de su participación.

o Estas situaciones obligaron repetidamente a volver a planificar las

reuniones.

o Los momentos descritos fueron puntuales, pero se ha considerado de

interés también compartirlas en este artículo.

- Las situaciones más gratificantes fueron aquellas en las que la entrevistadora

llegó a ponerse una bata como uniforme, a tomar café con los miembros del

21

equipo e incluso a acompañar en el cigarrillo para compartir temas más

personales con profesionales con los que previamente no había tenido vínculos

de tanta cercanía.

- No hubo peticiones de feedback. Se creó malestar después del estudio por los

cotilleos surgidos al respecto. Respecto a esta cuestión se recomienda buscar

fórmulas más rápidas para la recogida de datos. En estos centros no era viable el

formulario on-line, pero quizás hubiera sido mejor diseñar algún workshop para

acceder a los datos.

- No se incluyeron a los trabajadores pertenecientes a la “plantilla volante” del

estamento de enfermería (profesionales eventuales que los rotan entre las

unidades clínicas). Su presencia era variable, aunque algunas veces establecían

lazos relacionales profundos.

- Tampoco se incluyeron a otros trabajadores como celadores, personal de

limpieza, secretaria, etc. Estos profesionales no son reconocidos como personal

sanitario, sin embargo también establecen vínculos de cercanía fuertes. Se optó

por esta toma de decisión, con el fin de facilitar la réplica en otros centros

sanitarios y facilitar la recogida de datos.

- La selección de las unidades clínicas se basó en tener una representación de las

denominadas “unidades de hospitalización” (cirugía, medicina interna,

pediatría), “unidades o servicios especiales” (diálisis, laboratorio, UCI), equipos

directivos y un centro de salud, de forma que si el estudio se repite en otras

localidades, existan también estas clasificaciones.

- Cuando se finalizó la investigación, la entrevistadora envió a los responsables de

las organizaciones, una carta de agradecimiento y personalizada para cada

equipo, con un intenso mensaje emotivo. También visitó a todos los equipos

para despedirse y mostrar su agradecimiento personalmente, llevando un

presente culinario (bandejas de pasteles y champan, la ocasión lo merecía). ´

- Finalmente, señalar que tanto los momentos conflictivos como los positivos,

creo una situación de cotilleos ampliamente comentada en el hospital y en el

centro de salud y que algunos profesionales llegaron a plantear que por qué no

se les había escogido también a ellos.

Se ha optado por relatar, brevemente, estas cuestiones positivas y negativas, por

considerarlas útiles para los investigadores cuya línea de investigación sean las redes

sociocéntricas en las organizaciones. Algunos foros han señalado la dificultad de estas

22

investigaciones y del riesgo del ARS en las organizaciones debido a las

susceptibilidades que provoca la recogida de datos.

De una población de 196 individuos, el número de respondientes varió de unas redes

a otras, respondiendo entre un 84,74% y un 70,4%. La muestra tenía una población

predominantemente femenina (71,7%). En cuanto a los estamentos, su representación

era: 28.3% médicos, 44.9% enfermeras, 23.9% auxiliares de enfermería y 2.9% técnicos

de laboratorio. La antigüedad fue testada en los siguientes intervalos: 0-5 años (15.2%),

6-10 años (10.1%), 11-20 años (33%), 21-30 años (24.6%) y 31 años o más (16.7%).

A continuación se presentan unos grafos de la unidad de Medicina Interna y de la

Unidad de Cuidados Intensivos. Los gráficos 3 y 4 son derivados del estudio de

Marqués P (2010) y los 2, 3, 5 y 6 han sido realizadas específicamente para este artículo

con el análisis de subgrupos o cliques.

El equipo de Medicina Interna incluía médicos especialistas de digestivo,

neumología y cardiología, y enfermeras y auxiliares de enfermería. Los médicos visitan

al paciente todos los días, evaluándolo y, posteriormente, continúan con su trabajo en

las consultas externas, en el Servicio de Urgencias o en otras unidades clínicas donde se

encuentran pacientes de su especialidad. La enfermera y la auxiliar de enfermería son

los estamentos que están más tiempo con el paciente enfocando su trabajo a los

cuidados (terapéuticos y psicosociales). En general, el nivel de estrés laboral tiene una

carga emocional menor que en la unidad de cuidados intensivos, dado que el trabajo es

algo más previsible. En este equipo de trabajo, la dinámica diaria hace que las

enfermeras y auxiliares trabajen de forma muy cohesionada entre ellas, y los médicos

también entre ellos mismos, originando dos subredes muy marcadas que posiblemente

responda a la similitud por compartir objetivos, inquietudes y tareas en relación al

trabajo, tal y como puede verse en la Gráfico 3.

23

Gráfico 3. Medicina Interna. Red de Ayuda (nombres ficticios)

Marqués P. (Elaboración propia)

Gráfico 4: Medicina Interna. Subgrupos en la Red de Ayuda (nombres ficticios) Marqués P.

(Elaboración propia)

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería Clique

24

Gráfico 5. Medicina Interna. Subgrupos en la Red de Motivación (nombres ficticios) Marqués

P. (Elaboración propia)

Los gráficos 4 y 5 muestran las cliques o subgrupos en la Unidad de Medicina

Interna. Llama la atención la diferencia entre el gráfico 4, cliques en la Red de Ayuda,

y el gráfico 5 con las cliques en la Red de la Motivación o Energética. En el primer caso

(Gráfico 4) hay varios subgrupos pero no aparecen los médicos. Esto podría explicarse

debido a que la dinámica diaria facilita estas cliques entre enfermeras y auxiliares

debido al trabajo interdependiente entre ellas y con el paciente y los familiares. El

trabajo de los médicos, en este tipo de unidades clínicas, está más descentralizado. Sin

embargo, las cliques de la Red de la Motivación o Energética (Gráfico 5) muestran

subgrupos compartidos entre los tres estamentos aunque con una representación

pequeña de los médicos. De esta cuestión podría derivarse que, en relación a lo más

emocional, las barreras y las subredes entre los estamentos no son tan estrictas.

Los gráficos 6, 7 y 8 corresponden a los grafos de la Unidad de Cuidados

Intensivos. Es una de las unidades catalogada como de “cuidados especiales”. Los

médicos acceden con la especialidad, como en el caso anterior, y en el caso de la

selección de las enfermeras y auxiliares de enfermería, suele valorarse su experiencia y

formación con este tipo de pacientes críticos. Es una unidad donde se trabaja con un alto

nivel de estrés y grandes picos inesperados de cargas de trabajo. Es decir, en un

momento puntual puede darse una situación de desestabilización de un paciente en

estado crítico, o recibir ingresos procedentes de un accidente con múltiples víctimas

graves. Los pacientes padecen cualquier tipo de patología y necesitan monitorización

compleja y constante con tecnología muy sofisticada.

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería Clique

25

El gráfico 6 muestra dos subredes marcadas en la red de ayuda, aunque parece

que uno de los médicos desempeña un rol central y de intermediación entre ambos

estamentos. En las tareas diarias de la UCI, los médicos están muy cohesionados porque

comparten mucha información sobre el estado del paciente crítico. Aunque suelen tener

pacientes asignados, ponen en común muchas de las tomas de decisiones. Por otra parte,

enfermeras y auxiliares también tienen pacientes asignados y su colaboración es muy

estrecha en cada turno de trabajo. En cuanto a la colaboración o red de ayuda, se marcan

varias cliques muy llamativas (Gráfico 6) entre enfermeras y auxiliares e incluso entre

el pequeño número de médicos, basado en lo anteriormente explicado.

Gráfico 6. Red de Ayuda. Unidad de Cuidados Intensivos (nombres ficticios)

Marqués P. (Elaboración propia)

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería

26

Gráfico 7: Unidad de Cuidados Intensivos. Subgrupos en la Red de Ayuda (nombres ficticios).

Marqués P. (Elaboración propia)

Gráfico 8. Unidad de Cuidados Intensivos. Subgrupos en la Red de Motivación. (nombres

ficticios) Marqués P. (Elaboración propia)

El gráfico 6 muestra varias cliques en la Red de Motivación o Energética, que

son compartidas por los tres estamentos. Los resultados subrayan que un alto grado de

interdependencia ante situaciones críticas con alta carga emocional, podría facilitar

redes cargadas de motivación y de buen compañerismo.

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería Clique

Médico Enfermera Auxiliar de Enfermería Clique

27

Para resumir, en este caso de estudio se describía, brevemente, los

comportamientos relacionales de profesionales sanitarios mediante ARS con redes

sociocéntricas. La diferencia entre estamentos ya fue analizada en estudios previos

(West et al., 1999; Lurie et al., 2009; Ariño y Sala, 2009; Rangachari et al., 2010). Sin

embargo, la presente investigación se enfocó hacia cómo se comportaban

estructuralmente los estamentos de profesionales sanitarios en las distintas redes (Red

de Ayuda y Red de Motivación) y en las distintas unidades clínicas. Dichos estudios

suelen llevarse a cabo con redes sociocéntricas puesto que lo relevante es el estudio

estructural de todos los individuos que conforman los equipos de trabajo. Los resultados

pueden ser de relevancia tanto para académicos como para profesionales de la gestión

sanitaria, por estar relacionado con la comunicación entre profesionales, tema de interés

actual en relación a la seguridad del paciente y en la optimización de la transferencia de

información.

También aporta contribución empírica a un cuerpo de investigaciones con ARS

en las políticas sanitarias, que aunque poco numerosas, se encuentran en un momento

emergente. El ARS une los estudios de sociología, con los organizacionales, para

describir cómo los profesionales construyen sus interacciones sociales en el trabajo y

cómo las redes profesionales afectan a los resultados de la organización (Taselli, 2014).

La investigación presentada tiene varias implicaciones para la práctica. Desde el

punto de vista de la gestión de los recursos humanos, el estudio puede sugerir ideas para

mejorar las estrategias en la comunicación entre estamentos. Esta comunicación en red,

podría llegar a estandarizarse y tenerse en cuenta en las evaluaciones individuales y

grupales a la hora de valorar el rendimiento de las unidades clínicas. La comunicación

en red, que fluya colaborativamente entre los estamentos, a nivel intra-organizacional e

incluso con grupos de interés externos, puede reportar conocimiento relacionado con las

prácticas basadas en la evidencia. Por otra parte, el ARS servirá de lupa para que los

directivos tengan una información relacional útil a la hora de conformar equipos, de

potenciar entornos que favorezcan redes positivas o bloquear entornos que provoquen

los efectos contrarios.

Evidentemente, este estudio tiene numerosas limitaciones. La más importante ha

sido la recogida de datos en una sola localidad. El estudio puede ser replicado en

distintas localidades, donde habrá que analizar cómo las diferencias de financiación y

políticas sanitarias podrían afectar también a la gestión de los recursos humanos, y por

tanto a sus redes profesionales.

28

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