artritis reumatoide 2011
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Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Artritis ReumatoideDefinición
Enfermedad sistémica crónica, inflamatoria de etiología desconocida, predominantemente articular, que afecta sobre todo las pequeñas articulaciones de las manos y los pies de forma SIMETRICA. El curso es variable
Medicina Interna Farreras, Artritis Reumatoide
Artritis ReumatoideEpidemiología
• Prevalencia 0,2-1%
• Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año
(aumenta con la edad)
• > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)
(proporción 1-3:1 en EEUU)
• Edad de Inicio 40 ± 10 años
• Acortamiento de la expectativa de vida
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideEtiopatogenia
• Base genética• Antígeno exógeno• Respuesta inmunológica• Reacción inflamatoria
Sinovial: engrosada, edematosa
Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.
• 2X
• 10 a
Dolor e Inflamación Dolor
DishabilidaddDestrucción
• Severas• 6-9 x EEEEE
10 a 4 a
ARTRITIS REUMATOIDEOSTEOPOROSIS
121 Exploring the science of RA—JAK Pathways
An Important Subset of Pro-inflammatory Cytokines Utilize JAK Pathways
4
1. McInnes IB, Schett G. Nat Rev Immunol. 2007;7(6):429-442; 2. Leonard WJ . Nat Rev Immunol. 2001;1(3):200-208.
IFNα and IFNβIL-6IL-7
IL-10IL-12IL-15IL-1
IL-17IL-18IL-23
TGF-βTNF
IFNα and IFNβIL-6IL-7IL-10IL-12IL-15
Key Cytokines in the pathogenesis of RA1 Key Cytokines in RA
That Utilize JAK2
4
131 Exploring the science of RA—JAK Pathways
Cell membrane
Nucleus
JAK
Receptor
Cytokine
5
Shuai K, Liu B. Nat Rev Immunol. 2003;3(11):900-911.
5
Cytokine binding to its cell surface receptor leads to receptor polymerization and activation of associated JAKs
1
Activated JAKs phosphorylate the receptors that dock STATs
2STATs
Activated JAKs phosphorylate STATs, which dimerize and move to the nucleus to activate new gene transcription
3
5
Binding of Cytokine Receptors by Cytokines Activates JAK Pathways Signaling
Choy, E. H.S. et. al. N Engl J Med 2001;344:907-916
Patogénesis de AR
Artritis ReumatoideEtiopatogenia
Destrucción de cartílago
Contacto entre superficies opuestas a
través de fibrina
Destrucción de epífisis
Desviación y luxación
Artritis ReumatoideCuadro Clínico
Sitio ArticularMTCFsMCFs, IFPsTobilloRodillaMuñecaHombroCaderaCodoColumna CervicalEsterno ClavicularTMCricoaritenoídea
%909090808080605050403010
Sitio Extraarticular
Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris
Pericardio Derrame
Pulmón Derrame
Nódulos linfáticos Fibrosis
Bazo Esplenomegalia
MO Anemia
Músculo Atrofia
Piel Atrofia, adelgazamiento
SNP Neuropatía periférica Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideCuadro Clínico
Nódulo Reumatoídeo• Granulomas ubicados en
tj subcutáneo olécranon, cara dorsal de los dedos, rodilla, cara anterior de la tibia, zonas de roce y tendones.
• Presentes en 25-30% de los enfermos
• Seropositivos• Tamaño variable• Indoloros
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideLaboratorio
• Perfil Hematológico: Anemia, trombocitosis, leucocitosis, VSG
• Factor Reumatoideo (80%)– Seronegativas (mejor pronóstico)– Seropositivas
• Líquido Sinovial Inflamatorio (opaco, poco viscoso, cél > 3*109/L, PMN > 50. actividad del complemento hemolítico total, C3, C2 y C4, esta, en relación a la concentración de proteínas.
• RadiologíaApuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
A. Hinchazón del tejido blando, sin erosiones
B. Reducción del espesor de la corteza del lado radial y estrechamiento mínimo del espacio articular
C. Erosión marginal en el lado radial de la cabeza metacarpiana con estrechamiento del espacio articular
¿Con qué rapidez avanza el daño articular?
Artritis reumatoide Radiología
ACR Clinical Slide Collection, 1997.
AR
• Muy precoz < 3 meses
• Precoz < 2 años
AR Precoz
• Sexo femenino
• El factor reumatoide es + solo en 48%
• Mas de tres articulaciones comprometidas
• Obligatorio el compromiso de Metacarpofalángica o Metatarsofalangica
• Rigidez Matinal > 30 ‘
Venconsky Ann Rheum Dis 2003 3;62:429
Artritis ReumatoideTratamiento General
Objetivo:1. Disminución del dolor
2. Mejoría de la función
3. Prevención de secuelas
• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)
• Ejercicio
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Das 28 > 3.2 < 5,1Act. Mod
281 Exploring the science of RA—JAK Pathways2
1. van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol. 2009;5(10):531-541; 2. Feely MG, et al. Exp Opin Pharmacother. 2009;10(13):2095-2106; 3. Feldmann M. Nat Rev Immunol. 2002;2(5):364-371; 4. Mavers M, et al. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(5):378-385.
• Empirical discovery of clinical benefit1
• Continued clinical use but MOAs are not fully understood1,2
TRADITIONAL DMARDS1920s
• The emergence of new technologies and their application in clinical research brought to the forefront the importance of cytokines in driving RA3
• Significant advances in the science of cytokine biology drove the development of biologics to target individual cytokines or receptors1
BIOLOGICS
1980s
• Advances in our understanding have uncovered the importance of cytokine networks and certain signaling pathways that act as key hubs within these networks4
• These intracellular pathways, which can be targeted by small-molecule oral therapies, may represent new opportunities in both inhibiting the effects of important groups of pro-inflammatory cytokines and in treating RA4
SIGNALING PATHWAYS
2000s
2
Clinical Research for RA Is Evolving to Target Signaling Pathways As Key Hubs of Cytokine Networks
291 Exploring the science of RA—JAK Pathways3
1. Leonard WJ . Nat Rev Immunol. 2001;1(3):200-208; 2. Mavers M et al. Curr Rheumatol Rep. 2009;11(5):378-385.
3
The JAK Pathways Are One of Several Hubsin the Inflammatory Cytokine Network
Many cytokine receptors lack intrinsic kinase activity, instead relying on associated tyrosine kinases, such as JAKs, to transmit signals from the extracellular environment to the nucleus1,2
Artritis ReumatoideTratamiento
• AINES • Inhibidores no selectivos de COX 1
• Meloxican, acemetacina, lornoxicam
• Mejor tolerados GD
• Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen, mas agresivos mucosa GD
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideTratamiento
• AINES • Inhibidores selectivos de COX 2
• celecoxib
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideTratamiento
• Esteroides Prednisona 7,5 mg/día 1-3 meses
• Esteroides en bolus ?
• Esteroides Intrarticulares
• Altas Dosis de Esteroides ?
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideTratamiento
• Antirreumáticos DMARS (drogas Modif AR) Evaluar en 3 meses DAS 28 Metotrexate - Leflunomida Sulfasalazina– Si DAS 28 es >3.1 Adicionar: Antimaláricos:
Cloroquina, Hidroxicloroquina (DAS 28 en 3 meses) o combinar MTX + LFN
– Otros: Azathioprina, Ciclosporina, Sales de oro, Ciclofosfamida
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideTratamiento
• Terapia BiologicaAntagonistas TNF alfa: Infliximab, Etanercept,
Adalimumab,Certolizumab, Golimumab
– Otros: Rituximab, inhibidor de celulas B Inhibidores de Coestimulación Células T, Abatacept,
– Anti Receptor de IL-6 - Tolicizumab
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Artritis ReumatoideTratamiento
• Medidas quirurgicas
• REEMPLAZO ARTICULAR CADERA O RODILLA, (Protesis)
• Artrodesis
• Osteotomia
Apuntes de Reumatología, Dra. L. Massardo, Departamento de Reumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Infecciones oportunίsticas asociadas con inhibición de TNF
Infliximab Etanercept
Pac. Exp 170.000 104.000
TBC 92 11
M. Atίpicas 3 8
Histoplasmosis 9 1
Listeriosis 11 1
Candidiasis 7 3
Aspergilosis 6 2
Pneumocistis 12 5
FDA, ACR
Utilidad clínica del anticuerpo quimérico CTLA4 en el bloqueo de la señal 2, con lo cual no se produce activación final del linfocito T, aunque el antígeno sea
presentado.
Tratamiento de la AR: Rituximab = anticuerpo monoclonal anti-CD 20 de los linfocitos B.
TOCILIZUMAB• UN NUEVO MEDICAMENTO BIOLÓGICO -COMERCIALIZADO • COMO ACTEMRA- PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE, HA
DEMOSTRADO SUPERIORIDAD SOBRE EL TRATAMIENTO ESTÁNDAR ACTUAL, EL METOTREXATO (MTX), LOGRANDO UNA MAYOR REDUCCIÓN DE LOS SIGNOS Y LOS SÍNTOMAS A LOS SEIS MESES EN PACIENTES QUE SUFREN ARTRITIS REUMATOIDE (AR).
• ÉSTA ES LA CONCLUSIÓN PRINCIPAL A LA QUE HA LLEGADO UN ENSAYO INTERNACIONAL EN FASE III, AMBITION, QUE SE PRESENTO EN EL IX CONGRESO ANUAL DE LA LIGA EUROPEA CONTRA EL REUMATISMO (EULAR), CELEBRANDO EN PARÍS, JUNIO 2008."ESTOS RESULTADOS POSITIVOS HACEN DE TOCILIZUMAB EL PRIMER Y ÚNICO FÁRMACO BIOLÓGICO QUE HA SUPERADO A METOTREXATO EN MONOTERAPIA", HA EXPLICADO JUÁN GÓMEZ-REINO, Reumatologo espanol.
Actemra
• Los datos de un segundo estudio sobre TOCILIZUMAB, el ensayo Radiate, también presentados en París EULAR JUNIO 2008, revelan que tocilizumab también es efectivo en los pacientes difíciles de tratar que han tenido una respuesta inadecuada al tratamiento con anti-TNF
• En Fin la vida es una sola y
• vale la pena vivirla
• Despues de todo
• no saldras vivo de ella
• Disfrutala!!! Sientela !!!
• Pablo Coello
Fin