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Artritis Reumatoide

Elvira Flores Jimenez

Autoinmune. Inflamación crónica de las

articulaciones diartrodiales ( sinoviales) que también puede comprometer a otros órganos.

Se desconoce la causa, sin embargo es probable sea multifactorial.

Etiopatogenia

Mas frecuente en el sexo femenino.

Gemelos univitelinos.

El daño comienza en el endotelio de la microvasculatura, edema e infiltración por leucocitos PMN de la capa superficial de la sinovial con ligero aumento de la capa que lo rodea (Lining). Se produce neo vascularización acompañada de trombos, hiperplasia lining y acumulo hipervascular de linfocitos.

Patogenia

La sinovial se hipertrofia y se edematiza. Protuye en forma de vellosidades.

En el estroma subsinovial aparece acúmulos nodulares de células mononucleares y plasmáticas, también hay acúmulos difusos de macrófagos, linfocitos T y B y celular plasmáticas, todo esto con proliferación celular masiva.

Es producido el llamado “Pannus” formados por macrofagos y fibroblastos activados que erosionan el cartílago, hueso, tendones y ligamentos.

Diversos fenómenos dependientes de receptores:

a) Integrinasb) Selectinasc) Súper familias de

inmunoglobulinas y moléculas relacionadas con la presentación y reconocimiento antigenico (HLA I y II e inmunoglobulinas).

MOLECULAS DE ADHESION

Los linfocitos, celular predominantes y el resto de células presentes en el infiltrado inflamatorio migran mediante varias fases:

a) Unión al endotelio (Rolling)b) Adhesión firme al endotelio.

Predominan linfocitos T CD 4.c) Migración de linfocitos T hacia el

tejido conegnitvo sinovial con interacción de otros tipos celulares.

Ya en el tejido sinovial los linfocitos tienen contacto con las proteínas de la matriz extracelular (fibronectina, laminina y colageno).

Además interacciona con macrofagos, sinoviocitos y otros linfocitos.

La capa de sinoviocitos sufre hiperplasia, se involucran en la patogenia de la enfermedad por medio de citocinas proinflamatorias, proteasas y PGS que intervienen en la destrucción articular.

En el liquido sinovial la acumulación de fragmentos de fibronectina podrían tener un papel en la destrucción articular mediante la inducción de la producción de proteasas.

Existe una relación inversa entre en grado de inflamación articular y los niveles CD 44 soluble en el liquido sinovial.

La viscosidad del liquido sinovial es muy baja por la pobre concentración de acido hialuronico.

a) Citosina. Se han descritos niveles elevados de citosinas de origen monocito / macrofagico y de origen fibroblastos siendo menores la citosinas de origen linfocitaria.

b) Citosinas pro inflamatorias. La citosinas implicadas en la hiperplasia de la sinovial son PDGF, FGF y TGF-B que inducen angio génesis y proliferación de fibroblastos.

c) Citosinas inmunoreguladoras. Fundamentalmente IL-10 y TGF-B.

FACTORES REGULADORES

Actúan en la fase de activación leucocitaria produciendo activación de integrinas, actúan como quimio tácticas de leucocitos de forma selectiva e inducen migración transendotelial. También implicadas en el metabolismo del tejido conectivo y neovascularizacion.

QUIMIOCINAS

Prostaglandinas. Vasodilatación. Estimulan la actividad de los osteoclastos favoreciendo osteopenia en las articulaciones afectadas.

Oxido nítrico. Aumentados en el plasma y liquido senovial.

Sistema del complemento y factor activador de plaquetas (pro inflamatorios) .

OTROS MEDIADORES SOLUBLES

Colágeno tipo II. Destrucción del cartílago articular,

que expone el colágeno tipo II a las células presentadoras de antígeno produciendo formación de Ac anti colágeno, los cuales perpetúan la reacción inflamatoria y dirigen la destrucción articular hacia este.

FR. Producido por linfocitos B CD-5.

FACTORES PERPETUADORES

Los neutrófilos contribuyen de manera directa a la inflamación y destrucción del cartílago atraídos por la IL-8 producida por lo condrocitos, mediante su unión a inmunocomplejos situados en su superficie, formados por FR y Ac anti colágeno.

La degranulacion de los neutrófilos degrada al acido hialuronico.

Los sinoviocitos producen enzimas como metaloproteasas y catepsinas.

MECANISMOS EFECTORES

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Clinica de la artritis reumatoide

Puede afectar cualquier articulacion sinovial. Las manifestaciones son: dolor, deformacion y limitacion funcional.

La evolucion de la artritis es progresiva o con remisiones.

Puede cursar con manifestaciones extraarticulares.

Ningun hallazgo es especifico de la AR y el diagnostico se establece por la categorizacion y suma de diferentes datos.

Suele iniciarse en las manos, en articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas proximales pero no distales.

Dolor mal referido que incrementa con los movimientos, principalmente con la presion.

Las articulaciones adquieren un aspecto fusiforme, puede o no haber rubor.

La limitacion del movimiento de las manos, sobre todo rigidez matinal.

Manifestaciones clinicas

Afeccion en la muñeca, con limitacion a la dorsiflexion.

Zona tumefacta en la apofisis estiloides, cubital o radial peden ser manifestadas inicialmente.

Las localizaciones bilaterales en las manos, con dolor, tumefaccion y rigidez matinal de mas de una hora de duracion son criterios de sensibilidad para el reconocimiento precoz.

Un 25% tiene inicio diferente, manifiestan sindrome de tunel del carpo, astenia, anorexia, perdida de peso y febricula vespertina y manifestaciones locales de disfuncion vascular en manos, frialdad, sudoracion o eritema.

El diagnostico se refuerza si las manifestaciones son bilaterales.

Debe reconocerse el derrame y engrosamiento sinoviales, inestabilidad, atrofias musculares y desviaciones antialgicas.

La artritis subastragalina influye en la desviacion en valgo del talon. Con subsecuente dolor a la marcha.

La afeccion en la cadera manifiesta dolor inguinal.

Acompañada de claudicacion, los movimientos mas dolorosos suelen ser abduccion y rotacion interna.

En fases tempranas puede aparecer dolor en el codo.

Mas de la mitad de los pacientes presentan artritis temporomandibular, con dolor y limitacion a la apertura bucal.

Aumento de VSG Anemia normocitica normocromica o hipocromica. Mas de la mitad de los casos cursan con FR en el suero. El liquido sinovial tiene caracter inflamatorio. En el se

puede determinar si el C’ esta descendiendo. El antigeno HLA-B27 es solo un marcador de

susceptibilidad genetica.

Datos de laboratorio.

Util para establecer el diagnostico de AR avanzada.

En fases precocez , la imagen de tumefaccion de partes blandas confirma la exploracion fisica.

Las localizaciones inciales de las erosiones suele ser la apofisis estiloides del cubito, del radio, la epifisis distal de los metacarpianos e interfalangicas proximales.

Tambien se aprecian las erosiones del piramidal.

Radiologia

La resonancia magnetica puede detectar precozmente las erosiones.

La gammagrafia puede detectar tambien oportunamente el aumento de la actividad inflamatoria articular.

La ecografia es un procedimiento facil para delimitar quistes sinoviales y otras alteraciones de los tejidos blandos paraarticulares.

Otras tecnicas diagnosticas

Deformaciones de las manos caracteristicas.

Desviacion radial de la muñeca El deterioro puede ser de instauracion

brusca si se produce roturas tendinosas de los extensores del cuarto y quinto dedo.

Manifestaciones clinicas de la AR establecida.

En el pie, las cabezas de los metatarsianos se sbluxan, el dolor es de caracter mecanico, se acentuan las desviaciones subtalares, todo contribuye a la posicion en valgo, con hundimiento de las bovedas longitudinal y transversal en pie.

La afeccion de la articulacion esternoclavicular puede ocasionar dolor y tumefaccion locales.

La AR destructiva del hombro forma parte de los cuadros poliarticulares y seropositivos, afeccion glenohumeral, lesion en los rotadores.

Quistes de Barker. Suelen ser asintomaticos, la rotura manifiesta un pseudoepisodio de seudotromboflebitis, y la diseccion del quiste en planos musculares ocasiona tumoraciones localizadas.

Afecta mas a varones de edad media. Se le llama Enfermedad reumatoide a la AR con manifestaciones extraarticulares.

Se identifica anemia normocitica normocromica.

Manifedstaciones extraarticulares.

La localizacion es invariablemente en la zona cubital retroolecraneana pero tambien se presenta en zonas como la suboccipital y el pabellon auricular. No son dolorosos y pueden ser bilaterales.

El diagnostico diferencial se plantea con los tofos gotosos, lesiones dermatologicas desde granulomas a xantomas, pero suele ser confundida con la tendobursitis.

Nodulos reumatoides.

Manifestaciones oculares: La epiescleritis es la lesion ocular mas frecuente de la AR y la evolucion oftalmica suels ser benigna. La escleritis tiene peor pronosticco si evoluciona a escleromalacia perforante.

Sindrome de Sjogren. El 50% de los pacientes con Sindrome de Sjogren presentan Ar u otras conectivopatias. Del 10-50% de los pacientes con AR presentan rasgos propios del Sindrome de Sjogren. Pudiendo mencionarse la queratoconjuntivitis filamentosa con disminucion de la secrecion lacrimal y la xerostomia.

Necrosis distal, cuya expresion minima son infartos periungueales, vasculitis leucocitoclasica, de arteriolas y venulas que se manifiestan como purpura palpable, puede coexistir con compromiso isquemico viseral y panarteritis nodosa.

La AR maligna se carectiriza por fiebre y mal estado general con nodulos, epiescleritis o escleritis, mononeuritis multiple y necrosis acra y/o viseral.

Se presenta localizacion renal en el curso de la vasculitis necrosante de la AR en el 20%.

Vasculitis.

Compresion del nervio mediano. La mononeuritis multiple se asocia a la vasculitis reumatoide. Manifesta parestesia en las extremidades con frecuente mano caida o pie caido.

La polineuritis mas frecuente es la sensitiva. Cursa con dolor y parestesias. La sensibilidad vibratoria y epicritica pero se conserva el sentido de la posicion.

Polineuritis sensitivo motora distal aguda en el curso de la AR evolucionada con otras manifestaciones sistemicas.

Neuritis

Pericarditis (poco comun). Miocarditis con predominio femenino. Pleuritis, enfermedad intersticial difusa,

bronquiolitis obliterante, bronquiolitis obliterante con neumonio en organizacion, hipertension pulmonar, nodulos reumatoides.

Manifestaciones Cardiacas y Neumopatias

Nefropatia de la AR. Lesion renal propia de esta enfermedad, diferente de la afeccion renal debida a amioloidosis, vasculitis o formacos antireumaticos.

Se trata de glomerulo nefritis mesangial y la patogenia seria el deposito en el mesangio de inmunocomplejos de factor reumatoide.

Pudiera expresarse con microhematuria.

Enfermedad Renal

La terapia incluye tratamiento sintomatico y de fondo, para complicaciones derivadas de los tratamientos y la enfermedad, terapias locales y tratamiento quirurgico de ser necesario.

Tratamiento

AINES forman parte del esquema basico. Son farmacos modificadores de sintomas.

Terapia con corticoides. Ejercen mayor efecto sobre la rigides matutina y sintomas generales como fatiga, debilidad y anorexia. Mejoran la fuerza de prension y la capacidad deambulatoria.

Siempre que se empreen glucorticoides es necesario adherirse a normas generales como el uso de dosis menor o igual que 10 mg de prednisona. Toma matutina respetando el ritmo circadiano del cortisol, empleo de la minima dosis eficaz en cuanto esto sea posible, suplementos de calcio y vitamina D diarios.

En la AR grave es necesario usar dosis altas o inmunosupresoras de GC en una a tres tomas diarias.

Infiltracion intraarticular o de partes blandas con el uso de GC retardados para las afectaciones como tenosinovitis, tendinopatias, atrapamientos nerviosos, etc.

Basicamente la infiltracion intraarticular de corticoides de accion retardada y la inyeccion intraarticular de sustancias quimicas como el acido osmico o de radio isotopos.

El acido osmico no se emplea en articulaciones pequenas por ser toxico para la piel y tejido celular subcutaneo.

Terapias Locales

Todos aquellos que tienen influencia sobre el curso natural de la enfermedad, enlentesen la progresion del dano articular, preservando la capacidad funcional del enfermo.

Antireumaticos de Accion Lenta

Antimalaricos. Cloroquina e hidroxicloroquina son medicamentos de primer eleccion para el tratamiento precos de la AR. La dosificacion es de 4 mg/kg/dia para cloroquina y de 6 mg/kg/dia para hidroxicloroquina. Presentan toxiccidad GI.

Sulfasalacina. Tienen un comienzo de accion mas rapido que los antimalaricos aunque con efectos indeseables a nivel GI, cutaneo, hematologico y neurologico.

500 mg/dia en la primera semana e incrementar 500 mg/dia cada semana hasta lograr la dosis media de 2 g/dia repartido cada 12 hrs.

D-penicilamina. Farmaco equipotente con las sales de oro intramusculares o axatioprina. Con efectos secundarios en los primeros 6 meses. Teratogeno. Dosis de 125 a 250 mg/dia, pudiendose incrementar en 125 mg/dia cada 4 u 8 semanas. Debe tomarse 1 o 2 horas fuera de las comidad, sin combinarse con antiacidos o hierro.

Sales de oro. La crisoterapia parenteral se realiza con aurotimalato sodico. Demuestra efectos positivos sobre sintomas y signos.

Metotrexacto. Con eficacia similar a las sales de oro, pero con un perfil de tolerancia mejor que la de estas.

Dosis inicial de 7.5 mg/semana repartiendo las tomas cada 12 hrs.

Suplementos de acido folico. 5 mg/semana para reducir efectos secundarios del metotrexacto.

Otros inmunosupresores: Clorambucilo: 0.1 a 0.2 mg/kg. Ciclofosfamida: 1.5 a 2 mg/kg. Azatioprina: 2 a 3 mg/kg. Ciclosporina. No debe utilizarse en presencia

de neoplasias, infecciones graves no controladas o en inmunodeficiencias primarias o secundarias. Dosis 0.5 a 0.75 mg/kg de peso.

Leflunomida. 100 mg en monodosis durante 3 dias, seguida de una dosis de mantenimiento de 20 a 10 mg/dia segun la tolerancia.