Artrits reumatoide

Artritis ReumatoideDra. Carmen E. Dávila AlvaradoResidente de 1er año Medicina Familiar

Artritis Reumatoide

• Enfermedad inflamatoria, crónica autoinmune y sistémica de etiología desconocida cuyo organo blanco es la Membrana Sinovial.Membrana Sinovial.

• Se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones

con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su evolución

Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC , Cenetec

• El signo esencial es la capacidad de la inflamación sinovial para producir destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores

Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por Mecanismos Inmunitarios, Cap 301, Artritis Reumatoide

Epidemiología

•Afecta al 2 % de la población Mundial • Edad de Inicio 40 +- 10 años 80% de los pacientes•Predominante en Mujeres 3:1 •5-20 % curso monociclico o autolimitado•Resto curso policiclico con exacerbaciones y remisiones•Tasa de Mortalidad de 2.6•Incidencia y gravedad menor en región de africa subsahariana y personas de raza negra del caribe


Epidemiología

• Incidencia en mujeres de 60 a 64 años es mas de 6 veces mayor que en las de 18 a 29 años

• Predisposición Genética a Artritis reumatoide Grave es 4 veces mayor de la esperada en familiares de 1 er grado con Atritis reumatoide relacionada con la presencia de FR.


Genética

DR B1 *0401 DRB1 *0404 Artritis Reumatoide Carácter agresivo e Inicio Precoz , Manifestaciones extrarticulares son mas frecuentes DR B1*0101 Cuadros de artritis reumatoide de avance más lento

DR B1 *0401 DRB1 *0404 Artritis Reumatoide Carácter agresivo e Inicio Precoz , Manifestaciones extrarticulares son mas frecuentes DR B1*0101 Cuadros de artritis reumatoide de avance más lento

4

EtiopatogeniaAG

Respuesta Inmune en Huésped

Respuesta Inmune en Huésped

Reacción Inflamatoria

MacrofagosCélulas Dendriticas

Presentacion de Antigeno a

Linfocitos T

FACTOR REUMATOIDE

FACTOR REUMATOIDE

Etiopatogenia

ETIOPATOGENIA

Etiopatogenia

Anatomia Patológica

1) Desarrollo de tejido granular junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago articular. 2) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.

1) Desarrollo de tejido granular junto a proliferación de células sinoviales con destrucción directa del cartílago articular. 2) Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrófagos; entre aquellas, proteasas ácidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolíticas capaces de fragmentar proteoglicanos y fibras colágenas.

Deformación e inmovilidad articular. El tejido granular se convierte en tejido fibroso en la cápsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformación de la articulación. La desaparición del

cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis).

Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag 1005

1 era Fase Inflamacion Exudativa

Proliferación de Sinovicitos

Edema Velloso

Acumulos Linfocitarios

Inflamación Sinovial y Perisinovial

Fase de Proliferacion Sinovial

PANNUS , Vascularizacion y cartilago

Fase Final de Fibrosis

Retracción y deformación articular

Osteoporosis

ANQUILOSIS FIBROSIS

Cuadro ClínicoHipersensibilidad al presionar las articulaciones afectadas y dolor al moverlas aumento de volumen fluctuante o de consistencia media acompañado de aumento de la temperatura, disminución de la fuerza muscular, Nódulos de tamaño y duración variableMovimiento articularEntumecimiento más de 1 hr

Hipersensibilidad al presionar las articulaciones afectadas y dolor al moverlas aumento de volumen fluctuante o de consistencia media acompañado de aumento de la temperatura, disminución de la fuerza muscular, Nódulos de tamaño y duración variableMovimiento articularEntumecimiento más de 1 hr


CRITERIOS REVISADOS DE 1987 PARA CLASIFICACION DE ARTRITIS REUMATOIDE American College of Rheumatology(ACR)

Criterio Definición1. Rigidez Matutina Rigidez Matutina y en

articulaciones por lo menos 1 hr de duración.

2. Artritis de 3 o + articulaciones

3 áreas simultaneas hinchazón de tejidos blandos o derrame

3. Artritis de las manos Al menos un área articular inflamada de la muñeca MCF o IFP

4. Artritis simetrica Afección simultanea de las mismas areas articulares en ambos lados del cuerpo

5. Nodulos reumatoides Nodulos subcutáneos sobre las prominencias óseas superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares

6.Factores reumatoide en el suero

FR en el suero por cualquier metodo

7. Cambios Radiológicos Cambios Radiologicos en las Rx PA de mano y muñeca, erosiones y osteopenia4 criterios de 7 hacen diagnóstico, los criterios del 1 al 4 deben estar presentes

6 semanas por lo menos

Periodo de Secuelas

• DEFORMIDADES ARTICULARES• MANOSMANOS1.1. Desviación cubital de los Dedos con subluxación Desviación cubital de los Dedos con subluxación

palmar de falanges proximales con flexión palmar de falanges proximales con flexión compensadora de las interfalangicas distalescompensadora de las interfalangicas distales

(DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE)(DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE)


• Flexión de la interfalángica proximal y extensión de la distal (Boutonniere o en Ojal)

• Desviación cubital por subluxación de metacarpofalángicas flexión de IFD

(Dedo en Martillo)


PieHallux valgus ,Hundimiento antepie,

ensanchamiento de metatarso, subluxación plantar de la cabeza de los metatarsianos dedos en martillo y con desviación lateral 1 er dedo por encima o por debajo del segundo


Rodilla Cadera

• Actitud en flexión Actitud en flexión y

• Rotación externa


Columna Cervical

Sinovitis y espondilitis subluxacion atlantoaxoidea anterior y occipitoatloidea , artritis interapofisiaria, dolor cervical y limitación de la movilidad


Manifestaciones Manifestaciones ExtrarticularesExtrarticulares

• Astenia• Anorexia• Fiebre• Disminución de peso corporal• Mialgias• Debilidad atrofia muscular• Piel frágil y seca


Nódulos Reumatoides

• 20-30% Pacientes con Artritis reumatoide

• Casi exclusivo de pacientes seropositivos (FR positivos). Pueden aparecer en cualquier órgano, pero habitualmente se localizan en zonas sujetas a presión mecánica como la bolsa olecraneana y el codo, el tendón de Aquiles, son de consistencia firme, están adheridos a planos profundos


Nodulos Reumatoideos


Vasculitis

• Vasculitis necrosante. Se asocia a títulos altos de factor reumatoide, IgM e IgG y disminución del complemento sérico.

• Dada su difusión, las manifestaciones isquémicas pueden localizarse en órganos muy diversos: piel (necrosis y ulceración), tejido nervioso periférico (polineuropatía o mononeuritis múltiple), mesenterio (infarto visceral)

• Este cuadro se acompaña de fiebre, adelgazamiento y leucocitosis y puede ser causa de muerte. La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el pulpejo de los dedos. La vasculitis leucocitoclástica se expresa por púrpura palpable.


Pleuropulmonares

• Se observa sobre todo en varones• Pleuritis, Coincide con el inicio de artritis y

dura menos de 3 meses• Fibrosis intersticial: alteracion restrictiva• Broquiolitis obliterante: obstrucción de

bronquios y bronquiolos• Nodulos Pleuropulmonares: periferia de

campos pulmonares• HAP


• Sindrome de Caplan: Artritis reumatoide, nodulosis reumatoide pulmonar y neumoconiosis


Manifestaciones Cardiacas• Afeccion de la valvula mitral o

aortica se desarrollan nodulos reumatoideos

• Derrames pericardicos- taponeamiento cardiaco

• Bloqueos completos x Nódulos en Has de Hiz


Manifestaciones Neurológicas

• Polineuropatia o Neuritis Multiple

• Compresion de nervios perifericos

• Alteraciones cervicales


Manifestaciones Oftalmológicas

EPISCLERITIS: EPISCLERITIS: Transitoria Benigna bilateral, dolor intenso, signos inflamatorios, adelgazamiento de la esclerotica, endoftalmos

SX SJÔGREN SECUNDARIOSX SJÔGREN SECUNDARIO: Xeroftalmia, Queratoconjutivitis seca


Sindrome de Felty

• Artritis reumatoide, esplenomegalia, Artritis reumatoide, esplenomegalia, leucopenia, a expensas de neutrófilosleucopenia, a expensas de neutrófilos, ocurre en enfermos de AR grave complicada con vasculitis, neutropenia y una mayor tendencia a infecciones y ulceras vasculares en miembros inferiores, fiebre , astenia, perdida de peso e hiperpigmentación


Sindrome de Felty

Bursitis

• Retroolecraneana ( Quiste de Baker)

Tendosinovitis• Mano, Muñeca, sindrome del

mediano, dedo en resorte


Nefropatia

Por lo común se relaciona con amiloidosis, glomerulonefritis membranosa asociada a d-penicilamina y sales de oro, intoxicación por fenacetina y otros analgésicos, acción de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o disfunción tubular propia del síndrome de Sjögren.

Existe controversia sobre la existencia de una alteración renal específica de la artritis reumatoide.

Los hallazgos reveladores son proteinuria, hematuria, disminución del filtrado glomerular, disminución de la función tubular, síndrome nefrótico o insuficiencia renal grave.


Complicaciones

• Infecciones por StapH. Aureus, sobre todo en articulaciones de la rodilla

• amiloidosis


Abordaje y Diagnóstico

• Prioridad en el diagnóstico 2 primeros meses de evolución daño articular severo e irreversible

• Pacientes con afeccion de 3 articulaciones o mas referir a Reumatologia idealmente en las primeras 6 semanas de inicio de los sintomas

• La utilidad diagnóstica de los criterios de la ACR tienen una sensibilidad del 75-95%, y especificidad del 73-95%, para AR ya establecida, PB cuando estan presentes 4 o mas criterios

• La primera evaluación de un paciente con AR, debe incluir HC ( ahf, app enfermedad reumatica, comórbidos, tx previos) , exploracion fisica completa, solicitud de labs.

Diagnóstico / Estudios de Laboratorio

• Factor Reumatoide: Presente en 83% de los pacientes, titulos altos correlacionan con gravedad de la enfermedad y manifestaciones extraarticulares. Presencia AR SERO +.

• Repetición al año• Anticuerpos Antipéptidos citrulinados

( anti-ccp): Alta especificidad diagnóstica correlacionan con progresion radiográfica, utilidad en pacientes con poliartritis de reciente inicio. Puede preceder al FR, y se relaciona con el PX de la enfermedad

Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag 1005Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC , Cenetec

Diagnóstico / Estudios de Laboratorio

• Rectantes de Fase aguda: VSG /PCR: Positiva en casi todos los enfermos PCR más especifica que VSG Se realiza en pacientes con sospecha de AR

• ANEMIA NORMO-NORMO/HIPOCROMICA• TROMBOCITOSIS• EOSINOFILIA• HIPERGAMMAGLOBULINEMIA• HIPOCOMPLEMENTENEMIA• ELEVACION TRANSITORIA O PERMANENTE DE ENZIMAS

HEPATICAS• RETENCION DE AZOADOS /DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL• HIPERGLUCEMIA• TRX HIDROELECTROLITICOS


• La presencia de Anti-CCP y FR en un mismo paciente alcanza un valor predictivo positivo para artritis reumatoide del 100%

• El encontrar anti-CCP negativos no excluye el diagnóstico

• Liquido Sinovial Opaco, poco viscoso, numero total de celulas superior a 3x 10/l

• PMN mayor a 50, actividad complemento c2, c3, y c4 esta disminuida


• Table 3. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification

• criteria for rheumatoid arthritis• Score• Target population (Who should be tested?): Patients who• 1) have at least 1 joint with definite clinical synovitis (swelling)*• 2) with the synovitis not better explained by another disease†• Classification criteria for RA (score-based algorithm: add score of categories A–D;• a score of 6/10 is needed for classification of a patient as having definite RA)‡• A. Joint involvement§• 1 large joint. 0• 2-10 large joints 1• 1-3 small joints (with or without involvement of large joints)# 2• 4-10 small joints (with or without involvement of large joints) 3• 10- joints (at least 1 small joint)** 5• B. Serology (at least 1 test result is needed for classification)††• Negative RF and negative ACPA 0• Low-positive RF or low-positive ACPA 2• High-positive RF or high-positive ACPA 3• C. Acute-phase reactants (at least 1 test result is needed for classification)‡‡• Normal CRP and normal ESR 0• Abnormal CRP or abnormal ESR 1• D. Duration of symptoms§§• 6 weeks 0• 6 weeks 1• * The criteria are aimed at classification of new

Estudios Radiológicos

• PA de las manos• AP de los pies• La hipertrofia de la sinovial, el edema periarticular y la

distensión de la cápsula determinan un aumento de la densidad y tamaño de los tejidos blandos periarticulares.

• Desmineralizacion epifisiaria se traduce en hipertransparencia de los extremos oseos

• La destrucción del cartílago hialino reduce la amplitud de la interlínea articular. La penetración del pannus inflamatorio en el borde de la superficie articular del hueso se traduce radiológicamente por la desaparición de la línea de la cortical y después por una muesca o erosión marginal

Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda Villaseñor C, Revista colombiana de Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de Reumatologia

Artritis reumatoide. Erosiones marginales en las bases de lasegunda y la tercera falanges proximales (flechas largas) y en las cabezasdel segundo y el tercer metacarpianos, (flechas cortas) con disminuciónde los espacios metacarpofalángicos y osteoporosis epifisaria


Radiologia

• Método de Larsen 8 articulaciones en manos IF, 8 Articulaciones MCF, Pies 8 MTF

• Método de Sharp Van der Heijde • 30 en manos, Para disminución de

espacios articulares• 12 para zonas de erosiones y disminución

de espacios articulares


Articulaciones evaluadas en el métodode Sharp van der Heijde. A) Erosiones. B) Disminucióndel espacio articular.


Tratamiento No Farmacológico• Ejercicio cotidiano pasivo y activo ( preserva

movilidad articular , fortalecimiento muscular, reducen intensidad del dolor

• Reposo• Aplicación de calor por compresas, parafina,

rayos infrarrojos, ultrasonido (reducción de dolor y espasmo mucular)

• Frío reduce actividad inflamatoria• Ferulas para reposo, ferulas dinámicas, plantillas,

rodilleras, collarines, baston y silla de ruedas


Tratamiento Farmacológico• AINES Dolor, inflamación y rigidez, no tienen efecto sobre

la evolución de la enfermedad o riesgo de daño articular

• FAME Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad reducir la velocidad y la intensidad de secuelas estructurales en pacientes con AR DEBEN UTILIZARSE CUANDO SE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO Y ANTES

DE CAMBIOS EROSIVOS



Medicamentos Utilizados en AR


AINES

AINE CON MAYOR PERFIL DE SEGURIDAD SON LOS QUE INHIBEN LA COX 2, CUALQUIER AINE DEBE UTILIZARSE A DOSIS MAXIMA

DURANTE AL MENOS 1 SEMANA ANTES DE DONSIDERAR QUE EXISTE FRACASO TERAPEUTICO, UNA VEZ CONTROLADOS LOS

SINTOMAS LOS AINES SE UTILIZAN A DOSIS MINIMA EFICAZ

No es recomendable el uso de 2 o mas aine de manera simultanea aumenta la toxicidad, evitar aines en pacientes con

alto riesgo cvPacientes con enfermedad hepatica , aine utilizados a dosis

minima por menor tiempo posible con determinacion de pfhs

No es recomendable el uso de 2 o mas aine de manera simultanea aumenta la toxicidad, evitar aines en pacientes con

alto riesgo cvPacientes con enfermedad hepatica , aine utilizados a dosis

minima por menor tiempo posible con determinacion de pfhs


GLUCOCORTICOIDESSe recomiendan en artritis reumatoide de reciente inicio a dosis

bajas por VO., siempre en combinacion con un FAME.Reducen el dolor e inflamacion

Los esteroides sistemicos tienen un papel importante en el control de la inflamacion sin embargo su uso a largo plazo no esta

justificadoNo usar como Monoterapia

AR. Activa uso via oral a dosis bajas

Se recomiendan en artritis reumatoide de reciente inicio a dosis bajas por VO., siempre en combinacion con un FAME.

Reducen el dolor e inflamacionLos esteroides sistemicos tienen un papel importante en el control

de la inflamacion sin embargo su uso a largo plazo no esta justificado

No usar como MonoterapiaAR. Activa uso via oral a dosis bajas

Dada la asociacion del uso de esteroides con la pérdida rápida de masa ósea se recomienda la utilización de vitamina D, Calcio y tx preventivos

de la osteoporosis en tx mayores a 3 mesesVigilar efectos adversos: Vigilar efectos adversos: diabetes, cataratas e infeccion.

Tx local infiltracion intraarticular con esteroides de liberacion lenta. El mas efectivo por su persistencia local y menor depresion del eje h-spr es

la HEXACETONIDA DE TRIAMCINOLONADiagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, GPC , Cenetec

FAME

Todo paciente con Dx definitivo de artritis deberá iniciar su tratamiento en un periodo no mayor de 1 mes desde el momento de la confirmación de dx.Los FAME deben administrarse en forma sostenida con la finalidad de

mantener la remisión de la enfermedad.METROTEXATE: Fármaco de eleccion en tx de AR , pc con riesgo de

desarrollar enfermedad persistente, mayor eficacia sostenida en el tiempo.Dosis de Inicio: 7.5-15 mg semanal, Utilizar con ácido fólico para reducción

de efectos adversos

En AR sin fx de mal px (erosiones rx, FR, anticuerpos anti-ccp, presencia de enfermedad extraarticular es aceptable el uso de otros FAME de menor

toxicidad, entre los que destacan los Antipalúdicos y sulfazalacinaRespuesta Insatisfactoria A mtx UTILIZAR leflunomide O Sulfasalazina

MTX + HIDROXICLOROQUINA + SULFAZALASINA en pacientes con actividad moderada y alta independientemente de enfermedad y fx de mal px


BIBLIOGRAFIA

• Diagnóstico y tratamiento de Artritis Reumatoide del adulto, Guia de Práctica Clínica, Cenetec

• Harrison Medicina Interna Parte XIII, Trastornos Mediados Por Mecanismos Inmunitarios, Cap 301, Artritis Reumatoide

• Farreras, Capitulo 7 Reumatología y Enfermedades Sistémicas , Artritis Reumatoide pag 1005

• Evaluación radiologica del daño anatomico en Artritis Reumatoide, Vargas Guerrero A, Pineda Villaseñor C, Revista colombiana de Reumatología Vol 13 no 3 sep 2006, pp 214-227 Asoc. Colombiana de Reumatologia

• ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 62, No. 9, September 2010, pp 2569–2581 DOI 10.1002/art.27584 c 2010, American College of Rheumatology

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