Revista Espaola de CirugaOrtopdica y Traumatologa

Valoracion pedobacon artrodesis de t

A. Fuentes Sanza,, F. Lo

aHospital FREMAP Majadahonda, FbServicio de Ciruga Ortopedica y

Recibido el 25 de junio de 2010; aDisponible en Internet el 1 de sep

pacientes con patologas asociadas que afectaban a la extremidad intervenida. La edadmedia fue de 40 (26 a 54) anos y el peso medio de 89 (54 a 117) kg. Se realizo una exploracion

interna del antepie y el apoyo sobre los dedos fueron menores en el pie artrodesado

Arthrodesis; whilst walking, in patients with ankle arthrodesis by means of kinetic and kinematical

Rev esp cir ortop traumatol. 2010;54(6):345350

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.motion analysis and plantar support studies.

doi:10.1016/j.recot.2010.07.005

Autor para correspondencia.

Correo electronico: adela_fuentes@fremap.es (A. Fuentes Sanz).mientras que aumentaron en la porcion central y externa del antepie.Conclusion: Las presiones en el mediopie y en la zona interna y central del antepieaumentan con la artrodesis por la modicacion de la boveda plantar que descarga el apoyodel talon y del primer dedo.& 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSFoot;Ankle;

Pedobarographic assessment of 17 patients with ankle arthrodesis

AbstractAim: The aim of this study is to compare and analyse the changes in plantar pressureclnica y se obtuvieron las huellas plantares al caminar sobre una plataforma de presiones. Elpie fue dividido en 6 zonas y comparamos el pie operado con el contralateral.Resultados: El pie operado presentaba una presion total, fuerza, y area de apoyo totalmenor que el pie no operado. Por el contrario, el tiempo de apoyo fue superior en el pieoperado. Las presiones del talon, mediopie y en el antepie en conjunto, aunque nosignicativas, fueron mayores en el pie artrodesado. Sin mostrar signicacion, la porcionPALABRAS CLAVEPie;Tobillo;Artrodesis;Marcha;Presion plantarrograca de 17 pacientes intervenidosobillo

pez-Oliva Munozb y F. Forriola

undacion Jimenez Daz, Madrid, EspanaTraumatologa, Fundacion Jimenez Daz, Madrid, Espana

ceptado el 22 de julio de 2010tiembre de 2010

ResumenObjetivo: Analizar la modicacion de las presiones plantares durante la marcha enpacientes con artrodesis de tobillo.Pacientes y metodologa: Se estudio el apoyo plantar en 17 pacientes (14 hombres y3 mujeres) intervenidos con una artrodesis de tobillo, 13 del lado derecho y 4 del izquierdo,de causa postraumatica, con un seguimiento mnimo de tres anos (3 a 9). Se descartaronORIGINALwww.elsevier.es/rot

sis (ere(26hyndha. Oeelin

therodtoy E

con dolor moderado e intenso, una alteracion funcional

aproximadamente el 1% de las persen la articulacion del tobillo10, departes de los casos son consecuencfracturas de tobillo o rotura de lo

El objetivo de la artrodesis de tconsiguiendo una jacion establtobillo anatomicamente alineadoque obtiene muy buenos resultadoen la artropata de tobillo y se pualternativa de salvamento frentearticulaciones neuropaticas, diareumatoideas. Ademas, resuelveafectar a la actividad cotidiana.cio nea se cmo ciones adde ciones de

derechos frente a 4 izquierdos. El peso medio de los

de una osteocondritis. Once fueron lesiones cerradas y

A. Fuentes Sanz et al346

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.n astragalo-tibio-perovilidad de las articulala rodilla y las articula-astragalina . Ademas,onas padecen una artrosislas cuales casi tres cuartasia de un traumatismo cons ligamentos11.obillo es eliminar el dolor,e con un retropie y uns12. Es un procedimientos en el pie incapacitado yede considerar como unaa la amputacion en las

beticas, degenerativas oun problema grave sin

La jacion de la articula-ompensa con una mayoryacentes, la articulacionl tarso. En nuestro trabajo

correspondieron en 5 casos al grado I, y una fue abierta degrado III.

Tras el accidente a 14 pacientes se les realizo unareduccion abierta y jacion interna de la lesion; a unpaciente se le estabilizo con un jador externo, a uno deellos se efectuo una artrodesis primaria y a otro paciente sejo con un clavo de Steinmann transcalcaneo. El tiempotranscurrido hasta realizar la artrodesis fue de 39 mesesdesde la primera intervencion quirurgica (rango: 2046 meses).Los pacientes incluidos en el estudio presentaban un tiempomnimo de evolucion de 3 anos (rango: 39 anos).

La tecnica quirurgica empleada fue mediante cirugaabierta y tornillos canulados a compresion, en los17 pacientes. En 9 cirugas se aporto injerto de cresta parafavorecer la consolidacion.

Tras la ciruga los pacientes permanecieron inmovilizadoscon una bota de yeso, durante tres meses, permitiendo elgrave y una deformidad del retropie, siempre que esteafectada la articulacion tibio 59

6 abiertas que, segun la clasicacion de Gustillo Anderson,Gait;Pressure

Patients and method: Wetraumatic ankle arthrodesthree years (39 years). Thmean age was 40 yearsexamination and pedograpwas divided into 6 zones aResults: The fused anklecompared to the non-fusedankle. Pressures on the hconrmed higher pressuresfused side.Conclusion: Pressures ongreater after an ankle arthfrom the heel and the rst& 2010 SECOT. Published b

Introduccion

El tratamiento de la artrosis postraumatica es uno de losaspectos mas controvertidos y debatidos en la cirugaortopedica del tobillo. Incluso en la era de las protesis, laartrodesis de tobillo tiene un lugar entre las posibilidadesclnicas, ya que en los casos de articulaciones dolorosas, conuna alteracion de la posicion y marcada limitacion de lamovilidad, este tratamiento lleva a la estabilidad y a unacapacidad de apoyo sin dolor. Las artrodesis en el pie debenentenderse, como acciones para normalizar el apoyo ysuprimir el dolor1,2. Siguiendo a Sanchs Olmos3 consideramosque las artrodesis son )aquellas operaciones quirurgicasdestinadas a bloquear totalmente una articulacion, supri-miendo por completo la movilidad articular de la misma. Esun concepto funcional, no anatomico, y su nalidad espuramente mecanica* por lo que Vaquero Gonzalez4

consideraba que )es una intervencion movilizadora*.En la actualidad se considera como la principal indicacion

para este tipo de ciruga un tobillo doloroso, rgido y conalteraciones funcionales, que no responde al tratamientoconservador; como resultado de una fractura previa,infeccion, osteonecrosis o artrosis. La artrodesis de tobillose ha considerado como una ciruga de rescate en pacientespacientes fue de 89 kg (rango: 54117 kg). Catorce de lospacientes eran fumadores habituales.

El tipo de fractura fue pilon tibial en 10 casos, en 6 unafractura bimaleolar y en una ocasion fue consecuenciatudied 17 patients (14 males and 3 females) with post-13 right side and 4 left side) with a minimum follow up ofwere no other associated lower extremity pathologies. The

54 yrs.) and mean weight 89 kg (54117 kg). A physicalwas performed (Emeds, Novel, Munich, Germany). The footwe compared the fused one with the control.d lower total pressures, vertical forces and support arean the other hand, the support time was greater in the fused, midfoot and forefoot were higher in the fused side. Wethe forefoot and toes in the external and central part of the

midfoot and internal and central part of the forefoot areesis due to changes in the plantar arch that release supporte.lsevier Espana, S.L. All rights reserved.

pretendemos analizar las presiones de la huella plantardurante la marcha del lado intervenido para compararlo conel lado sano y los anos de evolucion.

Pacientes y metodologa

En el estudio incluimos pacientes que haban sufrido unaccidente laboral y, a consecuencia del mismo, requirieronuna artrodesis de tobillo, aceptando la realizacion de todaslas pruebas exigidas por el estudio. Fueron excluidos lospacientes que no quisieron o pudieron ser evaluados, ademasde los pacientes con traumatismos bilaterales, intervenidoscon protesis articulares en alguno de los miembros inferioreso con cirugas articulares relacionadas con la movilidad o conel eje de carga en cualquiera de los miembros inferiores.

Los 17 pacientes nalmente analizados presentaron unaedad media de 40 anos (rango: 2654 anos); catorce fueronvarones y tres fueron mujeres y se intervinieron 13 tobillos

osteosntesis a 3 pacientes. Se detecto una atroa de la

Valoracion pedobarograca de 17 pacientes intervenidos con artrodesis de tobillo 347

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.apoyo a los 2 meses si los controles radiogracos lopermitan. Con respecto a la ayuda para la deambulacion,el 80% caminaba sin muletas, el 11% precisaba ayudarse conun baston para caminar y el 9% necesitaba de dos bastonesen el momento de la revision. Cuando se les preguntopor el uso de ortesis o plantillas para una deambulacionmas comoda, 7 pacientes indicaron que los utilizaban deforma habitual. El tipo de ortesis empleada en 6 pacientesfue una plantilla conformada y uno de ellos preciso un alzade 2 cm.

Clnicamente evaluamos la estabilidad varo-valgo deltobillo, con la rodilla exionada, a 201, se comprobomanualmente la estabilidad en varo-valgo, considerandonormal, cuando la articulacion mostraba una aperturainferior a 2mm con respecto al lado contralateral; laxitudmedia, cuando la apertura estaba entre 2 y 5mm, laxitudmoderada, entre 5 y 10mm y laxitud grave, cuando eramayor de 10mm. Analizamos la movilidad de la articulacionsubastragalina; se movilizo el calcaneo y se evaluo el gradode inversion/eversion pasiva de la parte posterior del pie. Larotacion del pie la obtuvimos con el paciente en supino y larotula hacia el cenit y con un goniometro se midio el anguloentre el borde medial del pie y la vertical. La posicionneutra vino dada por la rotacion de la pierna contralateral.

La movilidad sagital de la articulacion de Chopart sevaloro con el paciente sentado se coloco el goniometro en eleje longitudinal de la parte medial de la tibia y el primermetatarsiano y se midio la movilidad activa.

Con una cinta metrica se midio el permetro de lapantorrilla, 5 cm distales a la tuberosidad anterior dela tibia para conocer la atroa de los gemelos. En cuanto ala dismetra entre la extremidad intervenida y el control sedetermino con el sujeto de pie y descalzo. Se trazo una lneaentre las crestas iliacas posteriores. Se colocaron alzas demadera de espesor conocido, debajo del pie artrodesadohasta que se equilibraron las crestas iliacas.

Analisis de las presiones plantares durante la marcha.Estudiamos el apoyo plantar, con el pie descalzo, sobreplataformas pedobarogracas. Los pacientes apoyaron sobreuna plataforma pedobarograca (Emeds, Novel, Munich,Alemania) para analizar la distribucion de las presiones enambos pies. Posteriormente se evaluo la distribucion depresiones durante la marcha. Se analizaron los valoresobtenidos en el pie intervenido y el sano que fue utilizadocomo control.

Cada paciente paso primero con el pie derecho y despuescon el izquierdo apoyando sobre la plataforma a unavelocidad considerada normal por el mismo. Paso tres vecesrecogiendo todas ellas, siempre y cuando no se observasealguna anomala, en cuyo caso le hicimos repetir la prueba.De esta manera obtuvimos datos de apoyo plantar dinamicoy estatico.

Cada huella plantar fue dividida en 6 regiones, talon,mediopie, zona interna del antepie, zona central delantepie, zona externa del antepie y los dedos obteniendola presion media en cada una de estas areas (g. 1). Con losresultados obtenidos realizamos una estadstica descriptivade todas las variables estudiadas y analizamos la frecuenciade cada una de las variables. Analizamos las variablesbiomecanicas comparando el lado artrodesado y el lado sanocon la prueba de la U de Mann-Whitney para grupos noparametricos.pantorrilla pues todos los pacientes presentaron una mediade 2 cm menos en su permetro comparado con el lado sano.

De los diecisiete pacientes estudiados, solo uno reriosensacion de inestabilidad en el plano sagital. La media de lainversion obtenida en los veinte pacientes fue de 61 (rango:01181) y la eversion de 51 (rango: 01201). Tres pacientespresentaron una rotacion externa, con una media de 61(rango: 51101). Cuatro pacientes tenan una rotacionsimilar al lado contralateral; el resto, diez, presentaron elpie artrodesado en rotacion interna, con una media de 81(rango: 31151). La movilidad de la articulacion de Choparten el plano coronal, de los pacientes con una artrodesis detobillo, era de 101 (rango: 01301). De estos, 61 eran deexion plantar (rango: 01301) y 41 de exion dorsal (rango:01101).

Cinco presentaron acortamiento del miembro intervenidocon respecto al contralateral con una media de 1,25 cm(rango: 0,52 cm).

Trece de los diecisiete pacientes intervenidos (76%)presentaron inamacion en el tobillo artrodesado, masacusada al nal del da. Por su parte, cinco pacientes(30%), indicaban hiperqueratosis en el pie intervenido, queprecisaban la asistencia periodica al podologo. La distribu-cion de esta hiperqueratosis era, dos sobre cabeza de 5.1metatarsiano, arco plantar interno, cabeza de 1.er meta-tarsiano e interfalangica proximal de 4.1 dedo. Con respectoa las cicatrices, solo un paciente rerio picor de formaocasional, el resto solo indicaba alteraciones de pigmen-tacion pericicatricial.

Vimos que el pie operado presentaba una presion total,fuerza, y area de apoyo total menor que el pie no operado.Por el contrario, el tiempo de apoyo fue superior en el pieoperado (tabla 1).

Las presiones del talon, mediopie y en el antepie enconjunto, aunque no signicativas, fueron mayores en el pieartrodesado (tabla 2). Estudiando el antepie, en sus treszonas, y los dedos vimos que, sin mostrar signicacion, laporcion interna del antepie y el apoyo sobre los dedos fueronmenores en el pie artrodesado mientras que aumentaronen la porcion central y externa del antepie (tabla 3) (gs. 1y 2).

Discusion

Hemos planteado un estudio de la artrodesis de tobillo comoconsecuencia de traumatismos en el mundo laboral. Lapoblacion estudiada, aunque escasa, realiza una vida diarianormal siempre y cuando no se exijan grandes esfuerzos.No podemos olvidar que la etiologa, en todos ellos, fueconsecuencia de graves accidentes con un futuro funcionalincierto.Resultados

El tiempo medio hasta la aparicion de una consolidacionvisible radiograca de la artrodesis fue de tres meses.

Las complicaciones en esta serie fueron dos casos deinfeccion supercial que remitieron con lavados y trata-miento antibiotico por va oral; aporte de hueso esponjosode cresta iliaca en otro caso y hubo que intervenir parareartrodesar a un paciente. Retiramos el material de

AMe

A. Fuentes Sanz et al348

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2

6En nuestro estudio hemos comparado siempre el tobillooperado con la extremidad contralateral no intervenida,denominada en muchas ocasiones sana, y que hemosutilizado como control, si bien sabemos que puede sufrirpatologas, cambios radiogracos y modicaciones compen-satorias y alteraciones biomecanicas como consecuencia deltobillo artrodesado. Sin embargo, nos parece mas able quebuscar un grupo control externo.

Cuando usan calzado, todos ellos pueden caminar sobreterreno regular sin dolor y la artrodesis les ha permitidoregresar a sus ocupaciones y actividades recreativas previas.Como problemas especcos, dentro de las actividades

11T

Figura 1 a) Division de la huella plantar en seis zonas. b) Aumentolado intervenido con el control. c) Aumento o disminucion de las p

Tabla 1 Parametros del apoyo plantar en el pie artrodesado y

Grupo Presion total Fuerza total

X DE X DE

Operado 706,47 254,01 970,18 196,4No operado 747,35 242,40 999,06 189,2

Tabla 2 Presion, fuerza y area de apoyo plantares entres zonas del pie

Zona pie Presion Fuerza Area

X DE X DE X DE

TalonArtrodesado 399,12 87,08 745,76 207,59 63,35 24,33No artrodesado 333,53 91,11 825,82 247,23 69,82 23,56

MediopieArtrodesado 271,18 95,17 894,82 196,82 95,00 19,19No artrodesado 232,41 103,62 873,29 190,72 100,29 26,53

AntepieArtrodesado 621,82 282,02 918,94 199,44 75,18 23,71No artrodesado 617,35 206,21 968,52 165,00 60,18 16,97ntepi

presin

diopirea

fuerza

aln

o disminucion de las fuerzas, areas y presiones comparando elresiones comparando el lado operado con el control.

en el contralateral

Area total Tiempo total apoyo

X DE X DE

1 130,05 16,87 1.298,00 183,36 183,88 20,26 832,94 193,77diarias, tras una artrodesis de tobillo se ha senalado elsubir escaleras, levantarse de una silla, caminar sobresupercies irregulares y correr. Los pacientes generalmentetienen un nivel bajo de satisfaccion ya que se ven obligadosa necesitar ayuda o a modicar su calzado de formapermanente.

Los resultados de Buck et al13 reejan que una posicion envalgo del tobillo es ventajosa y proporciona una marcha masnormal. Por su parte, Said et al14 analizaron la marcha en 11pacientes, los que mejor caminaban tenan una posicion deltobillo en angulo recto con un discreto equino y una pseudo-dorxiexion de 51 o mas y pseudoexion plantar de 201 o mas,aprovechando el resto de las articulaciones mediotarsianas. Seha dicho que una artrodesis en discreta posicion de equinofavorece la fase de apoyo y que el retropie en un discreto valgoo en posicion neutra, evita el apoyo sobre el borde lateral delpie, disminuyendo el riesgo de dolor en esta zona y la formacionde callosidades. Por su parte, la rotacion externa del piepermite una buena movilidad de la rodilla, evitando que estagire externamente, durante la fase de apoyo, lo que puede daruna laxitud del ligamento lateral interno. Ademas, unacortamiento discreto tambien es benecioso pues facilita eldespegue del pie durante la fase oscilante de la marcha15.

Para algunos autores16,17 el resultado funcional naldepende de la movilidad del llamado tibio-pie y no de laposicion del tobillo, aunque no se ha encontrado unacorrelacion entre la movilidad y el resultado nal16,18.

La artrodesis de tobillo resulta un tratamiento ecaz, ya quealivia el dolor y restituye la funcion que se ve reejada en elincremento de la longitud del paso del lado intervenido y delno intervenido con respecto al previo a la ciruga. La marcha

sE

1346

Valoracion pedobarograca de 17 pacientes intervenidos con artrodesis de tobillo 349

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Tabla 3 Presiones en las regiones del antepie y de los dedo

Grupo Antepie int. Antepie centro

X DE X D

Operado 260,88 117,87 611,17 2No operado 352,35 210,49 519,12 2en pacientes con artrodesis de tobillo fue estudiada porMazur et al16 demostrando una perdida de movimientode los pacientes con artrodesis de tobillo compensadopor el movimiento de las pequenas articulacionesvecinas y provocando una movilidad alterada en la piernacontralateral. Posteriormente, Buck et al13 con electrogonio-metros tridimensionales senalaron que una artrodesis envalgo es ventajosa y provee un ciclo de marcha mas normal.Astion et al19 senalaron que las artodesis que incluyen laarticulacion astragalo-escafoidea limitan, unos 21, los movi-mientos de las articulaciones vecinas mientras que Wu et al20

vieron un aumento en el movimiento en el plano coronal delretropie, reejo de un aumento de la eversion del pie durantela fase de apoyo. Mann y Rongstad21 demostraron una perdidadel 74% del movimiento en el plano sagital y, mucho massignicativo, la perdida del 70% en los movimientos deinversion y eversion en los pacientes artrodesados.

Mazur et al16 vieron que la artrodesis de tobillo disminuala longitud del paso y la velocidad de marcha. Con uncalzado adecuado todos los pacientes volvieron a susocupaciones iniciales y actividades de recreo, pero descalzos

Figura 2 Presiones plantares tridimensionales de casos. Caso 1: a)de las presiones en talon y antepie. Caso 2: c) Pie derecho control codedos. d) Pie artrodesado con aumento mediopie y central del anteAntepie ext. Dedos

X DE X DE

,40 290,23 125,35 410,00 146,28,32 255,88 97,61 524,71 274,75mostraban muchas limitaciones. Waters et al22 tambienvieron un descenso en la velocidad de marcha del 84% conrespecto a la normal mientras que Thomas et al23 demos-traron una longitud del paso disminudo y un acortamiento enla fase de apoyo monopodal. Ademas, los pacientes con unaartrodesis de tobillo disminuyeron signicativamente losrangos de movimiento en todos los planos del espacio, tantoen el retropie como en el antepie, durante el apoyo y la fasede oscilacion del ciclo de marcha.

Nuestro estudio lo hemos centrado en el analisis de laspresiones plantares en conjunto y de la huella divida en seiszonas. Hemos visto que la supercie, la fuerza vertical y laspresiones de apoyo son menores en el pie artrodesado queen el control aunque el tiempo de apoyo es mayor en el pieintervenido. Esto senala una alteracion biomecanica con unintento de apoyar con menos intensidad y durante un mayorperiodo de tiempo. Viendo las regiones hemos observadoque las presiones en el talon, mediopie y en el antepie vistoen conjunto fueron mayores que en el pie control. Estopuede deberse a la modicacion de la estructura de laboveda plantar despues de la ciruga con la perdida

Pie derecho control. b) Pie izquierdo intervenido, con aumenton aumento de presiones en zona central e interna del antepie ypie.

funcional del llamado segundo fulcro21. Sin embargo,analizando el antepie y los dedos divididos en cuatroregiones observamos que la porcion interna del antepie yel despegue sobre el primer dedo fueron menores en el pieartrodesado mientras que aumentaron las presiones en la

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A. Fuentes Sanz et al350

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.hace sobre la cabeza de los tres metatarsianos externos.Este es un cambio importante en la biomecanica de lamarcha que puede estar provocado por una supinacion delantepie o una eversion de la articulacion subastrgalinaprovocada directamente por la ciruga.

No hemos encontrado diferencias signicativas debido ala variabilidad de los casos y al tamano de la muestra y,quisieramos insistir, en el hecho de que el pie control,llamado sano, se tiene que adaptar a la funcion del pieintervenido. Otro detalle a resaltar es que los pacientesfueron analizados descalzos lo que complica su marcha puessiete de ellos llevan algun tipo de ortesis que junto con elcalzado les protege en su apoyo con el suelo.

El tiempo para conseguir una funcion establecida requiereun periodo de adaptacion entre un ano y ano y medio tras laartrodesis. Pasado este tiempo, en contra de lo que opinannumerosos autores2426, la evolucion se estabiliza sindegradarse con el tiempo. Por eso, es preferible realizaruna artrodesis de forma precoz ya que si se retrasademasiado puede efectuarse sobre un pie con articulacionesartrosicas17.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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