ARTROPLASTIA DISCAL LUMBAR

División Patología de Columna Vertebral

Hospital Rivadavia

Dr. Fabián Herrera Vega

VIII CURSO OFICIAL BIANUAL DEPATOLOGIA DE LA COLUMNA

VERTEBRAL2011 - 2012

Dolor lumbarDolor lumbar La Lumbalgia es la segunda causa de La Lumbalgia es la segunda causa de

ausentismo laboral en EEUU. ausentismo laboral en EEUU. La más alta prevalencia se da entre los 45 La más alta prevalencia se da entre los 45

y 65 años.y 65 años. Es alrededor del 85% de las causas de Es alrededor del 85% de las causas de

consulta al médico traumatólogo.consulta al médico traumatólogo. De los pacientes con dolor lumbar que De los pacientes con dolor lumbar que

concurren al médico, el 11,6% son concurren al médico, el 11,6% son quirúrgicos.quirúrgicos.

La causa más frecuente de lumbalgia es la La causa más frecuente de lumbalgia es la enfermedad degenerativa discal.enfermedad degenerativa discal.

Dolor lumbarDolor lumbar

Mecanismos de dolor relacionados Mecanismos de dolor relacionados con el disco lumbarcon el disco lumbar

Compresión de la raíz nerviosaCompresión de la raíz nerviosa Irritación química (mediadores Irritación química (mediadores

de la inflamación)de la inflamación) Dolor discogénicoDolor discogénico

Compresión de la raíz Compresión de la raíz nerviosanerviosa

1934: Mixter y Barr relacionan la 1934: Mixter y Barr relacionan la extrusión discal con el dolor extrusión discal con el dolor radicularradicular

La compresión de la raíz provoca un La compresión de la raíz provoca un severo compromiso nutricional así severo compromiso nutricional así como cambios vasculares en la como cambios vasculares en la misma.misma.

(Olmarker K et al. Spine 18, 1993)(Olmarker K et al. Spine 18, 1993)

Irritación químicaIrritación química El tejido discal autólogo desencadena una El tejido discal autólogo desencadena una

respuesta inflamatoria dolorosa en el respuesta inflamatoria dolorosa en el espacio epidural. espacio epidural. (McCarron et al. Spine 12, 1987(McCarron et al. Spine 12, 1987).).

Liberación de Mediadores: Fosfolipasa A2, Liberación de Mediadores: Fosfolipasa A2, Interleukina: 6, 8 y 1 beta. Interleukina: 6, 8 y 1 beta. (Saal JS The role of (Saal JS The role of inflammation in lumbar pain.Spine 20, 1995)inflammation in lumbar pain.Spine 20, 1995)

Como consecuencia hay una significativa Como consecuencia hay una significativa disminución de la velocidad de conducción disminución de la velocidad de conducción nerviosa. nerviosa. (Kayama et al. Spine 28, 1996)(Kayama et al. Spine 28, 1996)

Dolor discogénicoDolor discogénico

Es el disco una fuente generadora de dolor? Es el disco una fuente generadora de dolor?

Existen terminaciones nerviosas libres en el Existen terminaciones nerviosas libres en el interior del disco?interior del disco?

Es el núcleo pulposo fuente generadora de Es el núcleo pulposo fuente generadora de dolor?dolor?

El disco lumbarEl disco lumbar

1-Núcleo pulposo 2-Anulo fibroso 3-Cartílago y placa terminal. 4-Zona irregular de tejido

conectivo 5-Borde epifisario 6 Ligamento común anterior 7-Ligamento común posterior 8-Fibras lisas 9-Pequeña capa de núcleo

calcificado

El disco intervertebral normal es una El disco intervertebral normal es una estructura isotrópica. El núcleo actúa estructura isotrópica. El núcleo actúa distribuyendo las cargas en forma uniforme a distribuyendo las cargas en forma uniforme a través de los platillos vertebrales. través de los platillos vertebrales.

Fisiopatología del dolor Fisiopatología del dolor discogénicodiscogénico

La degeneración del disco La degeneración del disco intervertebral estimula a los intervertebral estimula a los nociceptores del tercio externo del nociceptores del tercio externo del anillo fibroso provocando doloranillo fibroso provocando dolor

La estimulación puede ser mecánica o La estimulación puede ser mecánica o química. química.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR DISCOGENICO

1) DESHIDRATACION DEL NUCLEO DISCALDISCAL

2) DISMINUCION DE LA CAPACIDAD DE ABSORCIONABSORCION DE CARGAS

3) RUPTURA PROGRESIVA DEL ANILLO DISCALDISCAL

SOBRECARGA FACETAS POSTERIORES

ESTIRAMIENTO DE NOCICEPTORES

DOLOR

CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA

+ DOLOR

Características clínicasCaracterísticas clínicas

Lumbalgia persistenteLumbalgia persistente que se que se incrementa ante:incrementa ante:

1.1. los cambios de posiciónlos cambios de posición

2.2. el mantenimiento de una posición el mantenimiento de una posición en el tiempo (sedestación y en el tiempo (sedestación y bipedestación)bipedestación)

3.3. El incremento de una carga axialEl incremento de una carga axial

Enfermedad Enfermedad degenerativa discaldegenerativa discal

Es una cascada de eventos biológicos Es una cascada de eventos biológicos que comienzan a partir de la tercera que comienzan a partir de la tercera década.década.

Involución de la vascularización.Involución de la vascularización.Disminución de oxígeno y los cambios en el Disminución de oxígeno y los cambios en el ph intradiscal (afectan núcleo, anillo y placas ph intradiscal (afectan núcleo, anillo y placas terminales).terminales).La progresión no necesariamente es dolorosa.La progresión no necesariamente es dolorosa.

El disco a través del El disco a través del tiempotiempo

7 años 70 años30 años

Factores de riesgo en la Factores de riesgo en la EDDEDD

Edad y géneroEdad y género

Medio ambiente y ocupaciónMedio ambiente y ocupación

Factores Familiares y GenéticosFactores Familiares y Genéticos Estudios en Gemelos Monocigotos.Estudios en Gemelos Monocigotos. Battie MC, et al. JBJS Am. 77, 1995.Battie MC, et al. JBJS Am. 77, 1995. Sambrook PN, et al. Arthritis Rheum. 72, 1999Sambrook PN, et al. Arthritis Rheum. 72, 1999

NUEVA OPCION TERAPEUTICA

ATF

FKT

CIRUGIA

DESCOMPRESION RADICULAR

FIJACION UNI O MULTISEGMENTARIA

DOLOR

BLOQUEOS

NUCLEOPLASTIAS RF, LASER,ETC

NUEVA OPCION TERAPEUTICA

ATF

FKT

CIRUGIA

DESCOMPRESION RADICULAR

FIJACION UNI O MULTISEGMENTARIA

DOLOR

BLOQUEOS

NUCLEOPLASTIAS RF, LASER,ETC

ARTROPLASTIA

OBJETIVOS DE LA ARTROPLASTIA LUMBAR

• Abolición del dolor discogénico

• Mantener la movilidad del segmento

• Evitar el Síndrome de adición producto de

una artrodesis

• Evitar las complicaciones propias de la

artrodesis (lesión muscular, denervación

local, dolor de la zona dadora de injerto)

• Mantener el balance sagital

Reseña históricaReseña histórica

Prótesis discalesPrótesis discales

Dispositivos que restauran la visco-Dispositivos que restauran la visco-elasticidad.elasticidad.

Prótesis que replican la Prótesis que replican la

biomecánica normalbiomecánica normal..

Dispositivos que restauran la Dispositivos que restauran la visco-elasticidad visco-elasticidad

1955, Cleveland inyectó una masa acrílica dentro 1955, Cleveland inyectó una masa acrílica dentro del espacio discal, luego de realizarse la del espacio discal, luego de realizarse la discetomía. discetomía.

1962 Alf Nachemson inyectó una goma 1962 Alf Nachemson inyectó una goma siliconada prefabricada, en cadáveres. siliconada prefabricada, en cadáveres.

1996 PDN (Raymedica, Minneapolis, MN). 1996 PDN (Raymedica, Minneapolis, MN). Aunque en las primeras etapas el dispositivo Aunque en las primeras etapas el dispositivo disminuyó drásticamente la sintomatología disminuyó drásticamente la sintomatología lumbar de los pacientes, a largo plazo el mismo lumbar de los pacientes, a largo plazo el mismo comenzó a desplazarse tanto hacia el canal comenzó a desplazarse tanto hacia el canal medular como dentro de los cuerpos vertebrales.medular como dentro de los cuerpos vertebrales.

Prótesis que replican la Prótesis que replican la biomecanica normalbiomecanica normal..

1956, por Van Steenbrugge. 1956, por Van Steenbrugge. Esta llevaba el numero Esta llevaba el numero FR1122634, y nunca fue FR1122634, y nunca fue implantada en un paciente implantada en un paciente

Fernström en 1966. Este autor Fernström en 1966. Este autor publicó los resultados de su publicó los resultados de su dispositivo implantado en el dispositivo implantado en el espacio discal de 125 pacientes espacio discal de 125 pacientes luego de realizar una luego de realizar una discectomia previa.discectomia previa.

Prótesis que replican la Prótesis que replican la biomecanica normalbiomecanica normal..

AcroflexAcroflex

Charité.Charité.Los primeros diseños de este sistema Los primeros diseños de este sistema fueron ideados en Alemania por fueron ideados en Alemania por Schellnack and Buttner-Janz a principios Schellnack and Buttner-Janz a principios de los años 80, de los cuales fueron de los años 80, de los cuales fueron implantados en la clínica Charité de Berlín implantados en la clínica Charité de Berlín del Este, Republica Democrática de del Este, Republica Democrática de AlemaniaAlemania

..

PROTESIS UTILIZADAS EN LA ACTUALIDAD

2 COMPONENTES (METAL-METAL)2 COMPONENTES (METAL-METAL)

3 COMPONENTES (METAL-POLIETILENO)3 COMPONENTES (METAL-POLIETILENO)

Características principal Características principal que debe reunir una que debe reunir una

prótesisprótesis Alivio del dolor.Alivio del dolor.

Permitir el correcto funcionamiento del segmento Permitir el correcto funcionamiento del segmento espinal.espinal.

Mantener el rango de movimiento.Mantener el rango de movimiento.

Mantener el eje instantáneo de rotación.Mantener el eje instantáneo de rotación.

Eje instantáneo de Eje instantáneo de rotaciónrotación

Esta situado ligeramente posterior a la línea media del cuerpo vertebral y ligeramente por debajo del platillo vertebral inferior de la vertebra superior en la imagen lateral.

Eje instantáneo de rotación Eje instantáneo de rotación patológico en EDDpatológico en EDD

Eje instantáneo de Eje instantáneo de rotaciónrotación

Tipos de prótesisTipos de prótesis

ConstreñidaConstreñida: solo se puede mover en : solo se puede mover en un solo planoun solo plano

SemiconstreñidaSemiconstreñida: es aquella protesis : es aquella protesis que se mueve solo en un rango entre 0 y que se mueve solo en un rango entre 0 y 360º. En la protesis discal en 2 planos del 360º. En la protesis discal en 2 planos del espacioespacio

No constreñidaNo constreñida: el disco puede moverse : el disco puede moverse a través de los 360º de un eje en a través de los 360º de un eje en particular. En la prótesis discal en los particular. En la prótesis discal en los tres planos de movimientotres planos de movimiento

Tipos de prótesisTipos de prótesis

Semiconstreñida:Semiconstreñida: ProdiscProdisc MaverickMaverick MobidiscMobidisc No constreñidaNo constreñida CharitéCharité

POR QUE EL REEMPLAZO TOTAL…?

VENTAJAS

CONSERVA EL MOVIMIENTO SEGMENTARIO

EVITA LA LESION DE LOS MUSCULOS PARAVERTEBRALES

MENOR PROBABILIDAD DE INFECCION

RAPIDA RECUPERACION

IGUAL TAMAÑO DE INCISION

MAYOR RIESGO DE LESION DE ELEMENTOS NOBLES

EVITA EL SME. DE ADICION

POSIBLE EYACULACION RETROGRADA

DESVENTAJAS

Abordaje por via Abordaje por via anterioranterior

Ventajas Ventajas DesventajasDesventajas Menor perdida Menor perdida

sanguineasanguinea Menor daño Menor daño

neurologiconeurologico Discectomia Discectomia

completacompleta Correccion Correccion

lordoticalordotica Sin daño muscular Sin daño muscular

dorsaldorsal

Sin Sin descompresion descompresion del canal del canal

Mayor curva de Mayor curva de aprendizajeaprendizaje

Lesion de los Lesion de los grandes vasosgrandes vasos

Lesion del plexo Lesion del plexo hipogastricohipogastrico

Indicaciones clínicasIndicaciones clínicas

Dolor lumbar crónico por enfermedad degenerativa discal refractaria al tratamiento medico-kinesiologico.

Síndrome doloroso post resección de hernia de nucleo pulposo

ContraindicacionesContraindicaciones•Deformidades espinales•Fracturas de cuerpo vertebral•Tumor vertebral•Espondilodiscitis•Embarazo•Obesidad severa•Hernia discal extruida

•Estenosis del conducto raquideo

•Osteoporosis

•Alteraciones severas del platillo discal

•Espondilolistesis

Selección de pacientesSelección de pacientes

•Fracaso de tratamiento medico mayor a los 6 meses

•Altura discal no menor de 5 mm con modic I y II

•Morfología de los patillos no alterada

•Facetas articulares indemnes ( tipo 1 o 2 )

•Diámetro antero posterior mayor de 27 mm

METODOS DE EVALUACION

PRE Y POSTOPERATORIOSPRE Y POSTOPERATORIOS

Evaluacion del dolor: Escala Visual AnalogaEvaluacion del dolor: Escala Visual Analoga

Evaluacion de la Funcion: Escala de OswestryEvaluacion de la Funcion: Escala de OswestryAnamnesis: Anamnesis:

Examen Fisico:Examen Fisico:: Indice de masa corporal: Indice de masa corporal

Trofismo, movilidad,sensibilidad y fuerza muscular.Trofismo, movilidad,sensibilidad y fuerza muscular.

Imágenes:Imágenes: Rx estaticas y DinamicasRx estaticas y Dinamicas

R.M.N.R.M.N.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Abordaje por via anterior

RESENA HISTORICA

PRIMERA DESCRIPCION DE DISCECTOMIA ANTERIOR Y FUSION PARA PATOLOGIA DISCAL FUE LANE Y MOORE (1948) 36 PTES.DDD

HARMON (1950) 244 FUSIONES ANTERIORES PARA PROLAPSOS DISCALES

SACKS (1965) 150 FUSIONES TRANSPERITONEALES PARA DDD

TECNICA QUIRURGICA

POSICIONPOSICIONRADIOSCOPIA PREVIARADIOSCOPIA PREVIA

MARCADO Y POSICION PARA L5-S1

TECNICA QUIRURGICA

ARMADO DE SIST. AUTOESTATICO

TECNICA QUIRURGICA

L4/L5L5/S1

ABORDAJES RETROPERITONEAL DERECHO O TRANSPERITONEAL PARA L5/S1

ABORDAJE RETROPERITONEAL IZQUIERDO O TRANSPERITONEAL PARA L4/L5

Colocacion de clavijas y marcacion Colocacion de clavijas y marcacion de linea media de L5-S1de linea media de L5-S1

Colocacion de clavijas y Colocacion de clavijas y marcacion de linea media marcacion de linea media

de L5-S1de L5-S1

Colocación de clavijas y Colocación de clavijas y marcación de línea media marcación de línea media

de L5-S1de L5-S1

Colocación de clavijas y Colocación de clavijas y marcación de línea media marcación de línea media

de L4-L5de L4-L5

Colocación de clavijas y Colocación de clavijas y marcación de línea media marcación de línea media

de L4-L5de L4-L5

Discectomia y cureteado del Discectomia y cureteado del espacio discalespacio discal

Discectomia y cureteado del Discectomia y cureteado del espacio discalespacio discal

Distracción del espacio Distracción del espacio discal y cureteado finaldiscal y cureteado final

Colocación del dispositivo Colocación del dispositivo de pruebade prueba

Colocacion del Colocacion del dispositivo 4 en 1dispositivo 4 en 1

Cortes en vértebra superior Cortes en vértebra superior e inferior con cincel para e inferior con cincel para

quillasquillas

Colocacion de la protesis Colocacion de la protesis discaldiscal

El concepto del tratamiento El concepto del tratamiento con reemplazo total de con reemplazo total de

discodisco El implante de un disco artificial de reemplazo El implante de un disco artificial de reemplazo

articular tiene como objeto articular tiene como objeto recrear la recrear la dinámica normaldinámica normal de la columna vertebral de la columna vertebral para conseguir un alivio evidente de las para conseguir un alivio evidente de las molestias ocasionadas por el disco enfermo y la molestias ocasionadas por el disco enfermo y la inestabilidad asociadainestabilidad asociada

Esto se consigue Esto se consigue restableciendo y restableciendo y manteniendo la altura del espacio discalmanteniendo la altura del espacio discal con una prótesiscon una prótesis

Debido a la ganancia en altura se liberan las Debido a la ganancia en altura se liberan las raices nerviosas comprimidas y las raices nerviosas comprimidas y las articulaciones vertebrales recuperan su articulaciones vertebrales recuperan su movilidad normal.movilidad normal.

COMPLICACIONES

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

PERSISTENCIA DEL DOLOR PERSISTENCIA DEL DOLOR

EYACULACION RETROGRADA EYACULACION RETROGRADA

LESION DE GRANDES VASOS LESION DE GRANDES VASOS

TRANSTORNOS SEXUALES TRANSTORNOS SEXUALES

INFECCIONES INFECCIONES

COMPRESION NEURAL SECUNDARIA COMPRESION NEURAL SECUNDARIA

FRACTURA DE CUERPOS VERTEBRALES FRACTURA DE CUERPOS VERTEBRALES

HUNDIMIENTO PROTESICO HUNDIMIENTO PROTESICO

MALA COLOCACION PROTESICA MALA COLOCACION PROTESICA

Situaciones del fracaso Situaciones del fracaso quirúrgicoquirúrgico

Selección inadecuada del pacienteSelección inadecuada del paciente Escasa experiencia del equipo quirurgicoEscasa experiencia del equipo quirurgico Mala resolucion de las imágenes Mala resolucion de las imágenes

radioscopicas intraquirurgicasradioscopicas intraquirurgicas Falla en la identificacion de la linea mediaFalla en la identificacion de la linea media Discectomia incompleta y reseccion Discectomia incompleta y reseccion

parcial de los osteofitos posterioresparcial de los osteofitos posteriores Lesion radicular, sangrado epidular y Lesion radicular, sangrado epidular y

fistula de LCRfistula de LCR

Sobredistracción del espacio discalSobredistracción del espacio discal Colocacion inadecuada de la protesis en el Colocacion inadecuada de la protesis en el

eje anteroposterior (centro de rotacion)eje anteroposterior (centro de rotacion) Subsidencia de la protesis por mala Subsidencia de la protesis por mala

eleccion del tamañoeleccion del tamaño Lesion de estructuras nobles al realizar Lesion de estructuras nobles al realizar

los cortes vertebrales (quillas).los cortes vertebrales (quillas). Excesiva remodelacion del cuerpo Excesiva remodelacion del cuerpo

vertebral.vertebral.

Situaciones del fracaso Situaciones del fracaso quirúrgicoquirúrgico

L5/S1

VC.

G.A. L4-L5 y L5-S1