PROTOCOLO VÍA

SUBCUTÁNEA

Asegurar la administración de medicamentos cuando ya no es posible utilizar la vía oral.

OBJETIVOS

Incapacidad para tragar (disfagia, CA. Oral, coma...).

Nauseas y vómitos persistentes. Obstrucción intestinal no

quirúrgica. Agonía. Sedación. Debilidad severa, astenia. Confusión o agitación. Intolerancia oral a fármacos. Disnea o dolor no controlado por

vía oral.

INDICACIONES

Técnica poco agresiva. No precisa hospitalización. Fácil utilización. Más autonomía para el paciente. Evita inyecciones frecuentes. Menos efectos secundarios que la vía

venosa. (Ajustar dosis al rotar la vía). Hipodermoclisis (administración de

grandes volúmenes de fluido, de 500 a 1500 ml/día).

Combinaciones farmacológicas en infusores.

Muy eficaz para el control de síntomas. Bien aceptado por el paciente y la familia.

VENTAJAS

Desconexión accidental.

Reacción en la zona de punción (irritación, infección o fugas).

Reacción adversa al material.

Se efectuará el cambio cuando aparezcan signos o síntomas de intolerancia local, o hayan pasado más de 15 días. En el caso de la Dexametasona el cambio se efectuará a los 7 días.

INCONVENIENTES

Negativa del paciente o la familia.

Situación social no adecuada al tratamiento domiciliario.

Edema generalizado. Hipoperfusión periférica. Alteraciones graves de la coagulación.

Locales: zonas sometidas a radioterapia, alteraciones cutáneas.

CONTRAINDICACIONES

Dentro de la norma en los Cuidados Paliativos de buscar el máximo confort para nuestros pacientes a la hora de tratar los síntomas de éstos, la vía de elección es la vía oral, y como alternativa a ésta la vía subcutánea. Sobre todo en los últimos días donde la debilidad, la disfagia, el bajo nivel de conciencia y otros síntomas, nos van a obligar a utilizar otras vías de administración de medicación.

PACIENTES TERMINALES

Parte anterior del tórax (zona infraclavicular).

ZONAS DE PUNCIÓN

Parte anterior y externa de los brazos (zona deltoide).

ZONAS DE PUNCIÓN

Cuadrantes superiores de abdomen y muslos.

ZONAS DE PUNCIÓN

Para grandes volúmenes a infundir (hidratación) se recomienda la parte lateral del abdomen y muslo. Suero a caída libre máximo 1.500 ml c/24 h.

Para pequeños volúmenes a infundir extremidades y región pectoral.

ZONAS DE PUNCIÓN

Guantes estériles. Gasas o algodón. Apósitos transparentes. Antisépticos (povidona yodada). Palomillas (nº 21, 23, 25), (nº 19 para hidratación). También puede ser utilizado el abbocath del nº 24.

Tapón luer. Suero fisiológico para purgado de la palomilla.

MATERIAL NECESARIO

PALOMILLAS

Informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento que vamos a realizar.

Lavado de manos aséptico y colocarse guantes.

Purgar la palomilla con 0,5 ml de suero fisiológico.

Elegir y desinfectar la zona de punción.

Pellizcar la piel de la zona con la mano no dominante.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Insertar la aguja rápidamente con un solo movimiento, con el bisel hacia arriba y en ángulo de 45º (algunos autores dicen que cuando es para hidratación se ponga el bisel hacia abajo para facilitar la absorción).

Fijar la palomilla a la piel con steri-strip, haciendo un lazo y poner apósito transparente.

Para administrar medicación pinchar el tapón luer, no es necesario quitarlo.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Inspeccionar frecuentemente el lugar de punción para detectar signos de irritación local, fugas o signos de infección. (Si se está administrando dexametasona, algunos autores recomiendan poner otra vía aparte, para la administración de ésta).

Cambiar el lugar de punción cada vez que se sospeche reducción de la absorción.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Cambio de vía cada 15 días o si se precisa.

El mismo lugar de inyección nos sirve tanto para perfusión continua como para administrar dosis extras.

Lavado de la palomilla cada vez que se administre medicación en bolus para evitar precipitaciones.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Existen dos formas de utilizar la infusión subcutánea, de forma intermitente o continua. La primera consiste en administrar los fármacos de forma pautada mediante una jeringuilla que adaptaremos al catéter. Para utilizar esta técnica en el domicilio precisaremos la colaboración de la familia que, previa instrucción, va a ser la que va a administrar la medicación al paciente.

INFUSIÓN SUBCUTÁNEA

En cuanto a la infusión continua subcutánea, consiste en la administración de fármacos de forma continuada por medio de un dispositivo, (infusor o bomba de infusión), que permite la mezcla de varios fármacos y los va liberando de forma continua a través de la palomilla. Así evitamos también el efecto “bolus”, manteniendo niveles plasmáticos estables.

INFUSIÓN SUBCUTÁNEA

El Infusor es un dispositivo seguro, de un solo uso, de flujo prefijado, continuo y exacto, mediante un reservorio de silicona elastomérica que no necesita ninguna fuente de alimentación para su funcionamiento.

INFUSOR

INFUSOR

RELLENO

Utilizar una técnica aséptica en todo el proceso de preparación.

1. Comprobar el flujo nominal y la capacidad del reservorio antes de abrir el envase.

2. Pinzar el tubo y retirar el tapón Luer del puerto de llenado.

3. Llenar la jeringa estéril con la medicación a introducir en el reservorio.

INFUSOR

4. Conectar la jeringa llena en el puerto de llenado e inyectar la medicación dentro del reservorio hasta que el volumen deseado de medicación haya sido transferido al mismo.

5. No sobrepase la capacidad indicada en la etiqueta.

6. Una vez lleno el reservorio, retirar la jeringa y cerrar de nuevo con el tapón Luer el puerto de llenado.

INFUSOR

CEBADO

1. Abrir la pinza del tubo y retirar el tapón hembra del conector Luer distal.

2. El medicamento contenido en el reservorio fluirá hacia el final del set, expulsando el aire presente en el sistema.

3. Confirmar el cebado observando la salida de una gota en el extremo distal del tubo.

INFUSOR

4. En el caso de que el tubo no esté completamente cebado, acoplar una llave de paso al extremo distal del conector Luer. Acoplar una jeringa al otro lado de la llave de paso y tirar del émbolo para aspirar.

5. Después de haber cebado el set, pinzar el tubo y conectar el Luer distal al dispositivo de acceso al paciente.

6. Preparar una etiqueta de identificación del paciente con toda la información necesaria.

INFUSOR

Jeringa de 50 ó 100 cc con cono luer para cargar el infusor.

Infusores. Llave de 3 vías. Material opaco para cubrir el infusor (papel de aluminio).

Medicación prescrita y suero fisiológico para completar el volumen del infusor seleccionado.

MATERIAL NECESARIO

En el domicilio, hay que instruir a la familia en el uso de las dosis de rescate, dejando por escrito en que casos y que cantidades deberían administrarse, utilizando para ello la misma palomita del infusor.

Comprobar que funcione al flujo previsto, y explicárselo a la familia para que nos avise en caso contrario.

PRECAUCIONES

Vigilar la zona de inserción de la aguja a través del apósito transparente, la aparición de enrojecimiento, edema o hematoma pueden dificultar la absorción.

El criterio de cambio del punto de inserción es: cada 7/15 días, cuando aparezca alguno de los signos nombrados o cuando el infusor no entra en el ritmo previsto.

PRECAUCIONES

Los más frecuentes son:

CLM (Cloruro Mórfico). Haloperídol. Escopolamina. Buscapina. Midazolan. Tramadol. Metoclopramida. Dexametasona Ketorolaco.

FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR

El Cloruro Mórfico no precipita con ninguna combinación.

La Metoclopramida (Primperan) se recomienda no mezclarla según algunos autores.

Los AINES, Neurolópticos y la Dexametasona se deben administrar solos, cambiando y combinando la zona de inyección con frecuencia.

NO OLVIDAR PASAR 0,5 cc. DE SUERO

FISIOLÓGICO DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE UN FÁRMACO.

CONSIDERACIONES

HIOSCINA + TRAMADOL.

METOCLOPRAMIDA + HALOPERIDOL.

HIOSCINA + HALOPERIDOL.

TRAMADOL + HALOPERIDOL.

COMBINACIÓN DE 2 FARMACOS

MIDAZOLAN + HIOSCINA + METOCLOPRAMIDA.

MIDAZOLAN + TRAMADOL + METOCLOPRAMIDA.

MIDAZOLAN + TRAMADOL + HIOSCINA.

COMBINACIÓN DE 3 FARMACOS

CL. MÓRFICO + MIDAZOLAN + HIOSCINA + HALOPERIDOL.

COMBINACIÓN DE 4 FARMACOS

En caso de duda de una determinada mezcla de medicamentos podemos consultar las siguientes páginas de Internet:

www.pallmed.net

www.palliativedrugs.org

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS

VT (ml) = F (ml/h) x 24 horas x nº de días

- VT: volumen total infusión en ml

- F: velocidad o flujo de infusión en ml/h.

ml de medicación + resto de suero fisiológico = VOLUMEN TOTAL

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE INFUSIÓN

Ejemplo: si pautan 2 amp de Cloruro mórfico + 1 amp de dormicum + 1 amp de buscapina/24horas.

Utilizando un infusor de 2 días:2 amp de cloruro mórfico (2 ml) x 2 días = 4 ml1 amp de dormicum (3 ml) x 2 días =

6 ml1 amp de buscapina (1 ml) x 2 días = 2 ml TOTAL = 12

ml Infusor 2 ml/h x 48 horas = 96 ml volumen

total a infundir. Si ya tenemos 12 ml de medicación el resto

será de suero, es decir, 84 ml.

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE INFUSIÓN

Muchas gracias por respetarme