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Asfixia perinatal

Javier Torres Muñoz, MDPediatra neonatólogo Profesor asistente Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle

Christian Andrés Rojas, MDResidente de pediatría, Universidad del Valle

Introducción

La educación continua para todos aquellos que intervienen en la atención del recién nacido es una actividad de enorme responsabilidad, la cual implica un gran soporte científico que les genere elementos académicos acertados ante cada situación.

La atención de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnos-ticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicación que se pueda presentar, con el fin de evitar resultados negativos en el binomio madre-hijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recién nacido a sufrir asfixia perinatal.

A pesar de los grandes avances en la tec-nología de monitoreo fetal y del conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las pato-logías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, o más correctamente la encefalopatía hipóxico-isquémica, permanece como una condición seria, causante de mortalidad y morbilidad significativa, así como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitación con equipos humanos especiali-zados y coordinados, lo que genera altos costos económicos y sociales, principalmente a países en vía de desarrollo, dada su mayor incidencia.

La asfixia perinatal (APN) se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa.

Un tercio de toda la mortalidad global infan-til en los menores de cinco años corresponde a muertes durante el período neonatal.

La estimación de la incidencia de APN varía en las diferentes regiones del mundo; en los países desarrollados, la incidencia de la asfixia perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 naci-dos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patología.

Además, es causante de múltiples altera-ciones importantes en la función neurológica del recién nacido, generando discapacidad y transformaciones en el neurodesarrollo.

A s f i x i a p e r i n a t a l

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Asfixia perinatal

Múltiples factores de riesgo durante los períodos anteparto e intraparto, incluyendo factores propios de la madre y el recién nacido a término, han sido asociados a la aparición de la APN, siendo algunos de estos de características prevenibles.

Las estrategias de tratamiento para esta condición son generalmente de soporte. La aparición de la hipotermia neonatal como una intervención neuroprotectora eficaz en estos pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin aumentar la morbilidad, ha generado grandes expectativas en la comunidad médica.

El reconocimiento de la APN como una enti-dad prevalente en nuestro medio, causante de importante morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica, es indispensable para dar alcance al cuarto objetivo del milenio.

Historia y factores de riesgo

La lesión cerebral secundaria, causada por la encefalopatía hipóxico-isquémica, ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez por más de 100 años. En sus primeras mono-grafías, Little (1861) atribuye esta condición a la prematurez y a dificultades mecánicas durante el parto; más tarde Freud (1897) especula que la parálisis cerebral puede surgir como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo.

Datos de estudios epidemiológicos, como el de Freeman y Nelson (1988), soportan la evidencia de que los factores de riesgo

prenatales son predictores fundamentales de la repercusión y pronóstico neurológico de los pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe una vasta cantidad de información, a partir de modelos experimentales animales, sobre la APN que se correlaciona con las observacio-nes clínicas y neuropatológicas de los recién nacidos humanos y que provee apremiantes pruebas de la importancia de la lesión cerebral hipóxico-isquémica.

La APN puede ocurrir una o más veces durante la vida intra o extrauterina. Varios estu-dios previos han identificado factores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el período anteparto como en el intraparto (tabla 1).

Badawi y colaboradores estimaron en Australia, mediante un estudio de casos y controles, que el 4% de los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal tuvieron una lesión atribuible al período intraparto, sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y que el 69% presentó únicamente factores de riesgo anteparto, ubicando este período como de gran importancia etiológica. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía del recién nacido fueron fiebre materna, posición occipito-posterior persistente y eventos intra-parto agudos. Los factores de riesgo anteparto encontrados fueron el estatus socioeconómico, historia familiar de convulsiones, embarazo posterior a tratamiento de infertilidad, enfer-medad tiroidea materna, preeclampsia severa, hemorragia vaginal, infección viral, placenta anormal, retardo del crecimiento intrauterino y posmadurez.

Estudio Anteparto Intraparto Antep./Intrap. Neonatal

Brown (1974) 51% 40% 9%

Low (1989) 10% 16% 40% 34%

Volpe (2001) 20% 70% 10%

Badawi (1998) 69% 4% 25%

Cowen (2003) 1% 80%

Tabla 1. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN

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Low, en su artículo de revisión, documenta la creciente evidencia y significancia de la asfixia anteparto como causa de muertes fetales y dis-capacidad neurológica posnatal, identificando el retardo del crecimiento intrauterino como un factor de riesgo importante en la contribución de la asfixia.

Ellis y colaboradores identificaron en Nepal, un país en vía de desarrollo, una prevalencia del 6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopatía neonatal, y determinaron una asociación entre el aumento de la edad materna y la baja talla con relación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal. Los factores de riesgo independientes anteparto fueron ausencia de control prenatal, primigravi-dez y embarazo múltiple. Los factores de riesgo independientes intraparto fueron presentaciones fetales diferentes a la cefálica, ruptura prematura de membranas prolongada, prolapso de cordón, ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En este estudio, el 60% de los neonatos encefalopáticos evidenció posible asfixia intraparto.

Milson y colaboradores investigaron en Suecia sobre los factores de riesgo asociados a asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo de casos y controles; el estudio encontró una incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores de riesgo asociados a asfixia fueron la soltería materna, meconio intrauterino, presentación fetal podálica, dosis alta de oxitocina, compli-caciones del cordón, compresión externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocográ-fico. Las desaceleraciones tardías repetitivas, desaceleraciones variables ocasionales y la no presencia de aceleraciones cardiotocográficas fueron relacionadas con asfixia.

Velaphi y colaboradores determinaron en una población sudafricana los factores evitables asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el estudio se halló que el 32,4% de las muertes neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia y que la asfixia intraparto fue el diagnóstico más común (72% de las muertes). La categoría

más común de factores evitables fue la que tenía que ver con el personal de salud, en la que se encontró un inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma. Se estimó que alrededor de un tercio de las muertes por asfixia-hipoxia en los recién nacidos a término sanos era probablemente prevenible.

Patogénesis de la asfixia perinatal

La principal fuente energética del cerebro fetal y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de forma continua a este órgano por mecanismos de transporte facilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquí las moléculas de glucosa entran a la vía gluco-lítica para la generación de piruvato, acetil-CoA y finalmente NADH, fuente de electrones. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a través de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial; en este proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular.

Falla energética primaria

Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaeróbicamente. El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso en el valor del pH. La actividad eléctrica de la corteza es rápidamente inhibida, manteniéndose las fun-ciones en el tallo cerebral. La célula empieza a presentar edema, debido a falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso llamado falla celular primaria es de duración variable, dependiendo de la intensidad de la lesión inicial. Si los fenómenos hipóxico-isquémicos son producidos por eventos agudos catastróficos, como ruptura uterina o prolapso de cordón, el deterioro fetal es rápido. Sin embargo, el parto inmediato acompañado de una reanimación efectiva del neonato puede detener la progresión de la lesión cerebral neonatal.

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la producción de NO por el endotelio, causan-

do vasodilatación cerebral como mecanismo

neuroprotector.■ Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hi-

póxico-isquémicos se asocian con la liberación

de citoquinas proinflamatorias como interleu-

quina 1β, interleuquina 6, factor de necrosis

tumoral y activación del factor de transcripción

nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre como

resultado directo de la citotoxicidad mediada

por toxinas combinada con la activación de mi-

croglías y astrocitos, además de la invasión de

células proinflamatorias desde la microcircula-

ción cerebral.

Manifestaciones clínicas

El examen neurológico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopatía aguda. Se ha diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifica la profundidad de la asfixia perinatal en distintos estadios. Estos esquemas ref lejan el hecho de que, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, más grave es la lesión cerebral. La caracterización clínica de la gravedad de la asfixia es un barómetro sensible de la gravedad de la agresión al SNC y tiene una importante utilidad pronóstica durante los primeros días de vida al correla-cionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas (tabla 2).

En el examen físico neurológico, Sarnat y Sarnat describieron una clasificación para ence-falopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el fin de establecer el riesgo de resultados adversos y el pronóstico. Su clasificación, con algunas modificaciones, ha sido aprobada y adoptada por muchos autores. Se acepta que el 98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que muestran un compromiso severo (estadio 3) tienen un 96% de resultado pobre. La dificul-tad radica en predecir cuántos neonatos con encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden recuperar y cuántos no.

Falla energética secundaria

Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial, empieza a presentarse una disminución progresiva de la concentración de los niveles de fosfatos de alta energía ATP y fosfocreati-na, indicando una alteración en el proceso de fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. Este proceso continúa inexorablemente a pesar del aporte constante de oxígeno y glucosa al cerebro. Los electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La elevación del lactato es mayor en el tálamo y en los núcleos de la base que en la sustancia blanca, posiblemente por la demanda metabólica mayor de estas áreas.

El desarrollo de la falla energética secundaria es paralelo a la aparición de actividad eléctrica paroxística y a la generación de convulsiones. Esto es secundario a la excesiva liberación de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y aspartato, desde la hendidura presináptica, y a la despolarización de la membrana celular debido a la falla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP.

La actividad eléctrica paroxística se acom-paña de una cascada de eventos citotóxicos, como son:

■ Elevación del calcio intracelular: influjo de cal-

cio a través de canales de voltaje dependientes

de glutamato en la membrana neuronal. Libera-

ción de calcio desde el retículo endoplasmático

y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas,

proteasas y nucleasas con daño nuclear y celu-

lar secundario.■ Liberación de radicales libres: la acu-

mulación de radicales libres en la cade-

na citocromo conlleva a la generación

del ión superóxido. Producción de radi-

cales libres a través de la ciclooxigenasa,

ácido araquidónico y xantín oxidasa. Libera-

ción de óxido nítrico (NO) por la microglía

activada, astrocitos y neutrófilos. Aumento en

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Se considera que aproximadamente el 20% de los recién nacidos asfixiados no manifiesta compromiso orgánico. De acuerdo con diferen-tes autores, el sistema nervioso central (SNC) es el más afectado en rangos entre un 60-70%; alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; cardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%.

La asfixia perinatal leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prácticamente todos los supervivientes desa-rrollan secuelas neurológicas.

Al evaluar a los recién nacidos asfixiados, es importante valorar si están presentes otros factores que puedan alterar el estado neuroló-gico, como son: medicación analgésica-sedante, antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así como factores que dificulten la evaluación: incapacidad de abrir los párpados por edema, intubación, convulsiones y parálisis muscular.

En general, en la asfixia perinatal leve y moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida.

Los síntomas que aparecen durante las pri-meras 12 horas se supone que son secundarios

a la depresión cerebral. El neonato no responde a estímulos, tiene mínima o ausente respuesta a estímulos sensoriales; el patrón respiratorio puede cambiar de una respiración periódica a una falla respiratoria; la hipotonía generalizada está presente con movimientos espontáneos mínimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono puede estar incrementado.

Además, hay movimientos espontáneos oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neona-tos menos afectados presentan pupilas dilatadas reactivas, mientras que los casos severos, pupilas mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes severamente afectados sufren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de vida; casi todos los recién nacidos asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recién nacidos a término manifiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multifocales.

Cerca del 80% de los neonatos con infartos cerebrales focales padecen convulsiones focales durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia del recién nacido, aunque aquellos severamente afectados permanecen con respuesta pobre. La mejoría en el nivel de conciencia no está asociada con ningún otro signo de mejoría en la función neurológica. De hecho, el 15 al 20% de los neonatos inician actividad convulsiva

Tabla 2. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas)

Grado Estado mental Necesidad de ventilación

Problemas de alimentación Tono Convulsiones Muerte

Sarnat 1 (leve) Hiperalerta No Leve Irritable No < 1%

Sarnat 2 (moderado) Letárgico No Moderado Aumentado Sí 25%

Sarnat 3 (severo) Coma Sí Severo Flácido Sí (tempranas) 75%

Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9

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durante este período, requiriendo intervención inmediata. Los episodios de apnea se encuentran en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos, puede darse un incremento del tono muscular. Los reflejos tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden estar aumentados.

En las 24 a 72 horas después de la lesión, el neonato con asfixia perinatal severa presenta frecuentemente un deterioro clínico; pueden aparecer: disminución del nivel de conciencia, pupilas fijas y falla respiratoria. Los recién nacidos que no están afectados tan severamente pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas, aparición de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como la responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral.

En aquellos neonatos que sobreviven las pri-meras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta. La presencia de lesiones en los pares craneales V, VII, IX, X y XII afectan los procesos de succión, deglución y reflejo nauseoso en los neonatos, produciendo alteraciones en la alimentación. La hipotonía generalizada es común en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tálamo.

Diagnóstico

Historia clínica

Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, de la evaluación de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver con la insuficiencia útero-placentaria, alteracio-nes durante el trabajo del parto y el parto que modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo sanguíneo fetal.

La APN se puede definir como la agresión producida al feto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada.

Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significa-tiva. La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

■ Acidosis metabólica (pH < 7,00).■ Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto

minuto.■ Signos neurológicos en el período neonatal (hi-

potonía, convulsiones, coma, etc.).■ Complicaciones sistémicas en diferentes órganos

en el período neonatal (sistema nervioso central,

renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,

metabólico y hematológico).

Además, son importantes los antecedentes de alteración del monitoreo materno, líquido amniótico meconiado, necesidad de reanimación, intubación orotraqueal.

Se han descrito no menos de cinco meca-nismos principales de asfixia en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato, que incluyen:

1. Interrupción de la circulación umbilical.

2. Alteración del intercambio de gases en la placenta.

3. Alteración de la circulación hacia la placenta.

4. Deterioro de la oxigenación materna.

5. Incapacidad del recién nacido para la inflación

pulmonar y transición con éxito de la circulación

fetal a la cardiopulmonar.

Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no observables clínicamente como: alteración del intercambio gaseoso, falla primaria de energía, mecanismos de citotoxicidad, falla secundaria de energía y muerte neuronal; adicionalmente, unos indi-cadores clínicos de estos eventos pero que son inespecíficos, tales como disminución del creci-miento fetal, anomalías de la frecuencia cardíaca fetal, acidosis en sangre de cordón, puntuación de Apgar baja y encefalopatía neonatal.

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La afectación de múltiples órganos se realiza en forma secuencial debido a la redistribución del gasto cardíaco fetal, que disminuye en estructuras básicas (lechos de piel y músculo esquelético) y vísceras no vitales (riñones, aparato digestivo, hígado e incluso pulmones) hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Esto se produce como respuesta al aumento súbito de catecolaminas, incremento en la extracción de oxígeno y alteración de la utilización del sustrato energético.

A pesar del desarrollo de los métodos diagnósticos, los cuales permiten una mejor monitoría y control, haciendo sospechar anor-malidades durante el trabajo de parto, y el avance significativo en el cuidado neonatal, los daños generados por la asfixia producen alteraciones importantes que conducen a secuelas neuroló-gicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte.

El Apgar es un parámetro clínico utilizado rutinariamente en todas las salas donde nacen bebés que permite calificar y definir las condi-ciones de este proceso.

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Gine-cología han enfatizado que el diagnóstico de APN y el daño cerebral secundario, definido como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), requieren evidencias de anormalidades neuro-lógicas neonatales y de alteración de dos o más órganos, lo que se determina como disfunción orgánica multisistémica (DOM), además de baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las respiraciones espontáneas o primera respiración o la necesidad de intubación son otros marca-dores de la inmediata condición neonatal que pueden ser más útiles que el Apgar.

El valor de la medición del Apgar exten-dido después de los cinco minutos ha sido demostrado por datos del Instituto de Salud de los Estados Unidos en estudios colabora-tivos perinatales, donde se demuestra cómo

la posibilidad de parálisis cerebral en recién nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incre-menta dramáticamente con Apgar menor a 3, especialmente después de los 15 minutos, y el 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos generalmente fallecen.

Las anormalidades en el puntaje del perfil biofísico fetal, realizado por los obstetras, por medio de la ecografía, pueden evaluar las condi-ciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal.

Durante el parto se incluyen variaciones de la frecuencia cardíaca fetal, alteraciones y tinción de meconio del líquido amniótico.

Algunos de los marcadores inmediatos de asfixia posparto (o después de nacer) que se han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar, acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubación y ventilación mecánica.

Los marcadores neonatales incluyen con-vulsiones tempranas y encefalopatía del recién nacido. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como líqui-do amniótico teñido de meconio, anormalidades de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad.

La progresión de leve a moderada y severa asfixia fetal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal, análisis ácido básico de gases sanguíneos de sangre fetal y ultrasonido.

La definición del sitio o sitios y extensión del daño es hecha de acuerdo con el análisis de la historia clínica y el examen físico; las evaluaciones suplementarias incluyen el elec-troencefalograma (EEG), estudios de imágenes como ultrasonido, tomografía computarizada (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio.

Con el descubrimiento de la existencia de la posibilidad de una breve ventana terapéutica

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definida entre el inicio del daño hipóxico, la necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, se hacen necesarias alternativas de mediciones de daño cerebral dentro de las primeras horas de vida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo que actualmente se encuentran en investigación.

Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad, pues ayudan a definir el origen de la asfixia, precisar la localización y extensión del daño cerebral; a estimar el riesgo de secue-las neurológicas y, en ocasiones, a conocer la cronología de la lesión y descubrir patologías no esperadas: lesiones adquiridas con anterio-ridad al parto.

Marcadores bioquímicos

Los más estudiados corresponden a proteínas específicas liberadas por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del SNC. La determinación en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones señala la existencia de daño estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica son la EEN y la CK-BB.

Estudios neurofisiológicos

El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperación son indicadores de la gravedad de la agresión y del pronóstico neurológico ulterior. La presencia de un EEG normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, representan mal pronóstico. El valor pronóstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relación con la duración de estas; si la depresión moderada persiste en la segunda y tercera semanas de vida, el pronóstico es pobre.

La presencia de convulsiones, clínicas o electroencefalográficas, tiene menor importancia pronóstica que el trazado de fondo. Los registros

EEG seriados, así como la monitorización continua, permiten reconocer la cronopatolo-gía de la actividad eléctrica cortical, detectar convulsiones eléctricas con o sin correlación clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacos anticonvulsivantes.

Una alternativa para el diagnóstico temprano, seguimiento y pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica se establece con el electroen-cefalograma ampliado integrado (aEEG), que permite un monitoreo permanente de la función cerebral a través de dos electrodos biparietales de aplicación fácil y genera resultados tempranos en el período neonatal, el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidad de la hipotermia cerebral como una opción terapéutica en neonatos asfixiados.

La monitorización continua durante las pri-meras seis horas de vida predice precozmente la evolución neurológica final, siendo en este sentido superior a otras herramientas comple-mentarias. Los potenciales evocados auditivos, somato-sensoriales y visuales tienen utilidad pronóstica, pero su determinación requiere experiencia y aportan escasa información pre-dictiva adicional.

Estudios de neuroimagen

1. Ultrasonografía craneal

Los neonatos con asfixia perinatal grave mues-tran durante los primeros días después de la agresión un incremento difuso, y generalmente homogéneo, de la ecogenicidad del parénqui-ma cerebral y la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente repre-sentan edema cerebral. En el seguimiento con ultrasonografía craneal (USC), estos pacientes presentan signos de atrofia cerebral y/o encefa-lomalacia multiquística. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida, pero la mayoría de los enfermos con asfixia grave desarrollan cambios ultrasonográficos en corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas.

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En la asfixia moderada y grave, se recomienda realizar evaluaciones USC en las primeras 24 horas de vida, repitiéndose el examen a poste-riori, con intervalos de 24-48 horas durante el período agudo de la enfermedad.

2. Tomografía computarizada

En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa una hipodensidad córtico-subcortical bilateral difusa con pérdida de diferenciación entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarán habitualmente encefalomalacia multiquística con ventriculomegalia secundaria. También puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tálamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses más tarde.

Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurológica es la norma en aque-llos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es particularmente útil en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen más evidentes varias semanas después de la agresión hipóxico-isquémica.

3. Resonancia magnética (RM)

Su valor diagnóstico es superior al de la USC y la TC en la delimitación precisa de las diferentes lesiones durante el período neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros días de vida son: pérdida de la diferenciación corteza-sustancia blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal (T1) en el área cortical perirrolándica, incremento de la intensidad de señal (T1) en el área ganglio-talámica y disminución de la intensidad de señal (T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y también en la sustancia blanca.

Estudios del flujo sanguíneo cerebral

La medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia

(IR) aportan información pronóstica de la asfixia. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastólico que explica la disminución del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparálisis de las arterias cerebrales.

La ausencia de flujo diastólico es explicada por el aumento de la presión intracraneal a valores próximos a la tensión arterial diastólica y el flujo diastólico invertido por una presión intracraneal superior al valor de la tensión arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.

Tratamiento

Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada reanimación con el equipo adecuado y personal capacitado, con el fin de disminuir complicaciones y secuelas.

El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los diferentes órganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, y el daño cerebral manifestado como encefalopatía hipóxico-isquémica que generalmente acompaña a estos pacientes.

Hay que mantener una adecuada tempera-tura, ventilación, oxigenación, que determinen un normal estado metabólico.

Se debe evitar la hipotensión sistémica, porque puede generar hipoperfusión cerebral. La hipotensión se debe en la mayoría de los casos al compromiso cardíaco con isquemia de los músculos papilares, subendocárdica y miocárdica, de manera difusa.

Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar fenobarbital de modo profiláctico. El control y manejo de las

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convulsiones se recomienda iniciar con feno-barbital como droga de primera línea. Las con-vulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor caída de la glucosa, aumento de lactato, disminución de los fosfatos de alta energía, mayor hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión sanguínea con incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC.

No se ha demostrado la eficacia terapéutica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides.

Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la tensión arterial y de un estado normoglicémico 75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos y la hipertermia).

Se debe hacer una rehabilitación temprana con estímulos adecuados. La plasticidad cere-bral es el principal mecanismo neuroprotector.

Sulfato de magnesio

Se ha empleado por los obstetras por más de 60 años. Un estudio randomizado multicéntrico controlado que comparó sulfato de magnesio con placebo para la disminución de parálisis cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos, demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a severa. El número necesario de mujeres que se debe tratar para beneficiar a un bebé a fin de prevenir parálisis cerebral es de 63.

Alopurinol

Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensión del daño neuropatológico en animales de experimentación. Metaanálisis en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica en los que se ha administrado allopurinol no han mostrado disminución de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren más estudios.

Opioides

La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula como mecanismo el aumento del endógeno nucleósido adenosina con disminución del flujo de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda precaución en la interpretación de los resultados, por lo que se requieren más estudios para validar su utilización.

Hipotermia

En los últimos años, se han desarrollado varios trabajos que validan la utilización de la hipotermia como una alternativa de tratamiento de niños con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-isquémica. Contrario a la hipotermia, la hiperter-mia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora el daño y genera una mayor necrosis neuronal.

1. Mecanismo de acción de la hipotermia:

■ Reduce el metabolismo cerebral.■ Disminuye la utilización de energía.■ Reduce/suprime la acumulación de los aminoá-

cidos citotóxicos y el óxido nítrico. ■ Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activa-

dor de plaquetas.■ Suprime la actividad de radicales libres.■ Disminuye la falla energética secundaria.■ Inhibe la apoptosis.■ Disminuye la extensión del daño cerebral.

2. Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica:

■ Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.■ Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de

seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía.■ pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayor

o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida.

■ pH 7,01-7,15 y un déficit de base de 10 = 15,9

mmol/l si no se dispone de gases en la primera

hora de vida con los siguientes criterios: evento

perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor

a 5, ventilación iniciada al nacer y por espacio

mínimo de 10 minutos.

CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 27

Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas

■ Presencia de actividad convulsiva.■ Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía.

3. Criterios de exclusión:

■ Anormalidades congénitas mayores.■ Severa restricción del crecimiento intrauterino

(peso al nacer menor de 1,8 kg).■ Recién nacidos no ingresados a las seis horas

de vida.

Se emplea leve hipotermia con disminucion de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados centígrados (33-34 grados centígrados) con una duración de 72 horas.

Los efectos adversos del tratamiento con hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad

sanguínea, acidosis metabólica, disminución de la disponibilidad de oxígeno, incremento del potasio extracelular, arritmias cardíacas, alteración de la coagulación, disfunción de plaquetas, síndrome coreico.

La posibilidad de evaluar la utilidad de algunos medicamentos en conjunto con la hipo-termia como tratamiento de neuroprotección en encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra en fase experimental.

La hipotermia como herramienta terapéutica continúa en permanente evaluación y es eviden-te cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica severa genera altas discapacidades a pesar de la hipotermia terapéutica.

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