Asistencia Integral a Victimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar

Vicepresidencia

República de Colombia Vicepresidencia de la República

Programa Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersonal (PAICMA)

Francisco Santos CalderónVicepresidente de la República

Andrés Dávila Ladrón de Guevara

Director PAICMA

Camilo Buitrago Hernández Coordinador Componente de Asistencia Integral a Víctimas - PAICMA

Hilda María Fierro ValenciaJuliana Restrepo JaramilloMaría Paulina Lozano BuitragoNatalia Sofía Pérez RojasGloria Patricia Ramírez CuartasSoraida Delgado SierraAna Luisa Torres VelásquezAsesoras del Componente de Asistencia Integral a Víctimas - PAICMA

Leonardo Sánchez AcuñaCorrección de Estilo

Impresol ediciones Ltda www.impresolediciones.comDiseño, impresión y acabados

Asistencia Integral a Víctimas de Minas Antipersonal y Municiones sin ExplotarGuía de referencia2010

Esta publicación se incluye dentro del Proyecto de “Fortalecimiento institucional de la Capacidad Nacional

www.accioncontraminas.gov.coCalle 7 No. 6-54 Ofc.114Teléfono: + 57 1 596 0490Fax: 57 1 562 9747Bogotá D.C., Colombia

>>Contenido

Introducción 7

1 Las víctimas de MAP y y sus derechos 11

2 Ruta de Atención Integral en Salud y Rehabilitación 14

3 Ruta de Acceso a Indemnizaciones y Asistencia Humanitaria 17

4 Obligaciones de las entidades del Estado frente a la Asistencia Integral a Víctimas de MAP y 28

5 Formatos y formularios claves para el registro y acceso a derechos de las víctimas de MAP y 41

Formato 1 - Antipersonal o de Munición sin Explotar para Personerías o Alcaldías 42

Formato 2 - PAICMA: Formulario de registro de víctimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar 43

Formato 3 - PAICMA: Formulario de ubicación y localización de eventos por Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar 44

Formato 4 - FOSYGA 48

Formato 5 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de indemnizaciones de las personas naturales víctimas de accidente de tránsito y eventos

indemnizaciones por gastos funerarios o muerte de la víctima - 52

Formato 6 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de victimas - 60

Formato 7 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestados a

65

Formato 8 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasión a los servicios prestados de rehabilitación y suministro de prótesis – 75

9

>>Introducción

De acuerdo con el sistema de información del Pro-grama Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersonal (PAICMA), entre enero de 1990 y mayo de 2010, 8.446 colombianos y colombianas habían sido víctimas de minas antipersonal (MAP)

-tal, el 35% (2.990 personas) eran civiles y el 65% (5.456 personas) eran miembros de la Fuerza Públi-ca. Aunque el número de víctimas nuevas ha presen-tado una disminución importante durante los últimos años, sólo en 2009 se registraron en promedio dos víctimas diarias, convirtiendo a Colombia en uno de

en la actualidad.

latente mientras los grupos armados al margen de la ley sigan instalando estos artefactos para impedir el avance de la Fuerza Pública y para proteger zonas con cultivos ilícitos.

Esta situación impone un reto mayúsculo para las instituciones del Estado responsables de garantizar el restablecimiento y goce efectivo de los derechos de las personas afectadas por estos artefactos.

-pla medidas diversas cuya implementación está a cargo de varios actores en los ámbitos nacional y local.

La presente Guía de Referencia resume los prin-cipales aspectos de los derechos de las víctimas de

salud y rehabilitación y el acceso a indemnizaciones y asistencia humanitaria.

La primera parte, Las víctimas de MAP y MUSE y sus derechos, introduce algunos conceptos bá-sicos y presenta el panorama general de los de-

siguientes secciones, Ruta de Atención Integral en Salud y Rehabilitación y Ruta de Acceso a Indemnizaciones y Asistencia Humanitaria, sintetizan las disposiciones contempladas por la ley en cada caso y los procedimientos para acceder a estos derechos en la práctica.

La cuarta parte, Obligaciones de las entidades del Estado frente a la Asistencia Integral a Víc-timas de MAP y MUSE, resume las principales obli-gaciones de los actores estatales con competencia

en cada caso el sustento legal correspondiente.

La quinta parte, Formularios relevantes para el acceso de las víctimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar a sus derechos, in-cluye varios formatos de cuyo adecuado diligencia-miento depende el correcto registro de las víctimas

red de servicios del Estado.

-vulgación y comprensión de los derechos de las

familias afectadas por estos artefactos, así como entre los funcionarios estatales y miembros de organizaciones de la sociedad civil.

10 11

1Las víctimas de MAP

y MUSE y sus derechos

Marco legal relevante para la asistencia a víctimas de MAP y MUSE

Ley 554 de 2000: Por medio de la cual se aprueba la Convención sobre la prohibición del empleo, almacenamiento, producción y transferencia de minas antipersonal y sobre su destrucción, adoptada en septiembre 18 de 1997. Ordena a los Estados Parte de la Convención garantizar asistencia integral para el cuidado y rehabilitación de las víctimas de minas antipersonal y para su integración social y económica.

Ley 418 de 1997: Por la cual se consagran unos instrumentos para la búsqueda de la convivencia,

leyes 548 de 1999, 782 de 2002 y 1106 de 2006. Establece medidas para la asistencia a víctimas de

personas su condición de víctimas.

Ley 361 de 1997: Por la cual se establecen mecanismos de integración social de las personas con limitación y se dictan otras disposiciones. Establece disposiciones especiales para garantizar la inclusión social y económica de las personas con discapacidad.

Ley 759 de 2002: Por medio de la cual se dictan normas para dar cumplimiento a la Convención sobre la Prohibición del Empleo, Almacenamiento, Producción y Transferencia de Minas Antipersonal y

antipersonal. Establece una estructura para coordinar a nivel nacional las actividades relacionadas con

sostenibilidad de estas acciones.

Decreto 2150 de 2007: Por el cual se crea un Programa Presidencial en el Departamento Administrativo de la Presidencia de la República – Programa Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersonal (PAICMA). Asigna al PAICMA reponsabilidades para coordinar en el país las actividades

integral a las víctimas de estos artefactos.

Decreto 3990 de 2007: y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en

corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, y se dictan otras disposiciones.

general, a servicios de atención en salud y rehabilitación, incluyendo suministro de prótesis. Establece también indemnizaciones para las víctimas de estos eventos.

Decreto 1290 de 2008: Por el cual se crea el programa de reparación individual por vía administrativa para las víctimas de los grupos armados organizados al margen de la ley. Establece medidas de reparación por vía administrativa para las víctimas de grupos armados al margen de la ley. Entre las medidas contempladas se encuentra el pago de una indemnización solidaria a personas que hayan sufrido lesiones personales y psicológicas y a los familiares de personas muertas. Este pago aplica para las personas que (i) sufrieron el accidente antes del 22 de abril de 2008; (ii) solicitaron esta reparación antes del 22 de abril de 2010; (iii) entregaron su documentación completa a la entidad que coordina los pagos (Acción Social); y (iv) cumplieron con todos los requisitos.

Las minas antipersonal (MAP) son artefactos ex-plosivos diseñados para herir y lastimar a perso-nas. Las MAP pueden durar activas durante varios

cerca al suelo, y explotan ante el contacto o cer-canía de una persona o de un animal. Las MAP no

por lo que pueden herir o lastimar de forma indis-criminada a soldados, población civil o animales.

-plosivas como bombas, balas y granadas que no explotaron cuando fueron usadas o desechadas pero que siguen activas, incluso por años, conser-vando su potencial destructivo.

Aunque la utilización de MAP está prohibida, en Colombia grupos armados al margen de la ley las siguen utilizando. Por otra parte, en zonas donde han tenido lugar confrontaciones armadas existe

Las víctimas de MAP y MUSE

Las personas de la población civil que han sufrido -

mas de la violencia armada dentro de la legislación vigente.

la violencia armada como “aquellas personas de la población civil que sufran perjuicios en su vida, o grave deterioro en su integridad personal o en sus bienes, por razón de atentados terroristas, comba-

tes, secuestros, ataques y masacres”. En este caso

atentado terrorista.

El Artículo 5 de la Ley 975 de 2005 (Ley de Justi-

directos tales como “lesiones transitorias o perma-nentes que ocasionen algún tipo de discapacidad física, psíquica y/o sensorial (visual y/o auditiva),

-noscabo de sus derechos fundamentales” y señala que también se tendrá por víctima al “cónyuge, compañero o compañera permanente, y familiar en primer grado de consanguinidad, primero civil de la víctima directa, cuando a esta se le hubiere dado muerte o estuviere desaparecida”.

Los derechos de las víctimas de MAP y MUSE

Dada su condición de víctimas de la violencia ar-mada, el Estado está obligado a generar condicio-nes para que a estas personas les sean restable-

personas se pueden resumir mediante una Ruta de Atención Integral, cuyos principales aspectos se resumen en el siguiente esquema:

Para facilitar la exposición, la Ruta de Atención se ha dividido en cinco etapas:

Etapa I: Atención prehospitalaria.

Etapa II: Atención de urgencias, atención médica, quirúrgica y hospitalaria.

12 13

Este documento es clave para el acceso a derechos de las víctimas. Se reco-

mienda solicitar seis (6) originales y conservar siempre uno de ellos. El Formato 1 de la sección Formatos y formularios claves para el registro y acceso a derechos de las víctimas de MAP y MUSE

la Acción Integral contra Minas Antipersonal (PAICMA). El registro de víctimas facilita al PAICMA

diligenciamiento del Formato 1 y del Formato 2, incluidos en la última sección de esta guía, facilita al PAICMA esta labor. Estos formatos pueden ser diligenciados por organizaciones de la sociedad civil o por la Alcaldía, la Personería u otra autoridad competente. El Artículo 13 de la Ley 759 de 2002 señala que “las autoridades administrativas de los Entes Territoriales y los personeros municipales tienen el deber de informar [al PAICMA] sobre cualquier accidente o incidente de minas del que tengan conocimiento”.

-tatales diversos en los ámbitos local y nacional. En la sección Obligaciones de las entidades del Estado frente a la Asistencia Integral a Víctimas de MAP y MUSE de esta Guía se resumen las obligaciones de los actores más relevantes, incluyendo el sustento legal que aplica en cada caso.

En caso de requerir orientación adicional acérquese a la Personería, Alcaldía, Defensoría del

Etapa III: Rehabilitación médica, física y psicológica.

Etapa IV: Atención médica, física y psicológica con-tinuada.

Etapa V: Reintegración social y económica.

La presente Guía de Referencia cubrirá los as-pectos más relevantes de las primeras cuatro eta-pas. La Etapa V, Reintegración social y económica, NO se cubrirá en esta cartilla. Esta etapa será explicada en profundidad en otras publicaciones y materiales.

-sonas afectadas, las etapas I a IV enfatizan los

aspectos relacionados con el acceso a Atención In-tegral en Salud y Rehabilitación. Dependiendo de las secuelas del accidente, durante estas etapas las víctimas también tienen derecho a acceder a Asistencia Humanitaria e Indemnizaciones, previo cumplimiento de requisitos. Estos aspectos se tra-tarán por separado en las siguientes secciones.

Para tener siempre en cuenta

Para facilitar el acceso de las víctimas de MAP y

cuenta los siguientes puntos:

14 15

La persona sufre un accidente por MAP / MUSE

¿Sobrevive?

La persona tiene derecho a recibir primeros auxilios

La persona tiene derecho a ser rescatada y

evacuada

La persona tiene derecho La persona tiene derecho La persona tiene derecho

Sí

NoAutoridad competente

expide certificado de defunción

Etapa I: Atención prehospitalaria

2Ruta de Atención Integral

en Salud y Rehabilitación

Etapa I: Atención prehospitalaria

Mediante procedimientos de salvamento, rescate y evacuación las

víctimas son asistidas en primera instancia por la fuerza pública,

organismos de socorro, miembros de la comunidad (primeros

respondientes). El Estado, en coordinación con organizaciones

no gubernamentales, viene implementando programas de

capacitación a primeros respondientes en zonas alta afectadas

El Estado, mediante FOSYGA, paga hasta 10 salarios mínimos

legales diarios vigentes a la persona natural o jurídica que prestó el

servicio de transporte desde el lugar del accidente hasta el primer

centro de salud. La reclamación a FOSYGA debe ser efectuada por

la institución de salud o el particular que prestó el servicio durante

los 6 meses posteriores a la fecha del accidente (*)

(*) El trámite de esta reclamación es explicado en la

sección Ruta de Acceso a indemnizaciones y Asistencia Humanitaria

de esta Guía

Etapa II: Atención de urgencias, atención médica, quirúrgica y hospitalaria

Etapa III: Rehabilitación médica, física y psicológica

La persona tiene derecho a acceder a atención

hospitalaria de urgencias

La persona tiene derecho a acceder a atención médica, quirúrgica y

hospitalaria

órtesis y prótesis.

¿Adquiere discapacidad?

La persona tiene derecho a rehabilitarse médica, física y

psicológicamente

tiene derecho a rehabilitarse médica, física y

psicológicamente


psicológicamente

Sí

hospital o centro de rehabilitación(*) y su trámite por ningún motivo debe interferir u obstaculizar la prestación de estos

servicios a las víctimas.

-

ran prótesis tendrán derecho a reclamar una prótesis cada cinco años por cuenta de FOSYGA, y éste a su vez asumirá el costo

obtendrán suministro de prótesis de manera periódica, según criterio médico y conforme lo señale el Ministerio de la Protección

Social, hasta adquirir la mayoría de edad.

especiales dirigidos a suministrar y facilitar el acceso de estas personas a servicios de rehabilitación, incluyendo el transporte de

la víctima y de un acompañante hasta el centro de rehabilitación, el suministro de prótesis y la terapia para su adaptación(**)

(*) En el Formato 8

(**) Para mayores informes contactar al Grupo de Atención a Víctimas de la Violencia de la Subdirección de Restablecimiento de

Derechos del ICBF. Teléfono: (1) 437 7630.

(*) En el Formato 7 -

Las víctimas tienen derecho a recibir de forma gratuita re-

habilitación integral, tanto física como mental en hospita-

les y centros de rehabilitación. Esta atención incluye órte-

sis, prótesis y osteosíntesis. El Estado, mediante FOSYGA,

reembolsa a estos centros el costo total de estos servicios sin

tope. La reclamación de estos pagos es responsabilidad del

gratuita, inmediata e incondicional atención de urgencias,

atención médica, quirúrgica y hospitalaria en entidades hospita-

larias públicas o privadas de baja, mediana o alta complejidad,

según la necesidad. El Estado, mediante FOSYGA, reembolsa a

los centros de atención hospitalaria el costo total de estos servi-

cios sin tope. La reclamación de estos pagos es responsabilidad

de la entidad hospitalaria (*) y su trámite por ningún motivo

debe interferir u obstaculizar la prestación de estos servicios a

las víctimas. Los servicios cubiertos por FOSYGA comprenden:

16 17

Etapa IV: Atención médica, física y psicológica continuada

Para tener siempre en cuenta -

ción médica gratuita, ilimitada y durante toda su vida, siempre y cuando el motivo de consulta tenga relación con las secuelas del accidente.

Se recomienda a las víctimas solicitar siempre copia de la historia clínica en los centros de salud, hospitales y/o centros de rehabilitación donde sean atendidas. Esta copia debe tener el sello de la institución de salud.

alimentación de las víctimas y de sus acompañantes durante el proceso de rehabilitación. Algunas organizaciones no gubernamentales y organizaciones humanitarias implementan programas dirigi-dos a cubrir estas necesidades en ciertas zonas del país.

En caso de requerir orientación adicional sobre el acceso de las víctimas a servicios de atención en salud y rehabilitación o sobre los trámites necesarios para que las instituciones prestadoras de servicios de salud soliciten al Estado el reembolso correspondiente, contacte a la dirección de Ser-

Carrera 7 No 32-39, Bogotá D.C.PBX: (1) 605 8777 Extensiones: 133, 134, 135, 136Fax: (1) 605 8777 Extensiones: 110, 111


La persona tiene derecho a atención médica, física y psicológica continuada

La persona tiene derecho a rehabilitarse médica, física y

psicológicamente

No


psicológicamente


psicológicamente

SíLas víctimas tienen derecho a recibir atención médica, física y

psicológica continuada en hospitales y centros de rehabilitación

habilitados, siempre y cuando el motivo de consulta tenga relación

con el accidente. El Estado, mediante FOSYGA, reembolsa a estos

centros el costo total de los servicios prestados sin tope en un

plazo no mayor a 6 meses. La reclamación de estos pagos es

responsabilidad de la entidad hospitalaria (*) y su trámite por

ningún motivo debe interferir u obstaculizar la prestación de

estos servicios a las víctimas.

(*) En el Formato 7

el formulario de FOSYGA que deben diligenciar las instituciones

prestadoras de servicios de salud que atiendan a víctimas de ¿Sobrevive?

Sí

No


Si

No

La persona sufre un accidente

La persona reclama asistenciahumanitaria por heridas leves

Acción Social (Plazo 1 año)

La persona tramita certificadode incapacidad permanente

expedido por la junta de calificación de invalidez

Costo de un salario mínimo diario legal vigente

La persona recibe indemnizaciónpor incapacidad permanente

La persona recibe asistenciahumanitaria por

incapacidad permanente

La persona recibe asistenciahumanitaria por heridas leves

Hospital o particular recibe indemnización por gastos

de transporte

Familiares o funerariareciben indemnizaciónpor gastos funerarios

Indemnización por gastos funerarios

FOSYGA (Plazo 6 meses)

Indemnización por muerte


Asistencia humanitaria por muerte


Asistencia educativa

Acción Social (Se debe renovar cada año)

Familiares reciben indemnización por muerte

Familiares reciben asistenciahumanitaria por muerte

Hijos-as de la víctimareciben asistencia educativa

Hospital o particular reclama la indemnización por gastos de transporte


La persona reclama indemnizaciónpor incapacidad permanente


La persona reclama asistenciahumanitaria por



La persona y/o sus hijos-asacceden a asistencia educativa





expedido por el instituto nacional de medicina

legal y ciencias forenses

3Ruta de Acceso a Indemnizaciones y Asistencia Humanitaria

18 19

Transporte y movilización de la víctima La víctima SÍ adquiere incapacidad permanente (Parte A)

La víctima NO adquiere incapacidad permanente

Indemnización por gastos de transporte y movilización

Entidad responsable: FOSYGA

Plazo para reclamar: 6 meses después del accidente

Asistencia humanitaria por heridas leves

Entidad responsable: Acción Social

Plazo para reclamar: 1 año después del accidente Documentación requerida

Documentación adicional cuando la víctima es menor de edad

¿Sobrevive?

Sí


Hospital o particular recibe indemnización por gastos

de transporte

Hospital o particular reclama la indemnización por gastos de transporte


indemnización por gastos de transporte


La persona natural o jurídica que preste el servicio de transporte

desde el lugar del accidente hasta el primer lugar de atención en

salud tiene derecho a una indemnización por gastos de transporte

y movilización. El Estado, mediante FOSYGA, paga hasta 10 sa-

larios mínimos diarios legales vigentes por este concepto. La

reclamación a FOSYGA debe ser efectuada por la institución de

salud o el particular que prestó el servicio durante los 6 meses

posteriores a la fecha del accidente. La indemnización por gastos

de transporte aplica también en caso que la víctima muera durante

el trayecto o al llegar al centro de salud.

-

cidad permanente como consecuencia del accidente tienen dere-

cho a una asistencia humanitaria por heridas leves. El Estado, me-

diante Acción Social, reconoce 2 salarios mínimos mensuales

legales vigentes por este concepto. La reclamación ante Acción

Social debe ser efectuada por la víctima durante el año posterior

a la fecha del accidente.

(Acreditación de condición de víctima)

Formato

6

correspondiente instructivo.

condición de víctima).

-

tima a un Fondo de Pensiones Obligatorias ni a una Administra-

dora de Riesgos Profesionales (ARP).

caso de muerte en la entidad hospitalaria.

índice derecho.

-

GADO”, expedida a nombre de la persona que realiza el cobro.

Debe cumplir con los requisitos exigidos por la Dirección de

Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN).

-

rio. Debe incluir: nombre del titular, número de cuenta y tipo de

cuenta.

¿Sobrevive?

Sí


La persona reclama asistenciahumanitaria por heridas leves


La persona recibe asistenciahumanitaria por heridas leves

¿Adquiere discapacidad? No

Formato

5

correspondiente instructivo.


-

cada de la historia clínica con sello de la entidad de salud.

-

-

tima a un Fondo de Pensiones Obligatorias ni a una Administra-

dora de Riesgos Profesionales (ARP).

-

-

ciario. Debe incluir: nombre del titular, número de cuenta y

tipo de cuenta.

quien reclama no es uno de los padres.


¿Adquiere

¿Sobrevive?

Sí
















Sí

reconoce hasta 180 salarios mínimos diarios legales vigentes por este concepto. La reclamación ante FOSYGA debe ser efectuada

por la víctima durante los 6 meses posteriores a la valoración de la Junta Regional de Invalidez.

Documentación requerida

Documentación adicional cuando la víctima es menor de edadDocumentación requerida

Indemnización por incapacidad permanente



20 21

La víctima SÍ adquiere incapacidad permanente (Parte B)


¿Adquiere

¿Sobrevive?

Sí
















Sí

Asistencia humanitaria por incapacidad permanente


Plazo para reclamar: 1 año después del accidente

Acción Social, reconoce hasta 40 salarios mínimos mensuales legales vigentes por este concepto. La reclamación ante Acción

Social debe ser efectuada por la víctima durante el año posterior a la fecha del accidente.



La víctima muere (Parte A)




El Estado, mediante FOSYGA, reconoce 600 salarios mínimos diarios legales vigentes por este concepto. La reclamación ante

FOSYGA debe ser efectuada durante los 6 meses posteriores al accidente.

Forma-

to 5

con su instructivo correspondiente.

del dedo índice derecho.

(acreditación de condición de víctima).

-

tenticada de la historia clínica con sello de la entidad de sa-

lud, en caso de muerte en la entidad de salud.

dos declaraciones juramentadas ante Notaría originales, don-

de conste la relación de convivencia con la víctima.

(si los hay) para acreditar parentesco.

personas ajenas a la familia de la víctima, que hagan constar

la víctima.

la indemnización. Si el cónyuge ya murió, se debe anexar su

registro civil de defunción.

¿Sobrevive? No













Documentación adicional para reclamaciones por muerte de cónyuge o compañero(a) permanente

Documentación adicional para reclamaciones por muerte de: a. Hijos(as) menores de edad b. Hijos(as) mayores de edad sin hijos(as)

Continúa página siguiente

muerte en el lugar del accidente.

Fondo de Pensiones Obligatorias ni a una Administradora de

Riesgos Profesionales (ARP) (no aplica para víctimas meno-

res de edad).

-

y tipo de cuenta.

el número total de hijos (si los hay), el tiempo de convivencia

de la víctima con la persona que reclama, el estado civil de

la víctima al momento de su muerte y que no existen otras

personas (ej: padres o hijos) con mayor o igual derecho a

reclamar.

autorice al cónyuge para cobrar.

-

sonas ajenas a la familia de la víctima, que hagan constar que

la víctima no tenía hijos, el estado civil de la víctima al momento

de su muerte y que no existen otras personas con mayor o igual

derecho a reclamar aparte de sus padres.

22 23

Documentación adicional para reclamaciones por muerte de padre o madre

Documentación adicional para reclamaciones por muerte de hermano(a) soltera(a) y sin hijos(as)

de hijos de la víctima, el nombre de la persona con quien esta convivía, la duración de esta convivencia y el estado civil de la víctima

al momento de su muerte.

víctima ya murieron, original o copia autenticada del registro civil de defunción de los padres.

soltera y que no existen otras personas con mayor derecho a reclamar.

incapacidad permanente. El Estado, mediante Acción Social, reconoce 40 salarios mínimos mensuales legales vigentes por este

concepto. La reclamación ante Acción Social debe ser efectuada durante el año posterior a la fecha del accidente.


salud, fotocopia de la historia clínica.

casada al momento de su muerte.

casada al momento de su muerte.

personas con quien la víctima convivía, la duración de esta convivencia, el número de hijos y el nombre de los hijos.

¿Sobrevive? No














Plazo para reclamar: 1 año después del accidente

Documentación adicional cuando la víctima es soltera y sin hijos

Documentación adicional cuando la víctima es casada y con hijos

Documentación adicional cuando la víctima es soltera y con hijos

Documentación adicional cuando la víctima es casada y sin hijos

Documentación adicional en caso que la víctima se encontrara en unión marital de hecho con hijos


La víctima muere (Parte B)

24 25




¿Sobrevive?

Si

No

Sí

No





Acción Social (Se debe renovar cada año)Acción Social (Se debe renovar cada año)



La víctima muere (Parte C)

¿Sobrevive? No


Familiares o funerariareciben indemnizaciónpor gastos funerarios








La funeraria que prestó el servicio a los familiares de la víctima tiene derecho a una indemnización por gastos funerarios. El Estado,

mediante FOSYGA, paga hasta 150 salarios mínimos diarios legales vigentes por este concepto. La reclamación a FOSYGA debe

ser efectuada por la funeraria o el tercero que prestó el servicio durante los 6 meses posteriores a la fecha del accidente.

Formato

5

su correspondiente instructivo.


víctima a un Fondo de Pensiones Obligatorias ni a una Admi-

nistradora de Riesgos Profesionales ARP).

caso de muerte en entidad hospitalaria.

víctima.

quien reclama (la persona que solicitó los servicios funerarios

-

GADO”, expedida a nombre de la persona que realiza el co-

bro. Debe cumplir con los requisitos exigidos por la Dirección

de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN).

-

tipo de cuenta.




-

dición de víctima).

-

dadanía.

-

tamento donde está ubicada la institución educativa pública, el

nombre de la institución, el nombre del rector o director de la

institución y el grado escolar al que la víctima y/o sus hijos(as)

van a ingresar.



26 27

Para tener siempre en cuenta

Este documento es clave para el acceso de las víctimas a sus derechos. Se recomienda solicitar 6 origi-nales y conservar siempre uno de ellos. El Formato 1 de la sección Formatos y formularios claves para

Tenga en cuenta los plazos dispuestos por FOSYGA (6 meses después del accidente) y por Acción Social (1 año después del accidente) para enviar la documentación exigida y efectuar las reclamaciones.

Se recomienda efectuar la solicitud, así la documentación exigida esté aún incompleta, ANTES de es-tos plazos. Esto interrumpirá los términos dispuestos por estas entidades permitiendo a los reclamantes enviar con posterioridad los documentos que falten.

La documentación exigida por FOSYGA debe ser enviada en sobre cerrado, con una nota visible indi-cando que contiene documentos para una reclamación económica, a la siguiente dirección:

Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA

Bogotá D.C.

En caso de requerir orientación adicional sobre las indemnizaciones a que tienen derecho las víctimas de

Carrera 7 No.32-39, Bogotá D.C.

Departamento Ciudad Dirección Teléfono

Amazonas Leticia Calle 11 No 10 – 70 (8) 592 7749 - 592 5051

Antioquia MedellínPiso 3

(4) 571 7416 - 512 5496 - 231 1092 - 231 0563

Arauca Arauca Carrera 18 No.15 - 42 Barrio Cristo Rey (7) 885 2746 - 885 2496 – 885 1506

Atlántico Barranquilla Carrera 58 No.64 - 188 (5) 344 0257 – 351 3847

Bogotá BogotáPiso 15

(1) 334 0257 – 334 6537 – 284 8851

Bolívar Cartagena Barrio Getsemaní Calle del Arsenal No.65 - (5) 664 8761 – 660 1509 – 664 8357

Boyacá Tunja Calle 17 No.9 - 76 Centro (8) 742 8104

Caldas Manizales1

(6) 885 1971 – 885 1999

Caquetá Florencia Carrera 10 No.14 – 30 (8) 435 6085 – 435 8658

Casanare Yopal Carrera 25 No.11 - 33 Barrio Libertador (8) 635 4776 – 634 3872 – 635 8767

Cauca Popayán Calle 5 No.3 - 50 Centro (2) 820 5757 – 822 1713

Cesar Valledupar Calle 15 No.11 – 08 (5) 574 9553 – 574 9230

Chocó Quibdó Carrera 2 No.24A – 82. Al lado del Banco Po-pular

(4) Fax: 671 1573 – 671 9261

Departamento Ciudad Dirección Teléfono

Córdoba Montería Calle 34 No.6 – 26 (4) 782 5433 – 781 6425

Cundinamarca Bogotá Carrera 7 No.37 - 25 Piso 12 (1) 235 5226 – 232 5204

Guainía Puerto Inírida Calle 18 No.10 - 24 Los Comuneros (8) 565 6623 – 565 6315

Guajira Riohacha (5) 728 7340 – 727 4585

Guaviare San José del Guaviare

Calle 10 No.22 - 37 Centro (8) 584 0059

Huila Neiva -sos 3 y 4

(8) 871 4162 – 871 5552 – 871 2833

Magdalena Santa Marta (5) 421 3564 - Fax: 421 1498

Magdalena medio

Barrancabermeja Calle 49 No.4 - 24 Sector Comercial Piso 1 (7) 622 7598 – 622 7598

Meta Villavicencio Calle 44 No.31 – 13 (8) 664 1333 – 664 3834

Nariño Pasto104

(2) 723 9579 – 723 9467

Norte de Santander

Cúcuta (7) 573 1202 – 573 0626

Putumayo Mocoa Calle 16 No.8 - 11 Barrio Ciudad Jardín (8) 429 5065 – 429 5231

Quindío Armenia Carrera 14 No.8 – 62 (6) 746 0965 – 746 0966

Risaralda PereiraLago Piso 5

(6) 335 4811 – 340 0720

San Andrés San Andrés (8) 512 1660 – 512 0196 – 512 9380

Santander Bucaramanga Carrera 28 No.50 - 32 Barrio Sotomayor (6) 685 1554 – 685 1555

Sucre Sincelejo -cina 202

(5) 281 8194 – 282 0999 – 282 8266

Tolima Ibagué Calle 32 No.4C - 36 Plazoleta Cádiz (8) 264 0070 - Fax: 264 0706

Apartadó Carrera 104 No.98 - 27 Barrio Ortiz (4) 829 0734 – 828 9914

Valle Cali Avenida 6B Norte No.25A N - 51 (2) 660 2228 – 660 2230 – 660 7024

Vaupés Mitú Avenida 15 (El Río) No.9 – 24 (8) 564 0262

Vichada Puerto Carreño Carrera 6 No.20 - 93 Barrio Arturo Bueno (8) 565 4423 – 565 4074

28 29

4Obligaciones de las entidades

del Estado frente a la Asistencia Integral

a Víctimas de MAP y MUSE

Entes de los niveles nacional, departamental y mu-nicipal con funciones de coordinación de la Acción Integral contra Minas Antipersonal:

Comisión Intersectorial Nacional para la Acción contra Minas Antipersonal

Programa Presidencial para la Acción Inte gral contra Minas Antipersonal - PAICMA

Comités Departamentales y Municipales de Acción Integral contra Minas Antipersonal

Alcaldías

Entes de los niveles nacional y departamental con funciones de prestación de servicios en salud, re-habilitación, educación, formación para el trabajo y empleo:

Administradoras de Riesgos Profesionales - ARP

Red hospitalaria pública y/o privada habilitada

Centros de rehabilitación habilitados

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF

Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA

Entes del nivel municipal con funciones de garan-tes de los derechos de las víctimas de minas anti-personal y/o municiones sin explotar:

Personerías

Defensoría del Pueblo

Procuraduría General de la Nación

Entes del nivel nacional que administran la entrega de asistencia humanitaria e indemnizaciones:

Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción Social

Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA

Entes de los niveles nacional, departamental y municipal con funciones claves para facilitar a las víctimas de Minas Antiperso nal y Municiones sin Explotar el acceso a las indemnizaciones y asisten-cias humanitarias a que tienen derecho:

Medicina Legal

Registraduría

Notarías

Entes de los niveles nacional, departamental y municipal con funciones de coordinación de la

Acción Integral contra Minas Antipersonal

Comisión Intersectorial Nacional para la Acción Contra Minas Antipersonal

Promover y coordinar con las autoridades nacio-nales los procesos de cooperación entre el Es-tado, la sociedad civil y la comunidad interna-cional, destinada a las acciones de desminado humanitario; asistencia a víctimas; promoción y defensa del derecho humanitario y derecho in-ternacional humanitario; destrucción de las mi-nas antipersonal almacenadas y campañas de concientización y demás aspectos de asistencia

y cooperación que demanda el cumplimiento de la Convención de Ottawa.

Sustento legal:

Ley 759 de 2002, Artículo 5: Integrantes de la Comisión:”a) El Vicepresidente de la República o su delegado; b) El Ministro del Interior o su delegado; c) El Ministro de Relaciones Exteriores o su delegado; d) El Ministro de Defensa Nacional o su delega-do; e) El Ministro de Salud o su delegado; f) El Director del Departamento de Planea-ción Nacional o su delegado; g) El Director del Programa Presidencial para la Promo-ción, Respeto y Garantía; de los Derechos Humanos y aplicación del Derecho Inter-nacional Humanitario o su delegado, o de la entidad que haga sus veces. Parágrafo 1. Invitados permanentes: Serán invitados permanentes de la Comisión Intersectorial Nacional para la Acción contra las Minas Antipersonal: a) El Alto Comisionado para la Paz o su delegado o quien haga sus ve-ces; b) El Defensor del Pueblo o su dele-gado; c) Dos representantes de organiza-ciones no gubernamentales que trabajen con víctimas de minas antipersonal; d) El Fiscal General de la Nación o su delega-do; e) El Procurador General de la Nación o su delegado; f) El Comandante General de las Fuerzas Militares o su delegado; g) El Director General de la Policía Nacional o su delegado; h) Las demás personas que la Comisión considere conveniente invitar. Parágrafo 2. Presidencia de la Comisión: La Comisión Intersectorial Nacional para la Acción contra las Minas Antipersonal será presidida por el Vicepresidente de la Repú-blica o su delegado y por derecho propio se reunirá una vez cada cuatro meses”.

Ley 759 de 2002, Artículo 6: “Las funciones de la Comisión Intersectorial Nacional para la Acción contra las Minas Antipersonal se-rán las siguientes: 1) La Comisión presen-tará al Consejo de Política Económica y So-cial un documento donde quede explícita la acción del Estado respecto a las medidas nacionales de aplicación de la Convención de Ottawa, en los siguientes aspectos:

Desminado Humanitario; Asistencia a Víc-timas; Promoción y Defensa del Derecho Humanitario y del Derecho Internacional Humanitario; Destrucción de las Minas An-tipersonal Almacenadas; y, Campañas de Concientización. El documento debe ser presentado y aprobado en los seis meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente ley; 2) Verificar el cumplimien-to de las medidas nacionales de aplicación aprobadas por el Conpes, que procedan en cumplimiento de los compromisos adquiri-dos por Colombia como Estado Parte en la Convención de Ottawa; 3) Promover y coordinar con las autoridades nacionales los proce-sos de cooperación entre el Estado, la so-ciedad civil y la comunidad internacional, destinada a las acciones de Desminado Humanitario; Asistencia a Víctimas; Pro-moción y Defensa del Derecho humanitario y Derecho Internacional humanitario; Des-trucción de las Minas Antipersonal Alma-cenadas y Campañas de Concientización y demás aspectos de asistencia y coopera-ción que demanda el cumplimiento de la Convención de Ottawa; 4) Aprobar los in-formes presentados por la Secretaría Téc-nica y presentar la información oficial del país sobre el tema de minas antipersonal que se vaya a dirigir a la comunidad nacio-nal e internacional, a través del Ministerio de Relaciones Exteriores. De igual forma, remitir dichos informes a las Comisiones II de Senado y Cámara; 5) Invitar en calidad de asesor a las personas y organizaciones nacionales o internacionales que conside-re pertinentes para el cumplimiento de sus funciones; 6) Solicitar a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación la designación de “Misiones Huma-nitarias Nacionales para verificación de he-chos y formulación de recomendaciones” y evaluar los informes presentados por la Mi-sión Humanitaria respectiva; 7) Establecer su reglamento interno y el de las Subcomi-siones Intersectoriales Técnicas de Aten-ción a Víctimas y de Prevención Integral, Señalización, Elaboración de Mapas y Des-minado Humanitario, un (1) mes después de sancionada la presente ley; 8) Todas las

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demás que sean propias de la naturaleza específica de su actividad”.

Programa Presidencial para la Acción Integral Contra Minas Antipersonal - PAICMA

Coordinar, hacer seguimiento y evaluar las accio-nes de las entidades que desarrollen actividades relacionadas con la Acción Integral contra Minas Antipersonal.

Sustento legal:

Decreto 2150 de 2007, Artículo 2, Numeral 10: “Coordinar, hacer seguimiento y eva-luar las acciones de las entidades estatales, que de acuerdo con su competencia, desa-rrollen actividades o funciones contra minas antipersonal”.

Comités departamentales y municipales de Acción Integral Contra Minas Antipersonal

Coordinar la Acción Integral contra Minas Anti-personal en el departamento y servir como vín-culo entre las necesidades del territorio y las instancias nacionales competentes. Están con-formados por entes estatales y de de la sociedad civil. Estas funciones también pueden ser apo-

administrativas tales como el Consejo de Política Social, Consejo de Paz, Mesa de Paz, Mesa de Derechos Humanos, Comités de atención inte-gral a población desplazada y Comités de disca-pacidad, entre otras.

Sustento legal:

Para 2009, la Gobernación de los siguientes de-partamentos había conformado su respectivo Co-mité: Bolívar (Decreto 233 de 2002), Antioquia (Decreto 0373 de 2003), Norte de Santander (Or-denanza 0029 de 2003), Boyacá (Decreto 1406 de 2004), Caldas (Decreto 0777 de 2004), Caquetá (Decreto 1857 de 2004), Chocó (Decreto 0418 de 2004), Magdalena (Decreto 310 de 2004), Meta (Decreto 0620 de 2004), Sucre (Decreto 0536 de 2004), Cauca (Decreto 0193 de 2005), Córdoba (Decreto 1003 de 2005), Cundinamarca (Decreto 00294 de 2005), Nariño (Decreto 0233 de 2005), Santander (Decreto 0000026), Vaupés (Decreto 0349 de 2005), Arauca (Decreto 284 de 2006), Huila (Decreto 1334 de 2006), Vichada (Decre-

to 052 de 2006), Valle (Decreto 0759 de 2008), Guaviare. (Decreto 285 de 2008).

Alcaldías

En coordinación con la Personería, emitir la certi--

nición sin Explotar y elaborar el censo de víctimas correspondiente.

Sustento legal:

Artículo 8 de la Ley 782 de 2002: “Cuando quiera que ocurra alguno de los eventos contemplados en el Artículo 15 de la presente ley, la Alcaldía Mu-nicipal, la Personería Municipal, o la entidad que haga sus veces, deberá elaborar el censo de las personas afectadas en su vida, en su integridad personal o en sus bienes, que contenga como mí-

y la descripción del hecho, y enviarlo a la Red de Solidaridad Social en un término no mayor a 8 días hábiles contados a partir de la ocurrencia del mis-

-

que deberá contener los mismos datos del censo, requisito esencial para el reconocimiento de la ayu-da humanitaria por parte de la Red de Solidaridad Social (actualmente, Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional “Acción Social)”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 4, Numeral 1 Li-teral b): Acreditación de la condición de víctima: “Las reclamaciones que se presenten por eventos

según el caso, de la prueba de la condición de víc--

pedida por una de las siguientes autoridades: el Alcalde del respectivo municipio o distrito, la Perso-nería Municipal o Distrital o quien haga sus veces, en su ausencia, las autoridades correspondientes de la Policía Nacional o del Ejército o en últimas, la Procuraduría General de la Nación, la Defenso-

-nistrativa Especial para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de la Justicia, respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de al-guno de los eventos señalados en el numeral 5 del Artículo 10 del presente decreto. El Alcalde o la Per-

sonería del respectivo municipio o distrito deberán elaborar un censo dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la ocurrencia del evento te-rrorista, que contenga como mínimo el nombre e

víctima y las circunstancias de y

remitir copia al FOSYGA”.

subsidiado, mediante las Secretarias de Salud o los Institutos Departamentales de Salud.

Sustento legal:

Ley 715 de 2001, Artículo 48: “Financiación a la población pobre mediante subsidios a la demanda. Los recursos del Sistema General

-ción de la población pobre mediante subsidios a la demanda, serán los asignados con ese propósito en la vigencia inmediatamente an-

en el crecimiento real de los recursos del Sis-tema General de Participaciones para Salud. Los recursos que forman parte del Sistema General de Participaciones de las Entidades Territoriales asignados a este componente, serán distribuidos entre distritos, municipios y corregimientos departamentales. Estos re-cursos se dividirán por el total de la población pobre atendida en el país mediante subsidios a la demanda, en la vigencia anterior. El va-lor per cápita resultante se multiplicará por la población pobre atendida mediante subsi-dios a la demanda en la vigencia anterior, en cada ente territorial. La población atendida para los efectos del presente cálculo, será la del año anterior a aquel para el cual se reali-za la distribución. El resultado será la cuantía que corresponderá a cada distrito, municipio o corregimiento departamental. Los recursos

-ción del Sistema General de Participaciones en

y rural al Régimen Subsidiado, aplicando el criterio de equidad, entendido como un indi-

la entidad territorial y su proporción de pobla-ción por atender a nivel nacional, siempre que los recursos destinados a la prestación de los

servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda man-tengan por lo menos el mismo monto de la vi-

Apoyar actividades generadoras de empleo, ca-pacitación de mano de obra, apropiación de tec-nologías, asesoría empresarial y protección a los desempleados.

Sustento legal:

Ley 715 de 2001, Artículo 76: Competencias del municipio en otros sectores. “Además de las establecidas en la Constitución y en otras disposiciones, corresponde a los Municipios, directa o indirectamente, con recursos pro-pios, del Sistema General de Participaciones

-nanciar proyectos de interés municipal y en especial ejercer las siguientes competencias: 76.18. En empleo: Promover el empleo y la protección a los desempleados”.

Exigir a todos los proyectos de vivienda disponer de 1% para población con alguna discapacidad. (1% de las viviendas construidas o de los proyec-tos de menos de 100 viviendas).

Sustento legal:

Ley 715 de 2001, Artículo 76 Competencias del municipio en otros sectores. Además de las establecidas en la Constitución y en otras disposiciones, corresponde a los Municipios, directa o indirectamente, con recursos pro-pios, del Sistema General de Participaciones

-nanciar proyectos de interés municipal y en especial ejercer las siguientes competencias [...] 76.2. En materia de vivienda: (76.2.1) Participar en el Sistema Nacional de Vivienda de Interés Social; (76.2.2) Promover y apo-yar programas o proyectos de vivienda de in-terés social, otorgando subsidios para dicho objeto, de conformidad con los criterios de focalización nacionales, si existe disponibili-dad de recursos para ello.

Ley 361 de 1997, Artículo 49: “Como míni-mo un 10% de los proyectos elaborados por el Gobierno para la construcción de vivienda de interés social, se programarán con las ca-

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racterística constructivas necesarias para facilitar el acceso de los destinatarios de la presente ley (personas con discapacidad), así como el desenvolvimiento normal de sus actividades motrices y su integración en el núcleo en que habiten. Lo previsto en este Artículo rige también para los proyec-tos de vivienda de cualquier otra clase que se construyan o promuevan por entidades oficiales o privadas. El Gobierno expedirá las disposiciones reglamentarias para dar cumplimiento a lo previsto en este Artículo y en especial para garantizar la instalación de ascensores con capacidad para trans-portar al menos una persona en su silla de ruedas”.

Entes de los niveles nacional y departamental con funciones de

prestación de servicios en salud, rehabilitación, educación, formación

para el trabajo y empleo

Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP)

Asumir de forma continuada, ilimitada e ininte-rrumpida los costos de la atención prehospitalaria, de urgencias, hospitalaria y de rehabilitación de los trabajadores que sufran accidentes con Minas Antipersonal o Municiones sin Explotar con oca-sión de su actividad laboral (ejemplo: erradica-dores manuales de cultivos ilícitos, empleados de empresas de minería, empleados de empresas de energía eléctrica).

Sustento legal:

Decreto 1530 de 1996, Artículo 8: Prestacio-nes a cargo de la entidad administradora de riesgos profesionales. “Será responsable del pago de las prestaciones de que trata el De-creto 1295 de 1994, la entidad Administrado-ra de Riesgos Profesionales (ARP) a la cual se

de ocurrir un accidente de trabajo o se diag-nostique una enfermedad profesional. La entidad Administradora de Riesgos Profesio-nales que tenga a su cargo las prestaciones de que trata el inciso anterior, continuará con

esta obligación aún en aquellos casos en que el empleador decida trasladarse de entidad

mora en el pago de las cotizaciones, o se des-vincule laboralmente el trabajador. En caso de que la enfermedad profesional o el acci-dente de trabajo o sus secuelas, se diagnos-tiquen con posterioridad a la desvinculación laboral del trabajador, las prestaciones debe-rán ser pagadas por la última ARP que cubrió el riesgo ocasionante del daño ocupacional. La ARP que cubrió el riesgo, podrá acudir al procedimiento señalado en el Artículo 5º del Decreto 1771 de 1994”.

Red Hospitalaria Pública y/o Privada Habilitada

Reportar inmediatamente el ingreso de víctimas de

que le sea más próxima o, en su defecto, a la pri-mera autoridad de la zona.

Sustento legal:

Ley 906 de 2004 (Código de Procedimien-to Penal - Corregida por el Decreto 2770 de 2004)”, Artículo 218: “Aviso de ingreso de presuntas víctimas. Quien en hospital, pues-to de salud, clínica, consultorio médico u otro establecimiento similar, público o particular, reciba o dé entrada a persona a la cual se le hubiese ocasionado daño en el cuerpo o en la salud, dará aviso inmediatamente a la de-pendencia de policía judicial que le sea más próxima o, en su defecto, a la primera auto-ridad del lugar”.

Brindar atención de urgencias de forma inmediata, continuada y gratuita, con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Sustento legal:

el Artículo 10 de la Ley 782 de 2002. El nuevo texto es el siguiente: “Las instituciones hos-pitalarias, públicas o privadas, del territorio nacional, que prestan servicios de salud, tie-nen la obligación de prestar atención de ma-nera inmediata a las víctimas de atentados terroristas, combates y masacres, ocasiona-

y que la requieran, con independencia de la capacidad socio económica de los demandan-tes de estos servicios y sin exigir condición previa para su admisión”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 2, numeral 1.

corporales […] ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y prestaciones establecidos en el Artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero

-quen,[ …] , o con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA [ …]; también con cargo a la sub-cuenta ECAT contarán con dicho derecho las víctimas de eventos terroristas […], así : 1. Servicios médico “quirúrgicos: [ …] Tratándo-se de víctimas de eventos terroristas o catás-trofes naturales, el valor de la indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el mo-mento de la ocurrencia del evento. Sin em-bargo, la entidad administradora del FOSYGA está en la obligación de contratar un seguro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades. Tales servicios comprenden: a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias; b) Hospitalización; c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; d) Suminis-tro de medicamentos; e) Tratamientos y pro-cedimientos quirúrgicos; f) Servicios de diag-nóstico; g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suminis-tro de prótesis”.

Brindar atención psicológica.

Sustento legal:

Ley 418 de 1997. Artículo 20, numeral 8: Los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria consistirán en: [...] “8. Servicios de rehabilitación mental en los casos en que como consecuencia del atentado terrorista la persona quede gravemente discapacitada para desarrollar una vida normal de acuerdo con su situación, y por el tiempo y conforme

de Salud (actualmente, Ministerio de la Pro-tección Social)”.

Brindar atención médica, continuada y gratuita, con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Sustento legal:

Decreto 3990 de 2007, Artículo 1, Numeral --

nes: “8. Servicios Médico - Quirúrgicos: Se entienden por servicios médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud

de que se trate, destinados a lograr la esta-bilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o

-las producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias”.

Centros de Rehabilitación Habilitados

Brindar servicios de rehabilitación, con cargo a los re-cursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Sustento legal:

Ley 418 de 1997. Artículo 20: “Los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitala-ria consistirán en: [...] 7. Servicios de reha-bilitación física, por el tiempo y conforme a

Salud (actualmente, Ministerio de la protec-ción Social)”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 2, numeral 1: “g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses”.

Suministro y mantenimiento de prótesis, con car-go a los recursos del Fondo de Solidaridad y Ga-rantía (FOSYGA).

Sustento legal:

Decreto 3990 de 2007, Artículo 15: Adquisi-ción y suministro de las prótesis: “El Minis-terio de la Protección Social seleccionará a

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través de concurso, dentro de las entidades sin ánimo de lucro que a la fecha brinden de manera gratuita este tipo de servicios a la población que los requiera, aquellas que asu-mirán la función de coordinar la adquisición de las prótesis, su entrega a la IPS habilitada para los servicios de adaptación, la recepción de aquellas prótesis recuperadas para repo-

-pondientes, conforme se indica más adelante

-blación pobre y vulnerable que las requieran, por causa de hechos no cubiertos por el Sis-tema de Seguridad Social Integral y diferen-tes a los eventos de carácter terrorista”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 16: Derecho para reclamar: “Tendrán derecho para recla-mar el reembolso de los gastos en que hubie-ran incurrido por el suministro y adaptación de las prótesis, las siguientes entidades:

1 Las entidades sin ánimo de lucro seleccio-nadas, reclamarán a la Subcuenta ECAT de FOSYGA, el reembolso de los costos de las prótesis adquiridas, por períodos mensuales, mediante el diligenciamiento del formula-rio que se expida para el efecto, en el cual

víctimas que requieren este suministro, de-tallando sus condiciones, en cuanto a fecha

Sistema General de Seguridad Social en Sa-

respecto a que es víctima de un evento de carácter terrorista, los costos de las pró-

la que hubiere celebrado convenio para el suministro de prótesis la ha entregado a la

cumplan los plazos de reposición, también

anterior, los costos de su reparación, si la hu-

su destinatario, en las condiciones señaladas en el inciso primero del Artículo anterior, alle-gando constancia de recepción por parte de su nuevo titular.

2 Las IPS habilitadas para los servicios médi-cos y quirúrgicos necesarios para la reha-bilitación y adaptación de las prótesis, que

los hubieren prestado, para la población no -

culo 13 del presente Decreto, presentarán su reclamación en el formato adoptado por el Ministerio de la Protección Social para el efecto, acompañado de la constancia de recepción de la prótesis, en los casos de reposición, conforme se señala en el nu-

en la cual conste el criterio médico que exige su suministro o reposición, suscrita por el médico tratante, de la factura ori-ginal emitida por la IPS en la que consten los servicios prestados, en la cual obren discriminados los conceptos cobrados y la tarifa correspondiente de conformidad con la prevista en el Decreto 2423 de 1996 o

Brindar atención psicológica.

Sustento legal:

Ley 418 de 1997. Artículo 20, numeral 8: Los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hos-pitalaria consistirán en: [...] “8. Servicios de re-habilitación mental en los casos en que como consecuencia del atentado terrorista la persona quede gravemente discapacitada para desarro-llar una vida normal de acuerdo con su situa-ción, y por el tiempo y conforme con los criterios

-mente, Ministerio de la Protección Social)”.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF

Proteger de forma prioritaria a los niños y niñas que hayan sido víctimas de la violencia política. En los casos en que el niño o niña pierda su familia o esta no esté en condiciones de cuidarlos como consecuencia de la violencia política, el ICBF dis-pondrá para ellos programas de asistencia priori-taria, tales como: hogares temporales, subsidios para hogares, entre otros.

Sustento legal:

Artículo 8 de la Ley 782 de 2002. El nuevo texto es el siguiente: “El Instituto Colombiano de Bien-estar Familiar diseñará y ejecutará un programa especial de protección para la asistencia de todos

los casos de menores de edad que hayan tomado parte en las hostilidades o hayan sido víctimas de la

interno. El Instituto Colombiano de Bienestar Fami-liar prestará asistencia prioritaria a los menores de edad que hayan quedado sin familia o cuya familia no se encuentre en condiciones de cuidarlos, en ra-

Ley 1098 de 2006 (Código de la Infancia y la Ado-lescencia), Artículo 20: Derechos de protección. “Los niños, las niñas y los adolescentes serán pro-tegidos contra: [...] 17. Las minas antipersonales”.

Servicio Nacional de Aprendizaje - Sena

Brindar a víctimas de la violencia armada y/o en situación de discapacidad alternativas de capacita-ción para el desarrollo de habilidades, conocimien-tos y destrezas en una especialidad técnica para facilitar su vinculación al mercado laboral.

Sustento legal:

Ley 361 de 1997 (Mecanismos de integración social de las personas con limitación), Artículo 23: “El Servicio Nacional de Aprendizaje, Sena realizará acciones de promoción de sus cursos entre la población con limitación y permitirá el acceso en igualdad de condiciones de dicha población previa valoración de sus potencia-lidades a los diferentes programas de forma-ción. Así mismo a través de los servicios de información para el empleo establecerá unas líneas de orientación laboral que permita re-

adecuación con la demanda laboral”.

matrícula y pensión en las instituciones educativas públicas a los hijos e hijas de las víctimas de la violencia política y a las víctimas directas.

Sustento legal:

contemplados en los Decretos 2231 de 1989 y 48 de 1990, serán concedidos también a las víc-timas de los actos contemplados en el Artículo 15 de la presente ley, caso en el cual correspon-

derá a la Red de Solidaridad Social (actualmen-te, Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional Acción Social), ex-

educativo para apoyar a los familiares de las víc-timas de la violencia), Artículo 1: “Los Rectores y Directores de los Establecimientos Educativos

-daria) y Media Vocacional, deberán adjudicar los cupos de sus respectivos planteles, dando prio-ridad a las solicitudes presentadas por los fami-liares de las víctimas de la violencia”.

-tor educativo para apoyar a los familiares de las víctimas de la violencia), Artículo 2: “Cuando el familiar de una víctima de la vio-lencia sea admitido en alguno de los planteles

-cida en el Artículo anterior, recibirá inmedia-

pago matrícula y pensión”.

establecidos por el Decreto 2231 de 1989 en favor de los familiares de las víctimas de la violencia política, también podrán ser conce-didos a las víctimas directas de la violencia política que sean menores de edad”.

Entes del nivel municipal con funciones de garantes de los derechos de las víctimas de Minas Antipersonal y/o

Municiones sin Explotar

Personerías

Elaborar el censo de las personas cuya vida, in-tegridad personal y/o bienes han sido afectados como consecuencia de eventos relacionados con la violencia armada y remitirlo a la Agencia Presiden-cial para la Acción Social y la Cooperación Inter-nacional “Acción Social o al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

Sustento legal:

Ley 418 de 1997, Artículo 18 (Artículo mo-

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2002). El nuevo texto es el siguiente: “Cuan-do quiera que ocurra alguno de los eventos contemplados en el Artículo 15 de la presente ley, la Alcaldía Municipal, la Personería Muni-cipal, o la entidad que haga sus veces, debe-rá elaborar el censo de las personas afecta-das en su vida, en su integridad personal o en sus bienes, que contenga como mínimo

la descripción del hecho, y enviarlo a la Red de Solidaridad Social (actualmente, Agencia Presidencial para la Acción Social y la Coope-ración Internacional “Acción Social) en un término no mayor a 8 días hábiles contados a partir de la ocurrencia del mismo. [...]”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 4, Numeral 1: 1. Acreditación de la condición de vícti-ma: “Las reclamaciones que se presenten por

acompañarse, según el caso, de la prueba de la condición de víctima, así: [...] b. Eventos terroristas. [...] El Alcalde o la Personería del respectivo municipio o distrito deberán elaborar un censo dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la ocurrencia del evento terrorista, que contenga como míni-

y las circunstancias de modo, tiempo y lugar

FOSYGA”.

-

de la víctima, la fecha y lugar del accidente, y la descripción del hecho.

Sustento legal:

-cado por el Artículo 9 de la Ley 782 de 2002). El nuevo texto es el siguiente: “Cuando quie-ra que ocurra alguno de los eventos contem-plados en el Artículo 15 de la presente ley, la Alcaldía Municipal, la Personería Municipal, o la entidad que haga sus veces [...] expedirá

de las personas fallecidas, que deberá con-tener los mismos datos del censo, requisito esencial para el reconocimiento de la ayuda

humanitaria por parte de la Red de Solidari-dad Social (Acción Social)”.

Decreto 3990 de 2007, Artículo 4, Numeral 1: 1. Acreditación de la condición de vícti-ma: “Las reclamaciones que se presenten por

acompañarse, según el caso, de la prueba de la condición de víctima, así: [...] b. Eventos

de las siguientes autoridades: el Alcalde del respectivo municipio o distrito, la Personería Municipal o Distrital o quien haga sus veces, en su ausencia, las autoridades correspon-dientes de la Policía Nacional o del Ejército o en últimas, la Procuraduría General de la Nación, la Defensoría del Pueblo y la Direc-

para los Derechos Humanos del Ministerio del Interior y de la Justicia, respecto de que la persona ha sufrido las consecuencias de al-guno de los eventos señalados en el numeral 5 del Artículo 10 del presente Decreto [...]”.

Informar al PAICMA todos los eventos y accidentes relacionados con Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar ocurridos dentro de su jurisdicción.

Sustento legal:

Ley 759 de 2002, Artículo 13: “El Gobierno Nacional pondrá en funcionamiento un Ob-servatorio de Minas Antipersonal, que esta-rá a cargo del Departamento Administrativo de la Presidencia de la República a través del Programa Presidencial para la Promoción, Respeto y Garantía de los Derechos Humanos y aplicación del Derecho Internacional Huma-nitario o de la entidad que haga sus veces. El observatorio, como base del Sistema de Información de Acción contra las Minas Anti-personal, se encargará de recopilar, sistema-tizar, centralizar y actualizar toda la informa-ción sobre el tema, así como facilitar la toma de decisiones en prevención, señalización, elaboración de mapas, remoción de minas y atención a víctimas. Para ello el Ministerio de Defensa deberá de enviar mensualmente el reporte de todos los eventos relacionados con minas antipersonal de los que hayan te-nido conocimiento sus tropas. Igualmente las

autoridades administrativas de los Entes Te-rritoriales y los personeros municipales tie-nen el deber de informar sobre cualquier ac-cidente o incidente de minas del que tengan conocimiento”.

Decreto 2150 de 2007, Artículo 2: “Parágra-fo: Las funciones y actividades en materia de minas, asignadas al Programa Presidencial de los Derechos Humanos y Derecho Internacio-nal Humanitario, en especial las consagradas en la Ley 759 de 2002, serán ejercidas por el Programa Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersonal”.

Promocionar los derechos humanos y orientar e instruir a los habitantes del municipio en el ejerci-cio de sus derechos ante las autoridades compe-tentes o entidades de carácter privado.

Sustento legal:

Ley 136 de 1994, Artículo 178, Numeral 15: “Divulgar los derechos humanos y orientar e instruir a los habitantes del municipio en el ejercicio de sus derechos ante las autoridades competentes o entidades de carácter privado”.

Defensoría del Pueblo

Velar por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos, para lo cual, entre otras cosas, orientará e instruirá a la ciudadanía en el ejer-cicio y defensa de sus derechos ante las autoridades competentes y/o entidades de carácter privado.

Sustento legal:

Constitución Política de Colombia 1991, Artí-culo 282: “El Defensor del Pueblo velará por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos, para lo cual ejercerá las siguientes funciones: (1) Orientar e ins-truir a los habitantes del territorio nacional y a los colombianos en el exterior en el ejercicio y defensa de sus derechos ante las autoridades competentes o entidades de carácter privado; (2) Divulgar los derechos humanos y reco-mendar las políticas para su enseñanza”.

Procuraduría General de la Nación

Vigilar la actuación de los servidores públicos y ad-vertir cualquier hecho que pueda ser violatorio de

las normas vigentes o que lesione los derechos y garantías fundamentales, adelantar las investiga-ciones correspondientes e imponer las respectivas sanciones conforme a la ley.

Sustento legal:

Constitución Política de Colombia 1991, Ar-tículo 277: “El Procurador General de la Na-ción, por sí o por medio de sus delegados y agentes, tendrá las siguientes funciones: (1) Vigilar el cumplimiento de la Constitu-ción, las leyes, las decisiones judiciales y los actos administrativos; (2) Proteger los de-rechos humanos y asegurar su efectividad, con el auxilio del Defensor del Pueblo; (3) Defender los intereses de la sociedad; (4) Defender los intereses colectivos, en espe-cial el ambiente; (5) Velar por el ejercicio

-nistrativas; (6) Ejercer vigilancia superior de

funciones públicas, inclusive las de elección popular; ejercer preferentemente el poder disciplinario; adelantar las investigaciones correspondientes e imponer las respectivas sanciones conforme a la ley; (7) Intervenir en los procesos y ante las autoridades judi-ciales o administrativas, cuando sea necesa-rio, en defensa del orden jurídico, del patri-monio público, o de los derechos y garantías fundamentales; (8) Rendir anualmente in-forme de su gestión al Congreso; (9) Exigir a los funcionarios públicos y a los particula-res la información que considere necesaria; (10) Las demás que determine la ley. Para el cumplimiento de sus funciones la Procuradu-ría tendrá atribuciones de policía judicial, y podrá interponer las acciones que considere necesarias”.

Ley 734 de 2002 (Código Único Disciplina-rio), Artículo 3: Poder disciplinario preferen-te. “La Procuraduría General de la Nación es titular del ejercicio preferente del poder disciplinario en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los órganos de control disciplinario interno de las enti-dades públicas. Igualmente podrá asumir el proceso en segunda instancia”.

38 39

Entes del nivel nacional que administran la entrega de asistencia

humanitaria e indemnizaciones

Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción Social

Brindar asistencia humanitaria a las víctimas de la violencia armada. Orientar a las víctimas o a los

requisitos necesarios para tramitar las diferentes modalidades de asistencia humanitaria. Recibir la documentación pertinente e informar oportuna-

estado de cada reclamación.

Sustento legal:

el Artículo 7 de la Ley 782 de 2002). El nue-vo texto es el siguiente: “En desarrollo del principio de solidaridad social, y dado el daño especial sufrido por las víctimas, estas reci-birán asistencia humanitaria, entendida por tal la ayuda indispensable para sufragar los

los derechos que hayan sido menoscabados por los actos enunciados en el Artículo 15. Esta ayuda humanitaria será prestada por las entidades públicas así: Por la Red de So-lidaridad Social (actualmente, Agencia Presi-dencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional - Acción Social), en desarrollo de su objeto legal y de acuerdo con las direc-trices que para el efecto señale su Consejo Directivo, y por las demás entidades públi-cas señaladas en la presente ley, dentro del marco de sus competencias, siempre que la solicitud se eleve dentro del año siguiente a la ocurrencia del hecho”.

Resolución 7381 de 2004 (Reglamento Ope-rativo de Asistencia a Víctimas de la Violencia de la Red de Solidaridad Social - Actualmen-te, Acción Social, Artículo 1: “1. Objetivo ge-neral: Brindar asistencia a la población civil afectada en sus bienes, integridad y libertad personal o en su vida como consecuencia de masacres, atentados terroristas, ataques, muertes selectivas, secuestro o amenazas por motivos ideológicos y políticos. Objeti-

humanitaria a la población civil afectada en sus bienes, integridad, libertad personal y en su vida como consecuencia de masacres, atentados terroristas, ataques, muertes se-lectivas, secuestro o amenazas por motivos ideológicos y políticos; [...] 2.4 Prestar asis-tencia en materia educativa a través de cer-

Social con destino a los rectores de estableci-mientos educativos, las que eximen de pago de matrícula y pensiones en las instituciones públicas y opcionalmente en los estableci-mientos educativos privados, de acuerdo con el Artículo 42 de la Ley 418 de 1997

Garantizar el pago de la reparación administrati-va contemplada en el Decreto 1290 de 2008 a las víctimas directas e indirectas, según sea el caso, de Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar que: (i) sufrieron el accidente antes del 22 de abril de 2008; (ii) solicitaron esta reparación antes del 22 de abril de 2010; (iii) entregaron a Acción So-cial su documentación completa; y (iv) cumplieron con todos los requisitos.

Sustento legal:

Decreto 1290 de 2008, Artículo 5: “Indemni-zación solidaria. El Estado reconocerá y pa-gará directamente a las víctimas, o a los be-

título de indemnización solidaria, de acuerdo con los derechos fundamentales violados, las siguientes sumas de dinero:

Homicidio, desaparición forzada y secues-tro: Cuarenta (40) Salarios Mínimos Men-suales Legales.

Lesiones personales y psicológicas que produzcan incapacidad permanente: Has-ta cuarenta (40) Salarios Mínimos Men-suales Legales.

Lesiones personales y psicológicas que no causen incapacidad permanente: Hasta treinta (30) Salarios Mínimos Mensuales Legales.

Desplazamiento forzado: Hasta veintisiete (27) Salarios Mínimos Mensuales Legales”.

Decreto 1290 de 2008, Artículo 30: “IMPLE--

PARACIÓN. El pago de la indemnización so-lidaria y la implementación de las medidas de reparación que no sean competencia de otras entidades, estarán a cargo de la Agen-cia Presidencial para la Acción Social y la Co-operación Internacional - Acción Social”.

Decreto 1290 de 2008, Artículo 14: “GRA-

decreto se ejecutarán por períodos anuales a más tardar dentro de los diez (10) años siguientes a la fecha de la respectiva apro-bación por parte del Comité de Reparaciones Administrativas”.

Fondo de solidaridad y garantías - FOSYGA

Asumir los costos de la atención de urgencias, atención médica, quirúrgica, hospitalaria y de re-habilitación (incluyendo prótesis) de las víctimas de Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar. FOSYGA paga estos costos directamente a los hos-pitales y centros de rehabilitación habilitados.

Sustento legal:

el Artículo 11 de la ley 782 de 2002). El nue-vo texto es el siguiente: “El reconocimiento y pago de los servicios de asistencia médica,

artículos anteriores se hará por conducto del Ministerio de Salud con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sis-tema General de Seguridad Social en Salud, FOSYGA”.

“[...] Servicios médico-quirúrgicos [...] Tra-tándose de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la indem-nización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad administradora de FOS-YGA está en la obligación de contratar un se-guro para garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una reserva especial para cubrir estas eventualidades. Tales servicios comprenden: (a) Atención inicial de urgen-

cias y atención de urgencias; (b) Hospitali-zación; (c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis; (d) Suministro de medicamentos; (e) Tra-tamientos y procedimientos quirúrgicos; (f) Servicios de diagnóstico; (g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente Decreto res-pecto del suministro de prótesis”.

Pagar a las víctimas de Minas Antipersonal y/o Mu-niciones sin Explotar indemnización, previo cum-plimiento de requisitos, por los siguientes concep-tos: transporte y movilización desde el lugar del accidente hasta el primer centro asistencial, gas-tos funerarios, muerte e incapacidad permanente.

Sustento legal:

“[...] 2. Indemnización por Incapacidad per-manente. La incapacidad permanente dará derecho a una indemnización máxima de ciento ochenta (180) salarios mínimos lega-les diarios vigentes a la fecha del evento, de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones por pérdida de la capacidad

invalidez”.

“[...] 3. Indemnización por muerte de la víc-tima. En caso de muerte de la víctima como consecuencia directa del accidente de tránsito

y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, se reconocerá una indemniza-ción equivalente a seiscientos (600) salarios mínimos legales diarios vigentes aplicables al momento del accidente o evento”.

“[...] 4. Indemnización por gastos funerarios. En el evento previsto en el numeral anterior, se reconocerá una indemnización máxima de ciento cincuenta (150) salarios mínimos lega-les diarios vigentes al momento de la ocurren-cia del accidente o evento. Si la persona falle-

Social Integral, los gastos funerarios correrán por cuenta de la Administradora del Sistema General de Pensiones o de la Administradora

40 41

del Sistema General de Riesgos Profesionales, de conformidad con la regulación de cada uno de los citados Sistemas de Seguridad Social, entidades que podrán repetir contra el SOAT en los casos en que el accidente de tránsito esté cubierto por dicha póliza”.

“[...] 5. Indemnización por gastos de transpor-te y movilización de las víctimas al centro asis-tencial. Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del accidente de tránsito o

Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS a donde sea llevada la víctima para efec-tos de su estabilización, que, de acuerdo con la

correspondiente deberá ser, respecto de quie-nes pueden acceder a esta información, la más cercana al lugar del accidente de conformidad con los servicios de la red de urgencias de cada Municipio”.

Entes de los niveles nacional, departamental y municipal con

funciones claves para facilitar a las víctimas de Minas Antipersonal y

Municiones sin Explotar el acceso a las indemnizaciones y asistencias

humanitarias a que tienen derecho

Medicina Legal

Expide y entrega a la víctima directa o a sus fami-liares el concepto de incapacidad. Este documento

reclamen ante Acción Social la Asistencia Humani-taria por incapacidad permanente.

Expiden y entregan el concepto de invalidez. Este documento es necesario para que las víctimas de

-ción por incapacidad permanente.

Registraduría

Expide documentos de identidad y registros de defunción. Estos documentos son necesarios para

-tencia humanitaria e indemnizaciones ante Acción Social y el FOSYGA.

Notarías

Expiden documentos necesarios para las recla-maciones de las víctimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar tales como: registro de defunción, registro de matrimonio y declaraciones extrajuicio (de parentesco, unión marital, únicos

pensiones y riesgos profesionales, entre otros).

Formato 1: -dición de víctima de Mina Antipersonal o de Mu-nición sin Explotar para Personerías o Alcaldías.

Formularios del Programa Presidencial para la Acción Integral contra Minas Antipersonal (PAICMA) para ser diligenciados por la Alcaldía, la Personería u otra autoridad competente. También pueden ser diligen-ciados por organizaciones de la sociedad civil:

Formato 2: Formulario de registro de vícti-mas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar.

Formato 3: Formulario de ubicación y locali-zación de eventos por Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar.

Formularios del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) para ser diligenciados por las víctimas:

Formato 4: -ción para el censo de víctimas - Eventos te-

instructivo.

Formato 5: Formulario Único de reclamación de indemnizaciones de las personas natura-les víctimas de accidente de tránsito y even-

-rios para la reclamación de indemnizaciones por gastos funerarios o muerte de la víctima

Formularios del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) para ser diligenciados por la persona natural o jurídica que prestó el servicio de trans-porte a la víctima:

Formato 6: Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de

Formularios del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) para ser diligenciados por las institucio-nes prestadoras de servicios de salud que presta-ron atención en salud, rehabilitación y suministro de prótesis a las víctimas:

Formato 7: Formulario Único de Reclama-ción de las Instituciones Prestadoras de Ser-vicios de Salud, en atención a los servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsi-

-RIPS. Incluye instructivo.

Formato 8: Formulario Único de Reclama-ción de las Instituciones Prestadoras de Ser-vicios de Salud con ocasión a los servicios prestados de rehabilitación y suministro de

Nota: Los formularios e instructivos de FOSYGA es-tán disponibles en línea (http://www.fosyga.gov.co).

5Formatos y formularios claves

para el registro y acceso a derechos

de las víctimas de MAP y MUSE

42 43

Formato 1 - Antipersonal o de Munición sin Explotar para Personerías o Alcaldías

Formato 2 - PAICMA: Formulario de registro de víctimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar

(Para ser diligenciados por la Alcaldía, la Personería u otra autoridad competente. También pueden ser diligenciados por organizaciones de la sociedad civil)

El(La) Alcalde Municipal/Personero de _____________________

con cédula de ciudadanía (tarjeta de identidad) número _______________, murió/resultó herido(a) como consecuencia de la explosión de una mina antipersonal en el marco de la violencia armada por motivos ideológicos y políticos. El accidente tuvo lugar el día _____ del mes de ____________ del año ________ en la vereda/corregimiento _______________, jurisdicción de este municipio.

Firma ___________________________________

Nombre _________________________________(Alcalde Municipal/Personero)

1. Fecha del accidente: Día Mes Año 2. Tipo de Accidente:

3. Departamento de Accidente:Mina AntipersonalMunición sin Explotar

4. Municipio de Accidente: 5. Localidad:(Corregimiento, Vereda, Lugar)

(CC, Registro Civil, Pasaporte, etc)

6 . Tipo de Área: Rural Urbana

7. Detalles adicionales del sitio del accidente:

8. Descripción de los hechos:

UBICACIÓN Y DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE

Día Mes Año

FORMULARIO PARA REGISTRO DE VÍCTIMAS DE MINAS ANTIPERSONAL (MAP)Y MUNICIONES SIN EXPLOTAR (MUSE)

La información contenida en este formulario es para efectos de registro de víctimas en el Sistema de Información para Actividades relativas a Minas Antipersonal (IMSMA).

DATOS DE QUIEN SUMINISTRA LA INFORMACIÓN

Nombre: C.C. No. Teléfono de Contacto:

Organización:

13. Teléfono de Contacto:

14. Dirección de Residencia:

15. Fecha de nacimiento: 16. Rango de edad en el momento del accidente: Menor de edadMayor de edad

17. Género: FM

18. Grupo étnico al que pertenece la víctima:

19. Condición: Civil Militar

21. Lesiones productos del accidente: (marque más de una opción si es necesario)

23. Actividad de la víctima al momento del accidente:

Amputación/Pérdida inicialAmputación/Pérdida !nal

EsquirlaQuemadura

FracturaInfección

No de!nido

9. Nombres: 10. Apellidos: 11. Tipo de documento de identidad:

DATOS VÍCTIMA

12. Número de documento de identidad:

Afro descendiente Indígena

AgriculturaGanaderíaTránsito por vía usual

JuegoRecolección de comida, maderaLabores domésticas

MilitarErradicación de cultivos ilícitosErradicación de cultivos ilícitos - PCI

CaminoEscuela Carretera

OleoductosInfraestructura eléctrica

Cercanías de una fuente de aguaCercanías a una vivienda

Finca Otro

DesconocidaOtra

Resguardo o Comunidad Étnia Otro grupo étnico ¿Cuál? No aplica

Policía 20. Estado de la víctima en el momento del accidente: Muerto Herido

Dirección de Contacto: Fecha del Reporte:

44 45

Formato 3 - PAICMA: Formulario de ubicación y localización de eventos por Minas Antipersonal y/o Municiones sin Explotar

(Para ser diligenciados por la Alcaldía, la Personería u otra autoridad competente. También pueden ser diligenciados por organizaciones de la sociedad civil)

VicepresidenciaPrograma Presidencial para los DD-HH y DIHObservatorio de Minas Antipersonal

Reportado por:

Fecha en que ocurrió el hecho:

DepartamentoMunicipioCorregimiento/InspecciónVereda/Barrio/Resguardo/Territorio ColectivoNombre del sitio donde ocurrió el eventoNombre del municipio más cercano al sitio donde ocurrió el hecho

Coordenadas del lugar donde ocurrió el evento (Sistema WGS-84)Coord. Este/Longitud Coordenadas tomadas con:

Tipo de área del accidente

¿Está señalizada el área?

Accidente por mina antipersonal

Desminado militarDesplazamiento forzado por mina antipersonalIncautación y destrucción de mina antipersonal

Presencia de área peligrosa/sospechosa

Parques Naturales

MAP Mina Antipersonal MUSE Municiones sin explotar

Propiedad Privada Resguardo Indígena Territorios Colectivos Otro

Presencia de munición sin explotar

Presencia de área minadaProducción de mina antipersonal (Fábrica)Almacenamiento de mina antipersonal

¿Cuál?

¿Cuál?

Otro Evento

Accidente en desminado Mina antivehículo Accidente por munición sin explotarAccidente

Incidente

¿Se señalizó el área?Si No Si No

Rural Urbano

GPS Mapa Mapa con precisión de <30 m ó >30 mCoord. Norte/Latitud

Nombre y características de la vía por la que se llega alsitio donde ocurrió el hecho desde el municipio más cercano

(puede o no informar)día: mes: año:

MAP MUSE No sabe

Tipo de artefactoCan!dadModelo (descripción)

Información general

Localización del evento

Datos del sitio del evento

Tipo de evento

Propiedad territorial afectada

Artefacto que provocó el evento

Descripción del evento ocurrido

FORMULARIO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN DE EVENTOS POR MINAS ANTIPERSONAL y/o MUNICIONES SIN EXPLOTAR

SIST

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En/cerca edificio gubernamentalInfraestructura de comunicacionesCentro deportivo de recreaciónCampamentos ilegalesCentro de saludAcueductosOleoductosCamposEscuelasCaletasCaminos

Si No

¿Cuál?

¿Existe población afectada?

Actividad económica predominante en el rea de estudio:

Recursos Naturales Obstaculizados:

Agricultura

Lugar:Parques Naturales

Cultivo:Banano

Recursos Minerales Obstaculizados:Oro

Recursos del Sector Industrial Obstaculizados

¿Existen accesos de agua obstruidos?

Área de vivienda afectada:

Carreteras / caminos obstaculizados con destino a:

Otras infraestructuras obstaculizadas / Lugares afectados:

Vivienda habitada Vivienda abandonada

Si respondió que Sí, señale en que se usaba esa agua Pozos Ríos AcueductoSi No

Alimentos y bebidasHidroélectricas

Riego

Capital del Departamento

Puente

Centros EscolaresAeropuerto

Pastos cortos Rastrojos Arbustos Árboles Pastos largos Bosques Ninguno Otros¿Cu l?

Otros puntos importantes ¿Cu les?

Datos del terreno del rea de peligro/minada

Tipo de lugar:

Infraestructura de comunicaciones Infraestructura MilitarCentros Culturales Presas o Canales Cables de Tensión Re!nerías Mercados

Vía Férrea Pista de Aterrizaje Estación Eléctrica F bricas Centros de salud

Accesos al municipio m s cercano diferente a la capital Otros lugaresCapital del Departamento m s cercano Trocha

Baño/ducha Pesca Lavado ropa Para animales Bebida Otro ¿Cu l?

Torres eléctricas Turismo Servicios OtroTextiles y confeccionesGanaderos Oleoductos/Gaseoductos Petroleros

Plata Esmeraldas Cobre Hierro Niquel Otro

Café Pl tano Soya Fríjol Trigo Maíz Tabaco Arroz Ilícitos Otro

Resguardo Indígena Territorios Comunitarios Finca Otra

Ganadería Cacería Industria Turismo Gobierno Otra ¿Cu l?

¿Cu l?

¿Cu l?

¿Cu l?

¿Cu les?

¿Cu les?

¿Cu l?

Concentración de población en área peligrosa/minada

Características del área peligrosa/minada

En/cerca edificio residencialCentro de protección niñosViviendas abandonadasInfra/torres eléctricasBorde de la carreteraSantuario IglesiaAeropuertoCañosFincasPuentesCerros

En/cerca institución militarEn/sobre/cerca rivera-ríoRetornos desplazadosInfra hidroeléctricasInfra gaseoductoCarreterasHospitalesCementeriosQuebradasSenderosPueblo

SIST

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LOM

BIA

46 47

Estado: (M) muerto (H) herido. “Nombre de la institución de salud a donde fueron llevadas las víctimas.

Víctimas

Descripción del sitio

Comentarios

Ante que autoridad fue reportado

M H

Ubicación actual (Municipio - dirección)

Edad en el momento del accidente

Ins!tución de salud

EstadoSexoAc!vidad de la víc!ma en el momento del accidente

Civil - Militar

Autoridad Fecha No. Radicación

Dibuje en el cuadro el lugar donde ocurrió el evento con mina o munición sin explotar, identifique lugares como ríos, lagunas, montañas, bosques, caminos, carreteras, veredas, poblaciones, potreros, cultivos, sobre rivera del río, lago u otra fuente de agua, dentro o cerca a instalaciones del gobierno, cerca o instalación militar, cerca a viviendas, cerca a escuela – colegio, cerca a un puente, camino peatonal o herradura, cerca a una instalación de salud, otra.

Croquis del sitio donde ocurrió el evento

¿Cuál?

Área minada CarreterapavimentadaCarreterasin pavimentoCarreteableo caminoCuerpos de agua(lagos, lagunas, etc.)

Ríos,quebradas

Sitios poblados

Escuelas

IglesiasOtras infraestructuras

Representación de la orientación del norte

¿Cuál?Línea ferrocarril

Torres eléctricas

Límites (departamentalesmunicipales, etc.)Área peligrosa

Sitio donde ocurrióun evento

1 cuadro (5 mm) = _________ metros

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48 49

Formato 4 -

(Para ser diligenciados por las víctimas)

Fecha Radicación D D M M A A A A

Fecha Expedición del Certificado D D M M A A A A HOJA No DE

Fecha y hora del evento D D M M A A A A H H M M

Naturales: nácaruHsacinácloV senoicpurE otomeraMomsiS

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas : etabmoClanosrepitnA aniMercasaM nóisolpxE

soipicinuM a seuqatA oidnecnI

Otros Cual?

Dirección de la ocurrencia

Departamento

Municipio Zona U R

Tipo de documento permitido CC CE PA TI RC AS MS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

12

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14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Tipo de Documento CC CE No. Documento

Firma

Cargo Comités Locales y/o Regionales de Emergencias

Alcalde de la Localidad Procuraduria General de la Nación Direccion Gral para los derechos Humanos Min Interior

roC sedadirotuAolbeuP led airosnefeDlatirtsiD o lapicinuM airenosreP respondientes de la Policia Nal o Ejercito

Total Folios

2do. Apellido

2do. Nombre

II. IDENTIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO

Tipo Doc

1er Nombre

1er Apellido

Segundo Apellido

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

CERTIFICACION DEL CENSO DE VICTIMAS-EVENTOS CATASTROFICOS - FURCEN

No. Radicado

III. APROBACIÓN DE CERTIFICACIÓN

No. Documento Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido

Cod.

Cod.

I. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO CATASTRÓFICO

Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Certificación del Censo de Víctimas - Eventos Catastróficos - FURCEN

INSTRUCTIVO – FORMATO FURCEN

Nota: Este formato aplica para los comités locales y/o Regionales de Emergencias en el que se incluyen las víctimas de evento terrorista o catastrófico.

Instrucciones Generales:

- Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras.

- El presente formato debe presentarse junto con el anexo técnico conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.

- Este formato junto con el anexo técnico, se enviará al Administrador del encargo fiduciario del FOSYGA, con copia al Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social. La entidad que realizó el correspondiente censo se quedará con copia de este documento.

RADICACIÓN

- Fecha de Radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepción de la reclamación.

I. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO CATASTROFICO

Tipo de Evento: Marque con X el tipo de evento si es catastrófico natural o terrorista y seleccione cual.

Fecha y Hora del Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m.

D D M M A A A A Fecha del Evento 2 0 1 1 2 0 0 5

H H M M Hora 1 3 5 2

Dirección donde ocurrió el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento.

II. IDENTIFICACIÓN DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO

En cada una de las líneas dispuestas en el formulario diligenciar los datos de identificación de cada víctima.


50 51

INSTRUCTIVO – FORMATO FURCEN Hoja. Certificación del Censo de Víctimas - Eventos Catastróficos – FURCEN

2

Tipo de Documento de Identidad: Escriba las letras que identifican el tipo de documento así: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificación. MS = Menor sin identificación.

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el número de acuerdo con lo definido en la Resolución 812 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, para población especial, así:

En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizará el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponderá a persona no identificada y el numero será: El código del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurrió el evento)+NN+consecutivo del censo realizado por el autoridad respectiva. Ejemplo

05001NN15257

Número de Documento: Escribir el número de documento de identidad co-rrespondiente a la víctima.

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de las víctimas de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo.

III. APROBACIÓN DE CERTIFICACIÓN

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de la persona que certifica que las personas relacionadas son víctimas del evento descrito.


CondiciónTipo

DocumentoLongitud máxima

del datoComposición del número de iden!ficación

Personas de la tercera edad en protección de ancianatos.

AS 10Código departamento + código municipio + S + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125

Comunidad Indígena que no este iden!ficada por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

AS 10Código departamento + código municipio + I + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125

Población indigente adulta que no este iden!ficada por la Registraduría Nacional de Estado Civil.

AS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 05001D0008

Población infan!l a cargo del ICBF. MS 10Departamento + municipio + A + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 25001A0009

Comunidad indígena menor de edad no iden!ficada por la RNEC.

MS 10

Departamento + municipio + I + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 080014I8125 NO APLICA PARA MENORES SIN IDENTIFICAR ENTRE CERO (0) Y TREINTA (30) DÍAS DE NACIDOS. SOLO APLICA PARA REGIMEN SUBSIDIADO.

Comunidad indígena menor de edad no iden!ficada por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

MS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 05001D0008

Menor de edad recien nacido vivo sin iden!ficar al infante con edad menor o igual a 30 días.

MS 12

Número de documento de la madre si existe o el número de documento del cabeza de familia y un consecu!vo iniciando en uno (1). *Este !po y número de documento lo pueden u!lizar todos los régimenes y planes de salud, mientras se registra el menor ante la RNEC.

=======

INSTRUCTIVO – FORMATO FURCEN Hoja. Certificación del Censo de Victimas - Eventos Catastróficos – FURCEN

3

Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que corresponde

Número de Documento: Escribir el número de identificación del documento.

Cargo: Marque con una X el cargo al cual pertenece quien certifica. De acuerdo a los descritos:

- Comités Locales y/o Regionales de Emergencias-Alcalde de la Localidad -Procuraduría General de la Nación -Dirección General de los Derechos Humanos Ministerio del Interior -Personería Municipal Distrital -Defensoría del Pueblo -Autoridades Correspondientes de la Policía Nacional o Ejercito.


52 53

Formato 5 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de indemnizaciones de las personas naturales víctimas de accidente de tránsito y eventos terroristas o

(Para ser diligenciados por las víctimas)

PARTE A

Fecha Radicación D D M M A A A A odacidaR .oNGR

No. Radicado Anterior

Tipo de Documento CC CE PA No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Teléfono

Municipio

Padres Cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo M F

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Cod.

Zona U R

etnapucOnótaeP rotcudnoC :odatnediccA led nóicidnoC Ciclista

Fecha en caso Muerte D D M M A A A A

Naturaleza del Evento:

Accidente de Tránsito

Naturales: nácaruHsacinácloV senoicpurE otomeraMomsiS

necnI arreiT ed otneimazilseD ahcnalavAsenoicadnunI dio Natural



Otros Cual?


Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento

Municipio Zona U R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Total Folios

2do. Nombre

2do. Apellido

2do. Nombre1er Nombre

Parentesco o Relación con la víctima :

1er Apellido

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

2do. Apellido

Cod.

Cod.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Nombre

1er Apellido

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.

Cod.


PARTE B

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehicu aguf ne olucíheVaslaF azilóPamsatnaF ol

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora

No. de la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o Celurar

Municipio

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento


Departamento Cod. Teléfono o Celurar

Municipio

Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

X

Gastos Funerarios

Muerte de la Víctima

Incapacidad Permanente

Firma del Reclamante Impresión Dactilar


FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

PERSONAS NATURALES - FURPEN

Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, ______________________________________________ identificado con la cédula de ciuadanía No. ___________________de _________________ Declaro bajo lagravedad de juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá se verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio dela Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la ContraloríaGeneral de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente almédico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto quela reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

odamalceR rolaVodamalceR otpecnoC

1er Apellido del Conductor

1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor

2do. Apellido del conductor

IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

V DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

Cod.

VI DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

2do. Apellido

2do. Nombre

1er Apellido o Razón Social

1er Nombre


54 55


FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS (EVENTOS

TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)

INSTRUCTIVO – FORMATO FURPEN

Nota: Este formato aplica para la presentación de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.


- Se debe diligenciar en forma clara para cada víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

El original se presentará al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos catastróficos y Accidentes de Tránsito y la copia la conservará el reclamante.

- El presente formato podrá ser presentado junto con un anexo técnico conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.

RADICACIÓN

- Fecha de Radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación

- Número de Radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por el reclamante en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por respuesta a una glosa. Escribir el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta a glosa)

I.DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

Primer Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte.

Número de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el número de documento de identidad.

Ejemplo:

No. Documento 5 1 2 3 4 5 2 1

Resolución 01915 28 MAY 2008 INSTRUCTIVO – FORMATO FURPEN Hoja.

Formulario Único de Reclamación de Indemnizaciones por Accidentes de Transito y Eventos Catastróficos (Eventos Terroristas, Catástrofes Naturales y Otros

Eventos Aprobados por el CNSSS)

2

Dirección domicilio, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos correspondientes a Dirección, Teléfono, Departamento, Municipio de la persona o entidad reclamante.

Parentesco o Relación con la Víctima: Escribir el tipo de parentesco con la víctima Ejemplo: Padres, Conyuge, Abuelos, Compañera (o) permanente, Hijos, Nietos, Hermanos, Apoderado.

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre : Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la víctima del Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificación MS = Menor sin identificación

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el número de acuerdo con lo definido en la Resolución 812 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, para población especial así:

Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de la víctima.

Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato día mes año

Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente M masculino, F femenino


CondiciónTipo











MS 10





MS 12


=======

56 57

INSTRUCTIVO – FORMATO FURPEN Hoja.



3

Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono de la víctima.

Zona: Marque la Casilla que corresponda a la zona de residencia de la víctima

R = Rural U = Urbana

Condición del Accidentado: Se debe diligenciar cuando se trate de accidente de tránsito. Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatón, Ocupante , Ciclista.

Fecha en caso de Muerte: Escribir como se mostró en el ejemplo anterior, la fecha de la víctima en caso de Fallecimiento.

III.DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

Tipo de Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento (Evento Catastrófico, Accidente de Tránsito)

Evento Catastrófico: Si marco el tipo de Evento como Catastrófico, marque con una X la casilla correspondiente al evento si es Natural: Sismo, Maremoto, Erupciones Volcánicas, Huracán, Inundaciones, Avalancha, Deslizamiento de Tierra e incendio natural. Si es terrorista marque: Explosión, Mina Antipersonal, Masacre, combate, incendio terrorista y Ataques a Municipios..

Dirección donde ocurrió el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento o accidente de tránsito. Para la dirección del accidente o evento, sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.

Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas.. Ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m.

Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5D D M M A A A A

Hora 1 3 5 2

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurrió el evento U = Urbana, R = Rural

Descripción Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales características del accidente o evento.

IV. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO)

Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea por Accidente de Tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo, con excepción del número de póliza .

Estado de Aseguramiento del Vehículo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente: Carro Fantasma, si el vehículo que ocasionó el accidente no está identificado o se fugó del sitio del accidente.





4

-Asegurado: Si en el momento del accidente existe póliza de seguro.

-No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida

-Carro fantasma: Cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.

-Póliza falsa: Si en el momento del accidente presenta póliza falsa.

- Vehiculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el número de la placa de dicho vehiculo

Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente

Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se debe registrar, guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números.

Servicios: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente

Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:

Vehículo de servicio particular: Vehículo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas, animales o cosas.

Vehículo de servicio público: Vehículo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.

Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.

Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la cual se matricule.

Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomáticos o consulares. Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros, cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.

Vehículo escolar: Vehículo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como tal y con las normas y características especiales que le exigen las normas de transporte público.

Nombre de la Aseguradora: Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza.

Número de la Póliza: Escribir claramente los números que identifican la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.

Intervención de Autoridad: Marque con X si hubo o no intervención

Hubo otros Vehículos involucrados y Cuántos: Diligencie los campos de identificación de los otros vehículos.


58 59




5

Marca Placa, Póliza Si hubo otros vehículos involucrados diligencie los datos correspondientes a marca, placa y póliza de los otros vehículos.

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

Primer Nombre Propietario –Segundo Nombre – Primer Apellido – Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario.

Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. NIT = Numero de identificación tributaria TI = Tarjeta de Identidad RC = Registro Civil

Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario del vehiculo

Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehículo.

Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificar

Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definido en la Resolución 812 de 2007 para la población especial asi:

Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de identidad del conductor

Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor.


CondiciónTipo









======

=====




6

VII.AMPAROS QUE RECLAMA Marcar con X en la casilla frente al valor del reclamo, el cual deberá ser sustentado con los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son:, Incapacidad Permanente, Muerte de la Víctima, Gastos Funerarios.

VIII. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE

Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificación del reclamante, así como la firma y huella dactilar, del índice derecho.


60 61

Formato 6 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de gastos de

(Para ser diligenciados por la persona natural o jurídica que prestó el servicio de transporte a la víctima)

Fecha De Entrega D D M M A A A A No. Radicado

RG

Nombre Empresa de Transporte Especial Reclamante

Código de habilitación Empresa de Transporte Especial

Tipo de Documento CC CE PA TI NI Numero de documento

Tipo de Servicio: adacideM aicnalubmAacisáB aicnalubmA

Si es Persona Natural-tipo Servicio diplomático o consularParticular Público Oficial Vehículo de servicio

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar Otro Cual?

En vehículo con placa No.

Dirección de la empresa o persona que realiza el transporte

Teléfono ó Celular

Departamento Cod.

Municipio Cod.

Tipo de documento permitido CC CE PA TI RC AS MS

TipoDoc No. Documento

1

2

3

4

5

Tipo de evento que suscita la movilización: Accident atsirorreT otnevEocifótsatac otnevEotisnárt ed e

Direccion

Departamento RUanoZ.doC

Municipio Cod.

La Institución Prestadora de Servicios de Salud certifica que la entidad de Transporte Especial o Persona Natural efectuó el traslado de la víctima a esta IPS

El día D D M M A A A A a las H H M M

Nombre IPS que atendió la víctima

Nit Código Habilitación:

Dirección

Departamento onoféleTdoC

Municipio

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSABLE PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSIBLE PARA TRAMITE DE ADMISIONES DE LA IPS

Total Folios

2do. Apellido

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG)

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR (Si es persona natural diligenciar los campos referentes a nombres y apellidos)

1er Apellido

O DE LA PERSONA NATURAL QUE REALIZO EL TRANSPORTE

erbmoN odnugeSerbmoN remirP

1er Nombre 2do. Nombre

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA RESPONSIBLE

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA

IV. CERTIFICACION DE TRASLADO DE VICTIMAS

Cod.

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Serviicos de Salud, declaró la gavedad de juramento que la información contenidad en este formulario es cierta y podrá se verificada por la Compañía de Seguros, por la Dirección

Genereal de Financiamiento, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloria Generalde la República de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que

produzca esta situación.Adicionalmente, manifiesto que la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA O VICTIMAS

odillepA odnugeSodillepA remirP

REPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMAS - FURTRAN



Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Victimas

INSTRUCTIVO – FORMATO FURTRAN

Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.


- Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctima.

- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar.

- Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

El original se presentará al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos catastróficos y Accidentes de Tránsito. La copia se debe archivar en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, junto con los demás documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clínica. De igual forma la persona natural que figure como reclamante se quedará con una copia de la reclamación.

- Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo técnico conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación. Para las personas naturales la presentación del anexo técnico es opcional.

RADICACIÓN

- Fecha de Radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación

- Número de Radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.

- Número de Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación.

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR

Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante: Escriba el nombre de la empresa que realizó el transporte de la víctima. En caso de ser persona Natural, escriba claramente el nombre de la persona que reclama.

Código de habilitación Empresa de Transporte Especial En caso de empresas especializadas en transporte medicalizado, escriba el código de habilitación asignado por la Entidad Territorial.


62 63

INSTRUCTIVO – FORMATO FURTRAN Hoja.

Formulario Unico de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Víctimas

2

Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad NIT = Nit

Número de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada número del documento de identidad. Cuando se trate de número de NIT, existe una casilla para diligenciar el número del digito de verificación.

Tipo de Servicio: Marque con X la casilla correspondiente si el tipo de servicio: Ambulancia Básica, Ambulancia medicalizada.

Si el reclamante es persona Natural, marcar con X el tipo de Servicio:


Vehículo de servicio público: Vehículo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.

Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.

Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomáticos o consulares.

Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros, cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.


Otro tipo de Servicio: Para los casos de transporte escolar, trasporte consular o diplomático, aeronaves.

En vehículo con placa No. Escriba el número de placa de la ambulancia o vehículo en la que se traslado la víctima.

Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono del conductor.

II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo a la siguiente codificación:

CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificación MS = Menor sin identificación


=====

=======



3

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el número de acuerdo con lo definido en la Resolución 812 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, para población especial, así:

En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizará el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponderá a persona no identificada y el numero será: El código del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurrió el evento)+NN+historia clínica del paciente. Ejemplo

05001NN15257

Número de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada número de documento. Utilice un renglón para cada víctima.

Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido: Escriba en cada casilla y para cada renglón los datos correspondientes a nombres y apellidos de cada víctima.

Tipo de evento que suscita la movilización: Marque con una X el tipo de evento que causó la movilización de la víctima.

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA

Dirección, Departamento, Municipio, Zona: Escribir con claridad los datos de ubicación en donde se recoge la víctima.

V. CERTIFICACIÓN DE TRASLADO DE VICTIMAS El día y Hora: escribir la fecha y la hora en la que se traslado la víctima a la IPS.

Nombre IPS que certifica, Número de Nit, Código: Escriba los datos de la IPS a donde se traslada la víctima, y el número de Nit y el código de habilitación.

Dirección, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos de ubicación de la IPS a donde se traslada la víctima.


CondiciónTipo








AS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008

Población infan!l a cargo del ICBF. MS 10Departamento + municipio + A + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009


MS 10

Código departamento + municipio + I consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 080014I8125 NO APLICA PARA MENORES SIN IDENTIFICAR ENTRE CERO (0) Y TREINTA (30) DÍAS DE NACIDOS. SOLO APLICA PARA REGIMEN SUBSIDIADO.

Comunidad indigente menor de edad no iden!ficada por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

MS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008


MS 12


64 65



4

Nombre, Firma. Este documento debe incluir la firma y nombres del representante legal o persona responsable de la IPS que recibe la víctima, con el fin de certificar el transporte realizado por la ambulancia o por el transporte privado.


Formato 7 - FOSYGA: Formulario único de Reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestados a

(Para ser diligenciados por las instituciones prestadoras de servicios de salud que prestaron atención en salud, rehabilitación y suministro de prótesis a las víctimas)

PARTE A

No. Radicado Fecha Radicación D D M M A A A A RG

Razón Social

Código Habilitación: Nit


Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo F M


Departamento Telefono

Municipio

etnapucOnótaeP rotcudnoC :odatnediccA led nóicidnoC Ciclista

Naturaleza del Evento:

Accidente de Tránsito

Naturales: Sismo nácaruHsacinácloV senoicpurE otomeraM

necnI arreiT ed otneimazilseD ahcnalavAsenoicadnunI dio Natural



Otros Cual?


Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento

Municipio Zona U R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehículo fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Código de la Aseguradora

No. de la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A Cobro Excedente Póliza SI NO

1er Apellido o Razón Social 2do. Apellido


Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento


Departamento onoféleT.doC

Municipio Residencia

Total Folios

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG) Nro Factura / Cuenta de cobro


Cod.

Cod.

Cod.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.

Cod.

IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido


Formato 7 - FOSYGA: Formulario único de Reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, en atención a los servicios prestados a

66 67

PARTE B



Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS No. Documento


Departamento Cod. Teléfono

Municipio Residencia

Tipo Referencia: Remisión Orden de Servicio

Fecha de Remisión D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que remite

Código de Inscripción:

Profesional que remite Cargo

Fecha de Aceptación D D M M A A A A a las H H M M

Prestador que Recibe:

Código de Inscripción:

Profesional que recibe Cargo

Diligenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS (trasnporte primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.

.oN acalP olucíheV ed sotaD

Transporto la víctima desde

Tipo de Transporte Ambulancia Básica Ambulancia Medic anoZamitciV al egocer ednod raguLadazila U R

Fecha de ingreso D D M M A A A A a las H H M M Fecha de egreso D D M M A A A A a las H H M M

Código Diagnóstico principal de Ingreso Código Diagnóstico principal de Egreso

Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

Otro Código Diagnóstico de ingreso Otro código Diagnóstico principal de Egreso

Tipo Documento CC CE PA No. Documento

Número de Registro Médico

GASTOS MEDICO QUIRURGICOSGASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá se verificadapor la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o laContraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación.

XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentrodel anexo técnico numero 2.

X. AMPAROS QUE RECLAMA

VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA

VII. DATOS DE REMISION

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Cod.


FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.

PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Hasta

2do. Apellido del Médico o Profesional tratante

1er Nombre del Médico o Profesional tratante

1er Apellido del Médico o Profesional tratante

2do Nombre del Médico o Profesional tratante



FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS

CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.

INSTRUCTIVO – FORMATO FURIPS

Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones de prestadores de servicios de salud para cada víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.


- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar, siempre y cuando los servicios reclamados sean diferentes a los anteriormente presentados.


El original se presentará al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos catastróficos y Accidentes de Tránsito. La copia se debe archivar en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, junto con los demás documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clínica.

El presente formato debe presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.

RADICACIÓN

- Fecha de Radicación Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.

- Número de Radicación Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta a glosa)

- Nro Factura / Cuenta de cobro Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud con el consecutivo interno dado por ésta a la reclamación.

I. DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.

Razón Social: Escriba el nombre o razón social del Prestador de Servicios de Salud

Código de inscripción de habilitación del Prestador: Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

Número de Nit: Escriba el número de NIT registrando en cada casilla un número y el digito de verificación sin incluir guión ni otro separador.


68 69

INSTRUCTIVO – FORMATO FURIPS Hoja. Formulario Unico de Reclamaciones de los Prestadores de Servicios de Salud por Servicios Prestados a Victimas de Eventos Catastróficos y Accidente de Transito.

2

II DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO.

Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos de la víctima de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo.

Tipo de Documento de Identidad: Marque con una X el tipo de documento, según corresponda. CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificación MS = Menor sin identificación

Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el número de acuerdo con lo definido en la Resolución 812 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, para población especial afiliada al SGSSS así:

En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS y no tenga identificación, se utilizará el tipo AS (adulto sin identificar) en cuyo caso el nombre de no poder obtenerlo por parte de la institución prestadora de servicios corresponderá a persona no identificada y el numero será: El código del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurrió el evento)+NN+historia clínica del paciente. Ejemplo:

05001NN15257

Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima.


=======

CondiciónTipo








AS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008

Población infan!l a cargo del ICBF. MS 10Departamento + municipio + A + consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009


MS 10

Código departamento + municipio + I consecu!vo por afiliado (Alfanumérico de 4) Ej: 080014I8125 NO APLICA PARA MENORES SIN IDENTIFICAR ENTRE CERO (0) Y TREINTA (30) DÍAS DE NACIDOS. SOLO APLICA PARA REGIMEN SUBSIDIADO.

Comunidad indigente menor de edad no iden!ficada por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

MS 10Departamento + municipio + D + consecu!vo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0008


MS 12



3

Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día mes año, dd – mm – aaaa.

Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la víctima. M para Masculino F para Femenino.

Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia. Diligencie los datos de ubicación de la víctima Condición del Accidentado: Marque con una X la casilla correspondiente, cuando se trate de accidente de transito.

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO.

Tipo de Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento (Evento Catastrófico, Accidente de Tránsito)

Evento Catastrófico: Si marco el tipo de Evento como Catastrófico, marque con una X la casilla correspondiente al evento si es Natural: Sismo, Maremoto, Erupciones Volcánicas, Huracán, Inundaciones, Avalancha, Deslizamiento de Tierra e incendio natural. Si es terrorista marque: Explosión, Mina Antipersonal, Masacre, combate, incendio terrorista y Ataques a Municipios.

En el evento que se presente una aclaración de glosa por concepto de atención a población desplazada, se deberá marcar como se indica en el anexo técnico. Dirección donde ocurrió el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento o accidente de tránsito. Para la dirección del accidente, sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona U= Urbana, R= Rural

Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas, ejemplo:

20 de noviembre de 2005 a la 1:52 p.m. D D M M A A A A Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5 H H M M Hora 1 3 5 2

Descripción Breve: Escriba las principales características del Evento o Accidente.

IV. DATOS DEL VEHÍCULO DE ACCIDENTES DE TRANSITO.

Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea por Accidente de Tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo, con excepción del número de póliza.

Estado de Aseguramiento del Vehículo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente: Carro Fantasma, si el vehículo que ocasionó el accidente no está identificado o se fugó del sitio del accidente.

-Asegurado: Si en el momento del accidente existe póliza de seguro.


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4

-No Asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida

-Carro fantasma: Cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.

-Póliza falsa: Si en el momento del accidente presenta póliza falsa.

- Vehiculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el número de la placa de dicho vehiculo.

Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente. Número de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se debe registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a letras y números.

Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:


Vehículo de servicio público: Vehículo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje. Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas. Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la cual se matricule.

Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomáticos o consulares.

Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros, cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.


Código de la Aseguradora: Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza El código asignado a la misma, deberá diligenciarse de acuerdo con la siguiente codificación:

CODIGO NOMBRE DE ASEGURADORA AT1301 Colseguros AT1306 Seguros Colpatria AT1307 Agrícola de Seguros AT1309 Central de Seguros AT1315 Roya & Sun Alliance seguros AT1317 Mundial de seguros AT1318 Compañía Suramericana de seguros AT1324 La Previsora S.A. AT1329 Seguros del Estado AT1333 Liberty Seguros



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Número de la Póliza: Escribir claramente el número de la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.

Fecha de Vigencia de Póliza: El formato de la fecha es de día, mes y año.

Intervención de autoridad: Marque con X de acuerdo a lo que corresponda.

Hubo otros Vehículos involucrados y Cuántos: Diligencie los campos de identificación de los otros vehículos como un nuevo registro únicamente dentro del anexo técnico.

Marca Placa, Póliza Si hubo otros vehículos involucrados diligencie los datos correspondientes a marca, placa y póliza de los otros vehículos.

Cobro Excedente Póliza: Se debe especificar si la reclamación corresponde a un cobro de excedentes de gastos médicos una vez superado los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.

V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo Primer Nombre Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del propietario. En el caso que el propietario sea una empresa, escriba la razón social de la misma en el campo designado. Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. NIT = Numero TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario.

Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor.

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a:

CC = Cédula de Ciudadanía. CE = Cédula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificar Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta lo definido en la Resolución 812 de 2007 para la población especial afiliada al SGSSS así:


=====

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6

En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS y no tenga identificación, se utilizará el tipo AS (adulto sin identificar) en cuyo caso el nombre de no poder obtenerlo por parte de la institución prestadora de servicios corresponderá a persona no identificada y el numero será: El código del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurrió el evento)+NN+historia clínica del paciente. Ejemplo: 05001NN15257 Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor.

Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al Domicilio del Conductor.

VII. DATOS DE REMISION. Tipo de Referencia: Marque con X el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:

REMISIÓN: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario.

Orden de servicio: Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institución remitente.Para los casos en que los pacientes requieran de servicios actividades o procedimientos no habilitados en la institución.

Fecha de remisión: El formato de la fecha es de día, mes y año y la hora en formato 24 horas.

Ejemplo

Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5

H H M M

D D M M A A A A

Hora 1 3 5 2

Prestador que remite: Escriba el nombre del IPS que remitió a la víctima del evento o accidente

Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS y cargo.

Dirección, Departamento, Municipio: Escriba claramente los datos de ubicación de la IPS que remite

Fecha y hora de Aceptación: El formato de la fecha es de día, mes y año y la hora en formato 24 horas.


CondiciónTipo










7

Ejemplo D D M M A A A A Fecha Accidente 2 0 1 1 2 0 0 5 H H M M Hora 1 3 5 2

Prestador que Recibe:: Escriba nombre de la IPS a donde es remitida la víctima

Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo.

VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA.

Diligenciar esta información cuando el traslado de la víctima lo realiza la misma IPS. Número de Placa: Escriba el número de placa del vehículo que transporto la víctima.

Transportó la víctima desde: Escribir con claridad el lugar o dirección inicial del recorrido. Sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. Transporte la víctima hasta: Escriba con claridad la dirección de la IPS que recibió al paciente. Tipo de Transporte: Marque en la casilla correspondiente el tipo de transporte prestado a la víctima de accidente de tránsito: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada.

Lugar donde recoge la Victima: Marque la zona Urbana o Rural.

IX. CERTIFICACION DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO.

La información relacionada con el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observación o de hospitalización, deben presentarse como soporte documental, mediante la epicrisis con los contenidos y características que se definen en el anexo técnico No 2 de la Resolución 3374 de 2000Fecha de Ingreso: Escribir la fecha en que ingreso la víctima a la IPS, en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: 20 de noviembre de 2005 a las 2:30 p.m.

Fecha Ingreso 2 0 1 1 2 0 0 5

H H M M Hora 1 4 3 0

Fecha de Egreso: Escribir la fecha en que salió la víctima de la IPS, en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo:

21 de noviembre de 2005 a las 11:30 a.m.

Fecha Egreso 2 1 1 1 2 0 0 5 H H M M

Hora 1 1 3 0


D D M M A A A A

D D M M A A A A

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8

Código diagnóstico principal de Ingreso: Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.

Otro Código de diagnóstico de ingreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.

Código de diagnóstico principal de Egreso: Código de diagnóstico de egreso de la víctima, según la clasificación Internacional de enfermedades.

Otro Código de diagnóstico de egreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.

DATOS DEL MEDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD TRATANTE. : Diligenciar los datos completos del médico, o profesional de la salud.

X. AMPAROS QUE RECLAMA

- Detalle en el anexo técnico uno a uno los valores que conforman el total facturado y reclamado ante el FOSYGA. Para el caso de los servicios médicos y procedimientos utilizar el Manual Tarifario SOAT. Para el caso de los medicamentos utilizar la codificación CUM del INVIMA adscrito al Ministerio de la Protección Social.

- Se incluirá el valor del transporte primario realizado por la misma IPS, de acuerdo con la tarifa definida en el Manual Tarifario SOAT, y que corresponde a la información diligenciada en el numeral VI. (Amparo de transporte y movilización de la victima)

XII. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.Nombre y Firma: Diligenciar los datos de nombre completo del Representante legal, Gerente o el delegado por este mediante acto administrativo con la respectiva firma de la reclamación.


Formato 8 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasión a los servicios

(Para ser diligenciados por las instituciones prestadoras de servicios de salud que prestaron atención en salud, rehabilitación y suministro de prótesis a las víctimas)

No. Radicado

Fecha Radicación D D M M A A A A

RG

Razón Social

Código Inscripcion: Nit

Dirección:

Departamento Teléfono

Municipio


Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo F M


Departamento Telefono

Municipio

odailifA oNodailifASSSGS LA NOICAILIFA ED NOICIDNOC

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Régimen de Excepción

Nombre de la Entidad a la que está afiliado

pitnA aniMercasaM nóisolpxE :otnevE led azelarutaN etabmoClanosre

soipicinuM a seuqatA oidnecnI Otros Cual?


Fecha Evento D D M M A A A A

Departamento

Municipio Zona U R

Descripción Breve del Evento

Código Diagnóstico principal Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Código Diagnóstico asociado 1

Código Diagnóstico asociado 2 Prótesis

Código Diagnóstico asociado 3 Adaptacion de Protesis

Código Diagnóstico asociado 4 Rehabilitación

TOTAL

NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO

No. De Folios:

Concepto Reclamado

Cod.

Cod.


FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD POR SUMINISTRO DE PROTESIS A A VICTIMAS DE EVENTOS TERRORISTAS.SUMINISTRO DE PROTESIS - FURPRO

No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG) Nro Factura / Cuenta de cobro

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Cod.

Cod.

II. DATOS DE LA VICTIMA



V. DECLARACIONES DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá se verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación.

Cod.

Cod.

IV. DATOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y SERVICIOS RECLAMADOS

Valor Reclamado

III. DATOS DEL EVENTO


Formato 8 - FOSYGA: Formulario único de reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con ocasión a los servicios

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Formulario Unico de Reclamación de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por Servicios de Rehabilitación y Suministro de Prótesis -

FURPRO

INSTRUCTIVO – FORMATO FURPRO

Nota: Este formato aplica para la presentación de Reclamaciones de IPS para cada víctima de Evento Terrorista por servicios de rehabilitación y adaptación de Prótesis


- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamación que se va presentar, siempre y cuando los servicios reclamados sean diferentes a los anteriormente presentados.


- El original se presentará al Fondo de Solidaridad y Garantía, Subcuenta Riesgos catastróficos y Accidentes de Tránsito. La copia se debe archivar en la Institución Prestadora de Servicios de Salud, junto con los demás documentos correspondientes a los servicios prestados al paciente, historia clínica.

- El presente formato debe presentarse adicionalmente en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.

RADICACIÓN

- Fecha de Radicación Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepción de la reclamación.

- Número de Radicación Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA en el momento de la recepción de la reclamación.

- No. Radicado Anterior. Campo diligenciado por la IPS en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación.

- Nro Factura / Cuenta de cobro Campo diligenciado por la IPS con el consecutivo interno dado por ésta a la reclamación.

I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.

Razón Social: Escriba el nombre o razón social de la Institución Prestadora de Servicios de Salud

Código del Prestador: Escriba el código de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ante las Entidades Departamentales y/o Distritales de Salud.

Número de Nit: Escriba el número de Nit. Registrando en cada casilla un número y el digito de verificación sin incluir guión ni otro separador.

Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio. Escribir claramente los datos de ubicación de la IPS. Los códigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE.

Resolución 01915 28 MAY 2008 INSTRUCTIVO – FORMATO FURPRO Hoja. Formulario Único de Reclamaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud por Servicios de Rehabilitación y Suministro de Prótesis - FURPRO

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Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los apellidos y nombres de la víctima de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Tipo de Documento de Identidad: Marque con una X el tipo de documento, según corresponda.

CC = Cedula de Ciudadanía. CE = Cedula de Extranjería. PA = Pasaporte. TI = Tarjeta de Identidad. RC = Registro Civil. AS = Adulto sin identificación MS = Menor sin identificación Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el número de acuerdo con lo definido en la Tabla 1. Tipos Y Número De Documentos Para Población Especial del Anexo Técnico de la Resolución 812 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, así:

Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima. Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día mes año, dd – mm – aaaa. Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la víctima. M para Masculino F para Femenino. Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia. Diligencie los datos de ubicación de la víctima. Los códigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE. Condición De afiliación al SGSSS Marque con X la casilla correspondiente Afiliado o No afiliado al sistema. Si marcó Afiliado, a continuación diligencie las casillas de Régimen al que pertenece la víctima y Nombre de la Entidad a la que esta afiliado


II DATOS DE LA VICTIMA.

CondiciónTipo











MS 10





MS 12


=======

78

INSTRUCTIVO – FORMATO FURPRO Hoja. Formulario Único de Reclamaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios

de Salud por Servicios de Rehabilitación y Suministro de Prótesis - FURPRO

3

III. DATOS DEL EVENTO

Estos datos deben ser tomados de la certificación expedida por la autoridad competente y de la que trata el articulo 4, numeral 1, literal b) del Decreto 3990 del 2007 o en su defecto de la declaración del paciente.

Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al evento: Explosión, Masacre, Mina Antipersonal, Combate, Incendio o Ataques a Municipios. Dirección donde ocurrió el evento, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento. Para la dirección del evento, sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. Los códigos del municipio y el departamento son los asignados por el DANE.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona U= Urbana, R= Rural

Fecha del Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada.

Descripción Breve del Evento: Escriba las principales características del Evento.

IV. DATOS DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y SERVICIOS RECLAMADOS

La epicrisis debe presentarse en los casos de urgencia con observación o de hospitalización, con los contenidos y características que se definen en el anexo técnico No 2 de la Resolución 3374 de 2000

Código de diagnóstico principal: Código de diagnóstico principal de la víctima, según la clasificación Internacional de enfermedades vigente...

Código de diagnóstico asociado: Código del diagnósticos asociados, según la clasificación internacional de enfermedades vigente.

Concepto reclamado: Marque con una X el concepto por el cual se realiza la reclamación y en la casilla del frente al valor del reclamo, el cual deberá ser sustentado con los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son: Prótesis, Adaptación de Prótesis y Rehabilitación. V. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.Nombre y Firma: Diligenciar los datos de nombre completo del Representante legal, Gerente o el delegado por este, mediante acto administrativo con la respectiva firma de la reclamación.


Se terminó de imprimir en 2010 en los talleres de

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Asistencia Integral a Victimas de Minas Antipersonal y Municiones sin Explotar

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