MANEJO DEL NIÑO CON ASMA EN LA EMERGENCIA

Fernando RenteríaPediatra Neumonólogo

Servicio de Neumonología - Hospital Sor María Ludovica de La Plata

35º Congreso Argentino de PediatríaRosario. 30 de septiembre - 3 de octubre

Mesa RedondaASPECTOS IMPORTANTES DEL ASMA EN LA INFANCIA

viernes 2 de octubre- 8:30-10:30

CRISIS ASMATICA

• Episodio de deterioro clínico-funcional progresivo, agudo o subagudo, con respiración dificultosa, tos, sibilancias y opresión torácica (..de suficiente severidad para requerir intervención de un profesional médico ó auto administración de corticoides orales).

– Funcionalmente se caracteriza por disminución de los flujos aéreos espiratorios.

• Las crisis frecuentes pueden indicar:– un mayor grado de severidad de la enfermedad ó– pobre cumplimiento del tratamiento.

J Allergy Clin Immunol 2009;123:632-38

Broncoconstricción Edema Hipersecreción

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Atrapamiento aéreoAlteración Ventilación

ALTERACION V/Q

HIPOXEMIA leve

Aumento de Raw Cierre prematuro VA

↑Pr Alv Alt circ ↑ Pr Pleural (-) ↓ C

Alt Perfusión ↑ T. cardiaco ↑ T resp

Broncoconstricción Edema Hipersecreción

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Atrapamiento aéreoAlteración Ventilación

ALTERACION V/Q

Aumento de Raw Cierre prematuro VA

↑Pr Alv Alt circ ↑ Pr Pleural (-) ↓ C

Alt Perfusión ↑ T. cardiaco ↑ T resp

HIPERVENTILACION

HIPOXEMIA leve- HIPOCAPNIA- Alcalosis

Broncoconstricción Edema Hipersecreción

OBSTRUCCION BRONQUIAL

Atrapamiento aereoAlteración Ventilación

ALTERACION V/Q

HIPOXEMIA moderada- NORMOCAPNIA

Aumento de Raw Cierre prematuro VA

↑Pr Alv Alt circ ↑ Pr Pleural (-) ↓ C

Alt Perfusión ↑ T. cardiaco ↑ T resp

HIPOVENTILACIONALVEOLAR

VOLUMEN DE CIERRE SE APROXIMA AL ESPACIO MUERTO

HIPOXEMIA severa- HIPERCAPNIA- Acidosis mixta

Evaluación del paciente con crisis en la Emergencia

• Historia Clínica breve:– Tiempo de comienzo (hs. vs. días)– Severidad síntomas– Respuesta al tratamiento– Tiempo desde la última dosis– Visitas imprevistas al consultorio o Emergencia– Episodio previo de insuficiencia respiratoria

• Evaluar estado general del paciente

LEVE MODERADA SEVERA Paro respiratorio inminente

Respiración dificultosa

Al caminar Al hablar (lactante

dificultad al comer, llanto

corto)

En reposo, se sienta

Lenguaje Oraciones Frases Palabras

Alerta Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Confuso

Tiraje Usualmente no

Común Usual Mov paradojal

Frecuencia Respiratoria

Aumentada Aumentada A menudo > 30

Frecuencia Cardíaca

< 100 100-120 > 120 Bradicardia

Sat O2 > 95 % 91-95 % < 91 %

PEF 70 % 40-69 % < 40 % < 25 %

Clinical – physiologic correlations in acute asthma of childhood.Kerem E. Pediatrics 1991;87:481-6

¿ EXISTE CORRELACION ENTRELA CLINICA Y LOS PARAMETROS

FUNCIONALES ?

Función pulmonar: herramienta más fiable que los síntomas para indicar severidad

…En el 90% de los pacientes las maniobras espirométricas fueron aceptables al arribo al departamento de emergencia y en el 74% reproducibles..

x VEF1= 38%

..y es de gran utilidad en pacientes que no perciben la obstrucción y la

(pacientes de riesgo !!)

• Considerar gasometría arterial en sospecha de hipoventilación, distress severo, VEF1 ó PEF < 25% post tto.

Radiografía de tórax : no de rutina ; solo en complicación (neumotórax,neumonía, atelectasia lobar).

Recuento de leucocitos : de poca utilidad(leucocitosis en crisis y corticoides)

Exámenes complementarios

Cuidado con PCO2 normal !!

McFadden 1968

• 85 pacientes de 1-17 años. • Oximetría basal y 20’ luego del tto

final. • Salbutamol + prednisona.• 33 hospitalizados.

• 1- 55 años.• Severidad según guías nacionales. Basal y 1 h

post tto.• Mas de 80% evaluado como “leves” en

cualquiera de los tiempos eran dados de alta• Mas de 85% de “severos” requirieron

hospitalización.• La evaluación basal de “moderados” fue pobre

predictor, pero la reevaluación a la hora altamente predictiva

La saturación basal es pobre predictor, comparada con la saturación post tto.

Wright R. Acad. Emerg Med 1997;4:114-17.

Kelly A. Respiratory Medicine. 2004;98:777-81.

¿Podemos predecir quiénes se hospitalizarán ?

• En niños, no hay una única herramienta de evaluación que sea la mejor para predecir la hospitalización.

• La Sat O2 y el puntaje clínico luego del tratamiento puede ayudar .

• Paciente de riesgo

• Falta de respuesta al tratamiento con BD y C.

• Uso de músculos accesorios

• Respiración paradojal

• Trastorno de conciencia

• Cianosis

• Neumotórax

Criterios de hospitalización

CONCEPTOS BASICOS

• Tratamiento PRECOZ

• Atención especial de pacientes con ALTO RIESGO DE MUERTE por asma

• y de LACTANTES (alto riesgo de insuficiencia respiratoria)

Factores de riesgo de muerte por asma

• Crisis severa anterior (Ej. intubación o ingreso a UCI por asma)

• 2 o más hospitalizaciones en el año previo

• 3 o más visitas a Emergencia en el año previo

• Una hospitalización o visita a Emergencia en el mes anterior

• Uso de más de 2 envases de salbutamol/mes

• Dificultad para percibir síntomas

• Falta de un plan de acción para asma

• Bajo nivel socioeconómico

OBJETIVOS del TRATAMIENTO :“PILARES”

• Corregir la HIPOXEMIAen crisis moderadas y severas

• Revertir rápidamente la OBSTRUCCIÓN al flujo aéreo

• Disminuir la probabilidad de RECAIDA óRECURRENCIA de la obstrucción

O2

Broncodilatadorde acción corta

Corticoide sistémico

¿Cual es la evidencia en el uso de los fármacos en la

Emergencia?

A : estudios controlados aleatorizadosB : idem, bajo n, análisis post hocC : observacionales ó no controladosD : consenso

SALBUTAMOL

• 5 -17 años. Crisis severa (VEF1 < 60%) , 2 dosis cada 60 min :

– 0,15 mg/K/dosis vs. – 0,3 mg/k/dosis

• Mayor mejoría de VEF1 en dosis alta, con meseta en dosis baja.

• Similar aumento de Fc y caída potasio en ambos grupos

Schuh S. (Pediatrics 1990;86:509-13)

• Broncodilatador mas usado.

• Dosis 0,15 - 0,25 mg/k/dosis (2,5 mg - 5 mg)

• 2 - 12 puff (según distintas guías)

• No se recomienda utilizar los BD de larga duración

• 111 niños 5 - 16 años. Emergencia.

• Terbutalina– 3 puff por aerocámara valvulada con mascara vs. – 2,5 mg. nebulizado con pieza bucal.

• En ambos mejoróla función y saturometría.

• 33 pacientes 6 -14 años. • Salbutamol

– IDM 6-10 puff con aerocámara – Nebulizador 0,15 mg/k (máx. 5 mg.)

• Ambos grupos mejoraron , sin diferencias entre ambos. • Temblores 4 en nebulizados y 1 IDM

Yung-Zen Lin. Arch Dis Child 1995;72:214-218

Kerem E. J Pediatr 1993;123:313-7

¿ AEROSOL óNEBULIZACION ?

¿ Es útil la administración continua de salbutamol ?

• 2-18 años. En Emergencia. Puntaje ≥ 8. Corticoide sistémico.– Continua: 0,3 mg/kg/hora (min: 5 mg/h; máx :15 mg/h)– Intermitente : 0,15 mg/kg/dosis (min.: 2,5 mg/dosis; máx.: 7,5 mg/dosis, cada 30’)

• Por un tiempo máximo de 2 hs.

Khine H. Acad Emerg Med 1996;3:1019-1024)

Schuh S (J Pediatr 1995;126:639-45)

¿ES EFICAZ el BROMURO DE IPRATROPIO EN LA EMERGENCIA?

Tasa de hospitalización en severos(27 % vs 56 % vs 83%)

250 mcg/dosis

Qureshi F. NEJM 1998;339:1030-5

No beneficio en hospitalizados

434 niños, 2- 18 años. Emergencia.IP 500 mcg vs placebo. Salbutamol+ cortic. oralSeveros: puntaje 11-15 o PEF < 50%

Goggin N. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334

Corticoides sistémicos : incorporación precoz

Prednisona o PrednisolonaGrupo I: 1 mg/kg/día (x 5 días)Grupo II: 2 mg/kg/día (x 5 días)

Beneficios comparables en los 2 grupos.Mayor frecuencia de ansiedad y comportamiento agresivo en grupo II Kayani S. Chest 2002; 122: 624-28

¿Corticoide por vía intravenosa u oral ?

• 49 pac. 18 meses a 18 años. .

• Crisis moderada - severa (VEF1 < 60% ó Indicepulmonar entre 6 y 11)

• Salbutamol. Aminofilina iv

– Metilprednisolona 2 mg/kg (iv) + placebo oral vs.

– Metilprednisolona 2 mg/k (vo) + placebo iv

• Evaluación a la 1,2,3 y 4 hs. luego del primer aerosol

• Similar saturación de oxigeno y puntaje clínicoa las 4 hs.

• CVF y VEF1 con mayor mejoría en tratamiento oral.

• Sin diferencias en tasa de admisión.

Barnett P. Ann of Emerg Med.1997;29:212-17

Se prefiere la vía oral (rapidez, facilidadde administración, costos)

- Vía IV en intolerancia oral

¿Es útil el corticoide inhalado durante la crisis?

• 5-17 años. Emergencia.

• Prednisona oral 2 mg/Kg• Fluticasona inhalado 200 mcg.• Evaluación a las 4 hs. del tto.

• Mayor aumento VEF1 en Prednisona que en Fluticasona (p < 0,001).

• Menor necesidad de hospitalización en prednisonaP (p 0,01)

Schuh S. NEJM 2000;343:689-94

• 22 pac. 6-16 años. Emergencia.• Crisis moderada-severa

• Prednisona oral 2 mg/Kg• Budesonide 1600 mcg• Evaluación a las 4 hs. del tto.

• Ambos mejoraron sin diferencia en PEF y puntaje clínico .

Volovitz B. (JACI 1998;102:605-9)

( - )( + )

Conclusiones de los autores

• El tratamiento con esteroides inhalados disminuye las tasas de ingreso, comparado con el tratamiento con placebo.

• Hay pruebas insuficientes de que el tratamiento con CI solos puede usarse en lugar del tratamiento con CS solos.

Admisiones hospitalarias

10 %27 %

Gran heterogeneidad. No diferencia entre los grupos.

Edmonds, Camargo, Pollack, Rowe. Uso precoz de corticosteroides inhaladospara el tratamiento del asma aguda en el servicio de urgencias.

Biblioteca Cochrane Plus, numero 3, 2008.Oxford

• Si bien altas dosis de un CI pueden ser consideradas en la Emergencia, la evidencia actual es insuficientepara permitir conclusiones acerca de su uso en reemplazo del corticoide sistémico oral (evidencia B).

Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelinesfor the Diagnosis and Management ofAsthma 2007

• 18-50 años.Emergencia. N = 94• PEF < 50%

• Salbutamol 4 puff + hidrocortisona 500 mg iv– Aminofilina 5,6 mg/kg (0,9 mg/k/hora)

vs. – placebo

• El PEF, CVF y VEF1 aumentósignificativamente en ambos grupos respecto al basal

• No diferencia entre ambos grupos en cualquier punto de tiempo analizado

• Estadía en guardia 2,50 h en placebo y 2,37 en aminofilina

• No diferencia en la tasa de hospitalización entre los grupos

• Mayor % de efectos adversos en aminofilina

Rodrigo C. Chest 1994;106:1071-76

¿Y QUE HAY CON LA AMINOFILINA ?

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Si bien en niños con crisis severas el añadir aminofilina iv a los agonistas β 2 y corticoides mejora la función dentro de las 6 hs del tratamiento, no hay disminución manifiesta de los síntomas, numero de nebulizaciones y duración de la estadía hospitalaria. El tratamiento con aminofilina se asocia con un incremento significativo del riesgo de vómitos.

7 ensayos (380 participantes). Todos los estudios reclutaron niños con crisis grave hospitalizados.

Mitra A, Bassler D, Goodman K, Lasserson T, Ducharme F. Aminofilina intravenosa para el asma aguda grave n niños mayores de dos años que usanbroncodilatadores inhalados. Biblioteca Cochrane Plus, numero 3, 2008. Oxford.

¿Y QUE HAY CON LA AMINOFILINA ?

Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007

• “La aminofilina no se recomienda en el manejo de crisis en el departamento de emergencias, ya que no provee beneficios adicionales al tratamiento óptimo con beta 2 agonistas inhalados y puede aumentar efectos adversos”

¿Sulfato de Magnesio ?

• 6-17,9 años. Emergencia. N = 30

• PEF < 70% post 3 nebβ2.

• Sulfato Mg 25 mg/k (iv) vs. Placebo

• Cambio función pulmonar

• Porcentaje de mejoría significativa de PEF, VEF1 hasta 110 minutos ( p 0,05)

• 50% internado en Mg vs. 100 % placebo (p 0,03)

• Reflejos normales

• Diferencias en puntaje entre los 2 grupos a los 90 y 110 minutos

Conclusiones de los autoresLas pruebas actuales no apoyan el uso rutinario de sulfato de magnesio intravenoso en todos los pacientes con asma aguda que ingresan a las salas de emergencias. El sulfato de magnesioparece ser seguro y beneficioso en los pacientes que presentan asma aguda grave .

Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA Jr . Sulfato de magnesio para el tratamiento de las exacerbaciones de asma aguda en las salas de emergencias(Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, CD001490.

Ciarallo L. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:979-83

Buena respuesta-PEF > 70%-Respuesta sostenida por1 h luego del ultimo tto-Sin distress-Ex normal

Respuesta incompleta-PEF 40-69 %-Síntomas leves a moderado

• β2 alta dosis + IP c/20 min ócontinuo por 1 hora•Corticoide oral

Pobre respuesta-PEF < 40%-PCO2 > 42 mmHg- Sintomas severos, confusion

ALTA con BD y CO

Crisis moderada-PEF > 40-70%-Síntomas moderados• β2 c/60 min• Corticoide oral•Continuar tto por 1-3 hs

Crisis severa- PEF < 40%, sint severos• Oxigeno• β2 + IP horaria o continua• Corticoide oral• Adyuvantes ?

Admitir en hospital

REPETIR EVALUACION

Admitir en UCI

Crisis Leve a moderada-PEF > 40%, Sat >90- β2 hasta 3 en la 1º hora-Sin rta inmediata, Corticoide oral

Crisis severa- PEF < 40%- O2- β2 alta dosis + IP c/20 min ócontinuo por 1 hora- Corticoide oral

Paro respiratorio inminente• Intubación y O2 100%• β2 + IP • Corticoide iv• Considerar adjuvantes

EVALUACION INICIAL

NO INDICADOS en la crisis..

• ANTIBIOTICOS SISTEMATICOS, (excepto infección bacteriana con fiebre y esputo purulento o neumonía) (Evidencia B)

• HIDRATACION AGRESIVA

• KINESIOTERAPIA (Evidencia D)

• MUCOLITICOS (Evidencia C)

• SEDACION (Evidencia D)

ALTA DESDE LA EMERGENCIA• Si tuvo respuesta rápida, observar por 30-60’ luego

de la dosis mas reciente de BD.

– Con VEF1 o PEF > 70% y síntomas mínimos o ausentes.

• Alta con corticoides sistémicos.

• Proveer medicación – Plan de acción

• Educación (aerosolterapia !!!).

• Turno para control

Corticoide intramuscular . Puede ser considerado como una alternativa al corticoide oral para pacientes con alto riesgo de incumplimiento (Evidencia D).

¿La genética puede afectar la repuesta al tratamiento en crisis de asma?

• 37 Niños• Crisis severa, admitidos en UCI• Similar puntaje basal de severidad

• Gly/gly en posición 16– Estadía mas corta en UCI– Duración menor de salbutamol continuo– Menos requerimiento β 2 iv.

• No asociación entre polimorfismos en la posición 27 y respuesta a β 2

Gly/Gly n=13

Arg/Arg n=8

Arg/Gly n=16

Carroll C. Chest 2009;135:1186-92

CONCLUSIONES• Oxígeno: para la mayoría. Meta > 90%

• β2 en todos: – 3 tratamientos (cada 20 min) (Evidencia A). Luego varía. – El continuo mas efectivo en severos. – Similar BD con IDM vs nebulizador

• IP: beneficio en severos,con β2 (Evidencia A)

• Corticoides sistémicos: – en moderada o severa ó que no respondió completamente al β2 inicial

(Evidencia A). – Oral equivalente a iv (Evidencia A). – Al alta 5-10 días para prevenir recaídas. – No hay suficiente evidencia para indicar los inhalados (Evidencia B).

• Xantinas: no produce beneficio al tto optimo de β2 (Evidencia A)

Recordar que la hospitalización representa un fallo en el control del asma

Gracias por su atención

Homenaje a la ciudad de Rosario