Asma de difícil control

Dr Jonathan Araujo R2

POSGRADO NEUMOLOGIA

Definición Asma insuficientemente controlada, a pesar de una estrategia

terapéutica apropiada y ajustada al nivel de la gravedad clinica durante al menos 6 meses.

Elementos clínicos: Existencia de síntomas de la enfermedad Exacerbaciones Necesidad de medicación de rescate Restricciones en la actividad física habitual Función pulmonar anormal Aparicion de efectos adversos relacionados con tto

Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control

Conceptos - ASMA GRAVE INADECUADO tratamiento

Que no es tratada de forma apropiada por fallas en su diagnostico y tratamiento medico o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria para su optimo control.

DIFICIL de tratar

Que no tiene respuesta aparente al tratamiento, pero que cuando el manejo es optimizado, se obtiene el control adecuado de la enfermedad.

RESISTENTE al tratamiento

Que permanece en categoría de grave a pesar del uso de las mas altas dosis de medicamentos disponibles (incluso esteroides orales) o que solo puede controlarse con el máximo nivel de terapia para el asma con unriesgo inaceptable de efectos adversos.

Guía sobre diagnostico y tratamiento de asma persistente de la SET – ASMASET 1

Fenotipos ADC Asma lábil Tipo I

ᐃFEM >40%; 75 - 150 d; dosis MAX corticoides inhalados

Asma lábil Tipo II

Aparenta bien controlado; episodios bruscos invariablemente < 3H

Asma Resistente a los Corticoides

VEF1 no mas de 15% o 200 ml con Test de Brompton

Asma Dependiente de Corticoides – Dosis orales medias o altas

Asma Casi Mortal – Ingresar a UTI

Consenso Ecuatoriano de Asma Bronquial y Rinitis Alérgica 2011

Diagnóstico Criterios Mayores

Empleo Glucocorticoides orales continuos mas de 6 meses el último año Empleo de Glucocorticoide inhalados en dosis elevadas

Budesonida > 1200 ug/d Fluticasona > 880 ug/d

Criterios Menores Necesidad de adicionar otro medicamento antiasmático Necesidad de β2 adrenérgico de acción corta a diario FEV1 < 80% del teórico o ᐃPEF > 20% Una o mas visitas a urgencias el año previo Episodio de Asma de riesgo vital previo Rapido deterioro de la función pulmonar

Archivos de Bronconeumología 2006

Algoritmo Diagnóstico

¿Es Asma de difícil control?

Se descarta Asma Se confirma Asma

Valorar y controlar: - Seguimiento terapéutico - Factores agravantes - Exposiciones ambientales

Reevaluar el Asma

No se controla con TTO Convencional

Se controla con TTO Convencional

Valorar Dg alternativos

Asignar otro Dg

Se descarta ADC Se confirma ADC

Consenso Ecuatoriano de Asma Bronquial y Rinitis Alérgica 2011

CaracterísticasCaracterística No Controlado* Persistente Grave

Síntomas Diurnos > 2 v/sem Continuos (varias veces/d)

Limitación de actividades Cualquiera Mucha

Síntomas Nocturnos Cualquiera Frecuente

Necesidad Tto Rescate > 2 v/sem Continuos (varias veces/d)

Función pulmonar (FEV1 o PEF) < 80% predicho ≤ 60 % predicho

Exacerbaciones 1 cualquier semana 2 o mas al año

* Tres o mas GINA 2013 GINA 2013, GEMA 2009

Guía sobre diagnostico y tratamiento de asma persistente de la SET – ASMASET 1

Tratamiento

CLASE TERAPEUTICA

FARMACOS DOSIS Y VIA EVIDENCIA

Agonistas B2AdrenérgicosInhalados

Salbutamol o Terbutalina

4-8 pufs (100 ug) cada 10-15 min2,5-5 mg cada 20 min (NBZ intermitente)10-15 mg (NBZ continua)

AFormoterol 24-36 ug (turbohaler)

Levosalbutamol 1,25-2,5 ug cada 20 min (NBZ intermitente)

Adrenalina 3 mg cada 20 min (NBZ intermitente)

Agonistas B2Adrenérgicos Sistémicos

Salbutamol 200 ug IV en 20 min, seguido 0,1-0,2 mg/kg/min B

Adrenalina 0,3-0,5 ug cada 20 min (1:1000) SC

Anticolinérgicos Bromuro Ipratropio

4-8 pufs (18 ug) cada 15 min0,5 mg cada 20 min (NBZ intermitente) A

TratamientoCLASE

TERAPEUTICAFARMACOS DOSIS Y VIA EVIDENC

IA

GlucocorticoidesSistémicos

PrednisonaHidrocortisona

20-40 mg VO cada 12H100-200 mg IV cada 6H A

Glucocorticoides Inhalados

Fluticasona 2 pufs (250 ug) cada 10-15 minB

Budesonida 800 ug cada 20 minutos (NBZ)

Sulfato de Magnesio Sistémico 1-2 g IV pasar en solución isotónica A

Sulfato de Magnesio Inhalado 145-345 mg (NBZ) B

Aminofilina 5-8 mg/kg IV pasar en 30 minluego pasar IV a 0,5-0,9 mg/kg/h B

HeliOx Mezcla 30:70 o 20:80 A

Anti IgE: Omalizumab II Indicado en caso de asma persistente grave alérgica mal controlada

con dosis altas de corticoides y agonistas β2-adrenérgicos de acción larga inhalados

RCT realizados demostraron una significativa reducción de síntomas diarios y exacerbaciones, incrementado el control global de la enfermedad

GEMA 2009 ubica su indicación concreta en escalones 5 y 6 de TTO

La dosis depende de concentración sanguínea de IgE y peso corporal.

Dosis 75 a 600 mg, en una a cuatro inyecciones cada 2 o 4 semanas

Consenso Latinoamericano sobre el Asma de Difícil Control

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