Asma Infantil 10-2

36 ■ Precop SCP

Asma infantil

Ángela María Pedraza B., MDNeumóloga pediatra Universidad El Bosque Epidemióloga clínica Universidad El Bosque Docencia universitaria Universidad El Bosque Hospital Universitario Clínica San Rafael Clínica Jorge Piñeros Grupo Saludcoop Bogotá

Iván Stand, MDProfesor posgrado Neumología Pediátrica Universidad Metropolitana Barranquilla

Sandra Castaño A., MDNeumóloga pediatra Universidad El Bosque Docente de neumología pediátrica UPB y CES Clínica CES Medellín

Juan Pablo Ruiz, MDAssistant professor pediatric pulmonology The University of Kansas - USA email: [email protected]

Introducción

El asma infantil es la enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y adolescencia. Constituye un problema de salud pública que afecta a todos los países del mundo; se calcula que hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por ella. En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18 años, pero, si tomamos solo el rango de edad de 1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%. Al evaluar la prevalencia de asma por ciudades, Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente. Esta afección reper-cute no solo en el mismo niño afectado, sino también en su familia y la sociedad, dada por las ausencias escolares y laborales, las limita-ciones en las actividades diarias y el alto costo

económico dado por las repetidas consultas a urgencias y frecuentes hospitalizaciones que se pueden presentar en un paciente con asma no controlada. Es así como se ha demostrado por estudios de farmacoeconomía que es más económico tener un cuadro de asma controla-da, incluso mediante el uso de medicamentos no POS, que uno no controlado, ya que este último es el responsable del mayor número de consultas no programadas, urgencias y hospitalizaciones.

Definición

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acentúa en la noche y la madrugada. La obs-trucción de las vías aéreas es reversible espon-táneamente o con tratamiento específico.

A s m a i n f a n t i l

CCAP Volumen 10 Número 2 ■ 37

Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

Fisiopatología

En la inflamación de la vía aérea intervienen varias células y múltiples mediadores inflama-torios, entre los que se destacan:

■ Mastocitos: liberan mediadores de broncocons-

tricción como histamina, cisteinil-leucotrienos

y prostaglandina D2. Estas células se activan a

través de receptores de alta afinidad para IgE o

estímulos osmóticos.■ Eosinófilos: liberan proteínas básicas que lesio-

nan las células epiteliales de la vía aérea. Pueden

liberar también factores de crecimiento y tener

algún papel en la remodelación de la vía aérea.■ Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5,

IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para

que produzcan IgE específica.■ Células dendríticas: están localizadas en la su-

perficie de la vía aérea en donde “capturan”

los antígenos y migran a ganglios linfáticos a

presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma

estimulan la producción de células Th2.■ Macrófagos: son activados por alérgenos a través

de receptores de baja afinidad para IgE y así

liberan mediadores inflamatorios y citoquinas

que amplifican la respuesta inflamatoria.■ Neutrófilos: su rol en la fisiopatología no está bien

claro, pero se ha visto aumento en el número de

estos en pacientes con asma severa.■ Quemoquinas: reclutan células inflamatorias hacia

las vías aéreas.■ Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores po-

tentes y mediadores proinflamtorios derivados

principalmente de los mastocitos y eosinófilos.■ Citoquinas: son las mayores responsables de la

respuesta inflamatoria y determinan su severi-

dad. Algunas de ellas son IL-1β, TNF-β, GM-CSF,

IL-5, IL-4, IL-13.■ Histamina: es liberada por mastocitos y contri-

buye a la broncoconstricción y a la respuesta

inflamatoria.■ Óxido nítrico: potente vasodilatador que se asocia

con la inflamación presente en asma.■ Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor de-

rivado de los mastocitos implicado en el reclu-

tamiento de células Th2 a la vía aérea.

Todas las anteriores células y mediadores inflamatorios son responsables, finalmente, de la obstrucción de la vía aérea generada por cuatro componentes: contracción del músculo liso, edema de la vía aérea, hipersecreción de moco y engrosamiento de las paredes bronquiales.

Diagnóstico

El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopía ayu-dan al diagnóstico. Los síntomas son variables y precipitados por irritantes no específicos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma.

Hay algunas preguntas que, en la anamnesis, ayudan al diagnóstico de asma:

■ ¿El paciente ha tenido algún episodio o episodios

recurrentes de sibilancias?■ ¿El paciente ha tenido tos que lo despierta en la

noche?■ ¿El paciente ha tenido tos o sibilancias después

del ejercicio?■ ¿El paciente ha presentado sibilancias, opresión

torácica o tos después de exponerse a alérgenos

o contaminantes ambientales?■ ¿El paciente presenta gripas “que se le van al

pecho” o que se demoran más de 10 días en

resolverse?■ ¿Los síntomas mejoran con el tratamiento para

asma?

Otras herramientas útiles que pueden ayudar al diagnóstico de asma:

■ Espirometría: debe pedirse en todo paciente ma-

yor de seis años con sospecha de asma, y luego

cada año, como parte del seguimiento y moni-

toreo de su enfermedad. Puede ser normal y no

descarta asma. Debe pedirse como curva pre

38 ■ Precop SCP

Asma infantil

y post broncodilatador, ya que en ocasiones la

curva pre broncodilatador puede ser normal, pe-

ro, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post

broncodilatador, indica que hay obstrucción de

base y confirma el diagnóstico de asma.■ Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aque-

llos pacientes con sospecha de asma con espi-

rometría normal. El objetivo de este examen es

inducir broncoconstricción y después revertirla

con un broncodilatador. Se hace inicialmente

una curva flujo-volumen y luego se pone al pa-

ciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/

hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio,

se hace nuevamente la curva flujo-volumen a

los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el

ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el

VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas

posejercicio, comparado con la curva inicial, se

considera que el test es positivo y se procede

entonces a inhalar al paciente con un bronco-

dilatador, como salbutamol, y, posteriormente,

se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve

si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%.

De esta forma se induce broncoespasmo y se

revierte, lo cual es diagnóstico de asma.■ Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado

alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aun-

que no son necesarias para hacer diagnóstico de

asma, puesto que hay pacientes asmáticos con

pruebas de alergias negativas.■ Rx de tórax: útil para descartar otras patologías,

pues puede ser normal en el paciente con asma.

Característica Controlada Parcialmente controlada (cualquier ítem/semana)

No controlada (3 o más ítems de

parcialmente controlada a la semana)

Síntomas diurnosNinguno (menos de 2 veces a la semana, uso de beta 2

en períodos cortos).

> 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos

cortos).

> 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos

cortos).

Limitación de la actividadNinguna (activo sin

limitación al ejercicio).

Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o

dificultad respiratoria).

Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o

dificultad respiratoria).

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno (no tos durante el sueño).

Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso o llanto).

Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso o llanto).

Exacerbaciones/requerimiento de rescate

< 2 días por semana. > 2 días por semana. > 2 días por semana.

Tabla 1. Clasificación del asma en menores de cinco años

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.


Tabla 2. Clasificación del asma en mayores de cinco años

Característica Controlada (Todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquiera de los siguientes) No controlada

Síntomas diurnos Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana

3 o más de los de parcialmente controlada

Síntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquier vez

Tratamiento de rescate Ninguno o mínimo Dos o más veces/semana

Limitación de la actividad Ninguna Cualquiera

Función pulmonar (VEF1 o FEP) Normal o casi normal < 80% del predicho

Exacerbaciones Ninguna 1 semana o más al año Una en cualquier semana



se encuentra controlado o está parcialmente controlado, debe:

1. Verificar uso de inhaladores.

2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto

a frecuencia, dosis y dispositivos.

3. Revalorar presencia de comorbilidades, como

reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no con-

trolada, noxa ambiental, sinusitis, etc.

4. Replantear el diagnóstico de asma y descartar

otras patologías, como fibrosis quística, inmu-

nodeficiencias, cuerpo extraño, etc.

Es importante tener en cuenta varios aspec-tos, como desarrollar una adecuada relación médico-paciente-familia; identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; implantar un adecuado tratamiento y su adherencia; identi-ficar, por parte del paciente y su acudiente, los distintos medicamentos inhalados (diferencia entre medicamentos aliviadores y controladores); lograr un monitoreo del control en el paciente asmático y el manejo de exacerbaciones, como la educación del paciente y su familia.

Tratamiento de asma bronquial

La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por períodos prolongados.

Cada nivel o paso representa opciones de tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos los pacientes que empiezan un tratamiento controlador; el nivel 1 es para los pacientes que únicamente necesitan tratamiento alivia-dor con beta 2 de acción corta. En todos los niveles, se deben usar beta 2 de acción corta ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis o adicionando medicamentos controladores si no se logra controlar al paciente. Cuando el paciente consiga estar controlado, debe conti-nuar en el mismo nivel al menos por tres meses y después descender de nivel hasta lograr el mejor control con el mínimo de medicamentos y la menor dosis. Si observa que el paciente no

Tabla 3. Enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009


Educación

Control ambiental

Niveles de terapia farmacológica

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

B2 agonista de acción rápida a necesidad B2 agonista de acción rápida a necesidad

Terapia controladora

Opciones preferidas

Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o más

Corticoide inh. dosis baja

Corticoide inh. dosis baja +B2 de acción larga

Corticoide inh. dosis moderada o alta

Corticoide oral a bajas dosis

Niños < 6 años corticoide inh. a dosis moderada

Adicionar beta 2 de acción prolongada

Terapia controladora

Otras opciones

Modificador de leucotrienos

Corticoide inh. dosis moderada

Adicionar modificador de leucotrienos Anticuerpos anti-IgE

CI dosis baja + modificador de

leucotrienos

Teofilina de liberación lenta

CI dosis baja + teofilina de liberación lenta

Reducir tratamiento Aumentar tratamientoTratamiento

40 ■ Precop SCP

Asma infantil

El tratamiento debe estar encaminado a la disminución de síntomas diurnos y nocturnos, a conseguir no tener síntomas con ejercicio y a no requerir de tratamiento de rescate.

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos se dividen en:

■ Aliviadores: para manejo de exacerbaciones;

cumplen una función esencialmente broncodila-

tadora y se usan en cualquier grado de severidad.

En este grupo, se encuentran los beta 2 de acción

corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o

endovenosos, anticolinérgicos y teofilina.■ Controladores con efecto antiinflamatorio y que

se emplean de manera prolongada para el con-

trol de los síntomas. En este grupo, tenemos

los corticoides inhalados, antileucotrienos, los

corticoides orales, los beta 2 de acción prolonga-

da, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos

monoclonales anti-IgE.

El tratamiento se debe realizar según la clasificación clínica de controlada, parcialmente controlada o no controlada:

Si el paciente se encuentra controlado y no tiene medicamento controlador, se debe con-trolar periódicamente, y, si es mayor de seis años, realizar una curva flujo volumen pre y post broncodilatador, de forma anual.

Si el paciente se encuentra controlado y tiene medicamento controlador, se debe disminuir la medicación hasta mantener su control.

Salbutamol

Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado para el alivio rápido de los síntomas; sin embargo, no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su empleo debe ir acompañado en la mayoría de los casos de un medicamento controlador a largo plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica que el paciente no está controlado, ya que el que lo está tiene cada vez menos síntomas y, por lo tanto, menos necesidad de medicamentos de rescate como este. Además, es importante que el paciente tenga un plan de manejo de crisis y lo empiece a usar en casa ante la aparición de los primeros síntomas de inicio de una crisis asmática. Solo en caso de que este plan de acción con salbutamol no funcione y el paciente no mejore, se debe acudir al servicio de urgencias. Por lo tanto, el paciente debe conocer también cuáles son los signos de alarma para consultar a urgencias.

Corticoides inhalados

Las siguientes son las dosis de corticoide inha-lado según la edad:


Tabla 4. Ajuste de medicación

Nivel de control Acción terapéutica

Controlada Continúe el tratamiento en el nivel más bajo necesario para

mantener el control.

Parcialmente controlada

Considere incrementar el tratamiento para alcanzar el

control.

No controlada Incremente el tratamiento hasta alcanzar el control.

Exacerbación Trate la exacerbación.

Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es clasificado como no controlado o parcialmente controlado y no está recibiendo medicamento controlador, se debe iniciar por mínimo tres meses y hacer una evaluación al mes para ver su evolución.

Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años

Fuente: tomado de GINA pocket guide para niños de cinco años o menores. 2009.

Corticoide Dosis bajas

Beclometasona 100 mcg

Budesonida 200 mcg

Fluticasona 100 mcg



Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide inhalado.

Antileucotrienos

Se pueden usar como monoterapia en las formas leves, o para tratamiento combinado con los corticoides inhalados. Los antileucotrienos que están en el mercado son de dos tipos:

■ El montelukast sódico viene en forma granula-

da o tabletas masticables. El granulado no debe

disolverse en agua, sino ser administrado en

compota de pera o manzana, o directamente

en la boca. Las tabletas masticables son fáciles

de administrar y el medicamento no tiene inte-

racción con las comidas. Las dosis varían según

la edad: desde 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO;

desde 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores de 14

años: 10 mg/día VO. ■ El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/

día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el

peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12

horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces

al día; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces

al día, y > 35 kg de 140 mg dos veces al día. Es

importante administrarlo luego de las comidas.

Beta 2 de acción prolongada

Estos medicamentos están indicados siempre asociados a corticoides. Se deben iniciar en pacientes mayores de cinco años e intentar retirarlos tan pronto el paciente se encuentre controlado. En este caso, se debe disminuir el corticoide a un 50% y posteriormente volver

a monoterapia con corticoides. Los estudios plantean inquietudes sobre la seguridad de los agentes beta 2 de acción prolongada, en especial en personas de raza negra o con alteraciones del intervalo QT.

Teofilinas

Son medicamentos considerados de tercera línea y, en general, su uso ha disminuido en los últimos años. Presentan grandes incon-venientes, como son los efectos secundarios, reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles deben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos que este tipo de medicamentos no están muy recomendados y que deben considerarse otras combinaciones.

Anti-IgE

Es un medicamento que se debe usar cuando el paciente continúa no controlado o parcial-mente controlado, y se encuentra con un beta 2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas y asociado a antileucotrieno, cuando hemos revalorado comorbilidades y estamos seguros de que el paciente presenta un cuadro de asma bronquial. Su empleo puede ser cada 15 días o mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y se halla en el mercado aprobado a partir de los seis años de vida. Se debe considerar utilizarlo inicialmente por tres meses y observar respuesta clínica. Se espera que, con la adición de este medicamento, se pueda disminuir la dosis de corticoide inhalado y/o la suspensión del beta 2 de acción corta.

Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > de 5 años

Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.

Corticoide Dosis bajas Dosis moderada Dosis alta

Beclometasona 100-200 mcg > 200-400 mcg > 400 mcg

Budesonida 100-200 mcg > 400-800 mcg > 400 mcg

Ciclesonide 80-160 mcg > 160-320 mcg > 320 mcg

Fluticasona 100-200 mcg 200-500 mcg > 500 mcg

42 ■ Precop SCP

Asma infantil

Adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento farmacológico es quizás uno de los factores esenciales para el buen control de la enfermedad. Es relevante en todos los controles médicos reforzar la adherencia y la importancia de seguir con este.

La suspensión del tratamiento ante la mejoría traerá retroceso en la recuperación y deterioro clínico. Los medicamentos controladores deben continuarse según indicación médica y sus-penderse o modificarse de acuerdo con criterio médico, aunque el paciente refiera que ya no los desea usar por su evidente mejoría clínica. Es fundamental la educación a la familia y al paciente sobre su enfermedad, y la importancia de seguir las indicaciones sobre el tratamiento.

Inhalocámaras y espaciadores

Otro elemento fundamental en el control de la enfermedad son los dispositivos para la administración de medicamentos inhalados. En todos los niños, es indispensable el uso de espaciador –con máscara en los pequeños y, en los mayores de seis años, podría utilizarse el espaciador con boquilla–.

Control ambiental

El papel de la inflamación en la patogénesis del asma ha sido bien establecido y es claro que la exposición a alérgenozs y agentes irritantes es la causa más frecuentemente relacionada con la perennización y exacerbación de la enfermedad, lo que hace al menos razonable considerar que evitar o disminuir la exposición a dichos facto-res sea parte importante del tratamiento. Los cambios bruscos de tem peratura o el ejercicio también pueden desencadenar crisis asmáticas. Las siguientes son medidas que ayudan al control ambiental en el paciente con asma.

Ácaros y polvo casero

Los ácaros son el componente alergénico más importante inductor de asma y se encuentran como integrantes principales en el polvo de casa.

Las medidas de control sobre el ácaro se orientan a evitar su hábitat (humedad, oscu-ridad y calor).

En forma muy sintetizada se pueden des-tacar:

■ Evitar habitaciones o dormitorios con alta hu-

medad y calor.

■ Procurar adecuada y máxima ventilación con sol

en la habitación del paciente.

■ Prescindir de alfombras, muñecos de felpa y

cortinas pesadas en la habitación del paciente.

■ Hacer limpieza diaria de habitación, ojalá con

aspiradora o trapo húmedo.

■ Forrar el colchón y la almohada con tela especial

impermeable o con plástico, lo que se ha eviden-

ciado como la única medida con una eficacia

alta, asociada con las disposiciones generales de

limpieza y control de humedad.

■ Lavar la ropa de cama con agua caliente una o

dos veces por semana.

■ Evitar muebles, libros, zapateros y objetos inne-

cesarios en la habitación que favorezcan oscuri-

dad y humedad.

Animales domésticos

Gatos, perros y en general los animales do- mésticos con pelos, caspas y plumas han sido clásicamente referidos como causa de sensi-bilización y respuesta alérgica en pacientes con asma.

Es importante:

■ Evitar alfombras, muebles tapizados y cor-

tinas, donde se acumula gran cantidad de

alérgenos.■ Impedir el contacto estrecho y la entrada del

animal a la habitación y a las áreas de mayor

estancia del paciente.■ Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa

del paciente.■ Bañar y aspirar al animal con frecuencia.



Cucarachas

Sobre este insecto se plantean las siguientes recomendaciones:

■ Evitar dejar alimentos en áreas expuestas, espe-

cialmente en habitaciones.■ Fumigar periódicamente intra y extradomicilia-

riamente con químico.

Hongos

Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones para su crecimiento, tal como puede ocurrir en baños y sótanos, por lo que se recomienda evitar estancias en casas donde hay humedad y la desinfección de baños con antifúngicos, como hipoclorito de sodio.

Tabaco

El tabaco del ambiente o por efecto en el útero ha sido ampliamente implicado como factor de riesgo para asma. La exposición al humo de tabaco intra o extradomiciliariamente es un factor desencadenante de exacerbaciones y coadyuvante al no control de la enfermedad. Debe ser evitado a toda costa.

Tratamiento de la crisis asmática

Para el manejo de las crisis de asma, es necesario primero clasificar su severidad según el puntaje de esta (tabla 7).

Las crisis leves de asma deben ser tratadas ini-cialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas de acción corta con inhalocámara. Si con este esquema de manejo no se evidencia tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg y debe buscar valoración médica.

Las crisis leves que no responden al manejo en casa y las crisis moderadas y severas deben ser controladas en una institución médica.

Los siguientes son los medicamentos usados para la crisis asmática:

Beta 2-agonistas de acción corta:

■ Por vía inhalada son la primera línea del trata-

miento. ■ El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efec-

tivo como los aparatos nebulizados y posible-

mente mejor. ■ El esquema de crisis de salbutamol en IDM es

2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y se-

parando las dosis de acuerdo con la severidad y

respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado

se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos

años y 5 mg (1ml) a mayores de dos años, cada

20 minutos por dos horas, y luego separando la

dosis de igual forma que con el IDM.■ La nebulización continua de salbutamol 5-10 mg/h

está indicada en pacientes severamente compro-

metidos. La dosis recomendada de salbutamol

es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h,

flujo ideal de 14 ml/h.

Levosalbutamol

■ Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le

excluyó el (S)-salbutamol con el fin de minimi-

zar los efectos adversos de este y potenciar su

efecto broncodilatador.

Bromuro de ipratropio

■ Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea

asociado a beta 2-agonistas de acción corta, du-

rante los episodios moderados a severos, aunque

la evidencia en niños pequeños es contradictoria

y limitada.

La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40

gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada

4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.

Glucocorticoides

■ Han demostrado su eficacia usados en forma

temprana especialmente por vía oral. ■ No hay suficiente evidencia que soporte el empleo

de corticoides inhalados en crisis asmáticas.

44 ■ Precop SCP

Asma infantil

Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010.

Leve Moderada Severa Inminencia de falla respiratoria

Síntomas

Disnea Al caminar

Al hablar Lactantes: llanto

débil y corto, dificultad para

alimentarse

En reposo lactantes:

suspensión de la alimentación

Posición Puede acostarse Prefiere sentarse Siempre sentado

Hablar Logra oraciones Logra frases Logra palabras

Estado mentalPuede estar

agitadoUsualmente

agitado Agitado Confuso o somnoliento

Signos

Frecuencia respiratoria Aumentada

Aumentada

Edad < 2 meses 2-12 meses

1-5 años 6-8 años

Muy aumentada

FR normal < 60/min. < 50/min. < 40/min. < 30/min.

Uso de músculos accesorios y

tirajeUsualmente no Común Usualmente sí

Movimiento paradójico

toracoabdominal

Sibilancias Fin de espiración Toda la espiración Inspiración y espiración Ausentes

Frecuencia cardíaca

< 100 x min. Lactantes Preescolar Escolares

100-120 x min. 2-12 meses

1-2 años 2-8 años

> 120 x min. < 160

< 120 x min. < 110 x min.

Bradicardia

Función pulmonar

FEP % > 80% 60-80% < 60% o < 100 l/min.

PaO2 (aire ambiente)

Normal (no necesario) > 60 mmHg < 60 mmHg

PaCo2 (aire ambiente)

< 45 mmHg (nivel del mar) < 30 mmHg

(Bogotá)

< 45 mmHg (nivel del mar) 30-35 mmHg

(Bogotá)

> 45 mmHg (nivel del mar) > 35 mmHg

(Bogotá)

% SaO2> 95% (nivel

del mar) > 90% (Bogotá)

90-95% (nivel del mar)

85-90% (Bogotá)

< 90% (nivel del mar)

< 85% (Bogotá)

Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmática

■ La dosis recomendada de prednisolona es de

1-2 mg/kg/día; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/

día; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6

horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y

continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas. ■ Si se piensa suspender antes del día 10, no es

necesaria la disminución progresiva de la dosis.

Los tratamientos menores de 10 días se asocian

a baja tasa de efectos colaterales, como la hemo-

rragia gastrointestinal. ■ En los pacientes que usan corticoides inhalados de

mantenimiento, se debe continuar a la dosis que

venían recibiendo previamente a la exacerbación. ■ Todo paciente que consulta por crisis de asma se

considera que tiene asma no controlada y debe

iniciar un corticoide inhalado.



Sulfato de magnesio

■ Hay una limitada experiencia sobre la seguridad

en el empleo del sulfato de magnesio en niños.■ Existe evidencia de que puede proveer broncodi-

latación adicional cuando se da en conjunto con

broncodilatadores estándar y corticosteroides. ■ Además, se sugiere que su uso temprano mejora

la función pulmonar y las tasas de hospitaliza-

ción; sin embargo, su empleo se restringe a la

crisis asmática severa que no responde al trata-

miento convencional (30-50 mg/kg/bolo). ■ Algunos estudios sugieren que la utilización de

sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar

la función pulmonar en asma severa, pero se

requiere de muchos estudios posteriores para

comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a

los efectos adversos que, en general, son náuseas

durante la infusión, debilidad, arreflexia, depre-

sión respiratoria y arritmias cardíacas.

Adrenalina

■ No existe evidencia que muestre beneficios de

la epinefrina inhalada comparada con los be-

ta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos

adversos. ■ Su uso por vía subcutánea es validado en reac-

ciones anafilácticas, como una causa de crisis

asmática severa.

Antileucotrienos

■ La evidencia soporta el empleo de los antileuco-

trienos para el manejo del paciente crónico, con

pocos estudios en el asma aguda y solo uno en

la edad pediátrica.

Heliox

■ Una combinación de Helio y O2 disminuye el

esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por

medio de la reducción de la turbulencia del flujo,

debido a la disminución de la densidad del gas

en la vía aérea. ■ Sus efectos no son trascendentales, constituyen-

do solo una medida transitoria mientras las otras

Metilxantinas

■ No hay evidencia que confirme un mejor bene-

ficio de su uso, comparado con los beta 2 intra-

venosos; se ha demostrado una leve disminución

en el requerimiento de oxígeno y en la estancia

en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).■ En ataques severos, puede administrarse ami-

nofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido

de infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta

alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Al-

gunos estudios le dan un papel que cumplir en

niños con crisis asmática severa que requieren

manejo en la UCI, quienes no han respondido al

manejo con beta 2-agonista inhalado y corticos-

teroides sistémicos, encontrando que disminuye

el porcentaje de casos que terminan requiriendo

ventilación mecánica.

Antibióticos

■ La administración de antibióticos es excepcio-

nal, ya que la mayoría de estos episodios son

causados por infecciones virales. Sin embargo,

algunas crisis de asma en niños mayores son

desencadenadas por infecciones de gérmenes

atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel

inmunomodulador de los macrólidos en asma,

en pacientes corticodependientes.■ En pacientes desnutridos y de bajo nivel so-

cioeconómico, hay que recordar la asociación

de asma-neumonía.

Salbutamol intravenoso

■ Existe poca evidencia de respuesta clínica en pa-

cientes que no hayan mejorado con micronebuli-

zación continua con betamimético; en pacientes

con crisis severas, se ha propuesto la utilización

del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg

por 5 min.), seguido por una infusión continua

(1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la

micronebulización continua con beta 2.■ La hipocalemia es el principal efecto adverso

de estos medicamentos, por lo que debe estar

estrictamente monitorizada.

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Asma infantil

riesgo de infecciones nosocomiales y requiere sedación superficial. Con todo esto, se rebajan los costos económicos para el paciente.

Está contraindicado en falla respiratoria hipoxémica, inestable hemodinámicamente, paciente con obstrucción de vía aérea superior, compromiso neurológico severo (donde no se conserven los mecanismos de defensa protectores de la vía aérea).

Se pueden utilizar ventiladores mecánicos convencionales con máscaras faciales adecuadas o ventiladores específicos para ventilación no invasiva (estos últimos y los ventiladores de últimas generaciones pueden censar el escape aéreo y compensarlo).

Si se usan ventiladores convencionales, se recomiendan los modos controlados, en especial en volumen control, para lograr compensar el escape aéreo (que se da alrededor de la máscara utilizada), con volúmenes corriente de 15 a 20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se emplean ventiladores que censen y compensen el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventila-torios de 8-10 cc/kg; además, se recomienda el uso de frecuencias respiratorias bajas (lactan-tes: 18-20; niños mayores: 10-15), relación de tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados (de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios ade-cuados, que garanticen un adecuado volumen corriente, con tiempos espiratorios prolongados que impidan el auto PEEP y el síndrome de hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal (2 a 4 cm de H

2O por debajo del auto PEEP), que

puede ayudar a mejorar la insuflación alveolar y la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo y esfuerzo respiratorio.

Ventilación mecánica

El estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficien-cia respiratoria y un estado refractario al uso

medicaciones actúan, sin evidencia que soporte

su uso rutina en la urgencia. ■ Su empleo se limita por no poderse usar con

concentraciones de O2 > 40%.

Óxido nítrico inhalado

■ Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta

la perfusión de los pequeños vasos más próxi-

mos a los alvéolos ventilados.■ Mejora la relación ventilación-perfusión en las

primeras 72 horas.■ No hay evidencia de disminución de la mortali-

dad, por lo que su uso no ha sido recomendado,

aunque pueda reducir la necesidad de ECMO,

en pacientes con hipoxemia grave.

Todas las anteriores opciones terapéuticas pueden ser utilizadas según la magnitud de la crisis asmática en los servicios de urgencias, hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmático con elevado riesgo de mortalidad (la mortalidad se encuentra entre el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI) y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual nos referiremos a continuación.

Ventilación mecánica no invasiva

El objetivo principal es dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. Se observa mayor beneficio en pacientes con acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o hipercapnia con PaCO

2 mayor a 55 mmHg.

Diversos estudios han demostrado dismi-nución del riesgo relativo (RR) para intubación del 66%, con un número necesario por tratar (NNT) de 2,4. Con reducción del riesgo relativo de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3 pacientes para evitar que alguno fallezca.

Disminuye los días con intubación orotra-queal y los días en UCI pediátrico, reduce el



Otras modalidades de ondas de flujo pro-longan el tiempo inspiratorio y no se recomien-dan; sin embargo, también existen estudios serios que sugieren que, en los ventiladores de nueva generación, se pueden usar nuevos métodos ventilatorios, como el controlado por volumen y regulado por presión, que mezclan los beneficios de ambas modalidades y ofrecen una mayor comodidad al paciente, lo que trae como beneficio menor requerimiento de seda-ción. Además, se recomienda: PIP 20-25 cm H

2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto

en niños mayores, FiO2 100% y ajustar según

la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm

H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando

el paciente esté respirando espontáneamente. Este patrón respiratorio conlleva a hipercapnia (hipercapnia permisiva) bien tolerada si la sedación es adecuada.

Medicamentos usados para sedación y relajación:

■ Sedación:

• Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h

• Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera his-

tamina) 1-10 ugr/kg/h

• Ketamina, sedante y broncodilatador 0,5-

2 mg/kg/h■ Relajación: no sedación adecuada con riesgo de

extubación y generar altas presiones de la vía

aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h

Es preferible solo usarla durante la intuba-ción, ya que su utilización en infusión continua se asocia a miopatía (en especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongación en el tiempo requerido de ventilación mecánica.

adecuado y oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado.

Indicaciones: la única indicación indiscutible es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia severa. Sin embargo, existen otras indicaciones relativas, donde deben evaluarse las ventajas y desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteración de los niveles de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia (So

2 < 90% o PaO

2 < 60 mmHg) e

hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60).

El objetivo de la ventilación mecánica (VM) es permitir el intercambio gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan la resistencia de la vía aérea y el paciente pueda recuperar su función respiratoria.

Debe aplicarse una estrategia específica diri-gida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo la FR y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto a las modalidades ventilatorias, en la literatura se soportan varias opciones, realmente sin que la evidencia esté fundamentalmente a favor de ninguna y ninguna tiene una repercusión clínica más notable que otra. Inicialmente se recomendaba la presión controlada para per-mitir una mejor distribución de la presión en las vías aéreas distales, pero estudios recientes recomiendan la modalidad volumen control, que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada), que puede distribuir este flujo en un menor tiempo inspiratorio, maximizando el tiempo espiratorio.

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