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ASOCIACIÓN DEL PERFIL DE CITOCINAS CIRCULANTES TNF - α, IFN -γ E IL-10 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE PACIENTES CON

DISLIPIDEMIA Y ALTERACION RENAL EN LA CIUDAD DE CÚCUTA- NORTE DE SANTANDER- COLOMBIA

PORTADA

NELLY ANDREA GARCIA BEDOYA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES) FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA SAN JOSÉ DE CÚCUTA

2017

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ASOCIACIÓN DEL PERFIL DE CITOCINAS CIRCULANTES TNF - α, IFN – γ E IL-10 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE PACIENTES CON

DISLIPIDEMIA Y ALTERACION RENAL EN LA CIUDAD DE CÚCUTA- NORTE DE SANTANDER- COLOMBIA

CONTRAPORTADA

NELLY ANDREA GARCIA BEDOYA

Proyecto de Grado realizado como requisito para obtener el título de Bacterióloga y laboratorista clínico

Director DRA. JHOALMIS SIERRA CASTRILLO

MSc. Bioquímica Clínica

Asesor metodológico JAEL CONTRERAS RANGEL

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES) FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA SAN JOSÉ DE CÚCUTA

2017

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NOTA DE ACEPTACIÓN

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ADVERTENCIA

La autora, NELLY ANDREA GARCIA BEDOYA, autorizo a la UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES) la reproducción total o parcial de este documento, con la debida cita de reconocimiento de la autoría y cedemos a la misma Universidad los derechos patrimoniales con fines de investigación, docencia e institucionales, consagrado en el artículo 72 de la Ley 23 de 1982 y las normas que lo instituyan o modifiquen.

(Artículo 4°, Acuerdo 0066 de 2003)

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DEDICATORIA

Este trabajo de investigación se lo dedico primeramente a Dios, por ser mi guía día a día, en este proceso de formación profesional, por no dejarme decaer en los momentos difíciles, porque cada día me da una razón para continuar y cumplir mis metas. A LA SANTISIMA VIRGEN MARÍA, por ser mi mensajera para con Dios y no dejarme doblegar nunca a pesar de lo difícil que se tornaba. A MIS PADRES, por ser mi apoyo incondicional durante toda mi carrera, porque a pesar de todas las dificultades siempre estaban para mí al inicio y al final de cada semestre, por ser un motivo de seguir luchando por lo que quiero, por su ejemplo a salir adelante, por siempre tener la confianza en mí de que si podía lograrlo. A MIS HERMANOS, que cada uno estuvo presente de una u otra manera en este proceso, y siempre me daban ánimos para continuar día a día.

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AGRADECIMIENTOS

A Dios, por guiarme en cada paso del camino, por ser mi fuerza, por darme las herramientas necesarias día a día para poder salir adelante y llegar a mi meta.

A la Universidad de Santander, a la facultad de salud, a BACTERIOLOGÍA Y LABORATORIO CLÍNICO, por ser mi casa de estudios, mi segundo hogar, por formarme como una persona íntegra y además profesional, llena de valores y conocimientos, por cada uno de mis docentes, porque fueron quienes nos alentaban día a día y nos exigían porque sabían que podíamos dar mucho más siempre.

A MIS PADRES, Por brindarme su apoyo incondicional, porque a pesar de todas las dificultades que se presentaron en el camino nunca me dijeron que no podían, gracias a ustedes hoy soy quien soy, gracias a ustedes hoy soy una personal profesional y llena de valores, sin olvidar nunca que la humildad jamás puede perderse, GRACIAS por confiar en mí, gracias padres por creer en mi aun cuando ni yo misma lo hacía. Los amos infinitamente.

A mis amigos Andrea y Jeison, en el paso por la vida hay personas que se convierten en tu familia después de ser desconocidas, gracias a ustedes dos, quienes en el paso por la vida se convirtieron en mis amigos y mis confidentes. Gracias, por estar siempre para mí, por aguantarme todos los días, por ser siempre el mejor grupo de amigos, por preocuparse por mi bienestar, por aguantar mis tiempos de estrés y mal genio, por sacarme una sonrisa cuando no podía más, por ser un gran equilibrio y apoyo para lograr todo lo que nos proponíamos.

A la Doctora Denny Cárdenas, que en un principio estuvo acompañándome en este proceso gracias por sus brindar sus grandes aportes en esta investigación,

A la Doctora Jhoalmis Sierra, por confiar en mí y que todo se puede lograr con amor y paciencia y alegría.

A Jael Contreras, a usted quien, con todos sus conocimientos, sabiduría amor y paciencia nos enseñó poco a poco los valores de la vida y como ser una persona correcta y justa, además de enseñarnos paso a paso como llegar a triunfar.

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GLOSARIO

DIABETES. El síndrome metabólico más frecuente que existe, causado por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, por atrofia insular en los niños y por resistencia periférica en los adultos en los que se asocia a obesidad y que se caracteriza por hiperglicemia, poliuria, polidipsia, y complicaciones crónicas de tipo micro y macro vasculares1.

DISLIPIDEMIA. La dislipidemia o hiperlipidemia es un término que empleamos para definir el aumento de la concentración plasmática de colesterol y lípidos en la sangre, y es una condición que se encuentra asociado al desarrollo de una gran cantidad de padecimientos crónico degenerativos como obesidad, hipertensión, diabetes mellitus, infarto agudo al miocardio, eventos vasculares cerebrales y otros.2

CITOCINAS. Las citocinas son un grupo de proteínas y glucoproteínas producidas por diversos tipos celulares que actúan fundamentalmente como reguladores de las respuestas inmunitaria e inflamatoria. Asimismo, intervienen como factores de crecimiento de distintas células, entre las cuales y de forma destacada, las células hematopoyéticas.3

GLUCOSA. Es un carbohidrato, y es el azúcar simple más importante en el metabolismo humano. Su acúmulo como reserva se llama glicógeno en los animales y almidón en las plantas4.

NEFROPATIA DIABETICA. La nefropatía diabética está causada por las lesiones de los vasos sanguíneos pequeños de los riñones. Ello puede causar insuficiencia

1DICCIONARIO ACADEMICO DE LA MEDICINA. Diabetes [en línea]. [Citado 8 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.idiomamedico.org/diccionario.php?diccionario=diabetes% 20mellitus&table=terminos_especialidad&mytable=Especialidades%20M%E9dicas

2 SVEM. Dislipidemia: síntomas, causas, tratamiento, definición y dieta [en línea]. [Citado 22 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.svemonline.org/wp-content/uploads/2016/04/ pacientes-dislipidemia-prosperi.pdf 3 RAMIREZ, A. Estructura y función de las citocinas [en línea]. [Citado 22 agosto 2017]. Disponible en Internet en: file:///C:/Users/Compaq/Downloads/13026682_S300_es.pdf 4 DICCIONARIO ACADEMICO DE LA MEDICINA. Glucosa [en línea]. [Citado 22 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.idiomamedico.org/diccionario.php?diccionario=glucosa% 20monosac%E1rido%20&table=terminos_especialidad&mytable=Especialidades%20M%E9dicas

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renal al final la muerte. En los países desarrollados, esta es una causa importante de diálisis y trasplantes renales.5

CREATININA: constitutivo característico de los mamíferos. Se cree que solamente es un producto de desecho ya que es filtrado de la sangre por los túbulos renales6.

5 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Diabetes. Nefropatía diabética [en línea]. [Citado 22 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index 3.html 6 DICCIONARIO DE BIOLOGIA. 1ª edición. Inglaterra. Grupo editorial Norma Educativa. 1999. Pág. 90.

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ASOCIACIÓN DEL PERFIL DE CITOCINAS CIRCULANTES TNF - α, IFN – γ E IL-10 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE PACIENTES CON

DISLIPIDEMIA Y DAÑO RENAL EN LA CIUDAD DE CÚCUTA- NORTE DE SANTANDER- COLOMBIA

Autor: Nelly Andrea García Bedoya E-mail: nellygarcia6491@hotmail.com

RESUMEN

La gran relevancia que tiene la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a nivel mundial ha llevado a que Diferentes entidades mundialmente reconocidas en el estudio y seguimiento de la DM2, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), consideran esta enfermedad como una pandemia por la alta tasa de incidencia; sin embargo, algunos estudios europeos y norteamericanos han demostrado la presencia de diabetes no diagnosticada en cerca de 50% de pacientes declarados como sanos. Siendo la DM2 parte de un grupo de desórdenes heterogéneos que comparten el fenotipo de hiperglucemia y son causados por una interacción de factores genéticos, ambientales y estilos de vida. Por tal razón se llevó a cabo esta investigación de campo con nivel correlacional y cohorte transversal, que evaluó la relación que existe entre los niveles de Citocinas TNF - α, IFN – γ e IL-10 y las complicaciones asociadas, siendo estas enfermedad renal y dislipidemia en pacientes con DM2. Para ello se realizó la selección de 39 pacientes diagnosticados con DM2, del laboratorio CEDMI y del Hospital Jorge Cristo Sahium, se procedió a la toma de muestra y posteriormente al análisis donde se cuantificaron los niveles citocinas y se realizó análisis bioquímico y posteriormente análisis estadístico, donde los controles fueron los pacientes que no presentaron ninguna complicación. Los resultados reflejan que, respecto a las complicaciones presentes, se logró determinar que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 el 30,8% presentaron colesterol mayor a 200mg/dl, mientras que el 69,2% el colesterol se encontraba dentro del valor normal. En cuanto la medición de los niveles de triglicéridos el 71,8% de los pacientes está entre los valores normales, mientras que el 28.2% presentaron triglicéridos elevados (mayor a 150 mg/dL). Por otro lado, al evaluar la concentración de urea y creatinina en los pacientes se logró determinar que el 20,5% presentaron alteración renal y el 79,5% no la presentaron. A pesar de que se observó mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas TNF - α, IFN – γ e IL-10 en pacientes con presencia de alguna complicación como dislipidemia o alteración renal esa diferencia no fue significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones. Lo anterior puede verse afectado por la severidad de la enfermedad, el tamaño de la muestra y el control de los

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pacientes. Finalmente se puede concluir según los resultados obtenidos en la investigación, que el paciente con DM2 es vulnerable a cambios en las citoquinas como lo son el TNF - α, IFN – γ e IL-10 y estos cambios son más notables si el paciente tiene factores de riesgo como dislipidemia y alteración renal, por lo que resulta fundamental estudiarlas con más profundidad para encontrar diferencias significativas que permitan encontrar estrategias de diagnóstico y control en la progresión de esta enfermedad.

Palabras clave: Diabetes mellitus, citocinas, dislipidemia, enfermedad renal.

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ASSOCIATION OF THE CIRCULANT CYTOKINES PROFILE TNF - α, IFN - γ E IL - 10 IN DIABETES MELLITUS TYPE 2 PATIENTS WITH DISLIPIDEMIA AND

RENAL DAMAGE IN THE CITY OF CUCCO - NORTH OF SANTANDER - COLOMBIA

Author: Nelly Andrea García Bedoya E-mail: nellygarcia6491@hotmail.com

SUMMARY

The great importance of diabetes mellitus type 2 (DM2) worldwide has led to different entities worldwide recognized in the study and monitoring of DM2, such as the World Health Organization (WHO) and the International Diabetes Federation (IDF), consider this disease as a pandemic because of the high incidence rate; however, some European and North American studies have shown the presence of undiagnosed diabetes in about 50% of patients declared as healthy. DM2 being part of a group of heterogeneous disorders that share the hyperglycemia phenotype and are caused by an interaction of genetic, environmental and lifestyle factors. For this reason, this field investigation of correlation and cross-sectional cohort is carried out to evaluate the relationship between the levels of cytokines TNF-α, IFN-γ and IL-10 and the associated complications, being this kidney disease and dyslipidemia in patients with DM2. For this, the selection of 39 patients diagnosed with DM2, from the CEDMI laboratory and from the Jorge Cristo Sahium Hospital was carried out, the sample was taken and after the analysis where the cytokine levels were quantified and a biochemical analysis was carried out and later statistical analysis, where the controls were the patients who did not present any complication. The results reflect that, regarding the present complications, it was possible to determine that the patients with type 2 diabetes mellitus 30.8% had higher cholesterol at 200mg / dl, while 69.2% the cholesterol was within the normal value. As for the measurement of triglyceride levels, 71.8% of patients are between normal values, while 28.2% had high triglycerides (greater than 150 mg / dL). On the other hand, when evaluating the urea and creatinine concentration in the patients, it was possible to determine that 20.5% had renal alterations and 79.5% did not present renal alterations. Although a higher concentration of analyzed cytokine levels was observed, TNF-α, IFN-γ and IL-10 in patients with a complication such as dyslipidemia or renal impairment, this difference was not significant compared to the group of diabetic patients without The complications can be reflected by the severity of the disease, the size of the sample and the control of the patients. Finally it can be concluded according to the results obtained in the investigation, that the patient with DM2 is vulnerable to changes in cytokines such as TNF - α, IFN - γ and IL - 10 and these changes are more noticeable if the patient has factors risk factors such as dyslipidemia and renal alteration, so it is essential to study them in more depth to find significant differences that allow finding diagnostic and control strategies in the progression of the disease. Key words: Diabetes mellitus, cytokines, dyslipidemia, kidney disease.

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CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN 18

1. PROBLEMA 22

1.1 TITULO 22

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 22

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 26

1.4 OBJETIVOS 27

1.4.1 Objetivo general. 27

1.4.2 Objetivos específicos. 27

1.5 JUSTIFICACIÓN 27

2. MARCO REFERENCIAL 30

2.1 ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN 30

2.2 MARCO TEÓRICO 33

2.2.1 Diabetes. 33

2.2.2.1 Diabetes de tipo 1. 33

2.2.2.2 Diabetes de tipo 2. 34

2.2.2.3 Diabetes gestacional. 34

2.2.2.4 Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glicemia en ayunas. 34

2.2.2.5 Consecuencias frecuentes de la diabetes 34

2.2.2.6 Cómo reducir la carga de la diabetes 35

2.2.2.7 Riesgo cardiovascular y diabetes. 35

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2.2.2.8 Enfermedad renal en la diabetes. 36

2.2.2.9 Fisiopatología de la diabetes en la enfermedad renal. 38

2.2.2.10 Síndrome Cardiorenal. 39

2.2.2.11 Dislipidemia 41

2.2.2.12 Alteraciones lipídicas en la Diabetes Mellitus Tipo 2. 41

2.2.2.13 Prevalencia de dislipidemia en la diabetes mellitus tipo 2. 41

2.2.2.14 Citocinas. 42

2.3 MARCO CONCEPTUAL 44

2.4 MARCO LEGAL 46

2.5 MARCO CONTEXTUAL 53

2.6 SISTEMA DE HIPÓTESIS 54

2.6.1 Hipótesis de trabajo. 54

2.6.2 Hipótesis nula. 54

2.7 MATRIZ OPERATIVA 55

3. MARCO METODOLÓGICO 56

3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 56

3.1.1 Nivel de la investigación. 56

3.2 FASES DE LA INVESTIGACION 56

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA 58

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 58

3.5 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS 58

3.6 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS 59

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS 60

4.1 RESULTADOS E INTERPRETACIÓN 60

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4.2 DISCUSIÓN 66

5. ARTICULO CIENTÍFICO 70

6. CONCLUSIONES 81

7. RECOMENDACIONES 82

BIBLIOGRAFÍA 83

ANEXOS 90

15

LISTA DE CUADROS

Pág.

Cuadro 1. Matriz operativa 55

Cuadro 2. Medidas descriptivas para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicaciones 61

Cuadro 3. Prueba U de Mann Whitney para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicacione 62

Cuadro 4. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de dislipidemia 63

Cuadro 5. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de triglicéridos elevado 64

Cuadro 6. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de alteración renal 65

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LISTA DE GRÁFICAS

Pág.

Gráfica 1. Presencia de complicaciones 60

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LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo A. Fotos del proceso metodológico 91

Anexo B. Análisis cictocinas IL-10, TNF-α e IFN- γ realizados en laboratorio CEDMI, laboratorio Universidad de Santander y Hospital Erasmo Meoz HUEM en la ciudad de Cúcuta 92

Anexo C. Análisis bioquímico, función renal y perfil lipídico realizados en laboratorio de bioquímica de Universidad de Santander en la ciudad de Cúcuta 93

Anexo D. Actas 96

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INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hace parte de un grupo de desórdenes heterogéneos que comparten el fenotipo de hiperglucemia y son causados por una interacción de factores genéticos, ambientales y estilos de vida7. Diferentes entidades mundialmente reconocidas en el estudio y seguimiento de la DM2, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), consideran esta enfermedad como una pandemia por la alta tasa de incidencia; sin embargo, algunos estudios europeos y norteamericanos han demostrado la presencia de diabetes no diagnosticada en cerca de 50% de pacientes declarados como sanos.8 Para el año 2014, se estimó un total de 422 millones de personas adultas con diabetes en el mundo (prevalencia del 8,5%), cifra cuatro veces superior a lo reportada en 1980 (108 millones), vislumbrando la magnitud de esta grave problemática y superando las expectativas de la estimación para el año 2030, puesto que en 2011 se consideró que esta sería de 552 millones de personas afectadas. En Colombia, anualmente se presentan 298.678 casos, de los cuales, la gran mayoría se da en individuos mayores de 35 años, siendo la población más vulnerable.9

Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la intensidad y duración de la hiperglucemia los únicos factores determinantes para la aparición de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo intervienen también otros factores de riesgo, como son la hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamentalmente. Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: a) macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica; b) microvasculares, que incluiría la retinopatía, nefropatía y neuropatía, y c) el pie diabético, que aparecería como consecuencia de la neuropatía y/o de la afección vascular de origen macroangiopático10.

7 DIAZ, B.; EBRAHIM, S.; MCCORMACK, V.; DE COSIO, F. y RUIZ, R. Prevalence of type 2 diabetes and impaired fasting glucose: cross-sectional study of multiethnic adult population at the United States-Mexico border. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 2010. vol. 28, no. 3, p. 174-81. 8 OSUNA, Mónica; RIVERA, María Claudia y BOCANEGRA, César de Jesús. Caracterización de la diabetes mellitus tipo 2 y el control metabólico en el paciente hospitalizado [en línea]. [Citado 31 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v39n4/v39n4a07.pdf 9 MEDIAVILLA BRAVO, José Javier. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnóstico y tratamiento [en línea]. [Citado 31 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.elsevier.es/ es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-complicaciones-diabetes-mellitus-diagnostico-tratamiento-S1138359301739317 10 Ibid., p.13.

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Evidencia reciente sugiere que los mecanismos inflamatorios juegan un papel importante en la patogénesis de la Nefropatía diabética. En pacientes con esta patología, hay reportes en los que se encuentra acumulación de células T en el aparato yustaglomerular. Lo anteriormente expresado puede estar correlacionado con las modificaciones halladas en la superficie de filtración glomerular y en la tasa de excreción de albúmina. Además, se observa aumento de la expresión de moléculas de adhesión intercelular tipo uno (ICAM-1) en las células mesangiales, epiteliales y endoteliales renales, que activan la migración de células T. También se ha encontrado en estos pacientes niveles elevados de IL-18, IL-8 y TNF-α, citoquinas asociadas con la destrucción de los linfocitos B. Por otro lado, la secreción de IFN-γ por las células T, puede iniciar mayor inflamación y estrés oxidativo dentro del tejido renal. Estudios en ratas sugieren un papel relevante del factor de necrosis tumoral (TNF) ya que la pentoxifilina, un inhibidor del factor de necrosis tumoral, reduce la proteinuria. Se puede decir que la inducción de moléculas, tanto profibróticas como proinflamatorias, son causantes de las alteraciones renales y estructurales de los pacientes con Nefropatía diabética11.

La diabetes se asocia a alteraciones en el sistema inmunitario que suponen el compromiso funcional de diferentes extirpes celulares. Esta afectación de las células del sistema inmunitario (anomalías en el estado de activación de diferentes células y que conlleva la producción anómala o alterada de citoquinas, factores de crecimiento y otros mediadores solubles) se ha implicado en la patogenia de diferentes manifestaciones clínicas.12

Teniendo en cuenta que las citoquinas son hormonas proteicas que median fases efectoras de la inmunidad. En la inmunidad innata las citoquinas son producidas por los fagocitos mononucleares y por ello reciben el nombre de monoquinas. La mayoría de citoquinas de la inmunidad específica son producidas por linfocitos T activados, y tales moléculas se llaman generalmente linfoquinas. Las citoquinas son muy variadas, de manera que algunas sirven para regular el crecimiento y diferenciación de diversas poblaciones de linfocitos (fase de activación); otras citoquinas actúan activando y regulando las células inflamatorias (macrófagos, mononucleares, neutrófilos y eosinófilos), actuando por tanto en la fase efectora de la inmunidad celular y comunicando células del sistema inmune o inflamatorio, y

11 SERNA, L.; PINEDA, N.; GRACIA, A.; AGUIRRE, M.; ALFARO, J.; et al. Nefropatía diabética [en línea]. [Citado 16 agosto 2016]. Disponible en Internet en: https://revistas.upb.edu.co/ index.php/Medicina/article/viewFile/188/pdf_2 12 MONTAÑEZ, F. Implicaciones de la respuesta inmunológica en la retinopatia diabética y cuantificación de los mediadores de la repuesta inflamatoria [en línea]. [Citado 12 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://dspace.uah.es/dspace/bitstream/handle/10017/22710/TESIS %20Fco.%20Javier%20Monta%C3%B1ez%20Campos.pdf?sequence=1&isAllowed=y

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otras citoquinas son producidas por leucocitos (células T o monocitos) que actúan sobre otras poblaciones de leucocitos. Estas últimas se denominan interleucinas.13

La presente investigación tuvo como fin establecer la Asociacion del perfil de citocinas circulantes TNF-α, IFN- γ e IL-10 en la Diabetes Mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y daño renal en la ciudad de Cúcuta- Norte de Santander. Para esto, se ejecutaron tres objetivos a saber: a) Cuantificar el nivel de TNFα, IL 10, IFN-γ en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 y complicaciones asociadas mediante ELISA. b) Comparar los niveles de cada citoquina entre grupos de pacientes mediante Test de U de Mann Whitney. c) Determinar la asociación entre los niveles de citoquinas circulantes con el riesgo de complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 mediante análisis de regresión logística.

Esta investigación está conformada por cinco capítulos a saber: 1) Problema; 2) Marco referencial; 3) Marco metodológico; 4) Análisis e interpretación de resultados y 5) Conclusiones y recomendaciones.

En el primer capítulo se presenta el problema, título de la investigación planteamiento formulación del problema, objetivos y justificación todo esto con el fin de establecer la información sobre el proyecto.

En el marco referencial se incluyen: antecedentes de la investigación, marco teórico, conceptual, legal y contextual. En este capítulo se explican los antecedentes relacionados con la presente investigación los cuales permitieron hacer una comparación respecto a los resultados obtenidos; en el marco teórico se incluyeron temáticas las cuales fueron necesarias describir para abarcar toda la investigación y son: Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia, nefropatía diabética y factor de necrosis tumoral; IL-10 se incluyen también los conceptos necesarios para comprender la temática de investigación; las bases legales que se tuvieron en cuenta para el desarrollo de la misma; el contexto del estudio ubicado en la ciudad de Cúcuta; también se describe la hipótesis y la matriz operativa de la investigación.

En el marco metodológico, se describe el tipo de investigación, nivel y diseño de investigación; métodos o procedimientos, población y muestra, validez de los instrumentos, técnicas e instrumentos de recolección de datos y técnicas de procesamiento y análisis de datos.

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Nava-Santana Carlos Alejandro, Guerra-Soto Antonio de Jesús, Mendoza-Vázquez Guadalupe, Flores-Chávez Alejandra, Las adipocinas como mediadoras en la inflamación y el sistema inmune. Septiembre-Diciembre 2013 / Volumen 8, Número 3. p. 97-105.

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El cuarto capítulo hace referencia al análisis e interpretación de resultados. En el quinto capítulo se plasman las conclusiones y recomendaciones que se consideran pertinentes para la investigación, destacando que se pudo lograr el objetivo general de la investigación.

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1. PROBLEMA

1.1 TITULO

ASOCIACIÓN DEL PERFIL DE CITOCINAS CIRCULANTES TNF - Α, IFN – Γ E IL-10 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA Y DAÑO RENAL EN LA CIUDAD DE CÚCUTA- NORTE DE SANTANDER- COLOMBIA

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) hace parte de un grupo de desórdenes heterogéneos que comparten el fenotipo de hiperglucemia y son causados por una interacción de factores genéticos, ambientales y estilos de vida. Diferentes entidades mundialmente reconocidas en el estudio y seguimiento de la DM2, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), consideran esta enfermedad como una pandemia por la alta tasa de incidencia; sin embargo, algunos estudios europeos y norteamericanos han demostrado la presencia de diabetes no diagnosticada en cerca de 50% de pacientes declarados como sanos.14 Para el año 2014, se estimó un total de 422 millones de personas adultas con diabetes en el mundo (prevalencia del 8,5%), cifra cuatro veces superior a lo reportada en 1980 (108 millones), vislumbrando la magnitud de esta grave problemática y superando las expectativas de la estimación para el año 2030, puesto que en 2011 se consideró que esta sería de 552 millones de personas afectadas.15

Para el año 2012, la diabetes ocasionó 3,7 millones de muertes, tanto directamente por la enfermedad, como por otras enfermedades originadas por la hiperglicemia, con el agravante de que más del 40% (43%) de estas muertes ocurrieron en población adulta menor a 70 años y especialmente en los países de bajos ingresos.

14 VILLEGAS, A. El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medellín, Colombia, 2001-2003. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 2006. vol. 20, no. 6, p. 393-402 [en línea]. [Citado 23 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v39n4/ v39n4a07.pdf 15 ALAYÒN, A y ALVERAR, C. Prevalencia de desórdenes del metabolismo de los glúcidos y perfil del diabético en Cartagena de Indias (Colombia), 2005. Salud Uninorte Barraquilla (Colombia), 2011. vol. 22, no. 1, p. 20-28 [en línea]. [Citado 23 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v39n4/v39n4a07.pdf

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La progresión epidemiológica de la DM2 se evidencia por los malos hábitos y estilos de vida, presenta un aumento en la prevalencia y mortalidad, Estudios realizados en Latinoamérica demuestran que países como Brasil y México son unos de los diez países con mayor número de pacientes con DM2. En Colombia, anualmente se presentan 298.678 casos, de los cuales, la gran mayoría se da en individuos mayores de 35 años, siendo la población más vulnerable16

Estudios de poblaciones urbanas de Bogotá, Cartagena y Medellín, han informado la prevalencia de DM2 entre 3.6 y 8.9%, así mismo la detección de hipertensión arterial y exceso de peso en más de 60% de pacientes diabéticos, demostrando un alto riesgo cardiovascular en las principales ciudades del país. El Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud (INCAS) del Ministerio de Protección Social para 2009, muestra la DM2 como la décima causa de muerte, la primera causa de demanda de servicios en consulta externa y una de las primeras causas de hospitalización. Los pacientes diabéticos tienen estancias intrahospitalarias más prolongadas y su tasa de mortalidad en países en desarrollo es hasta 27%. Estas cifras han llamado la atención del Observatorio Nacional de Salud (ONS), ya que según las proyecciones de esta entidad en el año 2052 el 12% de la población colombiana padecerá Diabetes mellitus tipo 2, esto es sumamente grave, ya que el sufrir esta enfermedad, genera fallas en órganos como el corazón, lo cual aumenta el riesgo de sufrir un ataque cardíaco.17

Dentro de las principales causas de mortalidad intrahospitalaria se han reportado infecciones 25%, enfermedad cardiovascular 18% y cerebrovascular 11%. En la práctica médica es conocido que los pacientes con diabetes mellitus son más susceptibles a sufrir infecciones y éstas son más severas, además la diabetes es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte prematura en la mayoría de los países. La enfermedad cardiovascular causa la muerte de 50% o más de las personas con diabetes dependiendo de la población. Según estudios de INTERHEART e INTERSTROKE que incluyeron pacientes de países con altos, medianos y bajos ingresos económicos, entre ellos Colombia, demostraron que la relación ApoB/ApoA1 es el factor de riesgo lipídico que mejor se asocia con la presencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) y un accidente cerebrovascular (ACV), entre otros factores de riesgo.18 Casi cuatro millones de muertes dentro del grupo de edad de 20-79 años, en 2010 podrían atribuirse a la

16 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. 1er. Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud. “INCAS Colombia 2009” [en línea]. [Citado 25 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v39n4/v39n4a07.pdf 17 KIENYKE. Diabetes tipo 2 una amenaza para los colombianos. Salud y bienestar [en línea]. [Citado 4 mayo 2017]. Disponible en Internet en: https://www.kienyke.com/tendencias/salud-y-bienestar/diabetes-tipo-2-una-amenaza-para-los-colombianos 18 LÓPEZ JARAMILLO, Patricio. Guía para el manejo de la dislipidemia: ¿Cuál seguir? ATP 4 vs. Recomendación Colombiana [en línea]. [Citado 15 abril 2017]. Disponible en Internet en: http://www.endocrino.org.co/revista/pdf/Vol2-No2.pdf

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diabetes, representando el 6,8% de la mortalidad mundial por cualquier causa, dentro de este grupo de edad.

Adicional al deterioro clínico ocasionado por la DM2 es importante resaltar el impacto económico debido a las hospitalizaciones por complicaciones secundarias a la DM2. Sin embargo, otras condiciones pueden afectar significativamente los costos totales, dentro de los cuales se mencionan como predictores a nivel intrahospitalario: edad avanzada del paciente, tratamiento con insulina, pobre control metabólico, obesidad, complicaciones microvasculares como la nefropatía preexistente.19

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en individuos con diabetes. Los resultados de un metanálisis de 102 estudios prospectivos indican que las personas con diabetes tienen dos veces mayor el exceso de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en comparación con los controles. Esta asociación es independiente de los factores de riesgo de ECV tradicionales. El riesgo asociado con la glucosa sanguínea elevada es continua, de tal manera que las categorías intermedias de alteración de la glucosa o prediabetes se asocian con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.20 Evidencia contemporánea de un estudio poblacional longitudinal de 1,9 millones de personas proporciona más evidencia de que existe una fuerte asociación entre la diabetes y las enfermedades cardiovasculares incidente; Sin embargo, vale la pena señalar que la magnitud de la relación reportada varió entre diferentes subtipos de CVD en este estudio.

En consonancia con la evolución temporal de la población en general, las tasas de ECV han caído en las últimas décadas entre las personas con diabetes. Sin embargo, la reducción ha sido menor que en el resto de la población; por lo tanto, el mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en personas con diabetes persiste.

Además del riesgo de enfermedad cardiovascular elevado, la diabetes mellitus tipo 2 se asocia con la mortalidad en La enfermedad renal crónica (ERC) siendo estas dos enfermedades crónicas muy prevalentes que representan un importante problema de salud pública. Estudios realizados en diferentes países han encontrado que, en población con DM2, la prevalencia de microalbuminuria (la manifestación más precoz de nefropatía diabética) y de proteinuria es del 27-43 % y del 7-10 %, respectivamente. La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma significativa a partir de los 15 años del diagnóstico de la diabetes. La presencia de

19 MARQUEZ, G. Manejo del pie diabético. Encuentro con el experto [en línea]. [Citado 23 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.endocrino.org.co/revista/pdf/Vol2-No2.pdf 20 HACKET, Ruht y STEPTOE, Andrew. Factores sicosociales en la diabetes y riesgo cardiovascular [en línea]. [Citado 3 septiembre 2016]. Disponible en Internet en: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC5002050/

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albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal crónica, siendo la duración media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de 7 años.21 Estudios realizados por la sociedad española de nefrología los pacientes con DM2 representan disminución en el filtrado glomerular la diabetes representa la principal causa de ERC avanzada en España y es responsable del 24,7 % de los casos de tratamiento sustitutivo renal. La ERC se asocia a un marcado incremento de episodios cardiovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica). Las manifestaciones aisladas de ambas enfermedades (diabetes mellitus e IRC) se le adiciona la probabilidad que tiene toda persona diabética, con más de 10 años de serlo, de presentar proteinuria en la orina y luego mostrar un cuadro de IRC. Se observa que, según las estadísticas de los hospitales donde son atendidos estos pacientes, el número de los afectados con estas 2 enfermedades asociadas aumenta y, por tanto, se incrementa la cifra en los planes de diálisis y trasplante renal.22

Por otra parte diversos estudios reflejan la importancia de estudiar citoquinas ya que se expresan en varios tipos de células y tejidos y actúan como mediadores inmunológicos. Las subpoblaciones de estas células productoras de citocinas, que incluyen clásicamente células T helper 1 (Th1) y T helper 2 (Th2), desempeñan papeles fundamentales en la diferenciación de la naturaleza de la respuesta inmunológica. Si las citocinas Th1 predominan, el sistema inmune generará una respuesta mediada por células (tipo citotóxico) que se dirige a patógenos intracelulares o células cancerosas. La subpoblación Th2 induce la producción de anticuerpos contra patógenos y, por lo tanto, caracteriza la respuesta inmunológica de tipo humoral. En humanos, la subpoblación Th1 está representada clásicamente por interferón gamma (IFN-γ) y por interleuquina 12 (IL-12). La subpoblación Th2 se caracteriza por IL-4, IL-5 e IL-13. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y las interleucinas 1-beta (IL-1β) e IL-6 tienen claras acciones proinflamatorias y se clasifican en la subpoblación de los linfocitos Th1.23

21 GÓMEZ HUELGAS, Ricardo y MARTÍNEZ CASTELAO, Alberto. Documento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica [en línea]. [Citado 16 marzo 2017]. Disponible en Internet en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v34n1/especial2.pdf 22 RODRIGUEZ, A. y RODRIGUEZ, R. Insuficiencia renal crónica en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 en un área de salud [en línea]. [Citado 16 marzo 2017]. Disponible en Internet en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v13n6/san08609.pdf 23

JBROGIN MORELI, Cirino Ruocco Ana Maria, Monaliza Vernini Joice, Marilza Vieira Cunha Rudge, and Iracema Mattos Paranhos Calderon. Interleukin 10 and Tumor Necrosis Factor-Alpha in Pregnancy: Aspects of Interest in Clinical Obstetrics. Volume 2012 (2012), Article ID 230742, 5 pages.

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La interleucina 10 (IL-10) es un tipo especial de citocina que, en los seres humanos, desempeña un doble papel inmunológico que es estimulante y contrarregulador o inmunosupresor. Este rol lo excluye de las clases Th1 y Th2. Por su parte el TNF-α es esencial en la cascada de citoquinas, y es un objetivo terapéutico en muchas enfermedades inflamatorias. El aumento de la producción de TNF-α se ha relacionado con la patogénesis de diversas enfermedades, incluidas la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn, la psoriasis aterosclerótica, la sepsis, la diabetes mellitus y la obesidad.24

La literatura describe diversas funciones de IL-10 y de TNF-α en ella diabetes mellitus. Las acciones de estas citoquinas parecen ser antagónicas y dependen del equilibrio entre ellas. El TNF-α tiene una acción inflamatoria característica, y es un factor diabetogénico25. La pérdida del control de la producción de estas citoquinas, con aumento de TNF-α, está relacionada con el riesgo de desarrollar complicaciones como diabetes, enfermedad cardiovascular, síndromes hipertensivos, enfermedad renal, entre otras patologías. Sin embargo, estos resultados siguen siendo controvertidos y no son completamente reproducibles. Por eso la importancia de realizar este estudio para conocer el comportamiento de estas citoquinas en pacientes con diabetes tipo 2 con complicaciones de dislipidemia y daño renal, y dar a conocer valor clínico en la severidad o progresión de la enfermedad de los pacientes y encontrar estrategias para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuál es la asociación entre el perfil de citocinas circulantes TNF-α, IFN- γ e IL-10 en la Diabetes Mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y daño renal en la ciudad de Cúcuta?

24 FONTANA RODRIGUES Kathryna, Teixeira Pietrani Nathalia, Aparecida Bosco Adriana, Fernanda Magalhães Freire Campos, Cristina Sandrim Valéria, Braga Gomes Karina. IL-6, TNF-α, and IL-10 levels/polymorphisms and their association with type 2 diabetes mellitus and obesity in Brazilian individuals. Arch Endocrinol Metab. 2017;61/5 25 MUHAMMAD Sajid Hamid Akash, Kanwal Rehman, Aamira Liaqat. Tumor Necrosis Factor-Alpha: Role in Development of Insulin Resistance and Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. Volume 119, Issue 1 January 2017 Pages 105–110

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1.4 OBJETIVOS

1.4.1 Objetivo general. Asociar el perfil de citocinas circulantes TNF-α, IFN- γ e IL-10 en la Diabetes Mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y daño renal en la ciudad de Cúcuta- Norte de Santander.

1.4.2 Objetivos específicos. Cuantificar el nivel de TNFα, IL 10, IFN-γ en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 y complicaciones asociadas mediante ELISA.

Comparar los niveles de cada citoquina entre grupos de pacientes mediante Test de U de Mann Whitney.

Determinar la asociación entre los niveles de citoquinas circulantes con el riesgo de complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 mediante análisis de regresión logística.

1.5 JUSTIFICACIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa un grave problema de mortalidad e invalidez a nivel mundial, según la OMS la DMT2 es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, en Colombia figura entre las primeras siendo la quinta causa de muerte y en Norte de Santander es la sexta causa de mortalidad. 26

Esta enfermedad trae como consecuencia la alteración de otros multiestímulos, tales como: el incremento en la proteína C reactiva, alteraciones del fibrinógeno, exceso en la circulación de citoquinas como la interleuquina 6 (IL 6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), moléculas de adhesión intracelular y de células vasculares (ICAM – 1 y VCAM), el factor VIII y de factores protrombóticos tales como el inhibidor del activador de plasminogeno (PAI 1), el dímero D y el fibrinopeptido A, además de la presencia de "stress" oxidativo, como es el caso del colesterol LDL oxidado y otros lípidos peroxidados, activación de diversas vías mediadas por la transcripción junto con los niveles aumentados de varios pro -

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Ministerio De La Protección Social. Colombia. Guía 17: Guía de Atención de la Diabetes Tipo 2. p. 15 Disponible en: URL:http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias17.pdf Citado agosto 28, 2013

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citoquinas inflamatorias y que puede afectar de manera directa el endotelio de órganos susceptibles como lo son riñones, corazón, retina y cerebro.27

Entre las diversas citoquinas proinflamatorias, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es uno de los mediadores proinflamatorios más importantes que participa de manera crítica en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la patogénesis de la DM2. El TNF-α se produce principalmente en adipocitos y / o tejidos periféricos, e induce inflamación específica de tejido a través de la participación de la generación de ROS y la activación de diversas rutas mediadas por la transcripción. El nivel elevado de TNF-α induce resistencia a la insulina en los adipocitos y tejidos periféricos al alterar la señalización de la insulina a través de la fosforilación de la serina que conduce al desarrollo de la DM2. Se han desarrollado estrategias de tratamiento con anti-TNF-α para reducir la incidencia de resistencia a la insulina y el desarrollo de DMT2.

Por otra parte, también aparece el papel de la interluquina 10 (IL-10) e la DMT2, esta es una citoquina inmunoreguladora producida por células Th2, células T reguladoras y monocitos / macrófagos. El gen codificador de IL-10 se encuentra en el cromosoma 1 (1q31-1q32). La IL-10 es una citoquina antiinflamatoria que puede inhibir la síntesis de citoquinas tales como IL-6, IL-1β, IL-1α y TNF-α en macrófagos activados e IFN-γ por células T28. Myśliwska et al. encontraron una concentración elevada de IL-10 circulante en pacientes con diabetes mellitus (DM) con nefropatía diabética, en comparación con pacientes con DMT2 sin nefropatía diabética29. Wong et al., sugirieron que las concentraciones plasmáticas de IL-10 exhibieron una correlación positiva significativa con la relación albúmina / creatinina en la orina en pacientes con nefropatía diabética30. Además, los cambios en los niveles de IL-10 se correlacionaron con la extensión del daño renal. Tomados en conjunto, estos informes indican que IL-10 podría contribuir al daño renal.

La presente investigación permitió conocer el comportamiento de moléculas con función inmunológica, como las citocinas, respecto a su relación con complicaciones asociadas a la DM2, para determinar su utilidad como

27 HEBERPROT-P. Situación mundial de la diabetes Mellitus [en línea]. [Citado 23 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://heberprot-p.cigb.edu.cu/index.php/es/2013-04-07-14-27-27/situacion-mundial 28 D'ANDREA A, Aste-Amezaga M, Valiante NM, y col. La interleucina 10 (IL-10) inhibe la producción de interferón gamma de linfocitos humanos al suprimir la síntesis del factor estimulante de células asesinas naturales / IL-12 en células accesorias. J Exp Med.; 178 (3): 1041-48 29 MYŚLIWSKA J, Zorena K, Semetkowska-Jurkiewicz E, et al. Altos niveles de interleuquina-10 circulante en pacientes con nefropatía diabética. Eur Cytokine Netw. 2005; 16 (2): 117-22. 30 WONG CK, Ho AW, Tong PC, et al. Aberrant activation profile of cytokines and mitogen-activated protein kinases in type 2 diabetic patients with nephropathy. Clin Exp Immunol. 2007;149(1):123–31

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biomarcadores de riesgo de origen endógeno; en tal sentido determinar el perfil de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias esto ampliaría el panorama del conocimiento de la enfermedad, ya que en nuestro medio no se cuenta con una caracterización de la misma en dicho sentido. Y el diagnóstico temprano puede conducir a un mejor control metabólico y una reducción en la severidad de complicaciones relacionadas con la diabetes a largo plazo.

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2. MARCO REFERENCIAL

2.1 ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN

“La diabetes tipo 2 es hoy un problema sanitario mundial frecuente y grave, el cual, en la mayoría de los países, se ha desarrollado en paralelo a los rápidos cambios culturales y sociales, el envejecimiento de la población, el aumento de la urbanización, los cambios de dieta, la reducción de la actividad física y otros comportamientos poco saludables, que se asocian a daños a largo plazo, que provocan disfunción y falla de varios órganos: como los ojos, riñones, nervios, corazón, vasos sanguíneos, páncreas”31.

Ramos et al32 en el año 2009 evaluaron el rol de los marcadores inflamatorios como predictores de enfermedad cardiovascular en adultos ancianos. En los pacientes con edad >65 años, la interluquina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF α) y la interleuquina-10 (IL-10) se han mostrado buenos predictores de desenlaces cardiovasculares. En relación a la proteína C-reactiva (PCR), los datos son inconsistentes; ella parece tener menor poder como predictor en adultos acianos, cuando comparados sus efectos en los individuos de mediana edad. Niveles de fibrinógeno parecen ser predictores de mortalidad, pero de forma no específica, o sea, no sólo para mortalidad cardiovascular. Además de ello, los marcadores inflamatorios son también indicadores de baja funcional y mortalidad, independientemente de la presencia de enfermedad cardiovascular.

Guzmán y Briones33 (2012) en México realizan un estudio donde evidencian la participación de las células del sistema inmune, tanto innato como adaptativo, en la patología de la DM2 y la obesidad, concluyendo con la propuesta general de un modelo de la participación de estas células en la inflamación del tejido adiposo, resistencia a la insulina y DM2. Las células más estudiadas involucradas en el desarrollo de la inflamación del tejido adiposo son los macrófagos del tejido adiposo, los cuales infiltran este tejido en procesos obesogénicos. Los macrófagos se han clasificado en dos categorías basadas principalmente en el perfil de citocinas que secretan. Los macrófagos M1 (macrófagos activados clásicamente) producen citocinas pro inflamatoria tales como TNF-α e IL-6. En contraste, los 31 BONAKDARAN, S.; HAMI, M. y SHAKERI, M. Hyperuricemia and albuminuria in patients with type diabetes mellitus. Iranian Journal of Kidney Diseases, 2011. vol. 5, no. 1, p. 21-24. 32 RAMOS, A. y CAMPOS, L. Inflammatory markers of cardiovascular disease in the elderly [en línea]. [Citado 10 marzo 2017]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.br/pdf/abc/v92n3/ en_12.pdf 33 GUZMÁN, J. y BRIONES, S. Células de la inmunidad innata y adaptativa en la diabetes mellitus tipo 2 y obesidad [en línea]. [Citado 10 marzo 2017]. Disponible: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=36737

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macrófagos M2 (macrófagos activados alternativamente) secretan citocinas antiinflamatorias como IL-10 y factor de crecimiento transformante b (TGF). Las citocinas estimuladoras de macrófagos M1 son interferón γ (IFN-γ) y lipopolisacárido (LPS), mientras que macrófagos M2 son activados por interleucina 4 (IL-4) e interleucina 13 (IL-13).

Gupta S y colaboradores34 (2013) plantearon el estudio para explorar la posible asociación entre el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), (1 UMCP), proteína C reactiva urinaria MCP-1 de alta sensibilidad (PCR-us) y los parámetros de estrés oxidativo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad renal crónica diabética (DM-ERC).Cincuenta pacientes cada uno fueron reclutados en DM, DM-ERC y los grupos de control sanos. Los niveles en Plasma de TNF-α, PCR-us y UMCP-1, glutatión reducido (GSH) se midieron por técnica de ELISA. El hierro férrico reducido (FRAP) como parámetros de actividad antioxidante y malondialdehído (MDA) como marcador de estrés oxidativo, eran medidos espectrofotométricamente. Los niveles de TNF-α, hsCRP y UMCP-1 fueron significativamente mayores en DM-ERC en comparación con DM y controles sanos. La peroxidación lipídica, medida como MDA fue significativamente mayor en los pacientes con DM-ERC en comparación con los pacientes con DM y controles sanos. Además, la capacidad antioxidante de la sangre medido como FRAP y GSH se encontró que era significativamente menor en los pacientes con DM y DM-ERC en comparación con los controles sanos (p <0,001). El TNF-α y UMCP-1 mostraron una correlación positiva significativa con HbA1c, PCR-us y MDA; y una significativa correlación negativa con GSH y FRAP. Por los resultados anteriores los investigadores concluyeron que el aumento de los marcadores de inflamación a saber. TNF-α, PCR-us y UMCP-1 y los marcadores de estrés oxidativo es decir, aumentaron MDA y la disminución de GSH y FRAP en DM-ERC sugieren un importante papel de la inflamación y el estrés oxidativo en la patogénesis de la diabetes.

En la obesidad se ha encontrado un incremento importante de los macrófagos M1 en el tejido adiposo; esto, aunado a una reducción en los niveles de moléculas antiinflamatorias como IL-10 y arginasa, con un consecuente incremento de citocinas proinflamatorias como el TNF-α, que ha sido ampliamente descrito como factor proinflamatorio en obesidad, resistencia a la insulina y DM2.

34 GUPTA, S.; GAMBHIR, J.; KALRA, O.; GAUTAM, A.; SHUKLA, K.; MEHNDIRATTA, M.; et al. Association of biomarkers of inflammation and oxidative stress with the risk of chronic kidney disease in Type 2 diabetes mellitus in North Indian population. Journal of Diabetes and its Complications, 2013. vol. 27, no. 6, p. 548-552.

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Así mismo Ozuna y Rivera 201035, concluyen que las determinaciones de la HbA1c y de la auto monitorización en el control a largo plazo de la glucemia está bien documentado, varios estudios han revelado que el control intensivo de la glucemia reduce la incidencia de complicaciones microvasculares, retinopatía y nefropatía en la DM2. Igualmente, diferentes estudios encontraron que el control metabólico, en términos de niveles de glucosa y de HbA1c, evita las complicaciones del paciente diabético hospitalizado.

Matta Camacho et al en el 2010, plantea que los trabajos pioneros de Besedowsky pusieron de manifiesto la importancia de las hormonas y citocinas en la activación inmunológica a través de estas últimas como la principal vía de activación del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal. Las citocinas, transmisores moleculares esenciales para el sistema inmune, pueden ser también secretadas por células propias del sistema nervioso central (SNC) e inducidas por señales provenientes de ambos sistemas.36

Pereira J, Peñaranda D (2017) concluyen que enfermedad renal crónica es el deterioro progresivo de la función renal causando grandes daños en el organismo. La enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus son enfermedades crónicas de gran prevalencia que representan un importante problema de salud pública y requieren un manejo multidisciplinario. La enfermedad renal crónica tiene muchas causas, pero la principal es la diabetes y es también una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética.

En general, los estudios epidemiológicos demuestran que la enfermedad renal crónica es altamente prevalente en la población, siendo más frecuentes en las personas de edad avanzada que en los jóvenes. Muchos trastornos que causan una disminución de la actividad renal pueden ser tratados y recuperados; como la funcionalidad renal. Donde se requieren tratamientos oportunos; reflejando la importancia de las acciones preventivas y de diagnóstico para poder ofrecer mejor calidad de vida. Finalmente, la detección precoz, la cuantificación y el seguimiento del déficit funcional renal se basan, en un correcto diagnóstico. Cuando la tasa de filtración glomerular disminuye más del 50%, es necesario tratar activamente al paciente, tomar todas las medidas necesarias para intentar reducir la

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OZUNA Campuzano-Maya. La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes. Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Números 5-6, 2010 36MATTA VILAS, Miriam. Factores psicosocio-inmunogenéticos en pacientes diabéticos con complicaciones vasculares [en línea]. [Citado 27 abril 2017]. Disponible en Internet en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol18_1_17/ang09117.htm

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velocidad de degradación de la insuficiencia renal, certificar un buen control y proteger el sistema cardiovascular. 37

2.2 MARCO TEÓRICO

2.2.1 Diabetes. La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas no produce suficiente insulina (una hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en la sangre), el organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

2.2.2.1 Diabetes de tipo 1. La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Se desconoce aún la causa de la diabetes de tipo 1 y no se puede prevenir con el conocimiento actual.

Sus síntomas consisten, entre otros, en excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de peso, trastornos visuales y cansancio. Estos síntomas pueden aparecer de forma súbita.

La DM1 afecta al 5-10 % de la población diabética. Se caracteriza por una destrucción de las células β del páncreas, que da lugar a un déficit absoluto de insulina. Esta destrucción suele deberse a un mecanismo autoinmune, aunque en un reducido número de casos no existe evidencia de autoinmunidad ni de otra causa conocida que destruya a las células. Es la DM1 idiopática, en la que se observa un fuerte componente hereditario.

37 DOMÍNGUEZ, E.; SEUC, A.; DÍAZ, O.; ALDANA, D. y LICEA, M. Esperanza de vida saludable asociada a la diabetes en Cuba: años 1990 y 2003. Revista Cubana de Endocrinología, 2010. vol. 21, no. 1 [en línea]. [Citado 27 abril 2017]. Disponible en Internet en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/ vol18_1_17/ang09117.htm

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2.2.2.2 Diabetes de tipo 2. La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina 3. Este tipo representa la mayoría de los casos mundiales 3 y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física.

Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene mucho tiempo con ella y han aparecido complicaciones.38

2.2.2.3 Diabetes gestacional. La diabetes gestacional se caracteriza por hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre) que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes.4 Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto. Además, tanto ellas como sus hijos corren mayor riesgo de padecer diabetes de tipo 2 en el futuro..

2.2.2.4 Deterioro de la tolerancia a la glucosa y alteración de la glicemia en

ayunas. El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteración de la glicemia en ayunas son estados de transición entre la normalidad y la diabetes,3 y quienes los sufren corren mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable.39

2.2.2.5 Consecuencias frecuentes de la diabetes Con el tiempo, la diabetes puede dañar el corazón, los vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios:

Los adultos con diabetes tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Las neuropatías de los pies combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementan el riesgo de úlceras de los pies, infección y, en última instancia, amputación. La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera y es la consecuencia del daño de los pequeños vasos sanguíneos de la retina que se va acumulando a lo largo del tiempo. El 2,6% de los casos mundiales de ceguera es consecuencia de la diabetes. 38 ALONSO, M. y SANTIAGO, A. Guías clínicas semergen, Diabetes mellitus [en línea]. [Citado 7 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://2016.jornadasdiabetes.com/docs/Guia_Diabetes_ Semergen.pdf 39 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Diabetes, Centro de prensa. Nota descriptiva noviembre de 2016 [en línea]. [Citado 7 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/

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La diabetes se encuentra entre las principales causas de insuficiencia renal.

2.2.2.6 Cómo reducir la carga de la diabetes

Prevención. Se ha demostrado que medidas simples relacionadas con el estilo de vida son eficaces para prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparición. Para ayudar a prevenir la diabetes de tipo 2 y sus complicaciones se debe:

Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa. Consumir una dieta saludable, que evite el azúcar y las grasas saturadas. Evitar el consumo de tabaco, puesto que aumenta el riesgo de sufrir diabetes y enfermedades cardiovasculares.

2.2.2.7 Riesgo cardiovascular y diabetes. El riesgo cardiovascular de una persona diabética es superior al de otra de iguales características que no es diabética. Estudios prospectivos muestran que la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares es dos a cinco veces más alta en las personas diabéticas que las no diabéticas. Aproximadamente dos terceras partes de los diabéticos fallece por enfermedad cardiovascular. La tasa de letalidad entre aquellos que han tenido un evento cardiovascular es también más alta en ellos.

El riesgo cardiovascular se asocia a la duración de la diabetes, el control glicémico, la presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo cardiovasculares. Existe una asociación continua entre los niveles de HbA1c y la enfermedad cardiovascular: una reducción en 1% en la HbA1c se asocia a una reducción de 21% (95% IC, 15-27%) en el riesgo de muerte asociado a la diabetes y 14% de reducción en el riesgo de IAM en los próximos 10 años.

Las personas diabéticas y con complicaciones renales tienen un riesgo cardiovascular más elevado. La mortalidad cardiovascular aumenta al doble o hasta cuatro veces en personas con microalbuminuria17 y entre cinco a ocho veces en las con proteinuria, al compararlas con las que no tienen elevación de la albúmina.

Una alta proporción de las muertes cardiovasculares ocurre en personas sin signos o síntomas previos de enfermedad CV. En estudios cardiovasculares

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dirigidos hay evidencia que el 20% de los diabéticos asintomáticos presenta isquemia silente. El tratamiento intensificado de los factores de riesgo revierte la isquemia en aproximadamente el 80% de los casos. El electrocardiograma (ECG) de reposo permite reconocer la existencia de un infarto antiguo del miocardio, no diagnosticado.

2.2.2.8 Enfermedad renal en la diabetes. La diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (ERC) son considerados grandes problemas de salud pública a nivel mundial. En los últimos años, la prevalencia de la DM ha aumentado en paralelo a la obesidad y los hábitos de vida no saludables. Se estima que serán la principal causa de muerte y discapacidad para el 2020, y la mayor carga provocada por estas enfermedades se producirán sobre los países menos desarrollados. En la actualidad, la Enfermedad Renal Crónica se define como la disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 o la presencia de daño renal persistente durante al menos 3 meses, pudiendo originarse como consecuencia de la diabetes mellitus o ser la enfermedad renal crónica una de las causas del síndrome diabético .40

Así mismo, existen alteraciones observadas a nivel molecular que asocian la enfermedad renal crónica, con deterioros del metabolismo de los hidratos de carbono tanto en la secreción como en la acción de la insulina y que favorecen la aparición de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en un paciente genéticamente predispuesto. Sin embargo, la falta de reconocimiento precoz de enfermedad renal crónica produce consecuencias, ya que la declinación de la función renal se asocia directamente a la acumulación de complicaciones, que devienen en un pronóstico adverso. Durante su evolución silenciosa, el paciente puede experimentar progresión renal y morbimortalidad cardiovascular; al respecto, todos los trabajos que aceptan un rol pronóstico de importancia en el buen control de las glicemias alude a la valoración de la diabetes mellitus como un “equivalente de la enfermedad coronaria” y la participación directa sobre el deterioro endotelial y glomerular; justificando así, el no descuidar el tratamiento de la diabetes mellitus. Estudios recientes demuestran que la probabilidad de mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica por complicaciones cardiovasculares es mucho mayor que la progresión a falla renal terminal.41

Ahora bien, tanto la enfermedad renal crónica como la diabetes mellitus pueden ser revertidas o postergadas en sus etapas iniciales. Si la enfermedad renal crónica y sus factores de riesgo no son detectados, se pierden oportunidades únicas de prevención y tratamiento. Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad renal

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VERNEr Codoceo. Diabetes mellitus in the chronic renal patient. Volume 21, Issue 4, July 2010, Pages 585-594 41 LORENZO V. Análisis epidemiológico del incremento de insuficiencia renal terminal asociada a diabetes mellitus tipo 2 [en línea]. [Citado 7 mayo 2017]. Disponible en Internet en: file:///C:/Users/Compaq/Downloads/X0211699500026441_S300_es%20(1).pdf

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crónica son hiperglucemia, hipertensión arterial (HTA), dislipidemia, edad superior a 65 años, género masculino, tabaquismo, antecedentes familiares y origen hispano o afroamericano7 .Por otra parte, existen algunos factores que inician directamente el daño, como son: las enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infección del tracto urinario, cálculos urinarios, obstrucción del tracto urinario y proteinuria (Martinez-Castelao 2014), las cuales pueden marcar el pronóstico en la patología renal. No obstante, la identificación a tiempo de pacientes con enfermedad renal crónica, posibilita un mejor manejo de su patología con el fin de aminorar el riesgo cardiovascular y la progresión de la misma. Mejorando la morbilidad a largo plazo y disminuyendo los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario, pues permite no solo identificar precozmente causas reversibles de la insuficiencia renal y su probable velocidad de progresión; sino también, reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal y en el caso de que sea necesario el tratamiento renal sustitutivo.42

La Asociación Colombiana de Diabetes ha estimado que 7% de la población colombiana mayor de 30 años padece diabetes mellitus tipo 2 y alrededor del 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. En Colombia la diabetes es la tercera causa de muerte en las mujeres de 45 a 64 años y la quinta en los hombres del mismo grupo de edad, después de los primeros 10 años de diagnóstico de diabetes tipo 2, de 5 a 10% de los pacientes puede padecer enfermedad renal crónica, de acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes.

Los sujetos con diabetes mellitus tienen un riesgo de desarrollar enfermedad nefrocardiovascular (NCV) superior al observado en la población general, que puede ser de dos a cuatro veces más en la diabetes mellitus tipo 2 e incluso multiplicarse por diez si se padece diabetes mellitus tipo 1. Las lesiones arterioscleróticas avanzan precozmente de un modo más rápido y de forma generalizada en los diabéticos, y sus complicaciones son responsables del 75% de los fallecimientos.43

42 PEREIRA, J. y PEÑARANDA, D. Diabetes un dulce prohibido para la enfermedad renal crónica [en línea]. [Citado 7 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://www.nefrologiaargentina.org.ar/ numeros/2017/volumen15_3/articulo3.pdf 43

NIETO iglesias. Epidemiología de la diabetes Mellitus. El impacto social de la enfermedad. 2012 disponible en: http://dehesa.unex.es/bitstream/handle/10662/3994/TDUEX_2015_Lopez_Rey.pdf?sequence=1

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2.2.2.9 Fisiopatología de la diabetes en la enfermedad renal. En el curso de la diabetes se producen determinados fenómenos hemodinámicos y no hemodinámicos que comportan daño renal. Los primeros consisten fundamentalmente en una vasodilatación mayor de la arteriola aferente, mediada entre otros factores por la interacción entre glucosa y óxido nítrico, que juntamente con el mayor efecto vasoconstrictor de la angiotensina II (Ang II) sobre la arteriola eferente conlleva un aumento de la presión intraglomerular e hiperfiltración de las nefronas. Entre los mecanismos no hemodinámicos, los productos generados por las vías de metabolización de la glucosa provocan hipertrofia celular mesangial y la acumulación de matriz extracelular. Asimismo, la membrana basal glomerular pierde componentes como los glucosaminoglicanos, lo cual reduce su carga negativa, que en condiciones normales dificulta su penetración por proteínas de la misma carga, como la albúmina.44

El riñón tiene importantes funciones en la homeostasis de la glucosa y conocerlas puede permitir conocer parte de los mecanismos fisiopatológicos por los cuales sus estructuras celulares son afectadas por el medio hiperglicémico. Estas acciones homeostáticas las cumple con la captación renal de glucosa, mediante la reabsorción de toda la carga filtrada y por su capacidad para la gluconeogénesis. Este mecanismo de reabsorción es facilitado por la combinación de transportadores activos secundarios y por difusión pasiva de glucosa. La corteza renal expresa enzimas gluconeogénicas y puede liberar glucosa a la circulación por su capacidad para sintetizar glucosa 6-fosfatasa de diferentes precursores. Resulta lógico pensar, a partir de este complejo rol del riñón en el metabolismo de la glucosa, que muchas de sus funciones y estructuras se alteren en un medio con niveles crónicamente elevados de glucosa.

La reducción de la masa nefrónica desencadena una serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce vasodilatación de la arteriola aferente, aumento de la presión intraglomerular y aumento de la fracción de filtración. Todo ello, aunque inicialmente es un mecanismo de compensación, va seguido de proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal progresiva. En fases precoces no suele haber expresión clínica, si bien pueden detectarse anomalías bioquímicas y moleculares.

Consecuentemente, la diabetes mellitus afecta y en muchas ocasiones genera la enfermedad renal crónica, debido a su afectación en los vasos sanguíneos. Esta lesión, es conocida como microangiopatía y macroangiopatía; siendo la microangiopatia la lesión de los vasos sanguíneos de menor tamaño. Por lo tanto, la macroangiopatia sería la lesión de los grandes vasos sanguíneos. En la 44 LIZCANO F. Genética de la obesidad. Controversias [en línea]. [Citado 22 agosto 2017]. Disponible en Internet en: http://www.endocrino.org.co/revista/pdf/Vol2-No2.pdf

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enfermedad renal crónica las lesiones vasculares que causan isquemia y muerte del tejido renal son: a) arterioesclerosis de las grandes arterias renales, con esclerosis progresiva de los vasos sanguíneos, b) hiperplasia fibromuscular de una o más de las grandes arterias ocasionando estenosis vascular y c) nefroesclerosis, que tal como lo dice su nombre es el proceso de esclerosis localizado en las pequeñas arterias, arteriolas y el glomérulo. Estos fenómenos vasculares también pueden relacionarse con el daño vascular observado en la enfermedad renal del paciente diabético, en quienes los primeros hallazgos se demuestran con aparición de microalbuminuria, la que revierte rápidamente con un buen control glicémico.

Dichas lesiones originan en el organismo la llamada nefropatía diabética. Conocida como las lesiones que pueden encontrarse en el riñón del diabético. En el presente, la mayoría de profesionales y académicos usan el término para abarcar las lesiones renales generadas por afección microangiopática o de los pequeños vasos. Por lo tanto, es una complicación vascular crónica, exclusiva de la diabetes mellitus, en la que lesiona a los pequeños vasos sanguíneos renales generando diferentes lesiones funcionales y estructurales. Su incidencia acumulativa de nefropatía diabética a los 40 años de edad en la diabetes tipo 1 es del 45 al 50% con un pico máximo a los 15 años, existe actualmente una disminución en la incidencia, debido a un mejor control glucémico, gracias a las aportaciones obtenidas en los estudios del UKPDS y DCCT.5-7 Se ha comprobado que existe una relación estricta entre la duración de la diabetes y la presencia de nefropatía.

Es importante tener en cuenta que las personas con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica tienen un alto riesgo cardiovascular y renal, y que las acciones para reducir este riesgo son las prioridades.

2.2.2.10 Síndrome Cardiorenal. En los pacientes con diabetes mellitus que desarrollan proteinuria persistente, aumenta aproximadamente de cinco a ochos veces la frecuencia acumulada de cardiopatía coronaria en comparación con los que no padecen proteinuria. Hasta hace poco, el aumento de los niveles plasmáticos de lípidos y de la presión arterial se consideraba como una consecuencia de la insuficiencia renal. Sin embargo, en pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria, con filtración glomerular normal se ha observado aumentos anormales de triglicéridos, lipoproteínas de baja densidad, que en los con normoalbuminuria.

Algunos estudios han encontrado disfunción diastólica del ventrículo izquierdo e incremento de la masa muscular en pacientes normotensos y con microalbuminuria, lo que se ha denominado cardiopatía diabética. Muchos estudios controlados,

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mencionan como factor de riesgo cardiovascular independiente a la microalbuminuria, así mismo se considera como un marcador de disfunción endotelial, con una alta predisposición a aumentar la penetración de partículas de lipoproteínas aterogénicas en la pared arterial, incrementa el riesgo de hipertensión, favorece la agregación plaquetaria, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.45

45 TORRES, A. y ZACARIAS, R. Nefropatía diabética [en línea]. [Citado 7 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2c.pdf

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2.2.2.11 Dislipidemia . Es la elevación del colesterol plasmático, los triglicéridos (TG) o ambos, o un nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad que contribuye al desarrollo de la aterosclerosis. Las causas pueden ser primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico es midiendo los niveles plasmáticos de colesterol total, TG y lipoproteínas individuales. El tratamiento implica cambios en la dieta, ejercicio y medicamentos hipolipemiantes.46

2.2.2.12 Alteraciones lipídicas en la Diabetes Mellitus Tipo 2. El patrón lipídico característico de la diabetes tipo 2 consiste en un aumento de la concentración de triglicéridos, disminución en los niveles de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y aumento en el número de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas. Las concentraciones de colesterol total y del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) no suelen estar aumentados. Los niveles de triglicéridos suelen tener una buena correlación con el control glicémico; es decir, suelen disminuir con un adecuado control de la diabetes mellitus. Por otra parte, el predominio de partículas LDL pequeñas y densas (patrón B), se asocia con los niveles de triglicéridos, especialmente cuando estos están sobre los 150mg/dl. Estas alteraciones lipídicas también conocidas como dislipidemia aterogénica, suelen preceder al diagnóstico de la diabetes en aquellos sujetos con factores de riesgo como la obesidad central y la resistencia a la insulina. En la dislipidemia diabética también se observa frecuentemente aumento en la concentración de la apolipoproteína B (ApoB) por sobre 120mg/dl, en el colesterol transportado por las partículas remanentes y por las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y aumento en la actividad enzimática de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP) y de la lipoprotein-lipasa.47

2.2.2.13 Prevalencia de dislipidemia en la diabetes mellitus tipo 2. La hipertrigliceridemia es la dislipidemia más prevalente en la diabetes mellitus. En un estudio realizado en una población de 2.500 pacientes con diabetes tipo 2, cerca del 50% de los pacientes tuvo concentraciones de triglicéridos superiores a 150mg/dl y uno de cada cuatro los tenía sobre 200mg/dl . Por otra parte, en el estudio Framingham la prevalencia de hipercolesterolemia (>Percentil [P] 90) en varones (9%) y mujeres (15%) con diabetes tipo 2 fue similar a la de la población no diabética y la prevalencia de hipertrigliceridemia por sobre el P90 fue del 18%, más del doble de la hallada en la población sin diabetes.

46 STAMLER, J.; VACCARO, O.; NEATON, J. y WENTWORTH, D. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk factor Intervention trial. Diabetes [en línea]. [Citado 8 mayo 2017]. Disponible en Internet en: file:///C:/Users/Compaq/ Downloads/S0716864016300049_S300_es.pdf 47 CUEVAS, Ada. Dislipidemia diabética. Departamento de Nutrición. Clínica Las Condes. Santiago, Chile [en línea]. [Citado 8 mayo 2017]. Disponible en Internet en: file:///C:/Users/Compaq/ Downloads/S0716864016300049_S300_es.pdf

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La prevalencia de colesterol HDL bajo fue superior al 20% tanto en varones como en mujeres diabéticas, aproximadamente el doble que en los no diabéticos. Frecuencias similares se han descrito en el estudio UKPDS, con la única diferencia que el colesterol total y LDL fue más alto en las mujeres diabéticas comparadas con las no diabéticas.48

2.2.2.14 Citocinas. Las citoquinas son secretadas por varias células implicadas en la respuesta inmune como respuesta a un estímulo, y actúan sobre las células diana que expresan en su membrana receptores específicos para una citoquina dada. La unión de una citoquina a su receptor de membrana transmite una señal hacia el interior celular que conduce a cambios en la activación y expresión de genes. Además, en el suero se han detectado receptores solubles para las distintas citoquinas cuya acción es contribuir a la regulación de la actividad de las mismas. Las citoquinas pueden actuar sobre muchos objetivos celulares diferentes, con una acción: a) autocrina, uniéndose a la misma célula que la secreta; b) paracrina, actuando sobre una célula cercana y, c) en algunas ocasiones, con una acción endocrina, uniéndose a células distantes.

La regulación de la acción de las citoquinas se garantiza por unos mecanismos: Regulación de la expresión de los receptores. Por la necesidad de interacción célula-célula. Duración breve de producción (mientras dura el estímulo) y corta vida media de las citoquinas en sangre y fluidos. Unión de proteínas específicas al receptor. Acción de citoquinas antagónicas.

Clasificación funcional de las citoquinas Desde un punto de vista funcional las citoquinas se pueden agrupar en los siguientes grupos: A. Mediadoras de la inmunidad adaptativa B. Mediadoras de la inmunidad innata y de la inflamación C. Mediadoras de la quimiotaxis D. Mediadoras de la hematopoyesis.

Citoquinas y respuesta inmune adaptativa. La activación de los linfocitos T y B en reposo para ejercer sus acciones requiere una serie de señales, en las cuales intervienen diversas citoquinas. Activación de Linfocitos B La activación de un linfocito B en reposo requiere la unión del Ag al BCR. Este reconocimiento amplifica la expresión de receptores de citoquinas, entre ellas, la IL-1, producida

48 STAMLER, J.; VACCARO, O.; NEATON, J. y WENTWORTH, D. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk factor Intervention trial. Diabetes [en línea]. [Citado 8 mayo 2017]. Disponible en Internet en: file:///C:/Users/Compaq/ Downloads/S0716864016300049_S300_es.pdf

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por los macrófagos, y principalmente IL-4, IL-5, producidas por los linfocitos Th2. Las citoquinas también desempeñan una función esencial en la regulación del cambio de isotipo de las Ig producidas (ej. IL-4 induce el cambio a IgE). Activación de Linfocitos T Tras la interacción del complejo mayor de histocompatibilidad CMH-péptido con el TCR, se desarrolla una señal que resulta en la trascripción de genes, incluyendo aquéllos que codifican IL-2 y IL-2R. Los linfocitos Th se diferencian en dos subpoblaciones Th1 y Th2 dependiendo de las citoquinas que secretan las CPA (macrófagos y células dendríticas), presentando un panel de expresión de citoquinas característico.

Citoquinas y respuesta inmune innata. Las citoquinas juegan un papel fundamental en la respuesta inmune innata mediante mecanismos de acción directa frente al agente invasor (el interferón (IFN) sobre la replicación viral) o mediante la movilización de mecanismos inmunorreguladores (iniciadores de la inflamación, elevando la temperatura corporal (fiebre) y activando las células NK y los macrófagos). Las citoquinas que actúan en esta fase están producidas fundamentalmente por los macrófagos, las células NK, y por otras células no inmunes como fibroblastos y células endoteliales. Las principales citoquinas que intervienen en la respuesta innata son: IL-1, IL- 6, IL-12, IL-16, Factor de Necrosis Tumoral (TNF-α) e Interferones (IFN α e IFN-γ). 49

El TNFα, es una citocina proinflamatoria liberada principalmente por macrófagos y linfocitos y, aunque puede también ser liberada por el adipocito, estudios recientes demuestran que los macrófagos son los que producen la mayor parte del TNFα liberado en el tejido adiposo. El TNFα cumple sus funciones a través de dos receptores, ambos pertenecientes a la familia de receptores tipo citocina.

El TNFα está aumentado en la obesidad y se asocia con la resistencia a la insulina que se observa en ésta; por otra parte, sus niveles disminuyen con la pérdida de peso. Uno de los mecanismos por los que produce sus efectos es la fosforilación inhibitoria de IRS-1, por lo cual se impide la producción y la traslocación del transportador GLUT-4. El TNFα impide también la diferenciación de los adipocitos y bloquea la absorción y el almacenamiento de ácidos grasos al disminuir la expresión y la actividad de la lipoproteínlipasa (LPL). Asimismo, aumenta la producción de leptina, disminuye la producción de adiponectina en adipocitos y aumenta la producción de resistina en leucocitos de sangre periférica. A su vez, la adiponectina disminuye la producción de TNFα en adipocitos y macrófagos al inhibir el factor de transcripción NF-kB (del inglés nuclear factor kB) a través del PPARγ, lo cual podría hacer parte de sus efectos protectores contra el desarrollo del síndrome metabólico. De igual forma, el TNFα promueve la infiltración de células inflamatorias

49 Inmunología. Curso 2009-10. Tema 16. citoquinas. Disponible en: http://webs.ucm.es/info/saniani/troncales/inmunologia/documentostemas/TEMA%2016.pdf

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en el tejido adiposo y es un factor de riesgo para aterosclerosis al aumentar la expresión de factores promotores del depósito de placa.50

2.3 MARCO CONCEPTUAL

FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA: Los factores de necrosis tumoral (TNF) fueron descritos inicialmente por su capacidad de causar necrosis en algunos tumores, pero con posterioridad, sin embargo, ganaron protagonismo por las numerosas funciones que ejercen sobre la respuesta inmune. Se han descrito dos moléculas estrechamente relacionadas, el TNF-alfa y el TNF-beta, con elevada homología en su secuencia aminoacídica. En concreto el TNF alfa es producido por monocitos y macrófagos en respuesta a antígenos bacterianos, tales como el LPS. Esta citocina, es la principal responsable del shock séptico asociado a bacteriemias y que puede ser en muchos casos de extrema gravedad, conduciendo al individuo, en muchos casos, a la muerte. Junto con la IL-1 y la Il-6, el TNF interviene elevando la temperatura corporal y produciendo cansancio y sueño al actuar sobre el sistema nervioso central.51

INSULINA: es sintetizada y secretada en el páncreas por las células Beta de los islotes de Langerhans los que se identifican fácilmente por reaccionar con menor intensidad a la tinción de hematoxilina–eosina que el tejido exocrino que lo rodea52. IL-10. La IL-10 es uno de los principales inhibidores de la síntesis de citocinas, disminuye la función de los macrófagos e inhibe la producción de citocinas proinflamatorias. La IL-10 (18 kDa) está producida por los linfocitos T, linfocitos B y macrófagos activados por antígenos o productos bacterianos. La producción de IL-10 se inhibe mediante IFN-g e IL-4. La IL-10 actúa a través de su receptor de la superficie celular, que está relacionado estructuralmente con la familia de IFN, lo que es interesante dada la relación antagónica entre IL-10 e IFN-g. La IL-10 disminuye la expresión de antígenos de clase II en macrófagos e inhibe la producción de citocinas. El resultado es la inhibición de la síntesis de citocinas por los linfocitos T helper activados y por los linfocitos natural killer. Otros efectos antiinflamatorios importantes de la IL-10 son la inhibición de la producción de NO e intermediarios de oxígeno en macrófagos, así como la inhibición de la adherencia de macrófagos. 50 SANCHEZ, J. y LOPEZ, D. Adipocinas y síndrome metabólico: múltiples facetas de un proceso fisiopatológico complejo, Cardiología del adulto - Revisión de Temas [en línea]. [Citado 8 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcca/v17n4/v17n4a5.pdf 51 MONTAÑEZ. Op. cit., p. 47. 52 RODRIGUEZ, Giovanna. Online. [Consultado el día 08/08/2016]. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n3/v14n3tr1.pdf

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IFN- γ: Es un potente activador de macrófagos, estimula neutrófilos y linfocitos B74 e induce la síntesis de IL-1 y TNF. El receptor de IFN- está formado por dos polipéptidos de membrana. Ambas cadenas, a y b, son necesarias para unirse con el ligando y para la transducción de señales. La expresión del receptor de IFN- γ es constitutiva en todos los tipos celulares excepto los eritrocitos. El IFN-γ, como los demás miembros de la familia de interferones, tiene potentes funciones antivirales y antiproliferativas. Sin embargo, la relevancia fisiológica de IFN- proviene de sus propiedades inmunomoduladoras. El INF- γ induce la expresión de muchas moléculas clave, entre las que se incluyen los antígenos de clase I y II, óxido nítrico sintetasa (NOS) y citocinas (como la IL-1). El IFN- es una de las principales citocinas responsables de la activación y regulación de la actividad funcional de monocitos y macrófagos, regula la inmunidad humoral a través de las células T CD4+ e influye en la producción de inmunoglobulinas en las células B.

CITOCINAS. En general, las citocinas actúan a través de receptores de alta afinidad de la superficie celular. La mayoría de citocinas son moléculas multifuncionales que ejercen diferentes acciones en las diferentes células sobre las que actúan. La acción que inducirán variará a su vez según sean las condiciones microambientales. Las funciones de las citocinas se solapan, siendo pocas las que tienen una única función. Las citocinas suelen actuar de forma local, ya sea autocrina o paracrina, pero alguna, como la IL-6, tiene funciones endocrinas. La producción de citocinas, incluyendo las proinflamatorias, es una respuesta fisiológica a la lesión tisular. Su principal función es la coordinación de la eliminación de microorganismos invasores y la eliminación de tejidos lesionados. De esta forma se evita la estimulación excesiva del sistema inmune, que podría inducir reacciones de hipersensibilidad.53

DISLIPIDEMIA. La enfermedad renal crónica es el deterioro progresivo de la función renal causando grandes daños en el organismo. La enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus son enfermedades crónicas de gran prevalencia que representan un importante problema de salud pública y requieren un manejo multidisciplinario. La enfermedad renal crónica tiene muchas causas, pero la principal es la diabetes y es también una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética. En general, los estudios epidemiológicos demuestran que la enfermedad renal crónica es altamente prevalente en la población, siendo más frecuentes en las personas de edad avanzada que en los jóvenes. Muchos trastornos que causan una disminución de la actividad renal pueden ser tratados y recuperados; como la funcionalidad renal. Donde se requieren tratamientos oportunos; reflejando la importancia de las acciones preventivas y de diagnóstico para poder ofrecer mejor calidad de vida. Finalmente, la detección precoz, la 53 GARCÍA, Xavier y KASKI, Juan. Cardiopatía isquémica: marcadores de inflamación y riesgo cardiovascular. De la prensa médica extranjera [en línea]. [Citado 27 mayo 2017]. Disponible en Internet en: http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med07200.pdf

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cuantificación y el seguimiento del déficit funcional renal se basan, en un correcto diagnóstico. Cuando la tasa de filtración glomerular disminuye más del 50%, es necesario tratar activamente al paciente, tomar todas las medidas necesarias para intentar reducir la velocidad de degradación de la insuficiencia renal, certificar un buen control y proteger el sistema cardiovascular.

NEFROPATIA DIABETICA: constituye una complicación relativamente frecuente que, una vez instaurada (fase de nefropatía diabética establecida), es irreversible y progresa hacia la insuficiencia renal terminal (IRT), a la vez que cursa con una alta morbimortalidad cardiovascular, que ha variado poco desde 1987 y no se detiene tras el transplante renal, siendo las complicaciones cardiovasculares la primera causa de muerte en pacientes trasplantados. La presencia de nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular 10 veces, incluyendo tanto la enfermedad coronaria como los accidentes cerebrovasculares (ACV). Aunque posiblemente exista cierta influencia genética, son los factores no genéticos relacionados con la propia diabetes y otros influenciables médicamente los que constituyen la patogenia fundamental de la nefropatía diabética54.

2.4 MARCO LEGAL

El siguiente estudio tiene fundamento legal en las siguientes normas jurídicas: Ley 841 de 2003, Ley estatutaria 1266 de 2008, Constitución política de Colombia de 1991, Ley estatutaria 1581 de 2012, Decreto 1377 del 27 de junio de 2013 y Resolución nº 008430 de 1993.

Respecto a la Ley 841 de 2003, ley del bacteriólogo, los artículos que soportan este estudio son: a) articulo 19 y b) articulo 23.

Artículo 19. Propósito de la investigación en beneficio de los seres humanos. El propósito de la investigación en beneficio de los seres humanos y sin detrimento de los ecosistemas, debe ser el de mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos y la comprensión de la etiología y patogenia de las enfermedades. De ninguna manera puede ser propósito de las investigaciones científicas buscar hacer daño a los seres humanos y al hábitat, como es el caso de fabricar armas biológicas y microorganismos para el control

54 MARTIN, Alicia; SOTO, Luisa; JARA, A. Nefropatía diabética. Online. 2002. [Consultado el día 08/08/2016]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-nefropatia-diabetica-13027011

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biológico de la agricultura que se liberen causando perjuicios imprevisibles. Simultáneamente con ser profesional de la bacteriología, hay que tomar alta conciencia de que se es miembro de la comunidad científica, razón por la cual es un imperativo ético participar activamente en investigaciones y en asociaciones de ciencia y tecnología55.

Artículo 23. Investigación biomédica con seres humanos. Todo adelanto en el ejercicio de la salud humana y en el conocimiento de los procesos fisiológicos y patológicos pertinentes debe necesariamente ser probados en última instancia en sujetos humanos. Este es el sentido que se le da a la expresión "Investigación con sujetos humanos". La investigación biomédica con seres humanos abarca: a). el estudio de los procesos fisiológicos, bioquímicos o patológicos, o de las reacciones con un determinada intervención e sujetos sanos o con pacientes bajo tratamiento. b) Los ensayos clínicos controlados de métodos diagnósticos, profilácticos o terapéuticos en grupos de pacientes de mayor tamaño. c) Estudios para evaluar las consecuencias de determinadas acciones profilácticas o terapéuticas dentro de una comunidad. De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: En la presente ley se dictan las disposiciones referentes al ejercicio del bacteriólogo, en la cual se mencionan las acciones laborales que puede desempeñar en las diferentes áreas de la salud, en cuanto a prevención, diagnóstico, pronostico y seguimiento de la enfermedad, vigilancia epidemiológica, aseguramiento de la calidad, desarrollo biotecnológico e investigación básica y aplicada. En cuanto al área investigativa resulta de gran importancia los estudios que permitan una mejora y desarrollo en el área salud56.

Este estudio busca el desarrollo de nuevas técnicas y que en futuro sea usado en bien de la sociedad. Respecto a la ley estatutaria 1266 de 2008, el artículo 4 soporta el estudio:

Artículo 4. Principios de la administración de datos. En el desarrollo, interpretación y aplicación de la presente ley, se tendrán en cuenta, de manera armónica e integral, los principios que a continuación se establecen57:

55 COLOMBIA. MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL. Ley 841. (9, octubre, 2003). Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de bacteriología, se dicta el Código de Bioética y otras disposiciones. Bogotá: El Ministerio, 2003. p. 10. 56 Ibid., p. 13. 57 CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1266. (31, diciembre, 2008). Por la cual se dictan las disposiciones generales del hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, en especial la financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países y se dictan otras disposiciones. Bogotá: El Congreso, 2008. p. 4.

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a) Principio de veracidad o calidad de los registros o datos. La información contenida en los bancos de datos debe ser veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible. Se prohíbe el registro y divulgación de datos parciales, incompletos, fraccionados o que induzcan a error.

b) Principio de finalidad. La administración de datos personales debe obedecer a una finalidad legítima de acuerdo con la Constitución y la ley. La finalidad debe informársele al titular de la información previa o concomitantemente con el otorgamiento de la autorización, cuando ella sea necesaria o en general siempre que el titular solicite información al respecto.

c) Principio de circulación restringida. La administración de datos personales se sujeta a los límites que se derivan de la naturaleza de los datos, de las disposiciones de la presente ley y de los principios de la administración de datos personales especialmente de los principios de temporalidad de la información y la finalidad del banco de datos. Los datos personales, salvo la información pública, no podrán ser accesibles por Internet o por otros medios de divulgación o comunicación masiva, salvo que el acceso sea técnicamente controlable para brindar un conocimiento restringido sólo a los titulares o los usuarios autorizados conforme a la presente ley.

d) Principio de temporalidad de la información. La información del titular no podrá ser suministrada a usuarios o terceros cuando deje de servir para la finalidad del banco de datos.

e) Principio de interpretación integral de derechos constitucionales. La presente ley se interpretará en el sentido de que se amparen adecuadamente los derechos constitucionales, como son el hábeas data, el derecho al buen nombre, el derecho a la honra, el derecho a la intimidad y el derecho a la información. Los derechos de los titulares se interpretarán en armonía y en un plano de equilibrio con el derecho a la información previsto en el artículo 20 de la Constitución y con los demás derechos constitucionales aplicables.

f) Principio de seguridad. La información que conforma los registros individuales constitutivos de los bancos de datos a que se refiere la ley, así como la resultante de las consultas que de ella hagan sus usuarios, se deberá manejar con las medidas técnicas que sean necesarias para garantizar la seguridad de los registros evitando su adulteración, pérdida, consulta o uso no autorizado.

49

g) Principio de confidencialidad. Todas las personas naturales o jurídicas que intervengan en la administración de datos personales que no tengan la naturaleza de públicos están obligadas en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, inclusive después de finalizada su relación con alguna de las labores que comprende la administración de datos, pudiendo sólo realizar suministro o comunicación de datos cuando ello corresponda al desarrollo de las actividades autorizadas en la presente ley y en los términos de la misma.

De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: La presente ley tiene por objeto desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales relacionadas con la recolección, tratamiento y circulación de datos personales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política, así como el derecho a la información establecido en el artículo 20 de la Constitución Política, particularmente en relación con la información financiera y crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países. Por la cual se dictan las disposiciones generales del hábeas data y se regula el manejo de la información contenida en bases de datos personales, en especial la financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países y se dictan otras disposiciones.

Respecto a la Constitución política de Colombia de 1991, el artículo 15 soporta el estudio:

Artículo 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar De igual modo, tienen derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos de datos y en archivos de entidades públicas y privadas. En la recolección, tratamiento y circulación de datos se respetarán la libertad y demás garantías consagradas en la Constitución. La correspondencia y demás formas de comunicación privada son inviolables. Sólo pueden ser interceptadas o registradas mediante orden judicial, en los casos y con las formalidades que establezca la ley. Para efectos tributarios o judiciales y para los casos de inspección, vigilancia e intervención del Estado podrá exigirse la presentación de libros de contabilidad y demás documentos privados, en los términos que señale la ley De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: Dentro del marco del presente trabajo de investigación se maneja información personal y confidencial de cada paciente, la cual se mantuvo en confidencialidad para dar cumplimiento a su derecho de intimidad personal.

50

Respecto a la ley estatutaria 1581 de 2012, los artículos 1 y 2 soportan el estudio:

Artículo 1 Objeto. La presente ley tiene por objeto desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos, y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la misma58.

Artículo 2°. Ámbito de aplicación. Los principios y disposiciones contenidas en la presente ley serán aplicables a los datos personales registrados en cualquier base de datos que los haga susceptibles de tratamiento por entidades de naturaleza pública o privada. La presente ley aplicará al tratamiento de datos personales efectuado en territorio colombiano o cuando al Responsable del Tratamiento o Encargado del Tratamiento no establecido en territorio nacional le sea aplicable la legislación colombiana en virtud de normas y tratados internacionales. El régimen de protección de datos personales que se establece en la presente ley no será de aplicación: a) A las bases de datos o archivos mantenidos en un ámbito exclusivamente personal o doméstico. Cuando estas bases de datos o archivos vayan a ser suministrados a terceros se deberá, de manera previa, informar al Titular y solicitar su autorización. En este caso los Responsables y Encargados de las bases de datos y archivos quedarán sujetos a las disposiciones contenidas en la presente ley. b) A las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la seguridad y defensa nacional, así como la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del terrorismo; c) A las Bases de datos que tengan como fin y contengan información de inteligencia y contrainteligencia; d) A las bases de datos y archivos de información periodística y otros contenidos editoriales; e) A las bases de datos y archivos regulados por la Ley 1266 de 2008; f) A las bases de datos y archivos regulados por la Ley 79 de 1993.

Parágrafo. Los principios sobre protección de datos serán aplicables a todas las bases de datos, incluidas las exceptuadas en el presente artículo, con los límites dispuestos en la presente ley y sin reñir con los datos que tienen características de estar amparados por la reserva legal. En el evento que la normatividad especial que regule las bases de datos exceptuadas prevea principios que tengan en consideración la naturaleza especial de datos, los mismos aplicarán de manera concurrente a los previstos en la presente ley.

58 CONGRESO DE COLOMBIA. Ley 1581. (17, octubre, 2012). Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales. Bogotá: El Congreso, 2012. p. 1.

51

De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: Dentro del marco del presente trabajo de investigación se maneja información personal y confidencial de cada paciente, la cual se mantuvo en confidencialidad para dar cumplimiento a su derecho de intimidad personal.

Respecto al Decreto 1377 del 27 de junio de 2013, los artículos 1 y 2 soportan el estudio:

Artículo 1°. Objeto. El presente Decreto tiene como objeto reglamentar parcialmente la Ley 1581 de 2012, por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales59.

Artículo 2°. Tratamiento de datos en el ámbito personal o doméstico. De conformidad con lo dispuesto en el literal a) del artículo 2° de la Ley 1581 de 2012, se exceptúan de la aplicación de dicha ley y del presente decreto, las bases de datos mantenidas en un ámbito exclusivamente personal o doméstico. El ámbito personal o doméstico comprende aquellas actividades que se inscriben en el marco de la vida privada o familiar de las personas naturales. De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: con el fin de facilitar la implementación y cumplimiento de la Ley 1581 de 2012 se deben reglamentar aspectos relacionados con la autorización del Titular de información para el Tratamiento de sus datos personales, las políticas de Tratamiento de los Responsables y Encargados, el ejercicio de los derechos de los Titulares de información, las transferencias de datos personales y la responsabilidad demostrada frente al Tratamiento de datos personales, este último tema referido a la rendición de cuentas.

Respecto a la Resolución Nº 008430 de 1993, los artículos 1, 2, 3, 4, 5, 6,7, 8y 9 soportan el estudio:

Artículo 1. Las disposiciones de estas normas científicas tienen por objeto establecer los requisitos para el desarrollo de la actividad investigativa en salud60.

59 CONGRESO DE COLOMBIA. Decreto 1377. (27, junio, 2013). Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581 de 2012. Bogotá: El Congreso, 2013. p. 2. 60 COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Resolución 008430 (4, octubre, 1993). Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Bogotá: El Ministerio, 1993. p. 1.

52

Artículo 2. Las instituciones que vayan a realizar investigación en humanos, deberán tener un Comité de Ética en Investigación, encargado de resolver todos los asuntos relacionados con el tema.

Artículo 3. Las instituciones, a que se refiere el artículo anterior, en razón a sus reglamentos y políticas internas, elaborarán su manual interno de procedimientos con el objeto de apoyar la aplicación de estas normas.

Artículo 4. La investigación para la salud comprende el desarrollo de acciones que contribuyan: a) Al conocimiento de los procesos biológicos y sicológicos en los seres humanos. b) Al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la estructura social. c) A la prevención y control de los problemas de salud. d) Al conocimiento y evaluación de los efectos nocivos del ambiente en la salud. e) Al estudio de las técnicas y métodos que se recomienden o empleen para la prestación de servicios de salud. f) A la producción de insumos para la salud.

Artículo 5°. En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar.

Artículo 6°. La investigación que se realice en seres humanos se deberá desarrollar conforme a los siguientes criterios: a) Se ajustará a los principios científicos y éticos que la Justifiquen. b) Se fundamentará en la experimentación previa realizada en animales, en laboratorios o en otros hechos científicos. c) Se realizará solo cuando el conocimiento que se pretende producir no pueda obtenerse por otro medio idóneo. d) Deberá prevalecer la seguridad de los beneficiarios y expresar claramente los riesgos (mínimos), los cuales no deben, en ningún momento, contradecir el artículo 11 de esta resolución. e) Contará con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto de investigación o su representante legal con las excepciones dispuestas en la presente resolución. Deberá ser realizada por profesionales con conocimiento y experiencia para cuidar la integridad del ser humano bajo la responsabilidad de una entidad de Salud, supervisada por las autoridades de salud, siempre y cuando cuenten con los recursos humanos materiales necesarios que garanticen el bienestar del sujeto de investigación. g) Se llevará a cabo cuando se obtenga la autorización: del representante legal de la institución investigadora y de la institución donde se realice la investigación; el Consentimiento Informado de los participantes; y la Aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la institución.

53

Artículo 7. Cuando el diseño experimental de una investigación que se realice en seres humanos incluya varios grupos, se usarán métodos aleatorios de selección, para obtener una asignación imparcial de los participantes En cada grupo, y demás normas técnicas determinadas para este tipo de investigación, y se tomarán las medidas pertinentes para evitar cualquier riesgo o daño a los sujetos de investigación61.

Artículo 8. En las investigaciones en seres humanos se protegerá la privacidad del individuo, sujeto de investigación, identificándolo solo cuando los resultados lo requieran y éste lo autorice.

Artículo 9. Se considera como riesgo de la investigación la probabilidad de que el sujeto de investigación sufra algún daño como consecuencia inmediata o tardía del estudio. De la delineación de los mencionados artículos y de su interpretación se considera: Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

2.5 MARCO CONTEXTUAL

La presente investigación se realizó en la ciudad de San José de Cúcuta de Norte de Santander, como unidad espacial para el desarrollo del estudio. La zona urbana de Cúcuta, se localiza geográficamente sobre el valle homónimo (muy cerca de la frontera con Venezuela), mientras que la rural se extiende por la cordillera Oriental (de los Andes colombianos). Sus fuentes hídricas principales, son los ríos Pamplonita (del cual disfruta de 25 km de sus orillas), Zulia y Táchira. Este último, precisamente establece la frontera natural existente entre los países de Colombia y Venezuela.

La altitud media de la ciudad es de 320 msnm, aun cuando en las zonas rurales puede alcanzar hasta 2000 metros. El área total del municipio es de 1.176 km², lo cual representa aproximadamente el 5,65% del departamento Norte de Santander. La temperatura media es de 30 °C con máximos de 35 °C en el día y 23 °C en la noche. La precipitación media anual se ubica en el orden de 806 mm.

La recolección de muestras se realizó en el laboratorio materno infantil CEDMI, y en el Hospital Jorge Cristo SAHIUM en la ciudad de Cúcuta- Norte de Santander en pacientes diagnosticados con DM2. Por otro lado, los análisis se desarrollaron

61 Ibid., p. 2.

54

en el Laboratorio materno infantil CEDMI laboratorio de la Universidad de Santander y en el Hospital Erasmo Meoz ubicados en la Ciudad de Cúcuta.

2.6 SISTEMA DE HIPÓTESIS

2.6.1 Hipótesis de trabajo. Los niveles de citocinas TNF - α, IFN – γ E IL-10 tienen relación directamente proporcional con las complicaciones asociadas enfermedad renal y dislipidemia en pacientes con DM2.

2.6.2 Hipótesis nula. Los niveles de citocinas TNF - α, IFN – γ E IL-10 no tienen relación directamente proporcional con las complicaciones asociadas enfermedad renal y dislipidemia en pacientes con DM2.

55

2.7 MATRIZ OPERATIVA Cuadro 1. Matriz operativa

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

OBJETIVOS ESPECÍFICOS VARIABLE SUBVARIABLE OPERACIONALIZACIÓN

INDICADOR INSTRUMENTO ESCALA FUENTE

¿Cuál es la asociación entre el perfil de citocinas circulantes TNF-α, IFN- γ E IL-10 en la Diabetes Mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y daño renal en la ciudad de Cúcuta?

Cuantificar el nivel de TNFα, IL 10,

IFN-γ en pacientes con Diabetes

mellitus tipo 2 y complicaciones

asociadas mediante ELISA.

Aumento de citocinas en

alteración renal y dislipidemia

Citocinas, alteración renal,

dislipidemia Si/No Turbidimetría Nominal Politómica

¿Cuáles son los niveles de TNF- αen

los pacientes diabéticos tipo 2?

Comparar los niveles de cada citoquina entre

grupos de pacientes

mediante Test de U de Mann Whitney.

Niveles de TNF- α, IFN-- γ e IL-10

TNF- α, IFN-- γ e IL-10 ELISA Observación Ordinal Politómica

¿Cuál es el comportamiento de

las citocinas TNF- α, IFN-- γ E IL-10 en diabéticos tipo 2?

Determinar la asociación entre

los niveles de citoquinas

circulantes con el riesgo de

complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 mediante

análisis de regresión logística.

Comportamiento de Citocinas con dislipidemia o

alteración renal en pacientes

diabéticos tipo 2

Citocinas, dislipidemia y

alteración renal

Análisis multivariado Observación Ordinal Politómica

56

3. MARCO METODOLÓGICO

3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Estudio es de campo, de cohorte transversal, donde se buscó determinar la asociación del perfil de citocinas circulantes TNF - α, IFN -γ e Il-10 en la diabetes mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y alteración renal.

3.1.1 Nivel de la investigación. La investigación es de nivel correlacional, pues se determinó la asociación de las variables a estudiar.

3.2 FASES DE LA INVESTIGACION

Fase I. Fase descriptiva:

Recolección de información.

I: I Realizar convenio con el laboratorio CEDMI y el Hospital Jorge Cristo Sahium para realizar la toma de muestra a los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

I: II elaboración del consentimiento informado para los pacientes, en donde queda evidenciado la participación voluntaria de cada paciente.

I: III Toma de muestra, a cada paciente se realizó una punción venosa para obtener suero en tubo tapa roja, para realizar análisis bioquímico y las ELISA.

Fase II. Fase interactiva:

II: I separación de las muestras, todas las muestras se llevan a centrifugar y se realiza la separación del suero el cual se va a conservar a una temperatura de (-20 °C).

II: II Se realiza la técnica Elisa para cada una de las interleucinas IL-10, TNF-α, IFN- gama, y se hallan las concentraciones para realizar el análisis estadístico comparativo.

57

Se obtuvieron 39 muestras del estudio, luego se determinaron cuantitativamente los niveles de TNF - α, IFN -γ e Il-10 mediante ensayos de inmunoabsorción ligados a enzimas (ELISA tipo sándwich), donde anticuerpos monoclonales específicos para TNF - α, IFN -γ e Il-10 humanos adheridos a una microplaca, se someten a incubación con las muestras, los controles y los estándares, por separado de acuerdo con el tipo de proteína a cuantificar. De esta manera, la muestra, que representa el antígeno, se une al anticuerpo a través del enlace formado por el reconocimiento de uno de sus epítopes. Posteriormente, se añade un segundo anticuerpo monoclonal, conjugado con biotina, que también se une al antígeno por un epítope diferente. La biotina permite formar un complejo con estreptavidina y peroxidasa de rábano (HRP), así, cuando se adiciona un sustrato de la enzima como la tetrametil-benzidina (TMB), se produce una reacción de óxido-reducción a pH ácido que emite una señal colorimétrica amplificada por las moléculas de estreptavidina y a la que se le puede leer su absorbancia en una longitud de onda de 450nm. Este es un método indirecto en el que se evidencia que la intensidad de la señal es directamente proporcional a la concentración del antígeno al construir una curva con la absorbancia obtenida de los estándares que poseen concentraciones conocidas ya sean de TNF - α, IFN -γ e Il-10, y con la cual se puede determinar cuantitativamente la concentración de las muestras de estudio. El kit de ELISA empleado provino de la casa comercial eBioscience y los equipos utilizados fueron; lector Choromate 4300, lavador STAT FAX 2600 e incubador STAT FAX 2200.

58

Fase III. Fase analítica:

III: I se realiza regresión logística en donde se determinó la asociación de cada citoquina con alteración renal o dislipidemia.

3.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

Población. Hombres y mujeres con dx de diabetes tipo 2 que ingresen al Hospital Jorge Cristo Sahium en Villa del Rosario y el laboratorio materno infantil CEDMI en la ciudad de Cúcuta.

Muestra. Es un muestreo no probabilístico causal, pues se realizará la selección de los elementos que conformaran la muestra, sin conocer la probabilidad que tienen los elementos de intrigar la muestra.

Conformada por 39 pacientes mayores de edad diagnosticados con diabetes tipo 2, que asistieron a consulta externa del laboratorio CEDMI y el Hospital Jorge cristo SAHIUM entre los meses de abril y mayo del año 2016.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los criterios de inclusión utilizados en la selección de los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 fueron: personas mayores de 18 años sin enfermedad cardiaca, ni pulmonar, sin ningún tipo de cáncer.

3.5 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS

Las técnicas e instrumentos utilizadas y aplicadas en la recolección de los datos fueron la entrevista, sobre los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital Jorge Cristo Sahium en Villa del Rosario y el Laboratorio materno infantil CEDMI de la ciudad de San José de Cúcuta.

59

3.6 TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS Las técnicas utilizadas en el análisis de procesamiento de los datos son cuantitativas, para ello se codificaron los datos obtenidos y se tabularon en tablas de frecuencia. El análisis estadístico se basó en la elaboración de tablas de contingencia, cálculo de medidas descriptivas, prueba de chi cuadrado de independencia en variables categóricas y coeficiente de correlación de Spearman en variables cuantitativas. Las conclusiones de los resultados se proporcionaron bajo un nivel de confianza del 95%.

60

4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

4.1 RESULTADOS E INTERPRETACIÓN

Para el desarrollo de la investigación se analizaron 39 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, representados en el 66.7% (26) por mujeres y en el 33.3% (13) por hombres. Se valoraron personas entre los 38 y 68 años. La edad promedio en el grupo de pacientes fue 66.8 ± 12.6 años.

Respecto a las complicaciones presentes, se logró determinar mediante el perfil lipídico completo que el 30.8% correspondieron a pacientes con colesterol alto mayor a 200 mg/dL (hipercolesterolemia), mientras que el 28.2% a pacientes con triglicéridos mayor a 150 mg/dL (hipertrigliceridemia). Por otro lado, al evaluar la concentración de urea y creatinina en los pacientes se logró determinar que el 20.5% presenta alteración renal (Véase la Gráfica 1).

Gráfica 1. Presencia de complicaciones

61

Cuadro 2. Medidas descriptivas para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicaciones

Citoquina (concentración)

Colesterol alto(mayor 200 mg/dl)

N Media Mínimo Máximo

IL-10 (pg/ml) SI 12 4,2 0,1 11,7 NO 27 3,9 0,1 13,0

TNF-α (pg/ml) SI 12 7,0 0,1 40,0 NO 27 6,7 0,1 60,5

IFN-y (pg/ ml) SI 12 16,1 0,1 47,0 NO 27 10,4 0,1 54,8

Citoquina

(concentración)

Triglicéridos altos (mayor a

150 mg/dl) N Media Mínimo Máximo

IL-10 (pg/ml) SI 11 4,0 0,1 11,9 NO 28 3,9 0,1 13,0

TNF-α (pg/ml) SI 11 11,3 0,1 60,5 NO 28 5,0 0,1 30,0

IFN-y (pg/ ml) SI 11 14,1 0,1 47,0 NO 28 11,3 0,1 54,8

Citoquina

(concentración) Alteración

Renal N Media Mínimo Máximo

IL-10 (pg/ml) SI 8 4,3 0,1 11,5 NO 31 3,9 0,1 13,0

TNF-α (pg/ml) SI 8 16,3 0,1 60,5 NO 31 4,4 0,1 30,0

IFN-y (pg/ ml) SI 8 14,1 0,1 54,8 NO 31 11,6 0,1 47,0

Dado que el comportamiento del nivel de concentración de cada citoquina en los pacientes no presenta una distribución normal, su comparación entre grupos se realizó mediante la prueba U de Mann Whitney. Las conclusiones obtenidas se dan bajo una significancia de p< 0,05.

Se logró determinar que los niveles de concentración para IL-10 (pg/ml) son mayores en pacientes con presencia de colesterol alto, triglicéridos altos o alteración renal, sin embargo, esa diferencia no fue significativa respecto a pacientes sin las complicaciones (p>0,05).

Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) fueron más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la

62

comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no fue significativa (p>005).

Los niveles de concentración para INF-y (pg/m) no presentaron diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, fue similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

A pesar de que se observó mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas en pacientes con presencia de alguna complicación (colesterol alto, triglicéridos elevados o alteración renal), esa diferencia no fue significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones. Estos resultados podrían estar influenciados por la diferencia de los tamaños muéstrales entre grupos.

Cuadro 3. Prueba U de Mann Whitney para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicaciones

Citoquina (concentración) Colesterol alto n Promedio Suma de

Rangos valor p

IL-10 (pg/ml) SI 12 20,5 245,5 0,862 NO 27 19,8 534,5

TNF-α (pg/ml) SI 12 19,7 236,5 0,903 NO 27 20,1 543,5

IFN-y (pg/ ml) SI 12 24,1 289,5 0,118 NO 27 18,2 490,5

Citoquina (concentración)

Triglicéridos altos (mayor a

150 mg/dl) n Promedio Suma de

Rangos valor p

IL-10 (pg/ml) SI 11 19,8 217,5 0,936 NO 28 20,1 562,5

TNF-α (pg/ml) SI 11 20,7 228,0 0,776 NO 28 19,7 552,0

IFN-y (pg/ ml) SI 11 20,6 227,0 0,821 NO 28 19,8 553,0

Citoquina (concentración)

alteración Renal n Promedio Suma de

Rangos valor p

IL-10 (pg/ml) SI 8 21,1 169,0 0,746 NO 31 19,7 611,0

TNF-α (pg/ml) SI 8 25,6 205,0 0,074 NO 31 18,5 575,0

IFN-y (pg/ ml) SI 8 21,7 173,5 0,626 NO 31 19,6 606,5

63

Se evaluó la posible correlación entre los niveles de concentración de IL-10, TNF-α, IFN-γ al interior de cada grupo de pacientes; es decir, entre los que tienen y no tiene algún de las complicaciones de interés de la investigación.

Respecto al grupo de pacientes con colesterol alto no se evidenciaron correlaciones significativas entre los niveles de concentración de las citoquinas IL-10, TNF-α e IFN-γ (p>0,05)

En cuanto a los pacientes sin colesterol alto, se evidenció correlación directa y significativa entre los niveles de concentración de IL-10 y TNF-α (p=0,03)

Cuadro 4. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de dislipidemias

Colesterol alto IL-10 pg/ml TNFα- pg/ml

IFN-y pg/ ml

SI

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,12 -0,06

valor p . 0,71 0,85 N 12 12 12

TNF-α (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,12 1,00 -0,42

Sig. (bilateral) 0,71 . 0,17 N 12,00 12,00 12,00

IFN-y (pg/ml)

Coeficiente de correlación -0,06 -0,42 1,00

valor p 0,85 0,17 . N 12 12 12

NO

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,42 0,28

valor p . 0,03 0,15 N 27 27 27

TNF-α (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,42 1,00 0,11

valor p 0,03 . 0,57 N 27 27 27

IFN-y (pg/ ml)

Coeficiente de correlación 0,28 0,11 1,00

valor p 0,15 0,57 . N 27 27 27

64

No se evidenciaron correlaciones significativas entre los niveles de concentración de las citoquinas IL-10, TNF-α e IFN-γ ni al interior de pacientes con presencia de triglicéridos elevados, ni al interior de pacientes sin la complicación (p>0,05).

Cuadro 5. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de triglicéridos elevados

Triglicéridos altos (mayor a 150 mg/dl) IL-10 pg/ml

TNF- pg/ml

IFN-y pg/ ml

SI

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,35 -0,29

valor p . 0,29 0,39

N 11 11 11

TNF-α (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,35 1,00 -0,22

valor p 0,29 . 0,51

N 11 11 11

IFN-y (pg/ml)

Coeficiente de correlación -0,29 -0,22 1,00

valor p 0,39 0,51 . N 11 11 11

NO

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,34 0,36

valor p . 0,08 0,06

N 28 28 28

TNF- (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,34 1,00 -0,04

valor p 0,08 . 0,83

N 28 28 28

IFN-y (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,36 -0,04 1,00

valor p 0,06 0,83 . N 28 28 28

Frente al grupo de pacientes con alteración renal no se evidenciaron correlaciones significativas entre los niveles de concentración de las citoquinas IL-10, TNF-α e IFN-γ (p>0,05).

65

Cuadro 6. Correlaciones bivariadas entre niveles de concentración de citoquinas según presencia o no de alteración renal

Alteración Renal IL-10 pg/ml

TNF- pg/ml

IFN-γ pg/ ml

SI

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,33 0,16

valor p . 0,42 0,71

N 8 8 8

TNF- (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,33 1,00 0,15

valor p 0,42 . 0,72

N 8 8 8

IFN-y (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,16 0,15 1,00

valor p 0,71 0,72 . N 8 8 8

NO

IL-10 (pg/ml)

Coeficiente de correlación 1,00 0,38 0,16

valor p . 0,03 0,38

N 31 31 31

TNF- (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,38 1,00 -0,24

valor p 0,03 . 0,19

N 31 31 31

IFN-y (pg/ml)

Coeficiente de correlación 0,16 -0,24 1,00

valor p 0,38 0,19 . N 31 31 31

66

4.2 DISCUSIÓN

La diabetes mellitus (DM) se puede considerar como uno de los principales problemas de salud mundial, entre otras razones por su elevada prevalencia, su elevado coste económico y el número de muertes prematuras que provoca. Desde el punto de vista clínico es un grupo heterogéneo de procesos cuya característica común es la hiperglucemia, como resultado de defectos en la secreción de la insulina, habitualmente por destrucción de las células beta pancreáticas de origen autoinmunitario en la DM tipo 1 (DM1), o una progresiva resistencia a la acción periférica de la insulina, con o sin déficit asociado en la secreción, en la (DM2)62.

“Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108 millones de 1980. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población adulta. Ello supone también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o la obesidad. En la última década, la prevalencia de la diabetes ha aumentado más deprisa en los países de ingresos bajos y medianos que en los de ingresos altos”63.

Mediante un estudio de campo de nivel correlacional de cohorte transversal que incluía 39 pacientes diabéticos tipo 2, representados en el 66.7% (26) por mujeres y en el 33.3% (13) por hombres. Esto se sustenta según P. Aschner64 sobre epidemiología de la diabetes en Colombia, donde señala que la DM2 se presenta con mayor prevalencia en mujeres y se incrementan con la edad

Los resultados revelaron pacientes diabéticos con hipercolesterolemia (30,8%), hipertrigliceridemia (28,2%) y alteración renal (20,5%) y según las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol ATP III (NCEP-ATP III) enfatizaron que la dislipidemia es una de las principales causas de mayor riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes. Más de un tercio de los pacientes

62 RUIZ, Miguel; ESCOLAR, Antonio; MAYORAL, Eduardo; CORRAL, Florentino; FERNANDEZ, Isabel. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades [en línea]. [Citado 23 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://ac.els-cdn.com/S021391110671562X/1-s2.0-S021391110671562X-main.pdf?_tid=700b032c-6931-11e6-b245-00000aacb362&acdnat=1471957353_582b6fc991acde4ac5a84d7b37b6625e

63 ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe mundial de la diabetes [en línea]. [Citado 23 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204877/1/WHO _NMH_NVI_16.3_spa.pdf?ua=1 64

ASCHNER P. Epidemiología de la diabetes en Colombia. Av Diabetol. 2010; 26:95-100) (Asociación Colombiana de Endocrinología. Consenso colombiano para el diagnóstico y manejo de las enfermedades tiroideas. Acta Médica Colombiana. 1999; 24(4): 159-174

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diabéticos experimentan complicaciones microvasculares como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía65

Esta investigación buscó el tipo de relación existente entre los niveles citocinas, el TNF-α, INF-γ e IL-10 y factores de riesgo como la dislipidemia y alteración renal. Al comparar los niveles de citocinas se logró determinar que:

Los niveles de concentración para IL-10 (pg/ml) fueron mayores en pacientes con presencia de colesterol alto, triglicéridos altos o alteración renal, sin embargo, esa diferencia no fue significativa respecto a pacientes sin las complicaciones (p>0,05).

La interleuquina 10 (IL-10) es una citoquina antiinflamatoria que inhibe la producción de una variedad de citoquinas inflamatorias, tales como IL-2 y IFN-gamma y está fuertemente asociada con mejor pronóstico entre los pacientes con síndromes isquémicos agudos66.

Un estudio reciente encontró que la expresión de la interleucina 10 (IL-10) en el suero está estrechamente relacionada con la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). En los últimos años, el papel de la IL-10 en la patogénesis de DMT2 se había definido de forma preliminar. Se encontró que las personas y los animales experimentales con diabetes tipo 2 tenían una secreción inadecuada de IL-10 y que el polimorfismo del gen IL-10-592 está estrechamente relacionado con el inicio de la DMT2.67

Van Excel et al. Examinaron la asociación de IL-10 con accidente cardiovascular (ACV) en 599 adultos ancianos (85 años) de la ciudad de Leiden. El RR para ACV fue de 2,94 (95% IC:1,01-8,53), cuando se compararon a los participantes con niveles de IL-10 bajos o intermediarios con los que tenían niveles elevados68. El estudio realizado demostró que la baja capacidad de producción de IL-10 (es decir, una respuesta de citocina anti inflamatoria) se asocia con niveles elevados 65 Battisti WP, Palmisano J, Keane WE. Dyslipidemia in patients with type 2 diabetes. relationships between lipids, kidney disease and cardiovascular disease. Clin Chem Lab Med. 2003;41(9):1174–1181 66 PESTKA, S.; KRAUSE, C.; SARKAR, D.; WALTER, M.; SHI, Y. y FISHER, P. Interleukin-10 and related cytokines and receptors. En: Annual Review of Immunology, 2004, vol. 22, no. 1, p. 929-979. 67 DONG, H. Asociación entre el polimorfismo del Gen Il-10 Y la retinopatía diabética. En: Medical Science Monitor, 2015. vol. 21, no. 1, p. 3203-3208. 68 VAN EXCEL, E.; GUSSEKLOO, J.; DE CRAEN, A.; BOOTSMA, A.; FRÖLICH, M. y WESTENDORP, R. Inflammation and stroke: the Leiden 85-Plus Study. Stroke, 2002. vol. 33, no. 4, p. 1135-1138.

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de glucosa plasmática, HbA 1c, diabetes tipo 2 y dislipidemia. Cuando se tuvo en cuenta la capacidad de producción de IL-10, la capacidad de producción de TNF-α agregó muy poco a estos parámetros metabólicos.

Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) fueron más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no fue significativa (p>005).

El factor de necrosis-α se encuentra a nivel local y sistémicamente en roedores obesos resistentes a la insulina, y el aumento de la expresión de tejido adiposo de TNF-α también se ha encontrado en los seres humanos con obesidad y resistencia a la insulina. Además, la expresión de TNF-α en el músculo esquelético de tipo 2 humanos diabéticos es significativamente mayor que en los controles no diabéticos. Los niveles circulantes de TNF-α en los seres humanos con obesidad y tolerancia alterada a la glucosa se incrementan. La descendencia de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un 40 - 60% de probabilidad avanzar a diabetes tipo 2 y están en mayor riesgo de desarrollar varias alteraciones metabólicas, como la resistencia a la insulina, la insulina alta y pro-insulina niveles, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol, microalbuminuria e hipertensión arterial69.

En el estudio realizado por Lechleitner, et al70, los niveles de TNF- alfa aumentaron significativamente de 16,2 +/- 9,6 pg / ml al inicio del estudio a 28,0 +/- 13,8 pg / ml después de 2 años (p = 0,028). Este estudio se relaciona con la presente investigación teniendo en cuenta que los analitos estudiados presentaron un aumento en los pacientes diabéticos.

Los niveles de concentración para INF-γ (pg/ml) no presentaron diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, fue similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

69 MALTEZOS, E.; PAPAZOGLOU, D.; EXIARA, T.; PAPAZOGLOU, L.; KARATHANASIS, E.; CHRISTAKIDIS, D. y KTENIDOU, S. Tumour necrosis factor-alpha levels in non-diabetic offspring of patients with type 2 diabetes mellitus [en línea]. [Citado 23 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12526284 70 LECHLEITNER, M.; HEROLD, H.; DZIEN-BISCHINGER, C.; HOPPICHLER, F. y DZIEN, A. Tumour necrosis factor-alpha plasma levels in elderly patients with Type 2 diabetes mellitus-observations over 2 years [en línea]. [Citado 23 agosto 2016]. Disponible en Internet en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12421433

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Según Ramírez en el 201271. La expresión de TNF-α en los adipocitos se correlaciona positivamente con la obesidad y con la resistencia a la insulina. El TNF-α tiene múltiples efectos en el metabolismo, debido a un efecto paracrino sobre los adipocitos y a efectos en el metabolismo hepático. El TNF-α disminuye la señalización intracelular del receptor de insulina en adipocitos, en células HepG2 (línea celular humana de carcinoma hepatocelular) y en células de músculo esquelético humano, a través de la inhibición de IRS-1 (substrato del receptor de insulina-1) haciendo a esta molécula un pobre sustrato para fosforilación de los residuos de tirosina mediada por el receptor de insulina, y por tanto disminuyendo la amplificación intracelular de la señal del receptor insulínico, generando un estado de resistencia a la insulina, que trae consecuencias sobre el metabolismo celular.

La literatura demuestra que INF- γ ejercieron efectos opuestos sobre la regulación de la expresión de citoquinas, incluida la IL-1072. La potenciación de la producción de IL-10 por IFN- γ parece estar estrechamente regulada, ya que el IFN- γ tiene un potente efecto sobre la producción de IL-10 por monocitos activados y células T-helper. Aquí, encontramos resultados similares, considerando que no se encontró alta expresión de IFN- γ IL-10 estaba levemente aumentada en paciente con DTM2 con alguna condición pero sin diferencias significativas con el otro grupo y no había correlación positiva entre estos genes.

En los resultados obtenidos se observa el aumento de la IL-10 y FNT-α en pacientes con DMT2 con dislipidemia y alteración en la función renal, aunque sin diferencias estadísticamente significativas con el grupo de DMT2 sin dislipidemia y disfunción renal, esto debe relacionarse con el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, el control y la severidad de las patologías secundarias.

71 RAMÍREZ Alvarado y . Sánchez Roitz. El factor de necrosis tumoral-α, la resistencia a la insulina, el metabolismo de lipoproteínas y la obesidad en humanos. Nutr Hosp. 2012;27(6):1751-1757. 72 NEPOMUCENO, Rafael; SCORALICK, Bárbara; CRUZ, Sâmia; DE SOUZA, Alliny; ALVES, Raquel y SATIE, Catarina. Dyslipidemia rather than Type 2 Diabetes Mellitus or Chronic Periodontitis Affects the Systemic Expression of Pro- and Anti-Inflammatory Genes. En: Mediators of Inflammation [en linea]. [Citado 23 agosto 2017]. Disponible en Internet en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5337859/

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5. ARTICULO CIENTÍFICO

ASOCIACIÓN DEL PERFIL DE CITOCINAS CIRCULANTES TNF - α,

IFN -γ E IL-10 EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE PACIENTES CON DISLIPIDEMIA Y ALTERACION RENAL EN LA CIUDAD DE CÚCUTA- NORTE

DE SANTANDER- COLOMBIA

Nelly Andrea García Bedoya, Jhoalmis Sierra Castrillo

E-mail: nellygarcia6491@hotmail.com, jhosica1988@hotmail.com Universidad de Santander

RESUMEN

La gran relevancia que tiene la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) a nivel mundial ha llevado a que Diferentes entidades mundialmente reconocidas en el estudio y seguimiento de la DM2, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), Siendo la DM2 parte de un grupo de desórdenes heterogéneos que comparten el fenotipo de hiperglucemia y son causados por una interacción de factores genéticos, ambientales y estilos de vida. Por tal razón se lleva a cabo esta investigación de campo de nivel correlacional y cohorte transversal que permita evaluar la relación que existe entre los niveles de Citocinas TNF - α, IFN – γ E IL-10 y las complicaciones asociadas siendo esta enfermedad renal y dislipidemia en pacientes con DM2. Para ello se realizó

la selección de 39 pacientes diagnosticados con DM2, del laboratorio CEDMI y del Hospital Jorge Cristo Sahium, se procede a la toma de muestra y posteriormente al análisis donde se cuantificaron los niveles citocinas y se realiza análisis bioquímico y posteriormente análisis estadístico, donde los controles fueron los pacientes que no presentaron ninguna complicación. Los resultados reflejan que, respecto a las complicaciones presentes, se logró determinar que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 el 30.8% presentaron colesterol mayor a 200mg/dl, mientras que el 69,2% el colesterol se encontraba dentro del valor normal. En cuanto la medición de los niveles de triglicéridos el 71,8% de los pacientes está entre los valores normales, mientras que el 28.2% presentaron triglicéridos elevados (mayor a 150 mg/dL). Por otro lado, al evaluar la concentración de urea y creatinina en los pacientes se logró determinar que el 20.5% presentaron alteración renal y el 79,5% no presentan alteración renal. A pesar de que se observó mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas TNF - α, IFN – γ E IL-10 en pacientes con presencia de alguna complicación como dislipidemia o alteración renal esa diferencia no fue significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones, puede ser reflejado por la severidad de la enfermedad, el tamaño de la muestra y el control de los pacientes. Finalmente se puede concluir

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según los resultados obtenidos en la investigación, que la diabetes tipo 2 es una enfermedad cónica degenerativa que cuando no es controlado puede afectar los órganos y cambios de citoquinas anti-inflmatorias y pro-inflamatorias, la cuales sería fundamental estudiarlas con más profundidad para encontrar estrategias de diagnóstico y control en la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de las personas.

Palabras clave: Diabetes mellitus, citocinas, dislipidemia, enfermedad renal.

SUMMARY The great importance of diabetes mellitus type 2 (DM2) worldwide has led to different entities worldwide recognized in the study and monitoring of DM2, such as the World Health Organization (WHO) and the International Diabetes Federation ( IDF), consider this disease as a pandemic because of the high incidence rate; however. DM2 being part of a group of heterogeneous disorders that share the hyperglycemia phenotype and are caused by an interaction of genetic, environmental and lifestyle factors. For this reason, this field investigation of correlation and cross-sectional cohort is carried out to evaluate the relationship between the levels of cytokines TNF-α, IFN-γ and IL-10 and the associated complications, being this kidney disease and dyslipidemia in patients with DM2. For this, the selection of 39 patients diagnosed with DM2, from the CEDMI laboratory and from the Jorge Cristo Sahium Hospital was carried out, the sample was taken and after the analysis

where the cytokine levels were quantified and a biochemical analysis was carried out and later statistical analysis, where the controls were the patients who did not present any complication. The results reflect that, regarding the present complications, it was possible to determine that the patients with type 2 diabetes mellitus 30.8% had higher cholesterol at 200mg / dl, while 69.2% the cholesterol was within the normal value. As for the measurement of triglyceride levels, 71.8% of patients are between normal values, while 28.2% had high triglycerides (greater than 150 mg / dL). On the other hand, when evaluating the urea and creatinine concentration in the patients, it was possible to determine that 20.5% had renal alterations and 79.5% did not present renal alterations. Although a higher concentration of analyzed cytokine levels was observed, TNF-α, IFN-γ and IL-10 in patients with a complication such as dyslipidemia or renal impairment, this difference was not significant compared to the group of diabetic patients without The complications can be reflected by the severity of the disease, the size of the sample and the control of the patients. Finally it can be concluded according to the results obtained in the research, that type 2 diabetes is a congenital degenerative disease that when not controlled can affect the organs and changes of anti-inflammatory and pro-inflammatory cytokines, which would be essential to study them with more depth to find strategies of diagnosis and control in the progression of the disease and improve the quality of life of people.

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Key words: Diabetes mellitus, cytokines, dyslipidemia, kidney disease.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) representa un grave problema de mortalidad e invalidez a nivel mundial, según la OMS la DMT2 es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, en Colombia figura entre las primeras siendo la quinta causa de muerte y en Norte de Santander es la sexta causa de mortalidad.(1)

Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la intensidad y duración de la hiperglucemia los únicos factores determinantes para la aparición de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo intervienen también otros factores de riesgo, como son la hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamentalmente. Las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en: a) macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a las arterias en general produciendo enfermedad cardíaca coronaria, cerebrovascular y vascular periférica; b) microvasculares, que incluiría la retinopatía, nefropatía y neuropatía, y c) el pie diabético, que aparecería como consecuencia de la neuropatía y/o de la afección vascular de origen macroangiopático. (2)

Entre las diversas citoquinas proinflamatorias, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es uno de los mediadores proinflamatorios más importantes que participa de manera crítica en el desarrollo de la resistencia a la insulina y la patogénesis de la DM2. El TNF-α se produce principalmente en adipocitos y / o tejidos periféricos, e induce inflamación específica de tejido a través de la participación de la generación de ROS y la activación de diversas rutas mediadas por la transcripción. El nivel elevado de TNF-α induce resistencia a la insulina en los adipocitos y tejidos periféricos al alterar la señalización de la insulina a través de la fosforilación de la serina que conduce al desarrollo de la DM2. Se han desarrollado estrategias de tratamiento con anti-TNF-α para reducir la incidencia de resistencia a la insulina y el desarrollo de DM2T. (3)

Por otra parte, también aparece el papel de la interluquina 10 (IL-10) e la DMT2, esta es una citoquina inmunoreguladora producida por células Th2, células T reguladoras y monocitos / macrófagos. El gen codificador de IL-10 se encuentra en el cromosoma 1 (1q31-1q32). La IL-10 es una citoquina antiinflamatoria que puede inhibir la síntesis de citoquinas tales como IL-6, IL-1β, IL-1α y TNF-α en macrófagos activados e IFN-γ por células T. Myśliwska et al.(4) encontraron una concentración elevada de IL-10 circulante en pacientes con diabetes mellitus (DM) con nefropatía diabética, en comparación con pacientes con DMT2 sin nefropatía diabética . Wong et al.(5) Sugirieron que las concentraciones

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plasmáticas de IL-10 exhibieron una correlación positiva significativa con la relación albúmina / creatinina en la orina en pacientes con nefropatía diabética . Además, los cambios en los niveles de IL-10 se correlacionaron con la extensión del daño renal. Tomados en conjunto, estos informes indican que IL-10 podría contribuir al daño renal.

La presente investigación permitió conocer el comportamiento de moléculas con función inmunológica, como las citocinas, respecto a su relación con complicaciones asociadas a la DM2, para determinar su utilidad como biomarcadores de riesgo de origen endógeno; en tal sentido determinar el perfil de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias esto ampliaría el panorama del conocimiento de la enfermedad, ya que en nuestro medio no se cuenta con una caracterización de la misma en dicho sentido. Y el diagnóstico temprano puede conducir a un mejor control metabólico y una reducción en la severidad de complicaciones relacionadas con la diabetes a largo plazo.

MÉTODO El estudio es de campo, de corte transversal, y de nivel correlacional donde se buscó determinar la asociación del perfil de citocinas circulantes TNF - α, IFN -γ e Il-10 en la diabetes mellitus tipo 2 de pacientes con dislipidemia y alteración renal.

Población. Hombres y mujeres con dx de diabetes tipo 2 que ingresen al Hospital Jorge Cristo Sahium en Villa del Rosario y el laboratorio materno infantil CEDMI en la ciudad de Cúcuta.

Muestra. Conformada por 39 pacientes mayores de edad diagnosticados con diabetes tipo 2.

FASES

I: Fase descriptiva: Recolección de la información a través de una entrevista y una encuesta y toma de muestra a través de punción venosa se obtuvieron los sueros en tubo tapa roja y se congelaron a -20°C para su análisis.

II. Fase interactiva: se realizaron el análisis bioquímico de las muestras. Glicemia basal, perfil lipídico completo, UREA y Creatinina a través de pruebas colorimétricas y cinética.

Se realiza un ELISA tipo sándwich para cada una de las interleucinas IL-10, TNF-α, IFN- gama, y se hallan las concentraciones para realizar el análisis estadístico comparativo.

III. Fase analítica: Las técnicas utilizadas en el análisis de procesamiento de los datos son cuantitativas, para ello se codificaron los datos obtenidos y se tabularon en tablas de frecuencia. El análisis estadístico se basó en la elaboración de tablas de contingencia, cálculo de medidas descriptivas, prueba de chi cuadrado de independencia en variables categóricas y coeficiente de correlación de spearman en variables cuantitativas. Las conclusiones de los resultados se proporcionaron bajo un nivel de confianza del 95%.

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RESULTADOS

Para el desarrollo de la investigación se analizaron 39 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, representados en el 66.7% (26) por mujeres y en el 33.3% (13) por hombres. Se valoraron personas entre los 38 y 68 años. La edad promedio en el grupo de pacientes fue 66.8 ± 12.6 años.

Respecto a las complicaciones presentes, se logró determinar mediante el perfil lipídico completo que el 30.8% correspondieron a pacientes con colesterol alto mayor a 200 mg/dL (hipercolesterolemia), mientras que el 28.2% a pacientes con triglicéridos mayor a 150 mg/dL (hipertrigliceridemia). Por otro lado, al evaluar la concentración de urea y creatinina en los pacientes se logró determinar que el 20.5% presenta alteración renal (Véase la Gráfica 1).

Gráfica 1. Presencia de complicaciones

Cuadro 2. Medidas descriptivas para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicaciones

Dado que el comportamiento del nivel de concentración de cada citoquina en los pacientes no presenta una distribución normal, su comparación entre grupos se realizó mediante la prueba U de Mann whitney. Las conclusiones obtenidas se dan bajo una significancia de p< 0,05.

Se logró determinar que los niveles de concentración para IL-10 (pg/ml) son mayores en pacientes con presencia de colesterol alto, triglicéridos altos o alteracion renal, sin embargo, esa diferencia no es significativa respecto a pacientes sin las complicaciones (p > 0,05).

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Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) son más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no es significativa (p >005).

Los niveles de concentración para INF-y (pg/ml) no presentan diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, es similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

A pesar de que se observa mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas en pacientes con presencia de alguna complicación (colesterol alto, triglicéridos elevados o alteración renal), esa diferencia no es significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones. Estos resultados pueden estar influenciados por la diferencia de los tamaños muéstrales entre grupos.

Cuadro 3. Prueba U de Mann whitney para la concentración de cada citoquina según la presencia de complicaciones

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Se evaluó la posible correlación entre los niveles de concentración de IL-10, TNF-α, IFN-y al interior de cada grupo de pacientes; es decir, entre los que tienen y no tiene algún de las complicaciones de interés de la investigación.

Respecto al grupo de pacientes con colesterol alto no se evidenciaron correlaciones significativas entre los niveles de concentración de las citoquinas IL-10, TNF-α e IFN-y (p> 0,05)

DISCUSIÓN

Mediante un estudio de campo de nivel correlacional de cohorte transversal que incluía 39 pacientes diabéticos tipo 2, representados en el 66.7% (26) por mujeres y en el 33.3% (13) por hombres. Esto se sustenta según P. Aschner sobre epidemiología de la diabetes en Colombia, donde señala que la DM2 se presenta con mayor prevalencia en mujeres y se incrementan con la edad.(6)

Los resultados revelaron pacientes diabéticos con hipercolesterolemia (30,8%), hipertrigliceridemia (28,2%) y alteración renal (20,5%) y según las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol ATP III (NCEP-ATP III) enfatizaron que la dislipidemia es una de las principales causas de mayor riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes. Más de un tercio de los pacientes diabéticos experimentan complicaciones microvasculares como la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía. (7)

Esta investigación buscó el tipo de relación existente entre los niveles citocinas, el TNF-α, INF-γ e IL-10 y factores de riesgo como la dislipidemia y alteración renal. Al comparar los niveles de citocinas se logró determinar que:

Los niveles de concentración para IL-10 (pg/ml) son mayores en pacientes con presencia de colesterol alto, triglicéridos altos o alteración renal, sin embargo, esa diferencia no es significativa respecto a pacientes sin las complicaciones (p > 0,05).

La interleuquina 10 (IL-10) es una citoquina antiinflamatoria que inhibe la producción de una variedad de citoquinas inflamatorias, tales como IL-2 y IFN-gamma y está fuertemente asociada con mejor pronóstico entre los pacientes con síndromes isquémicos agudos.(8)

Un estudio reciente encontró que la expresión de la interleucina 10 (IL-10) en el suero está estrechamente relacionada con la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). En los últimos años, el papel de la IL-10 en la patogénesis de DMT2 se había definido de forma preliminar. Se encontró que las personas y los animales experimentales con diabetes tipo 2 tienen una secreción inadecuada de IL-10 y que el polimorfismo del gen IL-10-592 está estrechamente relacionado con el inicio de la DMT2.(9)

Van Excel et al. Examinaron la asociación de IL-10 con accidente

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cardiovascular (ACV) en 599 adultos ancianos (85 años) de la ciudad de Leiden. El RR para ACV fue de 2,94 (95% IC:1,01-8,53), cuando se compararon a los participantes con niveles de IL-10 bajos o intermediarios con los que tenían niveles elevados . El estudio realizado demostró que la baja capacidad de producción de IL-10 (es decir, una respuesta de citocina anti inflamatoria) se asocia con niveles elevados de glucosa plasmática, HbA 1c, diabetes tipo 2 y dislipidemia. Cuando se tuvo en cuenta la capacidad de producción de IL-10, la capacidad de producción de TNF-α agregó muy poco a estos parámetros metabólicos.(10)

Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) fueron más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no es significativa (p >005).

El factor de necrosis-α se encuentra a nivel local y sistémicamente en roedores obesos resistentes a la insulina, y el aumento de la expresión de tejido adiposo de TNF-α también se ha encontrado en los seres humanos con obesidad y resistencia a la insulina. Además, la expresión de TNF-α en el músculo esquelético de tipo 2 humanos diabéticos es significativamente mayor que en los controles no diabéticos. Los niveles circulantes de TNF-α en los seres humanos con obesidad y tolerancia alterada a la glucosa se incrementan. La descendencia de los pacientes con

diabetes tipo 2 tienen un 40 - 60% de probabilidad avanzar a diabetes tipo 2 y están en mayor riesgo de desarrollar varias alteraciones metabólicas, como la resistencia a la insulina, la insulina alta y pro-insulina niveles, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol, microalbuminuria e hipertensión arterial. (11)

En el estudio realizado por Lechleitner, et al , los niveles de TNF- alfa aumentaron significativamente de 16,2 +/- 9,6 pg / ml al inicio del estudio a 28,0 +/- 13,8 pg / ml después de 2 años (p = 0,028). Este estudio se relaciona con la presente investigación teniendo en cuenta que los analitos estudiados presentaron un aumento en los pacientes diabéticos. (12)

Según Ramírez en el 2012. La expresión de TNF-α en los adipocitos se correlaciona positivamente con la obesidad y con la resistencia a la insulina. El TNF-α tiene múltiples efectos en el metabolismo, debido a un efecto paracrino sobre los adipocitos y a efectos en el metabolismo hepático. El TNF-α disminuye la señalización intracelular del receptor de insulina en adipocitos26,27, en células HepG2 (línea celular humana de carcinoma hepatocelular)28 y en células de músculo esquelético humano29, a través de la inhibición de IRS-1 (substrato del receptor de insulina-1) haciendo a esta molécula un pobre sustrato para fosforilación de los residuos de tirosina mediada por el receptor de insulina, y por tanto disminuyendo la amplificación

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intracelular de la señal del receptor insulínico, generando un estado de resistencia a la insulina, que trae consecuencias sobre el metabolismo celular.13)

Los niveles de concentración para INF-γ (pg/ml) no presentaron diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, fue similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

La literatura demuestra que INF- γ ejercieron efectos opuestos sobre la regulación de la expresión de citoquinas, incluida la IL-10. La potenciación de la producción de IL-10 por IFN- γ parece estar estrechamente regulada, ya que el IFN- γ tiene un potente efecto sobre la producción de IL-10 por monocitos activados y células T-helper. Aquí, encontramos resultados similares, considerando que no se encontró alta expresión de IFN- γ IL-10 estaba levemente aumentada en paciente con DTM2 con alguna condición pero sin diferencias significativas con el otro grupo y no había correlación positiva entre estos genes.(14)

En los resultados obtenidos se observa el aumento de la IL-10 Y FNT-α en pacientes con DMT2 con dislipidemia y alteración en la función renal, aunque sin diferencias estadísticamente significativas con el grupo de DMT2 sin dislipidemia y disfunción renal esto debe relacionarse con el tiempo de diagnóstico

de la enfermedad, el control y la severidad de las patologías secundarias

CONCLUSIONES

La diabetes mellitus tipo 2, es una enfermedad crónica degenerativa, que su mal control conlleva afectar otros sistemas como el renal, ocular y cardiaco. La alteración en la distribución de los lípidos aumenta el riesgo de aterosclerosis. Dislipidemia en asociación con la diabetes mellitus es la principal causa de morbilidad y mortalidad debido a la alta tasa de enfermedades cardiovasculares graves.

En el presente estudio obtuvo como finalidad relacionar los niveles de citocinas IL-10 TNF-α,IFN- γ en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con complicación renal y dislipidemia en la Ciudad de Cúcuta.

Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) son más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no es significativa (p >005). Los niveles de concentración para INF-y (pg/ml) no presentan diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, es similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

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A pesar de que se observa mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas en pacientes con presencia de alguna complicación (dislipidemia, triglicéridos elevados o daño renal), esa diferencia no fue significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones. Estos resultados pueden estar influenciados por la diferencia de los tamaños muestrales entre grupos.

Se logró demostrar que existe correlación positiva entre los niveles de citocinas y la complicación asociada. No se evidenciaron correlaciones significativas entre los niveles de concentración de las citoquinas IL-10, TNF-α e IFN- γ ni al interior de pacientes con presencia de triglicéridos elevados, ni al interior de pacientes sin la complicación (p> 0,05).

Finalmente se puede concluir según los resultados obtenidos en la investigación, los cuales han sido consistentes en relación a los niveles de citocinas y la complicación renal o dislipidemia para utilizarlos como marcadores tempranos.

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81

6. CONCLUSIONES

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemia, secundaria a un proceso de insulinorresistencia y deficiencia de insulina. Cuando la hiperglicemia no es controlada puede llevar a un daño renal y acompañado en la alteración en la distribución de los lípidos aumenta el riesgo de aterosclerosis. La dislipidemia en asociación con la diabetes mellitus son la principal causa de morbilidad y mortalidad debido a la alta tasa de enfermedades cardiovasculares graves.

En el presente estudio obtuvo como finalidad relacionar los niveles de citocinas IL-10 TNF-α, IFN- γ en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con complicación renal y dislipidemia en la Ciudad de Cúcuta.

Los niveles de concentración para TNF-α (pg/ml) son más elevados en pacientes diabéticos con presencia de alguna complicación, pero al hacer la comparación entre pacientes sin la complicación, dicha diferencia no fue significativa (p>005). Los niveles de concentración para INF-y (pg/ml) no presentan diferencias significativas entre grupos (p>0,05); es decir, es similar tanto en pacientes con la presencia de la complicación, como en aquellos que no la tienen.

A pesar de que se observó mayor concentración de los niveles de las citoquinas analizadas en pacientes con presencia de alguna complicación (dislipidemia, triglicéridos elevados o daño renal), esa diferencia no fue significativa respecto al grupo de pacientes diabéticos sin las complicaciones. Estos resultados pueden estar influenciados por la diferencia de los tamaños muéstrales entre grupos

Finalmente se puede concluir según los resultados obtenidos en la investigación, que el paciente con DM2 es vulnerable a cambios en las citoquinas como lo son el TNF - α, IFN – γ e IL-10 y estos cambios son más notables si el paciente tiene factores de riesgo como dislipidemia y alteración renal, por lo que resulta fundamental estudiarlas con más profundidad para encontrar diferencias significativas que permitan encontrar estrategias de diagnóstico y control en la progresión de esta enfermedad.

.

82

7. RECOMENDACIONES

Aplicar el estudio realizado a número más grande de muestra. Esto con el fin, de encontrar valores estadísticos significativos de citocinas y su relación con la complicación renal y dislipidemia para poder hacer una mejor relación y tener más valores para comparar los resultados.

Que los grupos de investigación del área de química e inmunología realicen estudios a gran escala sobre la relación entre las citoquinas y las complicaciones en pacientes diabéticos. Que la Universidad de Santander se fortalezca estos tipos de investigación.

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90

ANEXOS

91

Anexo A. Fotos del proceso metodológico

92

Anexo B. Análisis cictocinas IL-10, TNF-α e IFN- γ realizados en laboratorio CEDMI, laboratorio Universidad de Santander y Hospital Erasmo Meoz HUEM

en la ciudad de Cúcuta

Código Edad Sexo Citocinas IL-10 pg/ml TNF-α

pg/ml IFN-γ pg/

ml 1 81 Femenino 11,5 60.5 14,5 2 58 Femenino 10 0,1 19,8 3 59 Femenino 0,1 0,1 32,5 4 73 Femenino 2,35 0,1 14,5 5 80 Femenino 3,9 0,1 44 6 67 Femenino 3,9 0,1 17 7 82 Femenino 0,1 6.2 22 8 76 Femenino 0,1 0,1 0,1 9 48 Femenino 0,1 0,1 28

10 78 Masculino 9,7 4.3 1 11 72 Masculino 0,1 10.8 14,5 12 59 Femenino 11,7 0,1 36 13 43 Masculino 0,1 0,1 47 14 64 Femenino 4,5 6.2 7,8 15 63 Femenino 7,2 20 7,8 16 60 Femenino 0,1 0,1 4 17 79 Femenino 8,1 8.5 54,8 18 88 Femenino 0,1 0,1 1 19 84 Femenino 8,1 8.5 0,1 20 75 Femenino 0,1 40 4,2 21 53 Femenino 0,1 0,1 0,1 22 60 Femenino 3,9 0,1 1 23 66 Femenino 5,1 0,1 40 24 78 Masculino 3,1 0,1 0,1 25 80 Femenino 13 30 4 26 60 Masculino 3,5 6.2 0,1 27 62 Masculino 0,1 0,1 0,1 28 80 Masculino 5,4 0,1 11,8 29 71 Masculino 11,9 0,1 0,1 30 37 Masculino 5,6 24.8 0,1 31 56 Femenino 0,1 11.2 0,1 32 51 Femenino 0,1 0,1 0,1 33 64 Femenino 7,5 11.2 0,1 34 78 Masculino 0,1 0,1 0,1 35 53 Masculino 5,6 0,1 44 36 85 Femenino 0,1 0,1 0,1 37 72 Masculino 0,1 0,1 0,1 38 57 Masculino 3,2 0,1 0,1 39 54 Femenino 4,5 15 0,1

93

Anexo C. Análisis bioquímico, función renal y perfil lipídico realizados en laboratorio de bioquímica de Universidad de Santander en la ciudad de

Cúcuta

Código

Edad

Sexo Perfil lipídico Glicemia

mg/dl VR (70-110)

Colesterol total mg/dl VR (< 200)

Colesterol HDL VR (

40-60)

Colesterol LDL

VR( riesgo

moderado-alto > 130)

Dislipidemia

Triglicéridos mg/dl

VR(<150)

triglicéridos altos

mayor a 150

mg/dl

1 81 Femenino

196 140 112 117 No 195 Si

2 58 Femenino

77 177 50 134 si 101 No

3 59 Femenino

174 169 28 101 No 105 No

4 73 Femenino

300 172 23 110 No 95 No

5 80 Femenino

104 170 22 95 No 307 Si

6 67 Femenino

105 150 22 95 No 307 Si

7 82 Femenino

96 112 20 47 No 111 No

8 76 Femenino

199 128 30 28 No 168 Si

9 48 Femenino

111 205 95 90 Si 211 Si

10 78 Masculino

130 154 49 68 No 98 No

11 72 Masculino

ND ND ND ND No ND No

12 59 Femenino

114 231 324 162 Si 83 No

13 43 Masculino

224 128 146 128 No 171 Si

14 64 Femenino

73 157 259 84 No 80 No

15 63 Femenino

84 187 56 139 si 104 No

16 60 Femenino

77 201 142 136 Si 50 No

17 79 Femenino

135 148 229 36 No 89 No

18 88 Femenino

107 211 226 34 Si 117 No

94

19 84 Femenino

170 206 229 54 Si 343 Si

20 75 Femenino

294 249 35 34 Si 211 Si

21 53 Femenino

101 141 123 75 No 158 Si

22 60 Femenino

138 244 160 87 Si 148 No

23 66 Femenino

120 191 76 74 No 98 No

24 78 Masculino

128 148 21 96 No 103 No

25 80 Femenino

92 150 31 82 No 152 No

26 60 Masculino

ND ND ND ND No ND No

27 62 Masculino

ND ND ND ND No ND No

28 80 Masculino

96 135 ND ND No 115 No

29 71 Masculino

100 158 ND ND No 161 Si

30 37 Masculino

ND ND ND ND No ND No

31 56 Femenino

75 84 15 77 No 61 No

32 51 Femenino

ND ND ND ND No ND No

33 64 Femenino

ND ND ND ND No ND No

34 78 Masculino

ND ND ND ND No ND No

35 53 Masculino

55 122 ND ND No 86 No

36 85 Femenino

ND ND ND ND No ND No

37 72 Masculino

ND ND ND ND No ND No

38 57 Masculino

114 151 31 50 No 113 No

39 54 Femenino

411 328 8 184 Si 155 Si

95

Código Edad Sexo Función renal Urea mg/dl VR (10-50)

Creatinina mg/dl

VR (0,6-1,1)

alteracion renal

1 81 Femenino 77 0,8 No 2 58 Femenino 21 0,7 No 3 59 Femenino 38 0,6 No 4 73 Femenino 27 0,6 No 5 80 Femenino 41 0,9 No 6 67 Femenino 54 1,4 Si 7 82 Femenino 97 1,6 Si 8 76 Femenino 40 0,8 No 9 48 Femenino 54 0,7 No

10 78 Masculino 55 0,8 No 11 72 Masculino ND ND No 12 59 Femenino 17 0,3 No 13 43 Masculino 63 0,6 No 14 64 Femenino 28 0,8 No 15 63 Femenino 24 0,9 No 16 60 Femenino 37 0,7 No 17 79 Femenino 55 1,4 Si 18 88 Femenino 43 0,5 No 19 84 Femenino 44 0,7 No 20 75 Femenino 45 0,9 No 21 53 Femenino ND ND No 22 60 Femenino 34 0,7 No 23 66 Femenino 51 1 No 24 78 Masculino 36 1,1 No 25 80 Femenino 42 0,5 No 26 60 Masculino ND ND No 27 62 Masculino ND ND No 28 80 Masculino 33 0,4 No 29 71 Masculino ND ND No 30 37 Masculino ND ND No 31 56 Femenino 14 0,3 No 32 51 Femenino ND ND No 33 64 Femenino ND ND No 34 78 Masculino ND ND No 35 53 Masculino 30 ND No 36 85 Femenino ND ND No 37 72 Masculino ND ND No 38 57 Masculino 73 1,4 Si 39 54 Femenino 28 0,8 No

96

Anexo D. Actas