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Aspectos de la comunicación,estrategias de motivación y adhesiónen la práctica asistencialLic. Romina F. Díaz

Docente titular de la Cátedra Técnica Dietoterápica y de la Cátedra Dietoterapia delAdulto I. Fundación ISALUD. Buenos Aires, Argentina.

Becaria FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de laEnfermedad Vascular Aterosclerótica.

Dra. Cristina P. GrossoServicio de Endocrinología y Nutrición y Comité de Hipertensión del Hospital Munici-

pal de Vicente López “Prof. Dr. Bernardo A. Houssay“.Docente adscripto de Nutrición de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bue-

nos Aires.Directora de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la

Enfermedad Vascular Aterosclerótica.

Dr. Alfredo O. WassermannJefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal de Vicente López “Prof.

Dr. Bernardo A. Houssay”.Docente adscripto de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad

de Buenos Aires.Director de FEPREVA, Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la

Enfermedad Vascular Aterosclerótica.Ex Coordinador del Grupo de Trabajo “Hipertensión Arterial” de la Sociedad Argentina

de Nefrología.

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Objetivos• Conocer los elementos de la teoría de la comunicación• Comprender los aspectos de la comunicación en la relación asistencial• Conocer los aspectos teóricos de la motivación• Adquirir los conocimientos para motivar a los pacientes para el cambio de hábitos de

vida y mejorar la adhesión al tratamiento• Reconocer la diferencia entre los conceptos de adhesión y cumplimiento del trata-

miento• Conocer las escalas para medir los diferentes niveles de adhesión al tratamiento de los

pacientes con síndrome metabólico• Identificar a los pacientes con baja adhesión al tratamiento, analizar las causas de los

bajos niveles de adhesión y analizar las diferentes intervenciones para mejorar laadhesión en los pacientes con enfermedades crónicas

Contenidos• Concepto y definición de comunicación• Etapas de la comunicación• La comunicación en la relación asistencial• Motivación, aprovechamiento de las teorías de la motivación en el ámbito asistencial• La frustración del paciente y de quién lo atiende• Las fuerzas de la motivación• Inductores del cambio• Entrevista motivacional• Adhesión al tratamiento del síndrome metabólico• Niveles de adhesión efectivamente alcanzados por los pacientes• Identificación de los pacientes con baja adhesión• Causas de los bajos niveles de adhesión• Intervenciones para mejorar la adhesión en los pacientes con enfermedades crónicas

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Organización

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Organización: Adhesión al tratamiento de las enfermedades crónicas

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IntroducciónLa prevención y el tratamiento del síndrome metabólico y el riesgo vascular resultan complejose insatisfactorios para el profesional, quien suele ver disminuida su motivación y aumentada lafrustración ante la baja adhesión y frecuente recaída de los pacientes.

El ejercicio tradicional de la medicina permitía suponer que ante la consulta de un paciente laindicación médica debía ser considerada como indiscutible, el paciente debía aceptar el manda-to y cumplir las pautas recomendadas. El fracaso en el cumplimiento de los tratamientos seadjudicaba íntegramente al paciente. Sabemos en la actualidad que este modelo no explicaadecuadamente la realidad de la relación asistencial. Necesitamos otro modelo, que habiendopuesto en duda al anterior nos ayude a encontrar el camino hacia mejores resultados.

Todos los autores que abordan temas de prevención coinciden en la importancia de la educacióntanto a pacientes como a familiares y a la comunidad en general para alcanzar los objetivos. Sinembargo, los programas de formación profesional son austeros para incluir la capacitación ne-cesaria para resolver estos inconvenientes. En general aprendemos a confeccionar una dieta oprescribir un fármaco, pero el entrenamiento dirigido a obtener resultados significativos conesas indicaciones es menos constante y depende mayormente de las experiencias personales.

En esta unidad intentamos abordar algunos conceptos relevantes para fundar conceptualmentelos conocimientos necesarios para comprender algunas de las barreras y cómo traspasarlas.

Haremos referencia a la relación asistencial como la existente entre el paciente, su familia, lacomunidad y cualquier integrante del equipo de salud. En la relación asistencial la responsabili-dad de producir mensajes eficientes para alcanzar los objetivos corresponde al profesional, quiense entrena a estos efectos y deberá adaptarse al sistema de códigos que el paciente puedainterpretar. El paciente concurre a la consulta ignorando la condición de riesgo o solicitandoayuda, expresando esta necesidad de acuerdo a sus posibilidades, disponiendo recursos de varia-da magnitud para adaptarse al lenguaje técnico que utilizamos habitualmente.

Veamos entonces cuáles son los aspectos relevantes de la comunicación y cómo puede ayudar-nos este conocimiento para enfocar la relación asistencial.

ComunicaciónConcepto y definiciónLa palabra comunicación proviene del latín “comunis” que significa “común”. Comunicar signifi-ca transmitir ideas y pensamientos con el objetivo de ponerlos en común con el otro, suponiendola utilización de un código compartido al menos entre 2 personas, un emisor del mensaje y unreceptor. El concepto fundamental para un intento comunicacional es que el receptor interpreteel mensaje con las mismas cualidades y valores que codificó el emisor.

En los seres humanos, la comunicación es un acto propio de su actividad psíquica, derivado dellenguaje y del pensamiento, así como del desarrollo y manejo de las capacidades sicosociales derelación con el otro. Permite al individuo conocer más de sí mismo, de los demás y del medioexterior mediante el intercambio de mensajes, principalmente lingüísticos, pero también gestuales,que le permiten influir y ser influido por las personas que lo rodean.

La comunicación se realiza por varios canales simultáneamente. Tendemos a pensar que cuandodecimos algo el interlocutor recibirá el mensaje y los significados que deseamos expresar. Sinembargo, desde el receptor, la captación del mensaje se realiza a través de los siguientes canalessegún el antropólogo Albert Mehrabian:

• Las palabras verbalizadas el 7%• La voz el 38% (entonación, proyección, resonancia, tono, etc.)• Lenguaje corporal el 55 % (gestos, posturas, movimiento de los ojos, respiración. etc.)

Es apropiado incorporar este concepto a la relación asistencial, ya que la implementación deltratamiento por parte del paciente guarda una estrecha relación con la comunicación que se

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haya establecido con el profesional asistencial. En consecuencia, es importante incorporar habi-lidades de comunicación por las siguientes circunstancias:

a) La modificación de las relaciones en la sociedad y la toma de conciencia por parte delpaciente que quiere y puede tener una mayor injerencia en la toma de decisiones. En laactualidad el paciente dispone de mayor posibilidad de conocimientos acerca de su enfermedad,ya sea a partir de medios masivos de difusión como radio, televisión, artículos en revistas deinterés general o de salud, a través de un familiar o conocido que trabaje en el área de la saludo que padezca condiciones similares y aporte su experiencia, la cual aunque limitada es narradacomo una verdad incontrovertible. De esta manera el paciente no se conforma con las indicacio-nes sino que busca explicaciones para satisfacer sus inquietudes y otras alternativas de trata-miento.

b) La percepción de pérdida de prestigio por parte del profesional de la salud originada enla falta de entrenamiento para comunicarse con el paciente. Un profesional que no estácapacitado en las técnicas de comunicación puede fallar como facilitador del cambio necesariopara el paciente.

Etapas de la comunicaciónDiversos factores intervienen en la comunicación, incluso en sus formas más sencillas. (Tabla 1)

TABLA 1ETAPAS DE LA COMUNICACIÓN

1. Crear el mensaje o desarrollo de una ideaLa construcción cautelosa del mensaje y la adecuación de su forma y transmisión al receptorresultan fundamentales para conseguir buenos resultados. No se debe ignorar esta etapa, ya queuna buena preparación garantizará una transmisión correcta y la eliminación de posibles barre-ras provocadas por un receptor que no estaba listo para recibir el mensaje o por un mensajeincompleto.

RECUERDEEl mensaje debe ser sencillo, claro, comprensible y directo.

Los requisitos que debe contener un mensaje para que el contenido de la intención y de lapercepción sean similares son:

• Credibilidad: El mensaje debe ser real y veraz.• Utilidad: Brindar información útil que sirva a quien va dirigida.• Claridad: El mensaje debe ser simple y nítido.• Continuidad y consistencia: Para que el mensaje sea captado muchas veces es necesario

emplear la repetición de conceptos, de manera que basándose en la continuidad y consis-tencia podamos superar las eventuales resistencias del receptor.

• Adecuación al medio: En el proceso para establecer comunicación con los receptores seránecesario emplear y aceptar los canales existentes.

• Disposición del receptor: La máxima efectividad de la comunicación se alcanza cuantomenor es el esfuerzo que requiera el receptor para comprenderla.

2. Adaptar el mensaje al receptor. CodificarAdaptar el nivel de información del mensaje a las necesidades y posibilidades del receptor esfundamental para garantizar la comprensión. Es un proceso a través del cual el emisor “prepara”

Emisor: 1. Crea el mensaje2. Adapta el mensaje al receptor CODIFICAR3. Prepara al receptor4. Envía el mensaje TRANSMITIR

Receptor: 5. Recibe el mensaje6. Lo interpreta DECODIFICAR

Emisor: 7. Confirma que el mensaje se ha entendido. ¿Se ha comprendido el mensaje?

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el mensaje de manera que el receptor lo entienda, adaptándolo a un código común: palabras deun idioma, dialecto o forma de expresión común, ayudado por gráficos u otras representacionesconocidos por ambos interlocutores.

Para llevar a cabo este proceso el emisor utiliza sus conocimientos relacionados con las caracte-rísticas del canal que va a emplear, las exigencias del receptor al que va a dirigirse, del lenguajeque va a utilizar, así como de la cultura de quien lo va a recibir.

La codificación comprende varias etapas:• Selección de la información disponible, en función de las necesidades e intereses del

comunicador y el receptor. ¿Quién va a recibir el mensaje? ¿Por qué está allí?• Búsqueda del lenguaje más apropiado de acuerdo al canal disponible. ¿Qué lenguaje utiliza

el receptor?• Valoración de la información en el contexto informativo del receptor. ¿Qué sabe (o supone

que sabe) el receptor del tema?• Momento y lugar adecuado para trasmitir la información.• Conocimiento de la preparación del receptor.

Dentro del proceso de codificación, el emisor debe decidir el medio de comunicación en el cualemitirá el mensaje al receptor. El medio puede ser:

Mensaje verbal: comunicación cara a cara, reuniones grupales y conversaciones telefónicas.Estos mensajes son más personales, permiten una respuesta inmediata y un desarrollo de ideaso soluciones más rápidas que los escritos, por lo que resultan más eficaces para la comunicacióninstantánea. La desventaja es que no queda registro completo o bien si el mensaje es largo ocomplejo se puede perder.

Representa el lazo de unión más importante en la comunicación asistencial

Dentro de la transmisión del mensaje en forma verbal es importante tener en cuenta las señalesno verbales que transmite a través de su presencia física que son informadas a nuestros senti-dos, por ejemplo:

Mirar el reloj Puede significar que la persona está apurada o aburrida o está pensandoen otra cosa

Una sonrisa Hará que el receptor se sienta relajado

Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la relación asistencial

• Transferencia: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el asistencial (senti-mientos negativos ó positivos).

• Contratransferencia: Son las reacciones emocionales del asistencial hacia el paciente, asícomo los sentimientos muchas veces de frustración por no poder resolverle su problema desalud.

• Empatía: Es la habilidad del asistencial para recibir y descodificar la comunicación afectivade sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente.

• “Rapport”: Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el asistencial y el pacien-te.

• Resistencia: Son las reacciones del paciente o del profesional que interfieren en la capta-ción del mensaje que emite su contraparte.

La relación asistencial abarca la comunicación con el paciente, su familia y también con otrosintegrantes del sistema de salud, otros médicos, nutricionistas, enfermeros, farmacéuticos yotros profesionales de la salud.

Mensaje escrito: notas, cartas, informes o correo electrónico. Las notas escritas durante laconsulta resultan complementarias de los mensajes verbales, constituyendo un recordatoriomuchas veces imprescindible. El mensaje escrito es adecuado para contenidos complejos o lar-gos, permitiéndole al receptor asimilarlo a su propio ritmo. Sin embargo, requiere más tiempo, esimpersonal y no se produce respuesta inmediata.

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La escritura en un código que no comparten el emisor y el receptor (caligrafía difícil deentender) ocasiona frecuentes inconvenientes en la relación asistencial, incluyendo la reali-zación de estudios complementarios o adquisición de medicamentos equivocados, llevandoen varias oportunidades a inconvenientes legales.

La escritura es una forma de codificar el lenguaje. Las notas escritas durante la consulta debenser legibles y comprensibles para el paciente; una nota escrita con “letra de médico” resultainútil la mayor parte de las ocasiones.

Actividades1. En su actitud personal ¿cuáles son las señales más habituales del lenguaje no verbal con lasque acompaña sus indicaciones?

3. Preparar al receptorAsegúrese que el receptor esté informado con antelación que le va a llegar un mensaje. Engeneral, la preparación del receptor se produce simultáneamente con la emisión el mensaje.

4. Emitir el mensajeEl mensaje se transmite en el lenguaje, formato y código seleccionado una vez desarrollado yelaborado, enviándolo a través del canal de transmisión elegido, tratando de superar las barre-ras.

Barreras para la comunicación desde el desempeño del asistencial

a) La etapa de formación no lo ha preparado para encontrar al paciente en su conjunto.b) Interroga al paciente buscando la enfermedad o sus causas, no conversa con él. Reciente-

mente el Dr. Francisco Maglio ha propuesto modificar la acción del interrogatorio por la del“escuchatorio”.

c) Dirige sus acciones a la enfermedad, desconsiderando que el objetivo de la relación asistenciales la persona.

d) No está entrenado para percibir y superar las barreras del receptor (paciente).e) Falta de tiempo (carga de trabajo) para poder codificar adecuadamente el mensaje. En los

últimos años el profesional se ha transformado en un funcionario técnico que debe cumplircon ciertos estándares, como por ejemplo, el número de pacientes, el tiempo estimado paracada consulta e incluso qué debe hacer en cada caso en forma estricta e inadaptable a lascircunstancias.

5. Recepción del mensajeEl paso anterior permite al interlocutor percibir el mensaje a través de un canal de recepción.Entre más órganos sensoriales intervengan en la percepción, mejor se recibirá el mensaje, peroesto no es una garantía; el receptor debe estar dispuesto a recibir el mensaje, para que ésteresulte más eficaz.

6. DecodificarEn este paso del proceso el receptor descifra el mensaje, lo descodifica e interpreta, lograndocrear o más bien reconstruir una idea del mensaje. Si esa idea es equivalente a la intención delemisor se puede lograr la comprensión del mismo.

Barreras del paciente en la comunicación asistencial

a) Conocimientos populares: Creer que el mejor tratamiento es el que le contó un vecino oconocido. En parte porque le resulta más comprensible. El paciente piensa en función desus circunstancias cercanas, y no en término de ensayos clínicos o evidencia.

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b) Pensamientos mágicos: En muchas ocasiones por cuestiones culturales los pacientes sue-len aferrarse a pensamientos o suposiciones si hacen tal o cual cosa se van a curar. Estasestrategias suelen demandar menos esfuerzos para alcanzar objetivos presuntamente si-milares. La difusión de sanaciones utiliza canales más eficientes que las utilizadas por laciencia.

c) Olvido y ocultamiento: Ocasionalmente los pacientes dificultan la comunicación cuandoolvidan las historias de sus enfermedades, no informan todos sus síntomas, ocultan ele-mentos considerando que no les conviene divulgarlos, no piden aclaraciones cuando noentienden parte o el conjunto de lo que les dicen disimulando su nivel de comprensión.

d) Posicionamiento jerárquico: No manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio o trata-miento que se les ha sugerido para no manifestar desafío a la autoridad representada porel profesional asistencial, sin implicar la aceptación de las indicaciones y sugerencias.

Es importante que el profesional esté al tanto de estas barreras para poder codificar el mensajeen forma adecuada y mejorar la comunicación con el paciente.

Actividades2. Ordene las etapas de la comunicación y elija la opción correcta

I. Confirmar el mensajeII. Decodificar el mensajeIII. Seleccionar la informaciónIV. Recibir el mensajeV. Buscar el lenguaje más apropiadoVI. Preparar el receptorVII. Crear el mensajea) I-V-III-VII-IV-II-VIb) V-II-VI-I-III-IV-VIIc) VII-III-VI-V-II-IV-Id) VII-III-V-VI-IV-II-I

3. ¿Cuáles son las barreras que habitualmente encuentra en la comunicación con suspacientes?

7. ¿Se ha comprendido el mensaje?Los puntos de vista y opiniones de los receptores se forman en el momento que finaliza lacomunicación. Es imprescindible comprobar que el mensaje se ha asimilado correctamente paraevaluar la relación entre la decodificación y la intención. Es importante pedir la opinión delreceptor haciéndole preguntas y escuchando sus respuestas. Averiguar si tiene dudas, oír y hacerpreguntas con la mayor frecuencia posible con el fin de verificar que el mensaje ha llegadoadecuadamente.

Circuito de retroalimentación

La retroalimentación ocurre en forma espontánea o estimulada. En el primer caso podemosnotar las intervenciones y actitudes del paciente en la consulta. En el segundo el paciente puederesponder cuando deseamos conocer el nivel y la calidad de la percepción del mensaje queintentamos transmitir.

Cuando el emisor pide al receptor que confirme el mensaje para comprobar si concuerda con elque ha enviado, una respuesta afirmativa a la pregunta “¿Entendió?” no siempre garantiza suverdadera comprensión. En la relación asistencial, los pacientes tienden a conformar a los pro-fesionales diciendo lo que desean escuchar.

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Por ejemplo: Si el médico consulta al paciente: “¿Cómo toma la medicación?”, es muy proba-ble que la respuesta del paciente sea: “Como usted me lo indicó”. Por lo tanto, en este ejemplo,no obtenemos acceso a conocer si el paciente comprendió cómo tomar la medicación, esdecir, si el mensaje fue correctamente descodificado. Para saber si el paciente realmentecomprendió el mensaje, el médico tendría que continuar indagando: “¿A qué hora tomó lamedicación 1?, ¿La toma diariamente?”; o tal vez: “Cuénteme, ¿Cómo está tomando la medi-cación?”.

Es importante realizar las preguntas pertinentes pero más importante es escuchar las res-puestas, de manera que podamos confirmar que la respuesta informa qué está pasando, quéhace verdaderamente el paciente y no recibir una respuesta cuyo significado sea un compromisocircunstancial.

La comunicación en la relación asistencialEn la relación asistencial, la calidad y los contenidos de la emisión deben ser siempre adapta-dos al nivel del receptor

La bibliografía muestra que la relación y comunicación asistencial produce beneficios para lasalud sicológica y física del paciente, aumentando además la confianza y el compromiso; perotambién los problemas en esta relación son un factor crucial por el cual los pacientes decidencambiar de profesional.

Los cambios en el paradigma de la relación asistencial implican un nuevo tipo de ejercicio pro-fesional con un balance diferente del poder entre el profesional y el paciente y la autonomía deeste último. La creciente participación de los pacientes también enfrenta a los profesionales conla necesidad de reconocer la incertidumbre y la posibilidad de producir frustración en quienescreen en la certeza definitiva e indiscutible del conocimiento médico, a todas luces insuficiente.

Nos enfrentamos a una realidad compleja que requiere distintos niveles de análisis. Si bien sedescribe a un paciente más informado, autónomo y exigente, el papel del médico, su pondera-ción y su rol de consejero es insustituible.

La calidad de la atención médica tiene como tema central la comunicación humana, si lacomunicación en la relación asistencial es deficiente, la posibilidad de conflictos es muyelevada.

MotivaciónAún cuando el mensaje haya sido transmitido y recibido adecuadamente, el paciente que nece-sita cambiar sus hábitos de vida puede no hallar la motivación para hacerlo, ofrece resistencia almismo y no acude a las consultas, poniendo en riesgo su salud y favoreciendo el avance hacia lascomplicaciones. El profesional asistencial tiene 2 opciones:

1. considerar que su responsabilidad concluye con la indicación una vez que se aseguró queesta fue bien comprendida

2. intentar motivar al paciente para que halle los caminos que le permitan conducirse deacuerdo a las recomendaciones

Cuando aceptamos que nuestra responsabilidad incluye la segunda propuesta surgen los si-guientes interrogantes:

• ¿Dónde está la falla en la consulta?• ¿Por qué se dificultan los cambios de hábito?• ¿Por qué el paciente no adhiere al tratamiento?• ¿Por qué no se mantienen en el tiempo los cambios alcanzados?

Frente a ésto, el profesional considera que:1. No se determinó si el paciente reconoce que tiene un problema y lo jerarquiza adecuada-

mente y si tiene deseos o posibilidades de intentar solucionarlo en ese momento.2. No se personaliza el mensaje y por consiguiente la información que se suministra muchas

veces no es relevante para el problema específico del paciente y su circunstancia, y conse-cuentemente el paciente no se siente involucrado.

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3. La mayoría de las veces se indican cambios sin evaluar los hábitos de vida del paciente ysus preferencias personales.

4. El profesional, ante la alta demanda y escaso tiempo disponible en la consulta proponenumerosos cambios al mismo tiempo.

Planteado el problema, resulta oportuno comenzar a pensar cómo podemos mejorar nuestrasintervenciones para lograr optimizar los resultados en el tratamiento del paciente. Desarrollare-mos el tema de la motivación como metodología utilizada para inducir el cambio.

¿Qué es lo que hace cambiar a las personas?

La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de realizar una acción, el cual puedefluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Dicho estado se puede ver influenciadopor múltiples factores.

Un modelo útil para comprender cómo se produce el cambio en las habilidades del paciente concondiciones crónicas lo han elaborado 2 psicólogos: James Prochaska y Carlo DiClemente (1982).Estos autores describieron cómo y por qué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partirde la ayuda de un profesional. Hallaron una serie de etapas por las que atraviesa una persona enel proceso de cambio de una situación o problema. Las mismas son aplicables al cambio querealiza el paciente por sí mismo como al cambio facilitado por un profesional.

La rueda del cambio que surge de este modelo admite el dibujo de cuatro, cinco y seis etapas. Eneste caso hemos escogido la de cinco etapas con una sexta (precontemplación) que se sitúafuera de la rueda. (Figura 1).

FIGURA 1CICLO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

La forma circular adaptada por el modelo refleja que en cualquier proceso de cambio la personapuede pasar varias veces por un lugar idéntico o similar hasta alcanzar un cambio estable. Porejemplo, en las primeras investigaciones realizadas con fumadores, Prochaska y DiClementeencontraron que los pacientes giraban alrededor de la rueda entre 3 y 7 veces (con una media de4) antes de lograr el abandono del hábito en forma estable. Por lo tanto, la recaída es un acon-tecimiento habitual y esperable dentro del cambio.

DeterminaciónDeterminación

Acción /Cambio

Acción /Cambio

MantenimientoMantenimiento

RecaídaRecaída

ContemplaciónContemplación

PrecontemplaciónPrecontemplación

ConsolidaciónConsolidación

Salida 3Evita fallas ulteriores

Salida 3Evita fallas ulteriores

Salida 2Sin deseo por

retomar el hábito

Salida 2Sin deseo por

retomar el hábito

Salida 1Elige mantener

El hábito

Salida 1Elige mantener

El hábito

InicioInicio

SalidaSalida

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La posibilidad que los pacientes se encuentren “desmotivados” o se resistan al cambio surgecuando el profesional está utilizando estrategias inadecuadas para la etapa real en el proceso decambio en la que se encuentra dicho paciente.

Etapas del proceso del cambioLa entrada es la etapa de precontemplación. La persona que se encuentra en este estadio no haconsiderado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. Estos pa-cientes raramente concurren por cuenta propia, saben que tienen un problema pero no sontotalmente conscientes del problema y sus consecuencias personales. Necesitan información yretroalimentación para poder aumentar el nivel de conciencia del problema y la posibilidad decambiar.

Una vez que aparece la toma de conciencia del problema, la persona ingresa en el períodocaracterizado por la ambivalencia (que caracterizaremos más adelante), la etapa de la contem-plación. En este paso la persona considera y rechaza el cambio a la vez. La tarea del profesionalen esta etapa consiste en ayudar a que la balanza se incline a favor del cambio.

TABLA 2TAREAS Y ESTRATEGIAS ADAPTADAS A LOS ESTADIOS DEL CAMBIO.

MODELO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE

No ve elproblema

Ve el problemapero conmuchas dudas

Dispuestoa cambiar

Ha iniciado elcambio

Mantieneel cambio

Vuelve a laconductaanterior

• Priorizar el hábito yestadiarlo

• Elaborar mapa de creencias• Trabajar la ambivalencia• Evitar y trabajar las

resistencias• Aumentar la autoeficacia y la

automotivación

• Aumentar las contradiccionesentre lo que hace y lo quedesea

• Que el paciente verbalice elcompromiso de cambio

• Ayudar a elegir la mejorestrategia

• Desarrollar un plan deactuación conjunto

• Aumentar la autoeficacia• Informar sobre otros modelos

que hayan tenido éxito

• Prevenir las recaídas• Aumentar la autoeficacia

• Reconstruir positivamente yayudar a renovar el proceso

• Aumentar la autoeficacia y laautomotivación

• Apoyo narrativo• Evitar trampas• Reconocer

resistencias

• Todo lo anterior• Diario de salud• Hoja de balance

• Apoyo narrativo• Preguntas

activadoras

• Hacer sumarios• Preguntas

activadoras

• Identificaciónconjunta de lassituaciones deriesgo yelaboración deestrategias paraafrontarlas

• Señalamientoemocional

• Reestructuraciónpositiva

Precontemplativo

Contemplativo

Determinación

Acción

Mantenimiento

Recaída

EM

PA

TÍA

ESTADIOS DESCRIPCIÓN TAREAS ESTRATEGIAS

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Si la persona elige el cambio ingresa a la etapa de determinación, en la cual puede decir cosascomo:

• ¡Tengo que hacer algo con este problema!• ¡Esto va en serio! Algo tiene que cambiar• ¿Qué puedo hacer? ¿Cómo puedo cambiarlo?

Esta es una etapa que abre la entrada a otras opciones, si durante ese tiempo la persona entra enla etapa de acción, el proceso del cambio continúa, en caso contrario, la persona retrocede a laetapa de contemplación. En esta etapa el rol del profesional es aconsejarle el recurso terapéuti-co más adecuado. Es importante tener en cuenta que la intención de cambiar no garantiza queel cambio se mantenga a través del tiempo.

Durante la etapa de mantenimiento, el reto consiste en mantener el cambio conseguido en laetapa anterior, y el de prevenir la recaída.

Finalmente, si se produce la recaída, debería facilitar que el individuo retome el circuito alrede-dor de la rueda antes que permanecer inmóvil en esa etapa. Las recaídas son habituales, la tareadel profesional es evitar el desconsuelo y la desmoralización, renovar la determinación e inducira retomar los esfuerzos realizados para alcanzar las etapas de acción y mantenimiento. (Tabla 2).

Actividades4. ¿Evalúa en qué estadio del cambio se encuentran sus paciente? En caso de ser afirmativo,¿qué estrategias utiliza para identificarlo?

La ambivalencia. El dilema del cambioAmbivalencia es el estado en el cual una persona tiene sentimientos conflictivos simultáneosacerca de un tema. Por ejemplo llevar a cabo una conducta (beber, fumar, comer) o no realizarla.Es el estado de ánimo, transitorio o permanente, en el que coexisten dos emociones o sentimien-tos opuestos, como el amor y el odio.

En este análisis, ambivalencia debería entenderse como la falta de resolución para adoptar uncambio cuando el paciente confronta la comodidad de permanecer en una conducta actualversus los beneficios (potenciales) de una nueva conducta que debe aprender e incorporar en sureemplazo. Por ejemplo, aún cuando el paciente sabe que el tabaquismo es nocivo, disfruta elhábito de fumar o tiene dependencia.

La ambivalencia es el mayor obstáculo para el cambio, el paciente se cuestiona si realmentedesea cambiar o tendrá algún valor superior a no cambiar. Está presente en casi todos los actosy aún más en las conductas adictivas: “Quisiera adelgazar pero me gusta mucho comer”. Estadualidad de opciones es de presencia universal, tal como demuestra su permanente aparición enlas manifestaciones humanas, desde la literatura shakesperiana (“Ser o no ser”) hasta el diablo yel ángel intentando convencer a un desorientado personaje de dibujos animados.

Visión del profesionalLa incertidumbre del paciente es considerada habitualmente como anormal o inaceptable ycomo un signo de poca motivación. En lugar de considerar la ambivalencia como un “mal signo”e intentar persuadir al paciente para que cambie de opinión, hay que considerar a la ambivalenciacomo habitual, aceptable y comprensible.

Opciones para trabajar la ambivalencia del pacienteComprender el concepto para poder trabajar con la ambivalencia del paciente para llegar alnúcleo del problema.

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El apegoMuchas veces las personas utilizan las conductas adictivas (fumar, comer, beber) como unaforma de afrontamiento, dado que les ayuda a enfrentar momentos difíciles o no placenteros.Les ayuda a:

Relajarse Dormirse Olvidar Sentirse a gusto Desinhibirse Sentirse mejor

Progresivamente, se dificulta enfrentar las situaciones sin la conducta adictiva, constituyendo laforma de apego.

Trabajando la ambivalenciaEl reto es descubrir cómo se puede ayudar a aumentar la motivación para el cambio. Es impor-tante comprender los elementos de este conflicto, que serán diferentes para cada paciente. Elprofesional debe trabajar conjuntamente con el paciente en los costos y beneficios de cadaalternativa. Sin embargo, es importante tener en cuenta que:

El paciente no siempre verá un costo o beneficio determinado de la misma forma queusted.

Las expectativas particulares sobre los posibles resultados positivos o negativos del pa-ciente respecto a la conducta a cambiar.

La autoestima del paciente. El contexto social del paciente

MotivaciónPodemos definir a la motivación como los estímulos para que una persona inicie, continúe y secomprometa para realizar una acción.

En el ámbito de los requerimientos para realizar cambios para la salud, un individuo puede estarmotivado para participar en una forma de tratamiento pero no en otra, trabajar con un problemapero no con otro. La motivación se convierte así en una parte importante de la tarea del terapeu-ta, su responsabilidad no es sólo dar consejos, sino también motivar, significando aumentar laprobabilidad que el paciente inicie o continúe con acciones concretas para el cambio. La moti-vación es una parte central e inherente a las tareas del profesional en el tratamiento de lasenfermedades crónicas.

Habitualmente juzgamos la motivación de un paciente frente al tratamiento a partir de unaserie de conductas como:

• Si está de acuerdo con la indicación• Acepta el diagnóstico médico, por ejemplo admite que es alcohólico u obeso• Expresa un deseo o necesidad de cambio o ayuda• Aparenta estar afectado por el problema o la condición• Sigue el consejo brindado

Por el contrario, tendemos a juzgar al paciente como no motivado cuando:• Está en desacuerdo con la indicación• Rechaza aceptar el diagnóstico médico• Parece no estar afectado por su problema actual de salud• No sigue el consejo brindado

Es decir, frecuentemente, se valora la motivación por lo que el paciente dice y no por lo que hace.

Estrategias para aumentar la motivaciónpara favorecer el cambioSi la motivación es la voluntad para una conducta, entonces es razonable buscar técnicas espe-cíficas para aumentar la probabilidad de conductas que promuevan el cambio. La tabla 3 enu-mera las estrategias motivacionales.

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TABLA 3ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA MOTIVACIÓN RESPECTO AL CAMBIO

Fuerzas asociadas a la motivación

Las teorías cognitivas de la motivación diferencian la motivación intrínseca de la motivaciónextrínseca.

Fuerzas intrínsecas: son autogeneradas. Algunas de estas fuerzas son:• Bienestar• Curiosidad• Superación personal• Intereses personales• Necesidades

Impulsan a participar en una actividad para la autosatisfacción y no por alguna recompensatangible que se pueda derivar de ella. Surgen de intereses, necesidades y reacciones personalesal propio comportamiento. Se puede comer por una necesidad de hambre y organizar fiestas con

Estrategias

Ofrecer consejo

Eliminar obstáculos

Ofrecer alternativas

Disminuirla deseabilidadde la conductainadecuada

Practicar la empatía

Ofrecer retroalimentación

Aclarar los objetivos

Ofrecer ayuda activa

Característica

En el momento preciso y en la forma adecuada. Debe:a) Identificar claramente el problemab) Explicar porque el cambio es importantec) Recomendar un cambio específico

Que representan las principales excusas para desalentar la par-ticipación en el tratamiento como:

a) Factores económicos o medio de trasporte e inseguridadb) Grado de confort o sentimiento de pertenenciac) Adecuación culturald) Retrasos en la sala de esperae) Miedo que el cambio produzca consecuencias adversas en

su vida

Ayudar al paciente a que sienta libertad y responsabilidad deuna elección personal. Por ejemplo en la diagramación de losobjetivos terapéuticos.

El profesional debe identificar los incentivos positivos del pa-ciente para continuar con su condición presente. ¿Por qué esdeseable la conducta presente para el paciente?Se deberá tener en cuenta el entorno del paciente si le facilitancontinuar con dicha conducta haciendo que este parezca nor-mal o bien ofrecen ayuda.

Se refiere a comprender el significado de los demás a través deluso de la escucha empática. Requiere atención clara ante loscomentarios del paciente.

En este punto es importante la realización de autorregistroscomo: diario de ingesta (en obesidad), de bebidas (en caso dealcoholismo) o cigarrillos fumados.

Es fundamental plantearlos desde el comienzo ya que serán elpatrón para comparar la acción por parte del paciente (retroa-limentación).Es importante que el paciente pueda ver los objetivos de unamanera realista y alcanzable. Los objetivos resultarán de pocautilidad si la persona carece de retroalimentación.

Ser facilitadores del cambio.

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los amigos por una necesidad de afiliación. En cada uno de estos ejemplos hay agentes internosque aportan la motivación necesaria para realizar o no la conducta.

Ejemplo:Un paciente puede utilizar como motivación intrínseca para el descenso de peso el reconoci-miento de su enfermedad y los condicionamientos que ésta puede generar en su estilo devida, por ejemplo no poder atarse los cordones y dificultades respiratorias por la obesidad. Porlo tanto este paciente, independientemente de su apariencia física, considerará oportunodescender de peso para mejorar su confort y consecuentemente su salud. Considerando elmismo paciente que ya ha logrado bajar de peso, puede utilizar la superación como fuerzaintrínseca para mantener el tratamiento y no sucumbir ante las dificultades.

Fuerzas extrínsecas: son generadas por el ambiente. Son generalmente consecuencias artificia-les, socialmente producidas y externas a la conducta individual. Algunos ejemplos son:

• Dinero• Halagos• Reconocimiento social• Poder• Estatus social

En muchas ocasiones el deseo de un cambio estético (extrínseco) para adaptarse a la demandade la moda puede resultar como inductor de un cambio profundo en el estilo de vida.

Cada una de estas fuerzas tiene agentes motivadores que pueden ser positivos o negativos.Por ejemplo, si bien utilizar a la estética como un agente motivador podría ser considerado decategoría inferior comparado con la disminución del riesgo, si este agente motivador permiteser el motor del cambio probablemente luego sea modificado por el deseo personal de unaexpectativa de vida más saludable, o tal vez la motivación estética sea suficiente y conve-niente para inducir estos estilos de vida.

Inductores del cambioLos inductores más importantes para obtener modificaciones actitudinales son los siguientes:

1) La motivación intrínseca: La capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es pocosusceptible de ser incrementada desde fuera por “transfusiones de voluntad”. La voluntad no esotra cosa que la motivación para el cambio y los profesionales asistenciales podemos ser, ydeberíamos intentar fuertemente ser facilitadores de ese cambio, especialmente cuando pensa-mos en la atención de pacientes que requieren cumplir tratamientos prolongados por condicio-nes asintomáticas y modificar hábitos de vida aprendidos desde la niñez.

Sugerencia: Halle los motores intrínsecos del paciente que producirán o facilitarán elcambio.

2) La elección: Generalmente todos aquellos cambios que son propuestos por el propio individuo,es decir que se basan en sus propias decisiones, generan mayor motivación. Este aspecto guardarelación con la libre voluntad del individuo, la capacidad de elegir y ser responsable de dichaelección. Podemos hallar variaciones en los pacientes, de tal manera que algunos parecen “obe-decer” las consignas sin realizar ningún planteo; sin embargo, no es tan frecuente que un pa-ciente que no participa en la selección de objetivos y estrategias obtenga beneficios reales conel tratamiento.

Sugerencia: Remita e induzca al paciente para que elija cuál hábito será el primero amodificar. Involúcrelo formalmente en la decisión.

3) El autoconvencimiento: Este aspecto puede ser considerado desde dos ángulos; por un lado elpaciente que está convencido de la necesidad de cambio, en quien este deseo representa lafuente de motivación y puede ser considerado como un inductor de cambio. Sin embargo, tam-bién puede ser utilizado en forma opuesta como en el caso de muchos tabaquistas; cuando sonalertados sobre los daños que dicho hábito provoca en su salud ellos expresan: “de algo hay quemorir”. Esta frase, frecuentemente oída en el consultorio, puede ser utilizada como estrategiapara concientizar al paciente buscando las respuestas que no espera.

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¿CUÁNDO? Todos sabemos que vamos a morir. Ahora bien, ¿cuánto tiempo falta? ¿Seráigual para el paciente que la respuesta sea el año próximo o dentro de 20 años?

¿CÓMO? ¿Con qué estado de salud o nivel de discapacidad prefiere el paciente transitarese tiempo? ¿El paciente tiene conciencia de la discapacidad previa y prolongada por unevento vascular?

Sugerencia: Utilice las respuestas del paciente en la búsqueda de opciones.

4) La autoconfianza o percepción de autoeficacia: Creer que se puede cambiar, confiar en queuno mismo es capaz de transitar por ese cambio tiene gran influencia sobre el inicio de la nuevaconducta. Cuando el paciente recuerda algún éxito en cualquier aspecto siente que le resultaposible iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito.

Sugerencia: Ayude al paciente a fortalecer las estructuras propias. Utilícelas como pila-res del cambio.

5) La ambivalencia: ¿prevalece el deseo de cambio o el de no cambio? Con frecuencia es el mayorobstáculo para el cambio, especialmente cuando no se logra desbalancear esta dualidad. Estápresente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas, o cuando resultanatenuadores de la ansiedad o las únicas instancias satisfactorias que reconoce el paciente (“Querríaadelgazar pero me gusta mucho comer”).

Sugerencia: Colabore con el paciente en la búsqueda de soluciones para concientizar yresolver la ambivalencia.

6) El traje a medida: Cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa del procesode cambio en que se encuentre. La atención con el modelo “de confección” o “un talle paratodos” suele resultar mal para la mayoría.

Sugerencia: Elabore un plan individual basado en las características y hallazgos delpaciente.

7) El profesional: La motivación o bien la resistencia del paciente al cambio puede estarinfluenciada por el tipo de relación que promoverá el profesional, quien debería adaptar su rolcomo facilitador del cambio.

Sugerencia: No indique soluciones cerradas, abra el camino para que las halle el pacientey en consecuencia sienta que él las está implementando.

8) La relación interpersonal: Tanto la motivación para el cambio como la resistencia al mismopueden estar muy influenciadas por el tipo de relación interpersonal que desarrolle el profesio-nal de la salud. A pocas personas les gusta que les digan lo que deben hacer y las indicaciones uórdenes del profesional asistencial pueden provocar resistencia al cambio. El conocimiento “téc-nico” de la fisiopatología, los mecanismos de acción de los fármacos o los beneficios teóricos dela actividad física son imprescindibles, pero sólo constituyen una parte del conjunto necesariopara obtener éxitos terapéuticos. Es importante entrenarse para aumentar la conciencia delpaciente sin provocar su reactancia sicológica, entendida como la reacción emocional en con-tradicción directa a indicaciones que amenazan o eliminan las libertades en la conducta.La indicación “técnicamente” perfecta es inútil si el paciente la desecha al salir del consul-torio.

Algunas personas consiguen hacer cambios en sus vidas sin ninguna ayuda profesional. Pero aúnen estos “autodidactas” es posible reconocer que comparten una serie de argumentos:

• El cambio no se promueve por casualidad sino que van acumulando buenas razones parainiciar una conducta más sana

• Progresivamente aumentan su compromiso y determinación, con lo que podrán resistir eldisconfort o sufrimiento que tendrán cuando lo intenten

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La mejor información puede producir cambios en la conducta de ciertas personas pero no enotras tantas. Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son suselementos o razones motivadores.

Actividades5. Una paciente de 31 años, empleada en un call center de 9 a 18 horas, concurre a laconsulta para control, refiriendo aumento de 30 kilos de peso en los últimos 2 años, despuésde dejar de fumar. Fumaba 2 paquetes por día desde los 18. Vive con el esposo. No realizaactividad física porque se fatiga y además refiere no tener tiempo. Desea quedar embarazadadesde hace 2 años. Quiere bajar de peso pero cada vez que llega a los 100 Kg, entra en unameseta y no logra sostener el peso y vuelve a aumentar.Antecedentes personales: No toma medicación.Antecedentes familiares: Madre obesa y DBT2. Padre fallecido hace 10 años por cáncer depulmónDatos antropométricos: PA: 112 Kg T: 163 cm

a) ¿En qué etapa del estadio del cambio considera que se encuentra esta paciente?b) ¿Qué preguntas realizaría para identificar la motivación de esta paciente para realizar el

tratamiento?c) ¿Cómo iniciaría el tratamiento?

¿Puede el profesional generar o aumentar la motivacióndel paciente?

Como estuvimos desarrollando a lo largo de esta unidad resulta fundamental que el pacienteesté motivado para poder emprender un cambio en su estilo de vida y, lo que resulta más difícilaún, mantener dicho cambio. Ahora bien, ¿qué rol desempeña el profesional en la génesis y elmantenimiento de dicha motivación? Tanto el profesional como el paciente desempeñan rolesen este proceso. El profesional mejora sus resultados cuando se posiciona como facilitador delcambio, para lo cual deberá salir de la figura paternalista y generar un vínculo con el pacienteque le permita acceder a sus pautas culturales y sociales y consecuentemente utilizarlas en eltratamiento. Además deberá permitir e incentivar que el paciente se posicione como “protago-nista” de su propio tratamiento, evitando así realizar cosas por el paciente y facilitando que éstese responsabilice de su propio tratamiento.

Por otro lado, deberá establecer junto con el paciente los objetivos y metas de tratamiento. Paraestablecer estas metas es importante considerar la dimensión, factibilidad y tangibilidad, siendoconveniente que los objetivos estén claros, y las metas (objetivos intermedios) sean:

a. Pequeños cambiosb. Alcanzables en un plazo cortoc. Medibles fácilmente

Los objetivos pueden representar el ideal, pero las metas deberían ser alcanzables con las posi-bilidades actuales del paciente. De esta manera al evaluar el cumplimiento de los mismos sepodrá demostrar al paciente con datos concretos cuánto está progresando en el tratamiento.

Ejemplo:Concurre a la consulta médica un paciente de 35 años que presenta obesidad mórbida,hipertensión arterial y glucemia alterada en ayunas. Vive solo, refiere que su obesidad comen-zó hace 5 años después del fallecimiento de su madre con quien vivía.

De acuerdo al recuento calórico obtenido por registro de ingesta el paciente consume 3500Kcal/día, no realiza actividad física, no come verduras ni frutas. Saltea el desayuno y habitual-mente consume 2 litros de gaseosa regular.

En lugar de iniciar el tratamiento con un plan de alimentación de 1200 Kcal sin consensuarlocon el paciente, se podría abordar la consulta con los siguientes objetivos terapéuticos plani-ficados conjuntamente con el paciente:

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1ª objetivo: Realizar diariamente el desayuno2º objetivo: Reemplazar la gaseosa regular por bebidas sin azúcar3º objetivo: Incorporar diariamente una porción de vegetales y una fruta

En la próxima consulta se evaluará el cumplimiento de los mismos a partir de un registro deingesta y en función del nivel de cumplimiento se planificarán las medidas o recomendacio-nes ulteriores.

¿Cómo utilizar estos elementos en la consulta?• Identificar la etapa del cambio y características personales del paciente. El profesional

deberá identificar la etapa del cambio en la que el paciente se encuentra. No es lo mismoiniciar el tratamiento en un paciente que no reconoce su necesidad de cambio que en unpaciente que ya comenzó a implementar cambios por cuenta propia.

• Identificar las características personales del paciente para poder realizar un óptimo diag-nóstico del estado motivacional y abordar el tratamiento terapéutico desde esa perspecti-va. No es lo mismo un paciente con tendencia pesimista y perezoso que el mismo pacientecon constancia y emprendimiento.

Para obtener esta información se puede utilizar una anamnesis con preguntas oportunas como:

• Conseguir que el paciente descubra cuáles son los elementos o inductores motivadores• Facilitar la libre voluntad• Seleccionar con el paciente los objetivos a trabajar en el tratamiento. No imponer el trata-

miento• Reconocer la frustración en el paciente

En la tabla 4 se detallan los aspectos a evaluar y algunas preguntas a realizar.

TABLA 4ANAMNESIS

Aspecto a evaluar

Respecto a su necesidad de cambio

Identificar etapa de cambio - Precontemplación - Contemplación - Determinación - Cambio - Mantenimiento - Recaída

Respecto a la actitud del pacientefrente al cambio

Identificar características de lapersonalidad del paciente, talescomo constancia, pereza.

Pregunta

• ¿Es usted consciente de que necesita uncambio?

• ¿Ha pensado en realizar alguna modifica-ción en su estilo de vida? ¿Cuál?

• ¿Inició algún cambio por cuenta propia?¿Qué lo movilizó a hacerlo?

• ¿Se propuso objetivos? ¿Cuáles?

• ¿Reconoce la diferencia entre recaída yfracaso?

• ¿Cómo se siente frente a una recaída?

• ¿Ha realizado algún tratamiento previo?

• ¿Qué resultados obtuvo?

• ¿Por qué lo abandonó?

• ¿Obtuvo los resultados deseados?

• ¿Qué sentimientos le provocó no alcanzar los resultados esperados?

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El gran enemigo de la motivación: la frustraciónLa frustración es la sensación que ocurre cuando la persona se mueve hacia una meta y seencuentra con algún obstáculo. Puede conducir tanto a actividades positivas y constructivasaumentando la energía dirigida hacia la solución del problema, o bien a formas de comporta-miento no constructivo, incluyendo agresión, retraimiento y resignación o abandono.

Cuando la frustración conduce al paciente a las reacciones negativas, el profesional deberátrabajar nuevamente en el planteamiento de objetivos y expectativas para lograr re-encauzar eltratamiento.

Suele presentarse a la posibilidad de frustración como directamente proporcional a la magnitudde las expectativas e inversamente proporcional a la posibilidad de concretarlas:

Es importante recordar que muchas veces la frustración es producida porque el paciente sepropone objetivos demasiado ambiciosos para el tiempo pautado, tanto por indicación o suge-rencia del profesional como por sí mismo. Es muy frecuente la frustración que aparece en pa-cientes con obesidad luego de realizar tratamientos mágicos o cuando buscan una solucióninmediata. Por ejemplo, comenzar un tratamiento nutricional convencional sin medicación, in-cluyendo sólo plan de alimentación y ejercicios, y esperar un descenso de peso del 10% en elprimer mes de tratamiento. Al no obtener dicho resultado el paciente siente frustración, piensaque fracasó y que defraudó tanto a su entorno como al propio profesional. Ante esta situación,en lugar de continuar con el tratamiento y afrontar esta sensación, el paciente abandona elmismo. En estas condiciones expresará que “da lo mismo hacer un tratamiento que no hacerlo”y justificará la displicencia.

Para evitar estas situaciones del todo o nada, tan frecuentes en el paciente crónico, el profesio-nal debe apoyar y acompañar al paciente en la elección de las metas y asesorarlo para que laplanificación de las mismas sean acordes a la realidad del paciente, la posibilidad que las realiceen un tiempo determinado y a las expectativas, que en caso que sean demasiado altas deberándescenderse a las posibilidades reales. Es más posible alcanzar las metas realizando intervencio-nes breves, pertinentes y repetidas.

Entrevista motivacionalLa entrevista motivacional, descripta inicialmente para el tratamiento de adicciones, es unaestrategia que progresivamente ha mostrado buenos resultados en pacientes que presentancondiciones crónicas.

Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellasmismas, que por las que les explican los demás. – Blas Pascal (1623-1662)

La entrevista motivacional es una estrategia de consulta clínica centrada en el paciente, quetiene como objetivo provocar un cambio en conductas o hábitos, ayudando a explorar y resolverambivalencias. Originalmente descripta por Miller y Rolnick en 1983 para el tratamiento delalcoholismo, su eficacia fue demostrada para:

• la modificación de estilos de vida hacia la adopción de conductas más saludables• en tratamientos de condiciones crónicas para incrementar la adhesión

Las técnicas motivacionales se basan principalmente en el respeto al paciente, a sus creencias ya su escala de valores. Intentan favorecer el posicionamiento hacia hábitos saludables enfatizandolos puntos de vista del paciente y su libertad para elegir. No es posible motivar a nadie a modi-ficar una actitud si la propia persona implicada no ve claramente el beneficio de este cambio yno se siente capaz de realizarlo, ya que aunque su mantenimiento sea dañino, resulta másconfortable que el esfuerzo y la readaptación. Esta atmósfera respetuosa facilita que el pacientese posicione hacia el deseo de cambio. El profesional intentará que el paciente concientice sus

Expectativas

Posibilidad de concreciónPosibilidad de frustración =

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problemas, porque sólo podrá ocuparse de ellos una vez que los reconozca como propios. Laentrevista motivacional permitirá al profesional provocar un aumento en la motivación del pa-ciente si tiene en cuenta cuál es su nivel de motivación basal y respeta siempre sus decisiones enúltima instancia.

El espíritu de la entrevista motivacional es más importante que su técnica, ya que es muy proba-ble que esta última requiera ajustes permanentes ante cada paciente en cada consulta, mante-niendo las ideas generatrices del concepto. La esencia de la entrevista motivacional puedeesquematizarse de la siguiente manera:

1. La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se puede imponer. El espíritu de laentrevista motivacional confía en identificar y obtener los valores y metas intrínsecas delpaciente para estimular el cambio de comportamiento.

2. Es tarea del paciente y no de quien lo atiende articular su propia ambivalencia. El profesio-nal facilitará y guiará al paciente hacia la resolución con su participación y acuerdo, evi-tando ordenar autoritariamente el cambio.

3. La persuasión directa no es un método efectivo de resolver la ambivalencia. Es tentadorintentar «ayudar» convenciendo al paciente de la urgencia del problema y de la necesidaddel cambio, diciéndole lo que debe hacer. Los argumentos del cambio deben seguir la líneadel paciente ya que las “órdenes profesionales” aumentan por lo general la resistencia yreducen la probabilidad de cambio.

El estilo debería ser tranquilo y pausado. Las recomendaciones directas, el enfrentamiento agre-sivo y la discusión son los conceptos opuestos a la entrevista motivacional. Para el profesionalque considera que debe ser obedecido, la entrevista motivacional puede parecerle un procesoextremadamente laborioso, pasivo y lento.

1. El profesional asistente es un facilitador del cambio de conducta que ayuda al paciente aexaminar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional asume que la ambivalenciaes el obstáculo a superar para desencadenar el cambio.

2. La disponibilidad al cambio no es un rasgo constitutivo e inalterable del paciente sino unacaracterística fluctuante, producto de una interacción interpersonal. Por tanto, durante laconsulta el profesional estará muy atento a los signos de motivación actual.

3. La relación con el tratante se produce en un mismo nivel, y no en la estratificación dejerarquías. El paciente tiene autonomía y libertad de elección conociendo las posibles con-secuencias frente a su propio comportamiento.

Principios generales para realizar entrevistas motivacionalesLa entrevista motivacional utiliza elementos teóricos y prácticos que requieren mejorar las ha-bilidades de comunicación de los profesionales de la salud. Estos elementos son habitualmenteagrupados en cinco principios:

• Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al paciente, pero no necesariamente apro-barlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando comprender sus pensa-mientos y emociones. La respuesta empática requiere entrenamiento para comprender yaceptar lo que el otro expresa. Permite expresar, sinceramente, la solidaridad con gestos(tocar ligeramente al paciente) y verbalmente. La empatía es central en la entrevistamotivacional porque permite expresar apoyo emocional.

• Crear la discrepancia. Implica lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra ydónde querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar el nivelde conflicto entre la conducta actual y los valores importantes de su vida. Para aumentar laeficacia de la entrevista motivacional es importante conseguir que el paciente pueda ex-presar esta discrepancia.

• Evitar argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de uncambio para evitar resistencias. Tanto los argumentos directos como los intentos de con-

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vencer tienden a producir refractariedad a las indicaciones, sugerencias u órdenes para elcambio. Esta oposición se llama reactancia sicológica, en la cual cuanto más se empeña elprofesional más se cierra el paciente, y surge cuando éste percibe que su capacidad deelección está limitada. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene oquiere información, y también es importante no precipitarse con un cúmulo de informaciónsiendo más útil informar acotadamente.

• Elaborar las resistencias del paciente evitando las actitudes que pueden facilitarlas: tra-tar de imponer un cambio por “su bien”, plantear implícita o explícitamente que la relaciónasistencial conlleva la obligatoriedad de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio,etc.

• Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia el quinto principio importante de la entre-vista motivacional implica el concepto de “autoeficacia”. La autoeficacia se refiere a lacreencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con éxito una tareaespecífica. La autoeficacia es un elemento clave en la motivación para el cambio.

Un terapeuta sigue los cuatro principios anteriormente citados, y convence a una persona quetiene un serio problema. Si a pesar de ello, la persona no tiene esperanza alguna que logrecambiar, entonces no hará ningún esfuerzo y las tácticas del terapeuta serán en vano.

Un objetivo general de la entrevista motivacional es el de aumentar las percepciones de lospacientes sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio(Miller, 1983)

Carl Rogers describió en 1986 las condiciones básicas para la sicoterapia centrada en el pacien-te, dirigida a obtener cambios de actitudes. Aunque el objetivo de esta unidad no es brindarformación sicoterapéutica, la posibilidad para facilitar el cambio actitudinal sólo es posible si sedisponen algunos elementos útiles en este campo. Existen técnicas que permiten que el pacientepueda sentirse comprendido y aceptado, facilitando la visión de él mismo y la circunstancia,pilares fundacionales para instalar el deseo de cambio. Estas cinco técnicas ayudan a que elpaciente pueda sentirse aceptado y entendido, incrementando su autoconocimiento para facili-tar el cambio:

1. Preguntas abiertas. Estas preguntas permiten y animan al paciente a explicar el problemaaumentando así su percepción y análisis. Una persona, cuando habla, elabora informacióny emociones asociadas a lo que va diciendo.

2. Escucha reflexiva. Es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional.Se trata de averiguar qué intenta decir el paciente aunque le sea dificultoso expresarlo,devolviendo la interpretación con frases sin interrogación final. Estas afirmaciones puedenser de cinco tipos: Repetición de algún concepto o palabra dichos por el paciente que nos parecen impor-

tantes. Refraseo. Modificar la expresión cambiando alguna palabra por sinónimos o alterando

ligeramente lo dicho para clarificarlo. Parafraseo. Modificar lo dicho por el paciente de otra manera porque se comprende el

significado mejor que lo expresado por el paciente. Señalamiento emocional. Consiste en expresar sentimientos o emociones visualizadas

en el paciente: “Lo veo un poco triste”, “parece que esto que hablamos lo conmueve”. Silencios. Pueden tener un potente efecto reflexivo en el paciente cuando sin palabras

se expresa comprensión.

3. Reestructuración positiva. Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectospositivos y apoyar lo dicho por él mediante comentarios y frases de comprensión. Sirve pararehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.

4. Resumir intentando destacar los aspectos más relevantes.

5. Afirmaciones de automotivación. (Tabla 5) Serán favorecidas y provocadas mediante:

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• Preguntas evocadoras sobre diferentes aspectos:o Reconocimiento del problema: ¿De qué manera esto fue importante para usted?o Expresión de preocupación: ¿Cómo se siente con su forma de beber?o Intención de cambio: ¿Cuáles son las razones que ve para cambiar?o Optimismo por el cambio: ¿Qué le hace pensar que podría cambiar si lo deseara?o Una forma general de pregunta es: ¿Qué más…?

• Balance decisional: Ayudar a razonar los aspectos positivos y negativos de la antigua y dela nueva conducta.

• Pedir ejemplos: Provocar la elaboración pidiendo que detalle ejemplos específicos

• Utilizar los extremos: Imaginar la peor de las consecuencias posibles. Se le puede pedir alos pacientes que describan los puntos extremos de sus preocupaciones, que imaginen lasconsecuencias más negativas. Algunas de las preguntas para formular son las siguientes:o ¿Qué es lo que más le preocupa?o ¿Cuáles son los peores miedos que podría sufrir si no cambiase?o ¿Cuáles cree que son las peores cosas que le podrían pasar si continúa comportándose

de la manera en lo ha venido haciendo hasta ahora?

• Mirar hacia atrás ¿cómo era el paciente antes del inicio del hábito? En ocasiones resultaútil que las personas recuerden el tiempo anterior a que el problema surgiera, y que com-paren ese tiempo con la situación actual.o ¿Recuerda un tiempo en el que las cosas le iban bien? ¿Qué es lo que ha cambiado?o ¿Cómo eran las cosas antes de empezar con esta conducta? ¿Cómo era usted entonces?o ¿Cuáles son las diferencias entre usted hace 10 diez años y hoy?

• Mirar hacia delante ¿cómo se encontrará después de modificarlo? Ayudar a las personas aque imaginen un cambio futuro es otra forma de provocar afirmaciones automotivadoras.Aquí se pregunta al paciente cómo se imagina a sí mismo después de un cambio:o Si decide cambiar, ¿cuáles son las esperanzas que tiene para el futuro?o ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas?o Entiendo que se siente realmente frustrado en este momento. ¿De qué manera le gusta-

ría que las cosas cambiasen?o ¿Cuáles son las opciones que tiene ahora? ¿Qué es lo que le gustaría hacer?o ¿Cuáles serían los mejores resultados que usted podría imaginar si llevase a cabo un

cambio?

• Analizar los objetivos. Explorar los valores que son realmente importantes para su vida. Sele pide al paciente que le diga cuáles son las cosas que considera más importantes en suvida. ¿Cuáles son los valores u objetivos a los que esa persona se aferra más?

• Paradoja terapéutica: El profesional adopta el papel que no hay problema o no es el mo-mento de solucionarlo, provocando que el paciente le convenza de lo contrario, por ejem-plo: ¿qué tan mal le podría ir si no cambia?

Afrontando la resistencia del paciente al cambio de hábitosLas resistencias muestran la dificultad para iniciar, mantener o profundizar un cambio. Sonnormales al inicio y aparecen solas, el abordaje erróneo las exagera y alimenta hasta el punto dedisuadir al paciente de intentar nada. La mejor herramienta para trabajar la resistencia al trata-miento es evitar que aparezcan, sin embargo dichas resistencias suelen aparecer.

Las resistencias son expresadas por el paciente de diversa manera, tanto como imposibilidadespersonales como provenientes de presiones familiares, laborales y sociales. Algunas oídas en elconsultorio son:

• Si como sin sal no le siento el gusto a la comida• Cuando no hago mucha comida todos protestan• No puedo preparar comida diferente para cada persona que comparte la cena• Generalmente como fuera de casa y no puedo elegir• No tengo ni un minuto para ocuparme de mí, menos de hacer una caminata

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Cada uno de nosotros debería estar atento a identificar el componente resistivo, y facilitar queel paciente pueda identificarlo por sí mismo.

TABLA 5EJEMPLO DE PREGUNTAS PARA PROVOCAR AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS

1. Reconocimiento del problema¿Qué cosas le hacen pensar que esto es un problema?¿De qué manera cree que usted u otras personas se han visto afectadas por su conducta?¿De qué manera esto ha sido un problema para usted?

2. Preocupación¿Qué es lo que lo preocupa en la forma en que usted fuma/utiliza la comida? ¿Qué es lo queimagina que le ocurriría?¿Cómo se siente con su forma de comer/fumar/jugar?¿Hasta qué punto le preocupa?¿De qué formas esto le preocupa?¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?

3. Intención de cambiarEl hecho que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegadoel momento de hacer algo.¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar?Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran como usted desearía, ¿quépodría pasar?¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar comiendo/bebiendo de la manera que lo havenido haciendo?¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado elmomento de cambiar?¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?

4. Optimismo¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría hacer?¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea?¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?

Categorías de las resistenciasa. Argumentar: El paciente pone a prueba la habilidad, nivel de conocimiento o integridad del

terapeuta. Desafiar, devaluar o agredir al profesional.b. Interrumpir: El paciente corta e interrumpe al terapeuta de una manera defensiva.c. Negar: El paciente expresa no querer reconocer los problemas o cooperar o aceptar la

responsabilidad o un consejo. Minimizar, excusar, mostrar pesimismo.d. Ignorar: El paciente da señales de no seguir o de ignorar al terapeuta. No prestar atención,

no responder, cambiar de tema.

En la opinión de Lizarraga y Ayarra, el trabajo del profesional en este tipo de entrevista, esfacilitar la expresión por el propio paciente de los argumentos para cambiar como forma deresolver su ambivalencia y que avance hacia una decisión de cambio.

En resumen, existen conductas características de la entrevista motivacional. Las principales son:• Intentar comprender el marco de referencia de la persona, especialmente mediante una

escucha reflexiva• Expresar aceptación y afirmación• Obtener y reforzar selectivamente las propias “declaraciones de automotivación” del pa-

ciente: expresiones de reconocimiento del problema, preocupación, deseo, intención ycapacidad de cambio

• Determinar el grado de disponibilidad al cambio, y asegurarse que la resistencia no vienegenerada por adelantarse a las posibilidades del paciente

• Reafirmar la libertad de elección y de autodirección del paciente

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Conductas desaconsejadas para la entrevista motivacionalEl estilo tradicional de mayor confrontación tiene las siguientes características comparativas:

• Sostiene que la persona tiene un problema y necesita (le ordena) cambiar• Ofrece consejo directo o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona, o sin

animarla activamente a realizar su propia “elección” toma una postura autoritaria o deexperto, dejando al paciente en un papel pasivo

• Lleva la mayor parte de la conversación, o actúa como un sistema de informaciónunidireccional

• Impone una etiqueta de diagnóstico: “Usted es diabético” en lugar de Usted tiene diabetes• Se comporta de un modo punitivo o coactivo

En la Tabla 6 se observan las características de la Entrevist Motivaciona.

TABLA 6CARACTERÍSTICAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La conducta asistencial tradicional determina algunas trampas en la atención del paciente conenfermedades crónicas que tiende el propio profesional y disminuyen la eficacia de su actividad,generando resistencias en el paciente. Algunos ejemplos y cómo evitar estas conductas:

Pregunta-Respuesta. Significa formular preguntas del profesional que el paciente respondecon frases cortas y simples. Parte de la interacción entre un experto activo y un paciente pasivoimpidiendo la reflexión y elaboración del paciente. Se evita con preguntas abiertas y escuchareflexiva.

Confrontación-Negación. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, incrementarála resistencia al cambio con respuestas del tipo “No creo que sea tan importante comer fritosuna vez por semana”.

Trampa del experto. Ofrecer soluciones que condicionen al paciente a asumir un rol pasivototalmente contrario al enfoque de la entrevista motivacional.

Etiquetado. Clasificar a un paciente por su hábito con etiquetas que pueden producirestigmatización. Las etiquetas provocan resistencias innecesarias.

Focalización prematura. En lo que el profesional considera más importante mientras el pacien-te está preocupado por otros temas más amplios. Debemos evitar una desavenencia acerca decuál tema es el más apropiado para iniciar la consulta o el tratamiento. Si intentamos centrarrápidamente el tema, por ejemplo en una adicción o costumbre poco saludable, el paciente sedistanciará y se pondrá a la defensiva.

Culpabilización. Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del problemapone al paciente a la defensiva. La culpa es irrelevante y conviene afrontarla con reflexión yreformulación de las preocupaciones del paciente.

Favorecer

La identificación de problemas

La búsqueda de soluciones en colaboracióncon el paciente

La integración de los puntos de vistadel paciente

El respeto por las opiniones y decisionesdel paciente

El desarrollo lento y progresivo de laentrevista

Evitar

La persuasión directa

La coacción y el control externo exagerado

Pregunta-Respuesta

La Confrontación-Negación

Generar sentimiento de culpa

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El objetivo de utilizar la entrevista motivacional en pacientes con enfermedades como diabe-tes, hipertensión, dislipemia, permite que el paciente identifique los pros y los contras de suconducta respecto a los hábitos alimentarios, actividad física, así como ayudar a superar lasbarreras y encontrar soluciones para llevar a cabo el tratamiento.

Resultados de la entrevista motivacional en la práctica clínicaS. Rubak y col. publicaron una revisión y metaanálisis referido a la utilización de la entrevistamotivacional en el ámbito clínico. Este metaanálisis demostró que la entrevista motivacionaltenía efecto significativo para el tratamiento del exceso de peso, dislipemia, alcoholismo ehipertensión, aunque los resultados no fueron significativos para descender la HbA1c en pacien-tes con diabetes ni el consumo de cigarrillos. Los efectos se observaron tanto en los aspectosfisiológicos (72%) como sicológicos (75%). Tanto médicos como sicólogos obtuvieron resultadospositivos en el 80% de los estudios, en tanto otros profesionales de la salud obtuvieron benefi-cios en el 46% de los estudios. Estos efectos estaban referidos a modificaciones relacionadascon la adhesión a las medicaciones prescriptas y a los cambios recomendados en el estilo devida. Los cambios serán principalmente en el estilo de vida en los pacientes con exceso de peso,y principalmente en la adhesión al tratamiento farmacológico cuando se indiquen estas inter-venciones.

La revisión de Lizarraga y Ayarra refiere que “La entrevista motivacional breve puede aplicarse enuna entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos. Estas breves intervenciones resultan efica-ces y, además, incrementan nuestra satisfacción como profesionales.” Rubak y col. hallaronque utilizando la entrevista motivacional en consultas de 15 minutos, el 64% de los estudiospudieron obtener efectos, los cuales se aseguran cuando las consultas con esta estrategia sonreiteradas.

Adhesión al tratamiento del síndrome metabólicoLos tratamientos de las condiciones que se incluyen en el síndrome metabólico, tales como laobesidad, la hipertensión (HTA), la dislipemia (DLP), la diabetes (DBT) así como los otros factoresde riesgo vascular, tienen en común que luego de ser indicados por el médico, son auto adminis-trados por el paciente durante períodos muy prolongados.

La adhesión a cualquiera de las pautas de tratamiento (medicación, dieta, cambios de hábitos devida) puede definirse como la tasa porcentual en la cual la conducta del paciente coincide conlas indicaciones médicas.

Los niveles reales de adhesión al tratamiento de las enfermedades crónicas no son suficientespara obtener el máximo beneficio potencial que entrega el estado actual del conocimiento cien-tífico.

El término “adhesión” reemplaza al previamente utilizado “cumplimiento”. Este cambiose debe a que cumplimiento implica una mayor connotación de obediencia a las “órdenesmédicas”, con escasa información al paciente y poca incorporación de sus ideas y prefe-rencias.

Esta actitud coincide con el modelo clásico de la relación médico paciente, que asigna almédico un rol autoritario-paternalista y al paciente un rol de obediencia ante la autoridad.

Adhesión, en cambio, implica mayor compromiso del paciente con el esquema de tratamiento,y se basa en mayor intercambio entre el tratado y el tratante, confiriendo mayor poder,protagonismo y responsabilidad al paciente, y solicitando que el médico genere ese espaciopara que el paciente se sienta parte activa en la selección de las pautas de tratamiento.

Según la evidencia disponible, la causa más probable para refractariedad al tratamiento es laadhesión inadecuada más que la falta de eficacia de la dieta o de las drogas indicadas.

El concepto de adhesión debe ser informado como una tasa que expresa la realidad del trata-miento efectivamente realizado por el paciente (numerador) en función de las indicaciones del

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médico (denominador), sin que ello implique realizar una crítica o censura. Es un conceptodescriptivo, que evita asignar culpas a quien prescribe, al paciente o al tratamiento.

Más allá de la palabra seleccionada resulta claro que el beneficio de las muchas medicacionesdisponibles se alcanzará sólo si las indicaciones se basan en evidencia comprobable y si el pa-ciente acuerda y respeta el tratamiento prescripto. La disminución en la adhesión se suele inter-pretar equivocadamente como una falla de las indicaciones, ya que reduce los beneficios deltratamiento y se correlaciona con peor pronóstico, aún cuando la baja adhesión se compruebetambién en los grupos control tratados con placebo.

Tan diversas son las variantes adoptadas por los pacientes que una nueva disciplina surge en elestudio de la adhesión del paciente: la farmiónica. Esta nueva disciplina intenta describir aque-llo que hace el paciente con el medicamento con posterioridad a la indicación, incluyendo laadquisición, toma y continuidad del tratamiento.

Como ejemplo podemos citar que aproximadamente un 12% de los pacientes llegan a comprarlos medicamentos pero nunca los toman, y que diversos estudios mostraron grandes diferenciasentre los horarios indicados y los efectivamente cumplidos.

Como la adhesión es irregular aún en el mismo paciente, resulta conveniente estimar la adhe-sión en todas las consultas. En la inicial porque el paciente podría estar realizando algúntratamiento indicado previamente por otro médico o cualquier otra persona, ya que laautomedicación es frecuente, y en todas las consultas sucesivas porque el nivel de adhesiónes muy variable, aún para el mismo paciente.

Antes de considerar que el nivel alcanzado del factor de riesgo se relaciona con el tratamientoindicado y realizar eventuales ajustes, el profesional deberá confirmar el nivel de la adhesión.Si el profesional interroga sólo cuando el paciente no alcanza el nivel deseado del factor consi-derado, se puede incurrir en el error de considerar que el paciente alcanzó el objetivo por quecumplió con las pautas cuando esto pudiera no ser verdadero. En realidad, muchos pacienteshan sido irregulares por períodos prolongados y cumplidores sólo la semana previa a la consultao la determinación de análisis bioquímicos y dan un falso índice de adhesión, como se puedecomprobar en pacientes que tienen ocasionalmente una glucemia en ayunas en rango aceptablecon hemoglobina glicosilada elevada. Adicionalmente un paciente puede alcanzar los valoresconsiderados como meta terapéutica sin buena adhesión, cuando se les indicó tratamiento ex-cesivo o cambiaron sus condiciones asociadas.

Es importante realizar una adecuada evaluación de la adhesión al tratamiento antes de consta-tar que los objetivos propuestos no han sido alcanzados, ya que el paciente se mostrará másrefractario a aceptar la responsabilidad una vez que se entere de la persistencia de un nivelinadecuado del factor de riesgo. Por ejemplo: Podemos preguntar por el cumplimiento de la dietaantes de pesar al paciente, registrar la presión arterial o evaluar los estudios complementarios.

Las indicaciones para los pacientes con síndrome metabólico son complejas y abarcan la:• modificación de los hábitos de vida• utilización frecuente de múltiples medicaciones• realización de controles bioquímicos reiterados• concurrencia a consultas médicas frecuentes

Un estudio desarrollado por Gallup demostró que los pacientes en tratamiento antihipertensivo,suspendían la medicación por las siguientes razones:

• el 46% porque pensaba que estaban curados• el 25% porque pensaba que el médico le había indicado hacerlo• el 11% por efectos indeseables• el 6% por motivos económicos

La revisión realizada por P. German orienta acerca de cuáles son los inconvenientes principalespara el cumplimiento del tratamiento de las enfermedades crónicas:

• El cumplimiento de las medidas preventivas es menor que el de los tratamientos de condi-ciones establecidas

• El mayor incumplimiento se comprueba en la necesidad de cambios de hábitos de vida,como dejar de fumar o perder peso

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• Los pacientes asintomáticos tienen mayor probabilidad de no concurrir a la cita• La causa individual más frecuente de incumplimiento es la comprensión inadecuada de las

indicaciones• En el cuidado de las enfermedades crónicas, es importante implicar a la familia, o al menos

un miembro de ella• Condiciones de larga evolución se vinculan a mayor incumplimiento• Los tratamientos con indicaciones complejas y varias medicaciones se asocian con menor

cumplimiento

Debe remarcarse que muchos pacientes no conocen los límites normales de los parámetrosalterados, ni cuáles son los objetivos del tratamiento, en tanto que si conocieran estos concep-tos las posibilidades de respetar las pautas convenidas de tratamiento serían mayores.

En general, las indicaciones que se modifican de acuerdo a la respuesta obtenida y a losobjetivos propuestos son:

• cambiar los hábitos de vida• dosis de los fármacos seleccionados• cantidad de fármacos indicados

Sackett y col. propusieron una matriz para establecer una estrategia en función de la adhe-sión y el logro en los objetivos (ver tabla 7).

TABLA 7MATRIZ PARA EVALUAR LA ADHESIÓN EN FUNCIÓN DE LOS RESULTADOS

Para utilizar esta matriz deben evaluarse por separado el logro del objetivo y la adhesión delpaciente. La situación ideal se observa cuando las indicaciones y la adhesión han resultadoadecuadas para alcanzar los objetivos. Puede ocurrir que se alcancen los objetivos con adhesiónsubóptima, implicando una probable sobreindicación terapéutica. En tanto que cuando los obje-tivos no son alcanzados las posibilidades pueden asignarse a:

• baja tasa de adhesión• pautas de tratamiento menores que las necesarias

Dado que la combinación de estas dos últimas condiciones es frecuente, induce a suponerfalta de eficacia y conduce a que el médico aumente las dosis con potencial sobreindicación;la posología no debería ajustarse hasta que se haya obtenido la confirmación de una adhesiónadecuada. El tratamiento debería escalarse solamente en los pacientes que adhieren a lasindicaciones previas, ya que aumentar la posología o complejidad terapéutica en un pacientecon baja adhesión no asegura mejores resultados; la mejor oportunidad terapéutica en estoscasos estaría dada cuando sea posible superar las barreras que impiden alcanzar un nivelsatisfactorio de adhesión.

En el tratamiento de la HTA se ha determinado que para alcanzar una reducción adecuada de lapresión arterial es necesario que el paciente tenga una tasa de adhesión de al menos el 80%. Porlo tanto carece de sentido aumentar la dosis o agregar una droga a un paciente que no alcanzaeste nivel de adhesión.

Respecto de los diferentes niveles de adhesión, podemos señalar que: (Figura 2)• un sexto de los pacientes adhiere al tratamiento mostrando tasas cercanas al ideal• un sexto toma casi todas las dosis pero con alguna irregularidad en los horarios

Alcanzado

Situación idealMantener las pautas

Pautas excesivasModerar el esquema

No alcanzado

Pautas insuficientesEscalar el esquema

Comportamiento subóptimoFocalizar en la adhesión

OBJETIVO DEL FACTOR

ÓPTIMA

INSUFICIENTE

ADHESIÓN

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• un sexto pierde alguna dosis y es inconstante en los horarios• un sexto de los pacientes toma “vacaciones” del tratamiento, omisión de dosis 3 o más

días, 3 o 4 veces por año, junto con omisiones ocasionales de dosis de 1 o 2 días• un sexto de los pacientes toma “vacaciones” del tratamiento al menos una vez por mes con

omisiones frecuentes• un sexto toma pocas o ninguna dosis aún dando la impresión de buena adhesión al médico

FIGURA 2CÓMO SE REPARTEN LOS NIVELES DE ADHESIÓN

Actividades6. ¿A qué se denomina adhesión, en el marco del tratamiento?

7. ¿En qué se diferencian los conceptos de adhesión y cumplimiento? Explique qué implicacada uno

Midiendo la adhesiónExisten diversas modalidades para evaluar la adhesión al tratamiento. Estas se pueden clasi-ficar en: (ver tabla 8)

• medidas clínicas• farmacológicas• físicas

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TABLA 8MEDIDAS PARA EVALUAR LA ADHESIÓN

La técnica más difundida para evaluar la adhesión es la obtenida a través del diálogo con elpaciente. Sin embargo, los resultados son:

• subjetivos• distorsionables• indirectos• temporalmente alejados

Algunas estrategias mejoran la sensibilidad de la técnica, como por ejemplo cuando se puedeestablecer un vínculo de confianza en la relación médico-paciente. Cuando un paciente refiereque ha olvidado “algunas” tomas, es posible que la adhesión no supere el 60%.

La sensibilidad de la estimación de la adhesión mejora cuando se realiza el conteo de la medica-ción o se consideran los tiempos de reposición de los fármacos, ya sea por reiteración de lareceta o por colaboración del farmacéutico o dispensador de los mismos.

Estudios más sofisticados que incluyeron monitores electrónicos de apertura de los envasesagregan precisión, pero se alejan de las posibilidades de la práctica cotidiana y se reservan paralos ensayos clínicos.

Las determinaciones bioquímicas de marcadores farmacológicos propios del metabolismo de lasdrogas o drogas agregadas para posibilitar la determinación, constituyen otra alternativa para lainvestigación, aunque sólo evalúan los períodos cercanos a la determinación, dentro del rangofarmacodinámico de la droga a investigar.

En la práctica clínica, el entrenamiento en la indagatoria de la adhesión continúa siendo laestrategia más recomendable para obtener datos confiables.

Una encuesta telefónica administrada a 301 canadienses con HTA mostró que:• el 62% reconocía la medicación de acuerdo a la prescripción• el 47% admitía reacciones adversas• sólo el 41% vinculaba la HTA al riesgo de padecer un episodio vascular cerebral

Algunos de los encuestados manifestaron cierto pensamiento mágico por el cual considerabanque podían suspender dosis y permanecer protegidos incluyendo períodos de “vacacionesmedicamentosas” tomados como recompensa por períodos de buen cumplimiento, o cuandopostergaban la reposición de la medicación por estar “muy ocupados”.

Entre otras formas de recibir “indicaciones”, están muy difundidos:• el pensamiento ligado a las creencias• la sabiduría popular• las recomendaciones de vecinos• los comentarios de los medios de comunicación no especializados

Juicio clínico del médico

Concurrencia a las consultas

Cuestionarios

Determinación en sangre u otros fluidos corporales de la concentración dela droga

Determinación de marcadores incorporados a la medicación

Verificar la reposición de los medicamentos o la solicitud de reiterar laprescripción

Conteo de comprimidos

Medición electrónica de la apertura de envases

Medidasclínicas

Medidasfarmacológicas

Medidas físicas

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Muchas veces el conocimiento y la práctica de los médicos se ve atravesada fuertemente porestos aspectos arraigados en diversas comunidades. Llamativamente, se encontró correlaciónentre la adhesión al cambio de hábito de vida recomendado y el propio estilo de vida del médico.Los predictores de adhesión incluyeron:

• la satisfacción del médico con respecto a su trabajo• la cantidad de consultas semanales• la tendencia a responder las preguntas de los pacientes

Podemos inferir que un médico que fuma será menos eficiente en las recomendaciones paraabandonar el tabaquismo y tal vez un paciente fumador elegirá a quien no insiste demasiado eneste hábito.

Una revisión sistemática de 76 reportes en los que se utilizaron monitores electrónicos de aper-tura de los envases de los medicamentos mostró que la adhesión es inversamente proporcionala la cantidad de tomas diarias, de tal manera que para:

• 1 dosis = 79% ± 14%• 2 dosis = 69% ± 15%• 3 dosis = 65% ± 16%• 4 dosis = 51% ± 20% (p < 0,001 entre los esquemas de dosificación), con importante caída

para 3 y 4 dosis diarias.

La ingesta es más regular en los 5 días previos y posteriores a las consultas, comparado con 30días posteriores a la misma.

Las condiciones de cumplimiento parecen similares en pacientes con:• HTA• Epilepsia• Glaucoma• Endocrinopatías• DLP

Las posologías sencillas, como por ejemplo la toma de un comprimido diario, ayudan a maximizarla adhesión, particularmente cuando se combina con visitas frecuentes de reforzamiento. Detodas maneras entre el 10 y el 40% de los pacientes a quienes se indicaron esquemas sencilloscontinuaron con dosificación imperfecta.

La efectividad de un tratamiento puede presentar contradicción con la adhesión. Un estudio enel que se comparó el resultado del tratamiento antihipertensivo con enalapril 20 mg en unafrente a 2 tomas diarias halló que el control de la presión arterial fue mejor en el grupo con 2tomas diarias, aunque la adhesión fue mejor en el de una toma diaria. La suspensión de una dosisúnica diaria provocaba un valle de efectividad más pronunciado en este último grupo, vinculablea la supresión de mayor cantidad de droga y un intervalo mayor entre tomas.

Esta observación confirma la necesidad de respetar las dosis y posologías farmacológicamentecomprobadas, y la necesidad de insistir para que el paciente se motive a incrementar laadhesión.

Un cuestionario sencillo compuesto por 4 preguntas diseñado por Morisky y col. fue efectivopara evaluar y predecir la adhesión en hipertensos que habían estado en tratamiento durante6 años. Estas preguntas son:

• ¿Olvida algunas veces tomar su medicación?• ¿Es descuidado a veces con respecto a tomar la medicación?• ¿Cuándo se siente mejor, suspende a veces la medicación?• ¿Cuándo se siente peor, suspende a veces la medicación?

Cada respuesta afirmativa se valoriza con 0, y cada respuesta negativa con un 1. La confiabilidadde la escala se determinó en el 61%, con una sensibilidad del 81% y una especificidad del44%.

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Identificación de los pacientes con baja adhesiónLos indicadores de baja adhesión al tratamiento son útiles para identificar a los pacientes conmayor necesidad de ayuda para mejorar el cumplimiento (ver tabla 9). Por otra parte, se asociancon alta adhesión:

• la percepción del paciente de la importancia que el médico otorga a la condición y sutratamiento

• el tiempo que le dedica a la educación y discusión del plan terapéutico• la integración del tratamiento a la rutina del paciente

TABLA 9PREDICTORES DE BAJOS NIVELES DE ADHESIÓN

Los pacientes en general piensan que su adhesión es mayor a la real, ya que no recuerdan conprecisión los detalles de las tomas durante el período interrogado, o porque desean complacer almédico tratante, aún cuando son conscientes de su incumplimiento; muchas veces actúa unacombinación de estos factores.

Otro predictor es la ausencia a las consultas programadas.

La mejor estrategia para detectar baja adhesión al tratamiento es el interrogatorio sin prejui-cios y que no asigne culpabilidad al paciente.

El paciente desea complacer al médico y frecuentemente le refiere lo que supone que el profe-sional desea oír. Si la pregunta es “¿Fue difícil cumplir con el tratamiento?”, generará mayorconfort en el paciente para referir el incumplimiento con respecto a la pregunta “¿Tomó elmedicamento todos los días?”, que suele amedrentar al paciente e inducir una respuesta noconfiable.

Las reacciones adversas que conducen al abandono del tratamiento son más frecuentes y tem-pranamente pesquisables si se interroga específicamente acerca de ellas.

Los pacientes a quienes se permite hablar acerca de las reacciones adversas, aquellos quecomprenden la enfermedad y la necesidad de tratamiento, permiten detectar transgresionesmás eficientemente que aquellos que son inducidos a adoptar conductas de obediencia ysumisión al médico.

Los auto-reportes son los detectores más directos, simples y baratos y, aunque pueden hallarselimitados por la memoria y otros condicionantes, suelen ser representativos de la adhesión.Cuando comparamos el alta de internación tradicional frente a una estrategia centrada en elpaciente, se demuestra que aquellos pacientes que tenían mejor conocimiento de las posiblesreacciones adversas de los medicamentos discontinuaban significativamente menos el trata-miento.

• Problemas sicológicos (depresión)• Impedimentos cognitivos• Tratamiento de condiciones asintomáticas• Seguimiento inadecuado• Reacciones adversas• Falta de confianza en el tratamiento• Incomprensión de la enfermedad• Mala relación médico-paciente• Barreras al cuidado o la medicación• Consultas fallidas• Complejidad del tratamiento• Múltiples medicaciones• Fumadores• Costos

• Etnia• Género• Nivel socioeconómico• Nivel de inteligencia• Nivel de educación

Predictores No predictores

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Causas de los bajos niveles de adhesiónSi bien las barreras para la adhesión adecuada pueden originarse en el paciente, el médico o elsistema de salud, en la instancia final están dentro del control del paciente, por lo que el enfo-que hacia estas barreras es un paso necesario y relevante para detectar el problema y orientar lasolución.

Las revisiones acerca de la resistencia a la medicación, concluyen que el principal motivopor el cual los pacientes no toman la medicación tal como se les prescribe no se vincula afallas en los pacientes, médicos o sistemas de salud, sino a las dudas que tienen acerca delos medicamentos.

Existe una considerable resistencia a tomar medicación y se prefiere tomar tan poco como fueraposible. Muchas veces la baja adhesión se origina en la voluntad de mantener el estilo de vida yla refractariedad a modificarlo, especialmente cuando se indican pautas de conducta como:

• dieta• supresión del tabaquismo• incremento de la actividad física

Los médicos facilitan las bajas tasas de adhesión cuando:• indican esquemas complicados• no explican claramente los beneficios y las reacciones adversas potenciales• no atienden a los hábitos de vida y aspectos económicos del paciente• no favorecen una relación médico-paciente basada en la confianza

Adicionalmente, muchos pacientes que egresan de una internación por eventos vascularesno reciben las indicaciones que demostradamente son más adecuadas y el paciente siente queha pasado el peligro cuando en realidad permanece expuesto a la misma amenaza.

Los sistemas de salud también crean barreras a la adhesión, ya que:• limitan el acceso al sistema• utilizan restricciones inadecuadas• pautan costos elevados a cargo del paciente

Las interrelaciones entre los actores del cuidado de la salud que sostienen las barreras quedificultan la adhesión se aprecian en la figura 3.

FIGURA 3LAS BARRERAS PARA LA ADHESIÓN

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El sistema de salud se beneficiaría con costos menores derivados de la atención en etapas tem-pranas de las enfermedades crónicas, retrasando o evitando la necesidad de atender complica-ciones, internaciones e intervenciones de mayor complejidad.

La observación de estrategias de fidelización de clientes utilizadas en la comercialización deproductos o servicios podría generar ideas que permitan incrementar la adhesión de los pacien-tes a los tratamientos. Estas estrategias de fidelización permiten optimizar las utilidades de unaorganización comercial que mejora el servicio a su cliente, manteniendo, reiterando y reforzan-do el vínculo.

Cuanto mejor adhiera un paciente al tratamiento, siendo el paciente el destinatario principaldel sistema de salud, mayor incremento tendrá la eficiencia del sistema por la disminución delcosto asistencial global, independientemente de si este sistema es público o privado.

Intervenciones para mejorar la adhesión en pacientes conenfermedades crónicasLa verificación habitual de la adhesión, por sí misma, produce incremento en las tasas deadhesión al tratamiento.

Los métodos para mejorar la adhesión pueden agruparse en las siguientes categorías:• educar a los pacientes• mejorar los esquemas posológicos• incrementar los horarios de consulta y disminuir los tiempos de espera• mejorar la relación asistencial

Educar a los pacientesLa educación tanto al paciente como a la familia puede mejorar significativamente la adhesión.La educación puede impartirse en un consultorio o institución, verbalmente o a través de mate-riales impresos, audiovisuales o disponibles en Internet.

Los contenidos de la educación deben referirse a:

• las características de la condición en tratamiento• las probables causas que produjeron la presentación de la misma• los objetivos y beneficios del tratamiento• las consecuencias potenciales de un tratamiento inadecuado

Para que la educación sea eficaz, el profesional tratante debería:• limitar las instrucciones a 3 ó 4 puntos durante el desarrollo de cada consulta• utilizar lenguaje cotidiano• complementar las recomendaciones verbales con material escrito• involucrar a la familia y reforzar los conceptos en varias oportunidades

No debería asumirse que el paciente comprenderá el material elaborado en forma estandarizada.El nivel de comprensión del material escrito es habitualmente muy inferior a la explicaciónoral de igual nivel.

El paciente suele ocultar la falta de comprensión por las diferencias culturales y funcionales conel médico, puede sentirse avergonzado cuando considera que su nivel de comprensión es menoral esperado y consecuentemente evita solicitar mayores explicaciones.

Los médicos tienden a sobrestimar la formación y comprensión de sus pacientes.

Generalmente, la comprensión del paciente se ubica entre 3 a 5 niveles de escolaridad pordebajo del alcanzado durante la escolaridad formal. Esto significa que muchos pacientes quehan finalizado la escolaridad primaria o iniciado la secundaria, pueden desempeñarse con unnivel de comprensión aproximado al 4º grado. Los pacientes que reciben educación puedenmostrar una adhesión 75% más elevada que aquellos que no la reciben.

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Es posible mejorar la conducta del paciente constatando si:• ha percibido que se halla en riesgo como consecuencia de sus hábitos de vida• es consciente de la gravedad de su condición• considera que el tratamiento tendrá efectos positivos• expresa sus temores• cree que tiene los elementos necesarios para adoptar hábitos de vida más saludables

Mejorar los esquemas posológicos

Las estrategias para facilitar los esquemas de medicación incluyen:• simplificación de horarios• disminución de la cantidad de tomas diarias• envases organizadores• asociación con actividades cotidianas• equipos recordatorios programables• recordatorios escritos o de cualquier otro tipo

Incrementar los horarios de consulta y disminuir los tiempos de espera

Los pacientes que no concurren a las consultas programadas son los que habitualmente requie-ren más ayuda para mejorar su predisposición para adherir al esquema terapéutico. Suele mejo-rar la adhesión:

• ofrecer horarios convenientes• facilitar aspectos vinculados a los traslados

Las consultas fallidas se producen más frecuentemente en pacientes con baja tasa de adhesióna los esquemas prescriptos, constituyendo el primer indicador de abandono del tratamiento.

Actividades8. Imagine que en los consultorios externos de la unidad donde usted trabaja, recibe a unapaciente de 60 años que asiste por primera vez a su consultorio en ese centro. Dicha pacienteno presenta ningún síntoma de enfermedad. En un examen realizado por otro profesional 3meses antes de la presente visita, se constata: Peso 75 Kg, Talla 160 cm, TA 130/88 mmHg,Colesterol total 328 mg/dl, Triglicéridos 170 mg/dl.

a) ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?b) Una vez realizado el diagnóstico, ¿cuál es el tratamiento que le indica?

• Antihipertensivos• Hipolipemiantes• Anorexígenos• Justifique

c) ¿Cómo podrá usted, en la siguiente consulta, determinar el nivel de adhesión de la pacienteal tratamiento?

d) De acuerdo a los diferentes niveles de adhesión y logros alcanzados, indique cuál podría sersu estrategia, según la matriz de Sackett y col. Justifique.

9. Indique si las siguientes afirmaciones son verdaderas o falsas. Justifique sus respuestas.

a) El paciente adhiere al tratamiento cuando toma la medicación indicada por el médicob) La técnica más eficaz para evaluar la adhesión, es la obtenida a través del diálogo con el

pacientec) La efectividad de un tratamiento puede presentar contradicciones con la adhesiónd) La mala relación médico – paciente es un predictor de baja adhesión al tratamientoe) Los sistemas de salud también ponen barreras a la adhesión

Mejorar la relación asistencial

La relación asistencial es el inductor que contribuye más eficientemente con la adhesión, pero esimportante destacar que otros procedimientos menos tradicionales vinculados a la comunica-ción asistencial, realizados por el personal de enfermería, farmacia y sicólogos, han demostradoser muy efectivos para mejorar la adhesión y evitar complicaciones, como por ejemplo:

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• encuestar la percepción del paciente y actuar en consecuencia• establecer comunicaciones que permitan conocer el cumplimiento• advertir la necesidad de reponer la medicación

Establecer comunicaciones con los pacientes por teléfono o correo (postal o electrónico), ya seacomo recordatorio de las consultas programadas o cuando han faltado a la consulta, puedeprevenir el abandono del tratamiento.

Otras formas de intervenciónAlgunas estrategias recientes han tenido éxito en el intento de mejorar la adhesión cuando losesquemas son difíciles de seguir. Los programas de gestión de enfermedades, surgidos comouna alternativa para contener el costo del cuidado de la salud, realizan un enfoquemultidisciplinario para la atención prolongada de las enfermedades crónicas, a través de lasdistintas instancias del sistema de salud. La gestión de enfermedades crónicas ha sido descriptacomo un enfoque de la atención de la salud basado en la comunidad, que:

• identifica los pacientes en riesgo• interviene con programas específicos• mide los resultados

En general se requiere la combinación de varias estrategias, las cuales deberían ser selecciona-das de acuerdo a las características del paciente, demandando un enfoque multifactorial quecontemple la idiosincrasia, las preferencias y los hábitos de vida individuales, por cuanto noresulta posible sugerir al médico asistencial un patrón de conducta útil en todas las ocasiones.

Cuando las intervenciones son multifactoriales, empleando una combinación de estrategias, laadhesión puede incrementarse entre el 5 y el 41%, con mejoría de los resultados clínicos.

El médico deseoso de obtener los mejores resultados que los conocimientos actuales permi-tan, debe entrenarse en todas las estrategias y en la adopción de las mejores para cadapaciente.

El estudio ACTION mostró la efectividad de una estrategia colaborativa multifactorial paramejorar el manejo del paciente con enfermedad coronaria cuyos niveles de colesterol LDL supe-raban el objetivo.

Las estrategias utilizadas incluyeron:• un plan terapéutico personalizado• educación• colaboración entre el médico y auxiliares• contactos telefónicos

Los resultados obtenidos mostraron diferencias significativas. El 72% de los pacientes en elgrupo de intervención y el 18% de los pacientes en el grupo control alcanzaron el objetivo conreducción de LDL del 27,5% y 4,6% respectivamente (p<0,001) a los 6 meses de tratamiento.Después de 18 meses de discontinuado el plan, el 65% de los pacientes en el grupo de interven-ción continuaban dentro del objetivo, comparado con el 42% en el grupo control (p<0,001).

En la revisión de Atreja y col. se describe un esquema (figura 4) como una orientación para salvarel abismo entre la investigación y la práctica clínica en la solución de los problemas de adhesión.Este esquema está basado en las recomendaciones de los organismos más relevantes en el ám-bito de la salud, para implementar un sistema que mejore la adhesión del paciente, y refleja unenfoque multifactorial y multidisciplinario.

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FIGURA 4DIAGRAMA DE UN SISTEMA PARA IMPLEMENTAR ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHESIÓN

La observación cuidadosa del esquema permite concluir que el paciente debería ubicarse en elfoco de todas las consideraciones. Esta modalidad desplaza al accionar médico y al conoci-miento científico del centro del pensamiento y coloca al paciente en este lugar.

Los principios de la atención centrada en el paciente enunciados por Gerteis M y col. sereproducen a continuación:

• respeto por los valores, preferencias y necesidades expresadas por el paciente• coordinación e integración de la atención• información, comunicación y educación• confort físico• soporte emocional y alivio de la ansiedad• involucrar a la familia y allegados

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La perspectiva del modelo de atención centrado en el paciente aporta nuevas dimensiones conrespecto al modelo hegemónico tradicional (figura 5). Sin embargo, aunque algunos trabajosreportan mayor contención y satisfacción de los pacientes, todavía no se han publicado resulta-dos consistentes que avalen este cambio y se requieren más investigaciones.

FIGURA 5MODELOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA

ConclusionesEn muchas ocasiones la comunicación en la relación asistencial podría compararse con el telé-fono descompuesto, donde el mensaje emitido por el profesional no es el percibido por el pa-ciente. Para evitar esta problemática el emisor deberá asegurarse que el mismo sea codificadoen un código compartido con el receptor para que este lo pueda interpretar.

Es importante además que el paciente descubra las alternativas de cambio posible, para lo cualtiene que comprender y establecer la indicación y objetivos de tratamiento, así como el riesgoque representa su condición actual de salud. Para ello el paciente deberá apropiarse de su trata-miento, es aquí donde el profesional tendrá que utilizar las diferentes estrategias para motivaral paciente a desear y realizar el cambio.

La falta de adhesión de los pacientes a los tratamientos que han demostrado efectividad en lapráctica clínica produce un derroche de los recursos destinados a la atención, causando aumen-to de la morbilidad y mortalidad prevenible con estos tratamientos, así como una caída en laproductividad y calidad de vida de los propios pacientes. Un comienzo adecuado para incremen-tar la adhesión es seleccionar las estrategias más sencillas. El uso de intervenciones para incre-mentar la adhesión ha demostrado una diferencia positiva en los resultados de los pacientes.

Considerando que la mayoría de los pacientes incumplen las pautas terapéuticas total o par-cialmente, se podría concluir que la adhesión óptima no debería ser asumida en ningún caso,aún cuando el paciente alcanza el objetivo. En los pacientes que no alcanzan el objetivo,antes de escalar la medicación debería asegurarse la adhesión tanto como sea posible.

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ActividadesClave de respuestas

2- d

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