ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA Residencia del Hospital Militar Central Cir My Cosme Argerich.
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ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
Residencia del Hospital Militar Central Cir My Cosme Argerich.
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CASO:Paciente de 72 años de edad, ingresa por urgencia el
16 de agosto de 2007, refiriendo los siguientes sìntomas: Fiebre, tos no productiva de 24 hs de evolución, sudoración profusa , disnea.
Enfermedad de base:Linfoma no Hodking diagnosticado hace 1 año, por
lo cual recibió cinco ciclos de quimioterapia.
Antecedentes previos:Ingreso en Noviembre de 2006 por Neumonía grave,
con neutropenia febril.
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Artritis Reumatoidea diagnosticada y tratada durante 14 años con Metotrexate.
Fibrosis Pulmonar Secundaria al tratamiento con Metotrexate.
Apendicectomia, con debut diabético (DM Tipo 2) durante la internacion.
Reemplazo total de cadera izquierda .
Examen físico: Aspecto Respiratorio: Paciente con mala entrada bilateral de aire, con silibancias generalizadas, crepitantes basales y roncus aislados, con utilización de la musculatura intercostal debido a la inspiración forzada.
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Signos: Fiebre- Tos- Palidez de piel- Mucosas secas- hematomas espontáneos en MMSS. Laboratorio al Ingreso:
Hcto: 26.2%
Plaquetas: 26900/mm3
Leucocitos: 2500
EAB:
Ph: 7.42 HCO3: 20 mmol/L
pCO2: 31.4 mmHg EB: - 3.8
pO2: 48.5mmHg SatO2: 84.4 %
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Tratamiento Antibiótico: Ceftazidima Amikacina Vancomicina Imipenem Fluconazol Bactrim
La paciente no tuvo mejoría luego del tratamiento.
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Plan de Estudio: Rx de Tórax ECG TAC de tórax Remisión de muestras de Esputo y BAL al
Laboratorio Interconsulta con Neumunologia y
Hematología Clínica
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Crecimiento de colonias de Aspergillus Fumigatus obtenidas a partir de la muestra del Bal
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Morfologiadel A. FumigatusCONIDIOSPOROS:
Cortos
Smooth?
FIALIDES:
Vesiculas con 2-3 conidias
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Interconsulta por Neumunologia:Refiere a la paciente en mal estado general,
taquipneica, requiriendo oxigenoterapia.Informe TAC Tórax:Se observa imagen redondeada basal derecho
cavitado, signos de alveolitis bilateral de vértice o base e imágenes compatibles con compromiso emboligeno vascular . Por esos hallazgos se realiza tratamiento con Anfotericina B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.
B. Sospecha de Aspergilosis Pulmonar.
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E xám enM icro scóp ico
C u ltivo Búsqueda de Ago
Ac Nucleicos
D irec to In d irec to
D ia gn ós ticoM ico ló g ico
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Diagnostico: Dificultades.En Micosis invasoras el dx de certeza es demostrar la
invasión fúngica en los tejidos con cultivo del agente causal.
No siempre puede realizarse por las condiciones clínicas del paciente:
NeutropeniaPlaquetopenia
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Etiología:
Aspergillus fumigatus (85%)
Aspergillus flavus (10%)
El Aspergillus es un hongo de distribución universal y es un ejemplo de patógeno oportunista.
Se transmite por el airePolvo de habitaciónCondimentos
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Filtros de aire acondicionadosConductos de aguaPlantasMayor exposición durante obras de
demolición y construcción
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Principales vías de ingreso:PulmónSenos paranasalesFactores de patogenicidad: Diámetro conidias Termo tolerancia Velocidad de crecimiento Adherencia Producto de metabolismo fúngico (Galactomanano, B1 3-
glucano, quitina, enzimas , toxinas, hemolisinas)
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El desarrollo de la infección es dependiente de: Virulencia del hongo Tipo y cantidad de exposición Estado inmunológico del pacienteEl ser humano tiene la capacidad de eliminar el
Aspergillus por acción de los macrófagos alveolares, los cuales fagocitan y destruyen las esporas inhaladas mecanismo que explica por que la infección afecta a pacientes NEUTROPENICOS, O CON ALTERACION FUNCIONAL DE NEUTROFILOS.
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Respuesta Inmune: Barreras Anatómicas: Cilias y sustancia
surfactante. Factores Humorales: Proteína C Reactiva y
fibrinogeno. Inmunidad celular: Activación de linfocitos CD4
Th1 y Th2.
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Diagnostico Materiales : BAL Esputo Aspirado bronquial Punción biopsia Hemocultivos (muy baja sensibilidad) Examen microscópico directo con coloración
(Giemsa,KOH- calco flúor, histopatológicas: H&E, Grocott)
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EXAMEN MICROSCOPICO DIRECTO
Hifas hialinas,tabiacadas con div dicotomica
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Coloración con H&E
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Macroscopia, Apersgillus fumigatus
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Microscopia Aspergillus Fumigatus
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Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API)
Defecto de la fagocitosis:Forma pulmonar Aguda (mas común)Forma Pulmonar CrónicaForma Diseminada: Cutánea,
Cerebral,Ocular >Rinosinusitis
>Traqueobronquitis
API: Es la forma de presentación mas grave y con alta tasa de mortalidad ( 57-100% )
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Factores de riesgo mayores para desarrollar API
• Neutropenia prolongada o disfunción neutrofila (EGC)
• Transplantes (mayor riesgo en transplantes de Medula Ósea y Pulmón)
• Enfermedades hematológicas malignas (sobre todo leucemias)
• Tratamientos esteroideos prolongados• Tratamientos prolongados• SIDA
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Patógena:
Ingreso por vía inhalatoria
Tropismo por los vasos sanguíneos
Invasión TrombosisInfartoNecrosis
Diseminación Hematógena
TROMBOEMBOLIAS
Vaso sanguíneo con Hifas
(coloración con PAS)
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Aspergilosis Pulmonar Aguda
Manifestaciones clínicas: Síntomas respiratorios FIEBRE
ES IMPORTANTE EL ESTUDIO DE IMÁGENES.
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Evaluación Radiográfica de la Neumonía por Aspergillus
TAC de alta resolución en forma secuencial El signo del halo es transitorio: Mayor tamaño durantela neutropenia y luego el signo del aire creciente (al
recuperar los neutrofilos)Signo del halo: Sensibilidad del 33- 60 % (baja)
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Interpretación de los cultivos de Esputo Positivos para Aspergillus
En pacientes de ALTO RIESGO transplantados y hematológicoscultivo + PUEDE INTERPRETARSE COMO INFECCION
Pacientes de MENOR RIESGO con Fibrosis Quistica o Enf del Tej Conectivocultivo+ PUEDE INTERPRETARSE COMO COLONIZACION
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En pacientes de RIESGO INTERMEDIO con transplante de órganos sólidos o con tratamientos esteroides SE PRECISA MAS INFORMACION CLINICA PARA PREDECIR EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
UN CULTIVO DE ESPUTO NEGATIVO PARA ASPERGILLUS NO DESCARTA LA ENFERMEDAD PUEDE ENCONTRARSE EN UN 70% DE PACIENTES CON API CONFIRMADA
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Técnicas de Biología molecular en el Laboratorio
Detección de GALACTOMANANOS de Aspergillus.
ELISA doble sandwich ( BIO RAD), utiliza Acs monoclonales contra epitopes antigenicos de la pared del hongo (Galactomanano)
Se requieren por lo menos 2 muestras semanales.NESTED PCR: Dos secuencias de Amplificación ,
en la cual en la segunda etapa se utilizan primers específicos de especie