FECHA:

ACTIVIDAD:

SUPERVISOR DE PEP: ANALIZADO POR EJECUTOR:

SECCION: REVISADO POR SUPERVISION:

EQUIPO MINIMO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO: APROBADO POR AUTORIDAD DE AREA:

RIESGOS POTENCIALES

ANALISIS DE LA SEGURIDAD EN EL TRABAJO

SUPERINTENDENCIA DE MANTENIMIENTO A DUCTOS Y VIAS DE ACCESO

SECUENCIA DE LOS PASOS BASICOS DEL TRABAJO

PROCEDIMIENTO RECOMENDADO PARA EL TRABAJO SEGURO

Numero Nombre Firma

RECOMENDACIONES:1.- No realizar ningún trabajo, cuando no se cuenta con las condiciones de seguridad en la instalación y con el equipo de protección personal. 2.- Si cambia las condiciones del ambiente y riesgo de trabajo, reconsiderar riesgos potenciales en el AST y en su caso suspender actividad. 3.- En caso de fuga o evento no deseado, suspender actividad y en su caso concentrarse en el punto de reunion, esperar instrucciones.

PARTICIPANTES EN EL ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO

FECHA: FOLIO:

ACTIVIDAD:

ANALIZADO POR EJECUTOR:

REVISADO POR SUPERVISION:

APROBADO POR AUTORIDAD DE AREA:

PROCEDIMIENTO RECOMENDADO PARA EL TRABAJO SEGURO

Firma

1.- No realizar ningún trabajo, cuando no se cuenta con las condiciones de seguridad en la instalación y con el equipo de protección personal. 2.- Si cambia las condiciones del ambiente y riesgo de trabajo, reconsiderar riesgos potenciales en el AST y en su caso suspender actividad. 3.- En caso de fuga o evento no deseado, suspender actividad y en su caso concentrarse en el punto de reunion, esperar instrucciones.