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Atención del Politraumatizado: Enfoque desde la Emergencia. Carlos Quispe Málaga Emergenciólogo
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IDEAS FUERZA
TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO
ENFOQUE SISTEMATICO
REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS
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NUMERO DE MUERTES
TIEMPO DESDE LA LESION
MUERTES INMEDIATAS
MUERTES TEMPRANAS
MUERTES TARDIAS
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• Enfoque sistemático y secuencial de evaluación y tratamiento de lesiones en paciente. Incluye los siguientes elementos:
• Preparación
• Triage
• Revisión primaria (ABCDE)
• Reanimación
• Traslado del paciente
• Revisión secundaria (evaluación desde la cabeza hasta los pies y la historia del paciente).
Evaluación Inicial del Politraumatizado
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FASE PREHOSPITALARIA.
• Sistema de coordinación de traslado.
• Mantenimiento del ABC , inmovilización y traslado adecuado.
• Recabar información de mecanismo del trauma.
• Rescate rápido ?
FASE HOSPITALARIA.
• Planificar los requerimientos según en tipo de trauma.
Preparación
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• Llevar el paciente adecuado, en el medio adecuado al lugar adecuado(1).
• Según la localidad. puede ser necesario detenerse en centros de cuidado intermedio (2)
Triage
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2016
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Identificar lesiones potencialmente letales (y reanimar)en una secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones y no necesariamente identificar las lesiones anatómicas.
REVISIÓN PRIMARIA
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REVISIÓN PRIMARIA
VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
RESPIRACION Y BENTILACION
CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA
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REVISIÓN PRIMARIA
VIA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
RESPIRACION Y BENTILACION
CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA DÉFICIT NEUROLÓGICO
EXPOCISION CON CONTROL DE TEMPERATURA
FAST Y e FAST
A
B
C
U
D
E
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• Permeabilizar vía aérea protegiendo columna, con dispositivos o manual.
• Dispositivos solo si es necesario.
• Apoyo diagnostico una vez terminada revisión primaria.
• Manejo avanzado puede realizarse desde el pre hospitalario (2)
A
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• Integridad de pulmones, pared torácica y diafragma.
• Lesiones Mortales.
• Neumotórax a tensión.
• Tórax inestable.
• Hemotórax masivo.
• Neumotórax abierto.
• E FAST como primera línea.(2).
B
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• Considerar volumen sanguíneo, gasto cardiaco y hemorragia.(1).
• Acido tranexamico desde el prehospitalario.(2)
C
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• Nivel de conciencia, tamaño pupilas, reacción, lateralización, nivel medular.
• Evitar hipotermia.
• Prioridad es la temperatura del paciente.
D
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• Evaluación de cabeza a pies. Historia y examen físico completo con reevaluación de normalización de funciones vitales.
• Cabeza. Examinar todo, agudeza visual. Estructuras maxilofaciales. Cuello y columna cervical. Tórax. Abdomen. Periné, recto y vagina. Sistema musculo esquelético. Sistema neurológico.
• Historia. AMPLIA.(Alergia, Medicación, Patología, Libación, Ambiente y mecanismo ).
REVISIÓN SECUNDARIA
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Principal causa de
Muerte 19-25 años
3% del PBI: 5% en sub desarrollo
90% de muertes de AT
en vías de desarrollo
Tienen solo el 50% de todo
el parque automotor
1 km/h mas. Aumenta 5% mortalidad por lesiones
20% de mortalidad a 50 km/h. 6=5
a 80 km/h
1. World Health Organization: Management of non communicable diseases, disability, violence and injury prevention (NVI). 2017
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• Estrategia para restablecer la fisiología del paciente.
• Hipotensión permisiva
• Control anatómico del sangrado.
• Resucitación Hemostática
Reanimación en Emergencia
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• No es una norma.
• Es tiempo dependiente.
• Es dinámica.
• Es multidisciplinaria.
Reanimación con Control de Daños
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Hipotensión Permisiva
PERFUSION
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• Prospectivo. n=598, Trauma penetrante de tórax. Pas menor 90.
• Grupo de resucitación inmediata
• Grupo sin fluidos hasta después de cirugía.
• Mortalidad 70 vs 62 %. Con menor estancia hospitalaria en grupo 2.
Hipotensión Permisiva
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• R Dutton.
• 110 pacientes Trauma penetrante y cerrado toraco abdominal.
• Excluidos TEC.
• randomizados a PAM mayor de 100 y PAM = 80.
• No diferencia en mortalidad de ambos grupos.
Hipotensión Permisiva
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Hipotensión Permisiva
Coagulopatia Aguda del Trauma. Hess et al. J Trauma. 2008.65: 748-754.
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• VENTAJAS – Reduce el sangrado,
– Recuperación mas precoz de hemostasia.
– Preservación de factores de coagulación.
• DESVENTAJAS. – Prolongas estado de shock.
– Demora de reperfusion.
• PREGUNTAS SIN RESPONDER. – Duración.
– Grupos mas sensibles ( edad, patología de fondo )
Hipotensión Permisiva
R.P. Dutton. Haemostatic resuscitation. BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 109, Issue suppl_1, 1 December 2012, Pages i39–i46
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• No administrar líquidos hasta que la hemorragia no sea controlada.
• Bolos de 250 cc de cristaloides si el paciente no tiene pulsos hasta pulso radial (PAS de 80 a 90 mm Hg.) y luego suspender toda terapia hídrica (1)
• Si la herida es penetrante de esternón al pubis, el objetivo es sólo obtener pulso carotideo o femoral (PAS entre 60 y 70 mm Hg.) (1)
• Tiempo ideal de hipotensión permisiva, es el mínimo posible, Tiempos de 1 hora 30 minutos entre el trauma y la llegada al quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% (2)
Hipotensión Permisiva
1. M Revell, I greaves, K Portes, Endpoints for fluid resuscitation in hemorhagic shock. Journal trauma 2003; 54: S63-S67.
2. Bickell w et al, Inmediate versus delayed resuscitation for hipotensive patients with penetrating torso injuries. New England journal of medicine, Vol 331, number 17: 1105-1109, octobre 1994
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Control Anatómico del Sangrado
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335 ml
29
275 ml
Act 65%
50 ml.
80 000
Resucitación Hemostática
38-50 % Hto. 150 a 400 k plaquetas Act coagulación 100%
150 ml anticoagulan
te
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GRACIAS