Atención a la Salud de la Comunidad · los conceptos de validez y ... Causalidad en...

Tema5.Validezyprecisióndelases4maciones:significaciónestadís4ca(valordep).Intervalodeconfianza.Errores

sistemá4cos(sesgos):deselecciónydeinformación.Causalidad.

AtenciónalaSaluddelaComunidad

CeliaNespralGaztelumendiMiguelSan9báñezMargüello

MontserratBustamanteFonfríaDPTO.DEENFERMERÍA

EstetemasepublicabajoLicencia:Crea4veCommonsBY‐NC‐SA3.0

Tema05.Validezyprecisióndelasestmaciones...


Obje9vos:

1)  Conocerydiferenciarlosconceptosdevalidezyprecisióndelases4maciones.

2)  Conocereinterpretarcorrectamentelasignificaciónestadís4ca(valordep).Intervalodeconfianza.

3)  Conocerlosprincipaleserroressistemá4cos(sesgosqueafectanalavalidezdeunestudio).

4)  Conocerlosprincipalescriteriosdecausalidad



Materialdeapoyo:

• P.Fernándezetal.TiposdeestudiosEpidemiológicos.Disponibleen:h\p://www.fisterra.com/mbe/inves4ga/64pos_estudios/64pos_estudios.htm

Paramasinformación:

M.Delgadoetal.Sesgos.EnPiédrolaGil,"Medicinapreven4vaysaludpública",Barcelona[etc.]Masson2001.Pag133‐143.

F.RodriguezArtalejoetal.Causalidadenepidemiología.EnPiédrolaGil,"Medicinapreven4vaysaludpública",Barcelona[etc.]Masson2001.Pag133‐143.

RebagliatoM,RuizI,ArranzM.metodologíadeinves4gaciónenepidemiología.Madrid,DiazdeSantos,1996.



QUESEAPRECISO.

• PRECISIÓN:CarenciadeERRORALEATORIO.

• Parareduciresteerrorlomasimportanteestenereltamañodelamuestraadecuado(amayortamañomenorerroraleatorio).

QUESEAVÁLIDO.

• VALIDEZ:CarenciadeERRORSISTEMÁTICO.

• ParanotenerestoserroreshayquePENSAR,paraqueennuestrainves4gaciónNOHAYASESGOS.

Queperseguimosennuestroestudio:



VALIDEZINTERNA.

• ERRORSISTEMATICO=SESGO.

• SiNOtengoSESGOS,losresultadosqueheobtenidoenmiestudioSONVERDADyaplicablesamipoblacióndeestudio.

VALIDEZEXTERNA.

• Gradoenquemisresultadossongeneralizables(sepuedenaplicaratodoelmundo).

• Sidudodequemisresultadosseanverdadynomeloscreoniparamipoblacióndeestudio,¡¡comomelosvoyacreergeneralizandolosatodoelmundo!!.

VALIDEZ

LAVALIDEZINTERNAESPORTANTOUNPREREQUISITOPARAQUEPUEDADARSELAEXTERNA



Alhacerobservacionessobremuestrasynosobrepoblacionescompletas,corremoselriesgodequenuestrosresultadossehallanproducidosimplementeporelazar.

El papel del azar en nuestros resultados se puede cuan4ficar oes4marmediantepruebasestadís9cas ( calculan laprobabilidaddeque el azar explique los resultados, dándonosun valor p (p<0,05ounintervalodeconfianza).

Todasestaspruebasestadís4cas4enenunNeneldenominador=Cuánto mayor sea el tamaño de muestra, menor será el erroraleatorio,ynuestrases4macionesseránmasprecisas.

PRECISIÓN:Evaluacióndelpapeldelazarennuestrosresultados



Test de Hipótesis: Expresa el grado en que nuestros datos son compa4bles con losdatosestadís4cos,obiensedebenalazar.

Hipótesis nula (Ho): hipótesis que se plantea y que sometemos a análisis,mediantetestestadís4cos,parapoderaceptarlaorechazarla.Serefierealaausenciadeefecto(Ho:lascifrasdecolesterolsonigualesconladietaAyladietaB).Hipótesis alterna9va (HA): La afirmación contraria (Ha: las cifras decolesterolsondiferentesconladietaAyladietaB).

ParaCONTRASTARestaHo, necesitamos establecer un rangode valores, parapoderdecidir si aceptamos o rechazamos la Ho: intervalo de confianza o significaciónestadís9ca(valorp).

*Noexisteseguridadabsoluta,sinoquesedebenfijarunosporcentajesqueexpresanlaprobabilidaddeequivocarnosalaceptarorechazarlaHo:

‐ Error 9po l ó α: probabilidad de rechazar la Ho, siendo cierta.Generalmentesefijaenun5%.

‐Error9poIIóβ:probabilidaddenorechazar(aceptar)laHo,siendofalsa. ‐Potencia (1 ‐β):probabilidadde rechazar laHo, siendo falsa (aceptar la

HA).Sueleestablecerseenun80%ó90%.Indicalacapacidadparadetectarelefecto.



Valor“p”(niveldesignificación):

Probabilidaddeobtenervalorestanextremosomáscomoelobservado,silaHoescierta.ValorquenospermiteaceptarorechazarlaHo.

• Cuando “p” < 0.05: rechazamos la Ho; es decir, las diferencias observadas sonestadís4camentesignifica4vasynosonexplicadasúnicamenteporelazar.

• Cuando “p” > 0.05: no rechazamos, aceptamos la Ho; es decir, las diferenciasencontradasnosonestadís4camentesignifica4vasypuedenserexplicadaspor lavariabilidadaleatoria,porelazar.



IntervalodeConfianza



Nodependedeltamañodelamuestraestudiada.Nodisminuyealaumentareltamañodelamuestra.

Son debidos al propio diseño del estudio y su eliminación ocontrol se debe llevar a cabo durante la fase de diseño yejecucióndelestudio(PARAELLOHAYQUEPENSAR),omediantetécnicaspar4cularesdeanálisisenelcasodelaconfusión.

Podemosdis4nguir:1.Sesgosdeselección2.Sesgodeinformación3.Confusión

SESGOS



CASOSYCONTROLES.Sesgodesupervivencia.Norespuesta.Principiodelapoblaciónbase:tantoloscasoscomoloscontrolesdebenserrepresenta9vosdelamismapoblaciónbase.

COHORTES:Pérdidasenelseguimiento.Enlosestudiosdeseguimientosedebeasegurarunseguimientocompletoenambosgrupos.

SESGOSELECCIÓN



CASOS:Pacientesconcáncerdepáncreasexocrinodiagnos4cadosen11hospitalesdeláreametropolitanadeBostonyRhodeIsland.

CONTROLES:Hospitalarios.Otrospacientestratadosenlosmismoshospitalesqueloscasos.

Alfinallospacientesconenfermedadesgastrointes4nalesenelgrupocontrolestuvieronsobrerepresentadosconrespectoalapoblacióngeneraldelhospital,ymuchomasconrespectoaláreaMetropolitanadeBostonyRhodeIsland.

EjemploclásicodeSesgodeSelección:CaféyCáncerdePancreas;MacMahonetal;(NEngJMed1981;304:630‐3).

Controlesconproblemasgastrointes4nales,4enenmenosprobabilidaddebebercafé.Elgrupocontroldelestudio9eneunaprobabilidaddeexposiciónmenorquelapoblaciónbase.Losresultadosestaránsesgadosenelsen4dodeaumentarlaes4macióndelaverdaderaasociacióndelcaféconelcáncerdepáncreas.Eselllamado“SesgodeBerkson”,porindebidaeleccióndepacienteshospitalarioscomocontroles,queproducefaltaderepresenta4vidadrespectoalapoblación.



CASOSYCONTROLES:

Sesgodesupervivencia:Sicogemoscasosprevalentesylasupervivenciaestarelacionadaconlaexposición(sobrevivenlosmenosexpuestos):tenemosunsesgo?.Loscasosdebenserincidentesparaqueestonoocurra.

Norespuesta:Tasadepar4cipación(par4cipantes/elegidos).Tasaderespuesta(par4cipantes/contactados).Silosquenohanpar4cipadoestanmasomenosexpuestosquelosquehanpar4cipado:tenemosunsesgo?.Cuandomásbajasseanestastasas,másprobabilidadesdequeocurraunsesgo.Hayqueobtenertasasderespuestas>=90%.

COHORTES:

Pérdidasenelseguimiento.Sienlacohortedenoexpuestossenosvalagentedelestudioyjustoesosquesehanidodesarrollanlaenfermedad:seránválidosnuestrosresultados?

OTROSSESGOSSELECCIÓN



Cohorteexperimental.ModeloexperimentaldePrác4casenFarmacología.

CohorteCONTROL:Prác4castradicionalesenFarmacología.

EjemploSesgodeSelección:EstudiosdeCohortes.

Sientrelasperdidasenelgrupoexperimentalestánsobrerepresentadoslosquepeorvalorabanlau4lidaddelmodeloexperimentaldeprác4cas:Losresultadosestaránsesgadosenelsen4dodeaumentarlaes4macióndelaverdaderau4lidaddelmodeloexperimentalrespectoalasprác4castradicionalesdefarma.Elproblemafundamentalenestosestudiossonlaspérdidasenelseguimiento.



Seproducenenelprocesoderecogidadedatos.Elmasimportanteeselsesgopormalaclasificacióndelaexposiciónolaenfermedad,estamalaclasificaciónpuedeser

a) DIFERENCIAL: El error al clasificar u observar se comete de forma dis4nta enexpuestosynoexpuestosoentreenfermosynoenfermos.

Sesgosdememoria:losenfermosse“esfuerzanmás”enrecordarsusantecedentesque los sanos, habrá mas enfermos expuestos, consecuencia: aumenta laasociación.Sesgodelentrevistador:porexcesodemo4vación, insistey sacamasinformacióndelosenfermos,consecuencia:aumentalaasociación.

Estossesgossepuedencontrolarmediantelosestudios“CIEGOS”,quepuedenser:

SIMPLECIEGO:cuandoelsujetoelegidonosabeaquégrupopertenece.

DOBLECIEGO:cuandonielsujetonielinves4gadorsabenaquégrupopertenecen.

TRIPLECIEGO:ningunodelosanterioresconoceaquegrupopertenecenlossujetos,perotampocolapersonaqueanalizalosdatos.

SESGOSDEINFORMACIÓN



E Sano

Exp 52 105

Noexp

59 203

E Sano

Exp 31 63

Noexp 80 245

Eltestconelquemedimosalcoholensangreestaroto,yal40%delosqueconsumenalcohollosclasificacomonobebedores

B)NODIFERENCIAL:Elerroralclasificaruobservarsecometeporigualtantoencasoscomoencontroles,laconsecuenciasiempreesqueelsesgodisminuyelaasociación.

SESGOSDEINFORMACIÓN:Sesgopormalaclasificación.

Ejemplo:EstudiosobrerelaciónentreCáncerdeEsófagoyconsumodealcohol

OR=52x203/59x105=1,70(1,07‐2,71)

OR=31x245/80x63=1,51(0,92‐2,49)Conclusión:Laasociaciónposi4vasehareducidoyhadejadodeser

significa4va=sesgohacialanulidad.



Otrossesgosdeinformación:

Regresiónalamedia:Tendenciaaqueelvalorextremodelaprimeramediciónde una variable con4nua se aproxime a la media de la población enmedicionesposteriores. Ejemplo:Valoramoseficaciadeun tratamientoensujetosseleccionadossobrelabasedevaloresextremos(colesterolelevadooTensiónarterialalta).Lasmedicionessiguientesenestossujetostenderánasermasbajas(tenderánavalorescercanosa lamediapoblacionalporelefecto de regresión a la media), independientemente de la eficacia deltratamientoinstaurado.Solución:Ungrupocontrolenelquetambiénsedelaregresiónalamediaperosintratamiento.

Falacia ecológica: Consiste en obtener conclusiones inadecuadas a nivelindividualbasándonosendatospoblacionales(EstudiosEcológicos).

SESGOSDEINFORMACIÓN



Para iden4ficar si una asociación encontrada en un estudio, es la causa de laenfermedad, se disponede unas reglasmetodológicas denominadas criteriosdecausalidad.

Ningunodeestoscriteriosporseparadoessuficienteparademostrarlacausalidad,perocuantosmasymejorsecumplan,masverosimilseráquelarelaciónexposición‐enfermedadseacausal.

Porserlosmasconocidosyu4lizadosenepidemiología,comentaremosloscriteriosqueSirArthurBradfordHillpublicóen1965:

CRITERIOSDECAUSALIDAD

1.Temporalidad.Laexposiciónlafactorpresuntamentecausaldebeprecederenel5empoalaaparicióndelefecto(enfermedad).

Pareceobvio,perosepuedegaran5zarestodemanerasencillaenunestudiodeprevalencia,ocasosycontrolessobredietayenfermedad,osobreenfermedadesmentalesyconsumodedrogas?*

*Ladietaavecescambiatras(yaconsecuenciade)lasetapasinicialesdelaenfermedadquepresuntamentecausan.



2.Fuerza.EslamagnitudointensidaddelaasociaciónencontradaentreelFactordeRiesgoylaEnfermedad.NormalmenteenepidemiológíasemideporelvalordelaORoelRR).Cuantomaselevadossugierenrelacionescausales,perolosRRbajostambienpuedensercausales.

3.Consistenciaderesultados.Losresultadoshanderepe5rseenotrosestudiosepidemiológicosencondicionessimilares.

Ejemplo:Consumodetabaco‐enfermedadcoronaria,lasasociacionessonrela5vamentedébiles,peroeljuiciocausalseviófortalecidocuandotrasrealizarseungrannúmerodeestudioscasos‐controlydecohortesenlosúl5mos40añosenunaampliagamadepoblacionesdeculturasdis5ntas,observandomillonesdepersonas,todosellosmostraronconsistentementeunriesgoaumentado.

4.Gradientebiológico.Eslarelacióndosis‐respuesta.Suponequesiunarelaciónescausal,cuantomayoreslaexposiciónalFactordeRiesgomayoreselriesgodeenfermedad.

5.Plausibilidadbiológica.Seconoceunmecanismobiológicoplausiblealahoradeexplicarlae5opa5geniadelaenfermedad.



Los5criteriosanterioressonlosprincipales,perotambiénpostulólossiguientes:

6.Especificidadyanalogía.Despreciadosporalgunosautorers.Especificidad=unacausaconduceaunefectoúnico,noaefectosmúl5ples(tabaco,soloproduceunaenfermedad?,siesciertonoobstantequeelprincipalefectoeselCáncerdePulmón).Analogía=asociacionescausalessimilarespodríanproducirenfermedadessimilares.Ejemplo:Siunmedicamentopudecausarmalformacionescongénitas,quizápuedeahacerlootro.

7.Experimento.SiunFactordeRiesgo5eneunefecto,esteefectodeberíacesarcuandoseeliminaelFactordeRiesgo.

8.Coherencia.Laasociaciónnodebeentrarenconflictoconloquesesabedelaenfermedad.

AunqueseadmitaqueloscriteriosdeHillsonú5lesenlaprác5ca,noreunentodosloselementosú5lesparalainferenciacausal,muchosexpertosloscomplementanconlosdoscriteriossiguientes:

Criteriodeindependencia:Laasociaciónhadeserindendiente,esdecir,sehacomprobadoquehayausenciasesgos,conunbuencontroldelaconfusiónysehadescartandoelazar.

Calidaddelaevidencia:Lasfuenteso5posdeestudiosquemuestranlaasociaciónhandeserdecalidad(Ensayoclínico>cohortes>casosycontroles>transversales)

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