ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN UN HOSPITAL … · estancia hospitalaria, tal y como se evidencia más...

CAPÍTULO

ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN UN

HOSPITAL GENERAL

N. V. Jiménez Torres

Misión del Servicio de Farmacia:

desarrollar e impulsar una farmiu•oterapia

racional, segura y eficiente en el paciente,

de forma integrada y corresponsable

con los demás profesionales sanitarios".

De los servicios clínicos que actualmente conform'Farmacia es, posiblemente, uno de los de creación, ináexigido un esfuerzo de adaptación al medio con el in dexiste . Pero, este lugar, ha de ser ocupado de fo na que

los pacientes, atendidos en el hospital y 9-111~0 de i

farmacoterapéuticos disponible1.Zi. . .e i1.sea el recurso natural del farmacéutico para integrarse,

po asistencial y en el cuidado directo a los pacientes .

los hospitales, el Servicio dereciente . Esta circunstancia haencontrar su lugar natural, que

compatible con la provisión atienda, de los mejores cuidados

prende que el medicamento

esponsablernente, en el equi-

2

MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL

El pensamiento farmacéutico está evolucionando conceptualmente por la confluencia

temporal de dos circunstancias; los cambios en el modelo de salud i '2 ' 3 '4 y, la necesidadsentida por la profesión farmacéutica de dar cabida, ante los problemas relacionados conla utilización de los medicamentos, a sus inquietudes profesionales . 5 Básicamente, sefundamenta en un cambio en el modo de abordar las necesidades y problemas que pre-sentan los pacientes, en relación a su medicación.

Este cambio, en la actitud y aptitud profesional del farmacéutico, comienza a serevidente en diferentes ámbitos de la práctica de la Farmacia en España . Así, día tras díase incrementa el número de farmacéuticos que se plantea, como objetivo principal de supráctica profesional, garantizar la racionalidad en la utilización de los medicamentos.Además, este planteamiento se realiza desde una óptica de cooperación, con el resto deprofesionales de la salud y con los pacientes, con asunción de su cuota de responsabili-

dad, respecto a los resultados obtenidos en el paciente.La tendencia mundial en los Sistemas de Salud de los países más desarrollados,

apunta a la mejora en la calidad de los servicios prestados, fundamentalmente en base atres aspectos : 6,7,8 '9,10

- el aumento de la participación del paciente en la toma de decisiones relativas a susalud.

- el incremento de la eficiencia de los procesos desarrollados para proporcionar cuida-dos sanitarios.

- la garantía de su continuidad y- la evaluación de los resultados obtenidos en el paciente individual.

En suma, en el modelo sanitario actual, los pacientes, considerados individualmente,son el eje central entorno al cual se justifican todas las actividades sanitarias . " De estas,la selección del tratamiento farmacológico representa, dentro del marco asistencial, unode los procesos que condicionan, de forma importante, su resultado . 12 Esta práctica,además, no está exenta de riesgos debido, a la iatrogenia inherente al medicamento y, a lasecuencia de decisiones y acciones utilizadas para proporcionar una terapia farmacológi-

ca determinada . Estos problemas son inherentes al proceso de utilización de medica-mentos en cualquiera de sus fases, desde la prescripción hasta la monitorización ydocumentación de los resultados en los pacientes .

ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN UN HOSPITAL GENERAL

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En este contexto, el proceso y hasta el concepto de prescripción farmacoterapéutica

está siendo sometido, en la actualidad, a revisión en algunos países, 13-15 por cuanto supo-ne no sólo el inicio de un tratamiento, sino también su seguimiento y la posibilidad demodificación en función de la respuesta del paciente . Del mismo modo, se cuestiona si laparticipación farmacéutica en el proceso de utilización de medicamentos, se adapta a la

formación de estos profesionales o si, por el contrario, sus conocimientos y habilidadesles cualifican para poco más que la dispensación de medicamentos y el consejo al pa-ciente.' a

Los problemas relacionados con los medicamentos no sólo repercuten sobre los cos-tes sanitarios, ya que, además de generar un coste adicional en el tratamiento que requie-re el paciente, incrementan la demanda de atención especializada y, en los pacienteshospitalizados 16 pueden llegar a duplicar el riesgo de muerte En el ámbito hospitalario, la

incidencia de efectos adversos graves a medicamentos es del 2,1% y, con desenlace fatal,en el 0,19% de los pacientes ingresados . '? Afortunadamente, se estima que entre el 28-50% de los efectos adversos son previsibles 16- " lo que ofrece una oportunidad para mejo-rar el cuidado que reciben los pacientes y reducir los costes de la atención sanitaria . '9 Eneste escenario farmacoterapéutico, la participación activa del farmacéutico, en colabora-

ción con el resto del equipo asistencial, ha demostrado una reducción significativa de laestancia hospitalaria, tal y como se evidencia más adelante, derivada de la mayor eficaciay menor morbilidad de los tratamientos así como una disminución del coste de los mis-mos . 20.2I,23

Estas actividades o, las a esta semejantes, sin embargo, no surgen en tanto no existe

demanda del paciente hacia el sistema sanitario o bien, no se da la iniciativa personal delos profesionales sanitarios comprometidos en el cuidado de los pacientes .' " En conse-cuencia, desde los argumentos previos, el farmacéutico debe buscar oportunidades parala participación directa en el cuidado de los pacientes, mejorar los resultados en los mis-mos y satisfacer la demanda que, tanto la sociedad como el resto de los profesionales

sanitarios, ejercen sobre el Sistema de Salud en relación con la farmacoterapia . En estesentido, puesto que las actuaciones de los farmacéuticos, como la de cualquier otro pro-fesional sanitario, tienen un impacto sobre los costes, 71 ' 24 su percepción no debe conver-tirles en víctimas de las nuevas orientaciones de los programas de reducción del costesanitario, ya que están capacitados para evidenciar documentalmente que sus aportacio-nes, como farmacéuticos, en el cuidado del paciente son promotoras de resultados en

4


términos de calidad de vida . 25En resumen, en la nueva dimensión profesional de la Farmacia, el farmacéutico parti-

cipa de forma activa y coordinada con el resto de los profesionales sanitarios e interactúadirectamente con el paciente en la provisión, no sólo de un medicamento, sino de un

servicio integral antes, durante y después del tratamiento, que asegure una farmacotera-pia óptima y que repercuta positivamente en la calidad de vida del paciente . Estas actua-ciones tienen justificación desde el punto de vista ético, de eficiencia y de seguridad delos tratamientos farmacoterapéuticos.

1. BASE CONCEPTUAL

La evolución profesional del farmacéutico hacia el cuidado integral del paciente re-presenta un progreso en su calidad de vida, por el valor añadido al proceso que repre-senta su participación. En este marco tiene sentido la amplitud conceptual que ha dado la"American Society Health-System Pharmacists" para realizar estudios sobre utilizaciónde medicamentos26 y asumir la metodología para la provisión de cuidado farmacéutico . "

El concepto de atención farmacéutica, traducción al español de "Pharmaceuticalcare", fue adoptado oficialmente por la American Society of Health-System Pharmacists(ASHP) en 1993, 27 estableciendo además que la misión del farmacéutico es proporcio-nar "pharmaceutical care" . Este concepto se define como un proceso cooperativo para

la provisión responsable de farmacoterapia, con el propósito de conseguir resultados

óptimos que mejoren la calidad de vida del paciente considerado individualmente . Ade-más, representa la evolución natural de la profesión farmacéutica, desde actividadesorientadas al medicamento hacia la provisión de servicios que proporcionen resultadosóptimos de la farmacoterapia en el paciente . 28

Aceptar el concepto de atención farmacéutica y su desarrollo, requiere cambiosfilosóficos, organizativos y funcionales en la práctica de la Farmacia . 28 Así, los serviciosde farmacia hospitalarios deben afrontar el reto de la reingeniería, que implica rediseñary crear nuevos modelos de actuación que permitan obtener mejores resultados, deacuerdo con la evolución de las necesidades del sistema sanitario y la sociedad en gene-ral . 29 Los objetivos de la reingeniería son combinar múltiples trabajos en uno, delegar

funciones en los empleados e incrementar su responsabilidad, definir los elementosdel trabajo de forma más natural y flexibilizar las estructuras organizativas . ` Todosestos objetivos son consistentes con la aplicación de la filosofía de la atención farma-céutica, 7 puesto que su finalidad es mejorar los resultados del cuidado del paciente y su


5

satisfacción, al mismo tiempo que mejorar la eficiencia y reducir costes . 6 '30'3'

La justificación para el desarrollo de esta actividad, arranca del reconocimiento de laexistencia de obstáculos en el proceso de utilización de medicamentos . Estos, en general,

interfieren en la consecución del objetivo terapéutico definido, pero existe la evidencia

de que, en gran proporción, se pueden predecir y prevenir . 'Z Dichos obstáculos o pro-

blemas no son únicamente consecuencia de la morbi-mortalidad inherente a la medica-ción, sino que pueden tener su origen en un signo, síntoma, enfermedad o bien consistiren un problema social o económico que comprometa los resultados en el paciente . Así,

un problema relacionado con el medicamento (PRM) se ha definido como todo efecto

no deseado que experimenta un paciente o que es sospechoso de comprometer su trata-miento terapéutico y que interfiere, real o potencialmente, con los resultados deseados o

previstos en el paciente. 28 Su clasificación en 12 tipos (Tabla 1 .1), permite su identifica-

ción en observaciones estructuradas . " No obstante, se ha de tener presente que en deter-

minados grupos homógeneos de pacientes (ej . Oncológicos, VIH +, etc.) algunos tipos,

como duplicidad farmacoterapéutica, no tienen un sentido de irracionalidad al ser lapropia esencia del tratamiento ; otros son de difícil resolución (incumplimiento) o secronifican con el paciente de por vida (drogas de ahuso y financiación de su tratamiento).

Tabla 1 .1 . Tipos de problemas relacionados con los medicamentos"

1.Indicación no tratada.

2. Selección inadecuada de un medicamento.3. Posología, forma de dosificación, vía vio método de administración no óptimo.4. Duplicidadfarmacoterapéutica.5. Incumplimiento.6. Automedicación.

7.Reacciones adversas.8. Interacciones.9. Alergia.10. Medicamento no apropiado(indicación).11. Interferencias con el tratamiento por hábitos sociales vio drogas de ahuso.12. Fallo en alcanzar el beneficio completo de la medicación (problemas de financiación,de comprensión y otros) .

6


En este escenario de mejora en la utilización de los medicamentos e integración en el

equipo multidisciplinario, la actuación farmacéutica se debe de entender como la ac-

ción adoptada por el farmacéutico para dar respuesta a un problema relacionado con la

medicación o una necesidad de cuidado para un paciente. 32 Otros autores la entienden

como la situación en el que el farmacéutico identifica un problema relacionado con la

medicación y recomienda una acción correctora que reporta un beneficio en el pacien-

te. 21 En cualquier caso, la actuación del farmacéutico, en un contexto farmacoterapéuticoestricto, se fundamenta en las siguientes tres funciones:

• Identificar pacientes con problemas, potenciales o reales, relacionados con los medi-

camentos• Resolver los problemas reales

• Prevenir los problemas potenciales

En consecuencia, la actuación farmacéutica incluye la recopilación y procesado de

información para determinar los problemas y necesidades de los pacientes ; el estableci-

miento de objetivos farmacoterapéuticos ; la determinación de la terapia óptima en cola-boración con otros profesionales y el propio paciente; el desarrollo del plan demonitorización y la evaluación y documentación de los resultados obtenidos . 2 .33 A nivelde hospital, la posibilidad de participación del farmacéutico en el cuidado del paciente

tiene una relación directa con la credibilidad farmacoterapéutica del servicio de farmacia.En consecuencia, es más fácil avanzar en la provisión de Atención Farmacéutica si,previamente, se ha desarrollado una infraestructura basada en los siguientes elementosconsiderados esenciales : 34

- Sistema de Guía Farmacoterapéutica potente, dinámico y consensuado.

- Sistema de distribución de medicamentos individualizado por paciente (dosis unita-

rias).

- Sistema de preparación de unidades de terapia IV individualizado (centralizado y

descentralizado).

- Comisión de Farmacia y Terapéutica representativa y operativa.

- Sistemas integrados de informatización

- Un equipo de profesionales concienciado y entrenado entorno a la provisión de

atención farmacéutica .


7

En resumen, la nueva concepción de la profesión se ha de caracterizar por las cuali-dades y procesos que se describen en la Tabla 1 .2:

Tabla 1 .2. Características del modelo de farmacia basado en el concepto de cuidadofarmacéutico

II . MODELOS PARA LA PROVISIÓN DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Toda propuesta de reorientación de actividades profesionales implican cambio cultu-ral que requiere tiempo y apoyos . A su vez, cualquier modelo para la provisión de cuida-

do farmacéutico debe aproximarse o cumplir con los objetivos generales descritos en laTabla 1 .3.

Tabla 1 . 3. Objetivos generales de los modelos para la provisión de Atención Farma-céutica

- Optimizar la farmacoterapia en los pacientes individuales- Promover la integración del farmacéutico en el equipo de salud- Aumentar el nivel de conocimientos sobre los medicamentos en los demás miembros

del equipo de salud- Generar recomendaciones clínicamente significativas- Modificar la actitud de los médicos, enfermeros y pacientes en relación a los medi-

camentos- Acrecentar en los pacientes la demanda de atención farmacéutica

- El carácter preventivo, mediante intervenciones prospectivas, de situaciones condu-centes a la obtención de resultados predefinidos . 2

- La colaboración con otros profesionales sanitarios : el farmacéutico debe integrar sus

cuidados en el cuidado global del paciente mediante la participación interdiscipli-nar . 35

- La interacción directa con el paciente, que implica la asunción por el farmacéuticode cierto grado de responsabilidad en los resultados obtenidos.

- La evaluación continua de la respuesta a la actuación farmacéutica y la modificaciónde dicha actuación si se considera necesario, obviando la premisa de que si el medica-mento es óptimo los resultados que se obtengan serán óptimos . ' ' 27

8


Para alcanzar la máxima efectividad en la provisión de atención farmacéutica se con-

sideran elementos básicos : 36

- la aceptación de una base filosófica o conceptual,- la definición de las funciones y actividades a desempeñar y- el establecimiento de un marco estructural y organizativo adecuado para llevar a cabo

esas funciones y actividades.

La implantación del modelo para la provisión de atención farmacéutica en el hospital

universitario Dr. Peset de Valencia se inició en 1994 y, ha seguido fases similares a las

descritas por otros autores . 37 '38 39 Así, en primer lugar se informó a los farmacéuticos de

la necesidad de entrenamiento para su futuro papel . Durante aproximadamente 3 meses,

se mantuvieron reuniones diarias de 1 hora, en las que se discutía el concepto de atenciónfarmacéutica y cómo su aplicación iba a modificar su actividad diaria habitual en el

futuro . Simultáneamente, se iniciaron sesiones de formación continuada en las que setrataban temas de actualización en farmacoterapia, adquisición de conocimientos y habi-lidades necesarios para obtener información a partir de la historia clínica del paciente,

identificar pacientes con problemas, potenciales o reales, relacionados con su medica-ción, desarrollar y monitorizar planes farmacoterapéuticos y métodos para interpretar

resultados en el paciente . Los farmacéuticos participantes en estas sesiones, se encarga-ban posteriormente de informar, educar y generar ideas en el personal adscrito al servicio

(enfermeras y auxiliares), al mismo tiempo que alcanzar un consenso en el diseño delmodelo a implementar. Además, en este periodo de tiempo, se diseñó un prototipo dereorganización interna del Servicio de Farmacia, consistente en evolucionar desde unaconcepción parcial de la farmacoterapia (ej : nutrición parenteral, mezclas intravenosas,

etc.) a una integral (terapéutica global del paciente) . Este prototipo, aprobado por la

Comisión de Farmacia y Terapéutica, se puso en práctica para valorar la aceptación delas recomendaciones del farmacéutico por el equipo multidisciplinario . Los resultados enlos pacientes del estudio piloto (6 meses de duración), se presentaron de nuevo a la Co-misión de Farmacia y Terapéutica y a los distintos Servicios Clínicos del hospital, publi-

cándose en el boletín local de información farmacoterapéutica en Abril de 1995 .


9

II . 1 . Reestructuración del Servicio de Farmacia

El hospital universitario Dr. Peset es un hospital general, universitario y público de

550 camas. El Servicio de Farmacia cuenta con 12 farmacéuticos (6 de plantilla, uno deellos a tiempo parcial y 6 residentes), 11 enfermeras, 18 auxiliares de enfermería, y 3administrativos. Funciona durante 24 horas ininterrumpidamente, todos los días . Desdehace 20 años está implantado un Sistema Centralizado de Dispensación de Medicamen-

tos en Dosis Unitarias que incluye una Unidad Centralizada de Mezclas IV . Otros servi-cios prestados de forma centralizada son la adquisición y gestión de existencias demedicamentos, elaboración de fórmulas magistrales, farmacocinética clínica, preparaciónde tratamientos antineoplásicos, elaboración y monitorización de pacientes con nutrición

artificial, información farmacoterapéutica, ensayos clínicos y dispensación a pacientesexternos (Figura 1 .1) .

Servicio de Farmacia

1Gestión de

Existencias deMedicamentos

Farmacotecnia Farmacocinética ClínicaInformación

Farmacoterapéutica

UnidadCentralizadade Mezclas

Intravenosas

Sistema dedistribución

de Medicamentosen Dosis Unitarias

Pacientesexternos

Fluidoterapia

Nutrición Parenteral

Quimioterapia Oncológica

Figura 1 .1 . Organigrama del servicio de farmacia (hasta 1994) . Hospital UniversitarioDr Peset . Valencia

En un modelo orientado al paciente, 36 la primera prioridad es alcanzar los resultadosterapéuticos deseados, a nivel individual garantizando una utilización racional de lafarmacoterapia. La segunda prioridad debe ser la preparación y dispensación eficiente de

los medicamentos, como base para el desarrollo de la actividad clínica del farmacéutico.En nuestro caso, el modelo de atención farmacéutica desarrollado ha exigido integrar los

10


procesos de la dispensación en Dosis Unitarias más los de la Unidad Centralizada deMezclas Intravenosas, fluidoterapia IV, citostáticos y nutición artificial, en un único

proceso (Figura 1 .2) . La ventaja añadida de esta modificación, reorientada hacia el pa-ciente, es que se evita que dos o más farmacéuticos trabajen, al mismo tiempo, sobreaspectos parciales de la farmacoterapía de un mismo paciente; es decir, se consigue unode los principios de la reingeniería 4 1 La informatización de estos procesos ha permitidodisponer de una valiosa fuente de información para racionalizar la utilización de medi-

camentos, tanto de forma global como en el paciente individual.

Servicio de Farmacia

Gestión de Existencias deMedicamentos Resp: Dr J Juan (I) Pacientes Ingresados (E) Pacientes Externo.

FarmacotécniaRey,: Iba C Pérez

J Famracocinétaca ClínicaResp: Dr NV Jiménez

J Información ParmacoteenpéuticaReap: Dr NV Jiménez

Ensayos ClínicosResp : Dr J .P . Ordovás

Unidades deapoyo

S. Integral de DispensaciónIndividualizada ISIDIM)

Sistemas de Distribución deMedicamentos

S . Automatizado de DispensaciónIndividualizada (SADIM)

5 . Stock Fijoen Planta

Grupo A

Grupo R Grupo C Grupo D Grupo E

1 1) RadiodiagnósticoSala despertar

E) : Medicina Interna,TocologíaNeonatologíaPediatria .

(II: CardiologíaCir VascularNemnlogíaORL

a) : DigestivoCirugía GeneralGinecologíaNeurologíaOnco-Hema

NefrologíaOftalmología

Urología

UCE(1'99

(I): UCIQuirófanosT Planta 1

(E) :C . ExtemasC . EspecialidadesPsiquiatría

Traumatología Nefro-HemodiálisisE) : Pacientes 1 (E) :Urgencias Unidad Pre-Ingreso

PROSEREME, (E): Hospital de Día UrgenciasSIDA, IGsosuRns/ Quiról. )F. química etc .. . ('entras de DiálisisUHD Policlínicas

GRllPO : Rnaponsabk:A fha (' Pérez

C Dra C' &rrrás

E Dr J Juan

E

Dr JI' (hdovás

D Iha M ('límente

Figura 1 .2 . Organigrama del servicio de farmacia para la provisión de atención farma-céutica (desde I995) .Hospital Universitario Dr Peset . Valencia

Aunque la dispensación de medicamentos se ha mantenido centralizada en el Serviciode Farmacia (Figura 1 .2), la reorganización realizada ha permitido la asignación de far-macéuticos, a tiempo parcial, a las distintas unidades médicas y quirúrgicas integradas ennuestro centro. Actualmente, la relación número de pacientes por farmacéutico (50 :1) no


11

permite asumir los dos tipos de funciones propuestos por Gouveia, 42 el "primary care

pharmacist" con responsabilidad directa sobre un grupo de pacientes y el "specialist" entemas concretos (farmacocinética, nutrición artificial, etc .) . Por tanto, los farmacéuticos

aún comparten su actividad clínica en la unidad de hospitalización, con otras tareas rela-cionadas con la organización y funcionamiento tradicional del Servicio de Farmacia . Por

este motivo, el número de pacientes en nuestro hospital, que reciben atención farmacéu-tica, cuando realmente lo necesitan es, en el mejor de los casos, siempre inferior a 10

pacientes/día ; ésta cifra es muy inferior a la que, Strand y colaboradores consideran

adecuada (20 pacientes / farmacéutico) . 43 No obstante, desde que se inició el programa

de Atención Farmacéutica, se ha potenciado la informatización de los procesos rutinariosimplicados en la prescripción, transcripción, preparación y dispensación automatizada demedicamentos en Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos y Quirófanos .44 .45,40, 47,48,49,50

III . BARRERAS PARA LA PROVISIÓN DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Los modelos diseñados para la provisión de atención farmacéutica han de adaptarse alos ámbitos donde se desean aplicar, ya que las barreras u obstáculos para su provisión

pueden variar entre los mismos . Por ello, examinar e identificar las causas que puedenimpedir la aplicación de un modelo determinado de atención farmacéutica, es una etapanecesaria para establecer estrategias que permitan superarlas . En general, las dificultadespara el desarrollo de programas de atención farmacéutica pueden clasificarse en cinco

tipos: relacionadas con los recursos, con el sistema de salud educacionales, legales yprofesionales o administrativas . 51

En nuestra experiencia, tras más de tres años de aplicación, genérica y específica, 52 deprogramas para la provisión de cuidado farmacéutico, se han identificado varias dificul-

tades" que pueden clasificarse y estructurarse tal y como recoge la Tabla 1 .4.

111 .1 A nivel de recursos

Debido a que los recursos humanos disponibles siempre serán factor limitativo, tantoen centros públicos como privados, ha sido preciso asignar idénticas actividades a todoslos farmacéuticos, cualquiera que fuese su nivel de formación . Además, puesto que 6 delos 11 farmacéuticos son residentes, ha sido necesario compaginar su formación en acti-

vidades básicas con la necesaria para la provisión de atención farmacéutica . Esta situa-ción, en definitiva, representa que la media global de los farmacéuticos, dedican aactividades directamente relacionadas con el cuidado del paciente, escasamente un 20%,

12


de su jornada laboral . Por tanto, existen serias dificultades para log r ar su especialización,en grupos homogéneos de pacientes, con necesidades similares . Esta aspiración, es con-siderada, por la gran mayoría de farmacéuticos jóvenes, un elemento fundamental paragarantizar los mejores resultados farmacoterapéuticos posibles en el paciente.

Tabla 1.4. Clasificación de dificultades (barreras) principales

RECURSOS • personal entrenado y especializado

• asignación de tiempo y financiación adecuación

• tecnología para documentar y recuperar la información

EDUCATIVO • comprensión del concepto de cuidado farmacéutico• cualificación de educadores

• disponibilidad de modelos de provisión de cuidadoSISTEMA DE SALUD • coordinación admisión - alta de pacientes

• organización del servicio de farmacia

• sistemas de salud diferentes

PROFESIONAL • actividades centralizadas

• asunción de responsabilidad

ADMINISTRATIVO • alta presión burocrática

Por otro lado, a pesar de los progresos realizados, la automatización de funcionesrutinarias es aún escasa . Además, la no disponibilidad de aplicaciones informáticas ade-cuadas, para el procesado de las actividades clínicas del farmacéutico, es otro elementonegativo para el progreso en la práctica clínica de la farmacia.

En relación con la financiación se ha tenido y se seguirán teniendo serias dificultadespara la obtención de recursos que permitan financiar los cambios implantados . No obs-tante, es necesario cada día más recurrir a la financiación externa al sistema de saludcomo, por ejemplo, Cursos de Especialización, coparticipación en proyectos con la in-

dustria farmacéutica, desarrollo de patentes, colaboración en ensayos clínicos y proyec-tos del FIS.

III .2. A nivel educativo

El cambio de orientación de las actividades de los farmacéuticos desde el medica-


13

mento al paciente, requiere la progresiva adquisición de conocimientos y habilidades

tales como la identificación de las necesidades del paciente y comunicación con el mis-mo, utilización de cuestionarios sobre el estado de salud para evaluar los resultados de laactuación farmacéutica, tanto en términos de respuesta terapéutica como de calidad de

vida, entre otras . Además, se ha de participar activamente en sesiones clínicas y en la

formación del personal de enfermería y técnico adscrito a nuestro servicio para la provi-sión de atención farmacéutica.

Tanto un caso (formación continuada) como el otro (participación activa) consumerecursos y exige dedicación de los profesionales. Ambas causas representan serios obstá-

culos para el cambio, por cuanto que ambas necesitan disponibilidad de tiempo.

I11 .3. A nivel del sistema de salud

Mejorar los sistemas de comunicación entre los farmacéuticos, cualquiera que sea suárea de trabajo, es indispensable para resolver con prontitud las necesidades de los pa-

cientes . Por tanto, la comunicación entre los farmacéuticos directamente responsables depacientes y/o programas clínicos y los farmacéuticos que ejercen funciones de apoyo(como farmacocinética clínica o información de medicamentos) es esencial, no solo paraevitar duplicidad de actividades, sino para optimizar los recursos.

En la organización extraservicio, es destacable que más de la mitad de los pacientescon PRM, no reciben información puntual al alta en relación con su PRM, por lo que con

frecuencia reingresan con idéntico PRM . E, igualmente, la frecuencia y riqueza de in-formación al ingreso de un pacientes por un PRM, se pierde por desconexión con elfarmacéutico responsable . Ambos obstáculos deben ir poco a poco superándose, en parti-cular, con ayuda de las redes informáticas.

111 .4 . A nivel profesional

Se siguen encontrando barreras, entre los propios farmacéuticos, para la aceptación de

las propuestas de cambio sobre las actividades asistenciales tradicionales, a pesar de quelas experiencias en curso facilitan su consolidación.

Asimismo, la responsabilidad en la participación de los farmacéuticos, de formacorresponsable y cooperativa, en la toma de decisiones que tienen relación directa con elcuidado de los pacientes, es otra barrera a superar . Hoy, el personal de enfermería nosólo no ofrece resistencia, sino que demanda nuestra participación activa . Esto mismosucede con los médicos clínicos que tienen experiencias con los farmacéuticos en la

14


resolución conjunta de PRM ; no obstante, los menos evolucionados siguen ofreciendoresistencia al valor añadido que representa la integración del farmacéutico en el ámbitode actividades asistenciales, directamente relacionadas con el cuidado del paciente.

III .5 . A nivel administrativo

Destacar la necesidad de informatizar las tareas más burocráticas del servicio,someterlas a proceso de reingeniería y mantener un alto grado de competitividad en el

personal auxiliar administrativo.Estas barreras u obstáculos, para la provisión de atención farmacéutica en el hospital,

presenta diferencias importantes en relación a la farmacia comunitaria (Tabla 1 .5).

Tabla 1 .5 . Barreras principales identificadas por , farmacéuticos comunitarios, nivel dedificultad y tendencia tras su provisión

1

RECURSOS • falta de tiempo

• falta de personal entrenado

alta -> a disminuir

alta ->a disminuir

EDUCATIVO • desconocimiento del concepto de aten-ción farmacéutica

• ausencia de modelos específicos

alta ->a disminuir

media -> sostenidaSISTEMAS DESALUD

• reembolso por actuación profesional

. necesidad de reorganizar la oficina defarmacia

alta -> a aumentar

alta -> sostenida

PROFESIONAL • desconocimiento del

interés

del

pa-ciente en recibir consejo

• falta de incentivos• limitación en asumir responsabilidad

media -> a disminuir

alta -variable

alta ->variableADMINISTRATI-

VO• burocracia excesiva alta -4 sostenida

IV. METODOLOGÍA PARA LA PROVISIÓN DE ATENCIÓN FARMACÉUTI-CA

La provisión de atención farmacéutica requiere el establecimiento de una relación


/5

directa con el paciente y la adopción de una metodología que permita la prevención,

identificación y resolución de los PRM de forma sistemática ; " es decir, la gestión indivi-

dualizada de su farmacoterapia a fin de prevenir, identificar y resolver los PRM (Figura

1 .3).

Figura 1 .3. Diagrama para la provisión de atención farmacéutica . Hospital Universita-rio Dr Peset. Valencia

Conviene destacar que se debe tender a la participación activa del farmacéutico en elcuidado del paciente; es decir, previa al proceso de prescripción tal y como se describe enel algoritmo de actuación para la identificación de pacientes con PRM que incluye laFigura 1 .4.

La metodología establecida para la provisión de atención farmacéutica tiene su raíz,además de en la reingeniería del proceso de dispensación y preparación de medicamen-tos, en la implantación de Programas Farmacoterapéuticos Coordinados centrados en elPaciente (PFCP), protocolos farmacoterapéuticos, estudios de evaluación de la utiliza-

ción de medicamentos y otros estudios puntuales . 54' '4 Un elemento común a todos estosprogramas es la colaboración del farmacéutico, con los distintos equipos multidisciplina-rios, en el establecimiento de criterios explícitos de utilización de medicamentos. Estaactitud favorece el desarrollo de un clima de aceptación entre el resto de profesionales y

IDENTIFICgCI N DE PROBLEMAS RELACIONADOSCON LOS MEDICAMENTOS (PRM)

(reales / potenciales)r- revisión de la Historia Clínica--- entrevista con médico. enfermero, paciente y/o familiar

VALIDACIÓN DE LAACTUACIÓN

FARMACÉUTICA

DOCUMENTACIÓNDE LA ACTUACIÓN

FARMACÉUTICA

ELABORACIÓN DELPERFIL DE PRM

DESARROLLO DEL PLANTERAPÉUTICO

(Comunicación al médico.enfermero, paciente y/o fmnilia

-í RESULTADOS EN ELIIPACIENTE

MONITORIZACIÓN DELPLAN

FAR MACOTERAPÉUTICO

Mcmitorización de la prescripcióny revisión famtacoterapéutica

PACIENTE

/6


los pacientes, requisito indispensable para introducir el concepto de atención farmacéuti-

ca en una institución .' Obviamente, el concepto práctico de equipo multidisciplinario no

implica, necesariamente, que distintos profesionales trabajen tanto juntos como igual, 44 '55

puesto que pueden establecerse relaciones jerárquicas.

Figura 1 .4. Procesos y actuaciones para identificar pacientes con problemas relaciona-dos con su medicación . Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

El Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Dr . Peset, según acuerdo de laComisión de Farmacia y Terapéutica en 1994, estableció el proceso secuencia) que con-

Diseño y difusión de protocolos

AA

larmacolerapéuticos y/oaplicación de criteriosespecíficos de utilización demedicamentos

REVISIÓN DL LA HISTORIA

4

CLÍNICA

+

COMUNICACIÓN CON

MÉDICO Y/O ENFERMERA/R'.RM I'.RA

Y/(1 PACIENTE

Valoración de los problemasrelacionados con la medicaciónen el paciente

Aplicación de la metodologíaestablecida para el cuidadofarmacéutico

REVISIÓN DE LA HISTORIAFA RMACO'PERAPÉUTIC A

4

VALIDACIÓN DE LAPRESCRIPCIÓN

PAR MAC OTER AP[UTICA

Aplicación de los criterios14

técnicos y terapéuticospreviamente predefinidos

Verificación

+ 0

VALORACIÓN DE LOSRESULTADOS EN EL

PACIENTE.


/7

forma la metodología para la provisión de atención farmacéutica, estructurándolo en las

siguientes actividades que recoge la Tabla 1 .6:

Tabla 1 .6. Actividades para la provisión de atención farmacéutica en el Hospital Uni-versitario Dr Peset . Valencia

1.

Identificación de pacientes con problemas (potenciales y/o reales) relacionados

con la medicación

2. Actuación farmacéutica individualizada por paciente

- Ampliar e interpretar la información- Listar los problemas relacionados con la medicación- Establecer objetivos para cada PRM

- Diseñar el plan- Comunicación con el equipo/paciente

5. Seguimiento de la respuesta con periodicidad predeterminada

6.

Evaluación de resultados en el marco de actuación del equipo multidisciplinario

7. Documentación y registro de resultados y actividades mediante procedimientos

normalizados e integrados in/órmcíticamente

IV.1 . Identificación de pacientes

La provisión de atención farmacéutica potencialmente comienza con la revisión diariade todas las prescripciones médicas, antes de dispensar la primera dosis (excepto ensituaciones de urgencia). Así, se determina la idoneidad del régimen posológico, vía ymétodo de administración, cumplimiento del paciente, interacciones potenciales, datos

clínicos y farmacocinéticos para evaluar la eficacia y prevenir la toxicidad o reaccionesadversas a medicamentos . 56 En caso de identificar un PRM, potencial o real, se amplia lainformación sobre un paciente, mediante la monitorización de la prescripción ylorevisión de su historia farmacoterapéutica. Los programas informáticos de Dispensa-

ción de Medicamentos en Dosis Unitarias y Terapia IV, su histórico de Admi-sión/Urgencias y el de Laboratorios son valiosas fuentes de información que puedenpermitir identificar con mayor precisión el origen del PRM . Por supuesto, la consulta

directa con el médico, enfermera, paciente o familiar debe ser siempre considerada.La revisión de la Historia Clínica tiene por objeto confirmar la potencialidad y/o

existencia y naturaleza del PRM y, en su caso, obtener información referente al paciente,

18


enfermedad y tratamiento a fin de elaborar un plan terapéutico dirigido a la resolucióndel problema detectado. En este sentido, es altamente beneficioso y eficiente, elaborar elperfil farmacoterapéutico del paciente, siguiendo una secuencia organizada; esdecir, utilizar hoja normalizada de recogida de datos que permita la identificación delpaciente y descripción del perfil de PRM que presenta . Básicamente se corresponde conla metodología SOAP, a la que se incorpora el proceso de seguimiento tal y como postulala metodología FARM.

Tras la evaluación de los datos objetivos y subjetivos más relevantes, en relación conel o los PRM detectados y la terapia del paciente, el farmacéutico elabora un plan deactuación en el que justifica las razones por las que se confirma, modifica o suspende laterapia en curso. Si se recomienda iniciar una nueva medicación, dará instruccionesprecisas para su correcta administración . Cada plan de tratamiento debe ser específico delpaciente y del PRM a resolver.

Para la resolución de los PRM identificados, los farmacéuticos no sólo han de cono-cer en profundidad el medicamento sino que, además, deben tener la habilidad necesaria

para comunicarse de forma efectiva con otros profesionales sanitarios y con el paciente ofamiliares . 57 La comunicación con el equipo multidisciplinario puede realizarse ini-cialmente de forma verbal y, posteriormente, mediante la utilización de impresos norma-lizados, a través de la historia clínica del paciente.

Desde el Servicio de Farmacia, la identificación de pacientes con PRM, potenciales

y/o reales, proporciona información poco eficiente para priorizar pacientes con necesidadde actuación farmacéutica, especialmente críticos y/o agudos. Es decir, el farmacéuticonecesita desplazarse a pie de cama para obtener información directa y a tiempo real, tal ycomo trata de informar la Figura 1 .5, extraída de un programa de farmacoterapia secuen-cial, con una cobertura del 15% del total de estancias del período de estudio (16 .800) . 6Estos resultados confirman como, en cerca de la mitad de los pacientes identificadosdesde del Servicio de Farmacia, con PRM potencial, no era posible la aplicación de loscriterios predefinidos tras revisar la historia clínica y, comunicar el PRM potencial alresto del equipo (médico y/o enfermera) . En cualquier caso, este comportamiento delproceso no lo invalida ya que se actúa proactivamente y a priori, en general, es cuandomás imprecisión se obtiene . Un modelo analítico, de utilización poblacional, para laidentificación de pacientes identificados con PRM, basado en cerca de 1(X10 pacientes,identificados con PRM reales se representa y describe en la Figura 1 .6 . Este modelo, se


19

utiliza en nuestro centro, como primera aproximación cuando se realizan los procesos y

actuaciones que se describen en la Figura 1 .4.

PACIENTES COMPATIBLM.tiCON E1. PROGRAMA

N=59 (9,45%1

PACIENTES NO l'(1MPATIBLESCON El . PROGRAMA

N=53 (0,49%)

PACIENTES EN SEGUIMIENTON=624 (100%1

APLICACIÓN DE CRITERIOS

PACIENTES CON PRM POTENCIAL

N=122 (20%)

ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

11

Figura 1 .5. Evidencia de la necesidad de obtener información complementaria en lasunidades de hospitalización cuando el paciente se identifica con PRM potenciales

MODELO ANALÍTICO

N" PRM= 0,37n° ( ;T + 0,34 SEXO +0,0084 EDAD (años)

n" GT es el número de grupos terapéuticosdistintos

o

20

40

60

80

100

Probabilidad observada de PRM

Figura 1 .6. Probabilidad acumulada de PRM v modelo analítico para predecir pacientescon PRM desarrollado en el Hospital Universitario Dr Peset . Valencia

20


Más específico, por su aplicación individual a pacientes y por limitarse a un tipo deterapéutica, es el modelo logístico, desarrollado para identificar pacientes con toxicidaddigitálica potencial, que representa la siguiente ecuación:

P(toxDGx)=10[l+e_ (63989_25838lnClcr+1928 .Cp)]

donde, P (aixDGX) es la probabilidad de intoxicación digitálica, Clcr el aclaramiento decreatinina plasmática y Cp la concentración plasmática experimental . En nuestra pobla-ción de pacientes adultos, mayores de 60 años, la especificidad del modelo es del 85,7%,la sensibilidad del 86,7% y las clasificaciones correctas superan el 86% . 5' Ambos mo-delos se encuentran en fase de validación

IV.2. Seguimiento y evaluación de las actuaciones farmacéuticas

De acuerdo con la filosofía de Atención Farmacéutica, el paciente no debe ser aban-donado tras la primera actuación del farmacéutico, como consecuencia del PRM detecta-do. Es necesario el seguimiento periódico, diario frecuentemente, con el fin de evaluar elnivel de cumplimiento de las recomendaciones efectuadas así como los resultados obte-nidos, tanto en términos de respuesta clínica como de calidad de vida del paciente . Elfarmacéutico debe seleccionar los parámetros que le permiten valorar la respuesta delpaciente (temperatura corporal, diuresis, frecuencia cardíaca, niveles plasmáticos defármaco, glucemia, etc .) así como la frecuencia de su monitorización que, en cualquiercaso, debe quedar garantizada para lograr la máxima eficiencia.

En este sentido, la idoneidad de la actuación farmacéutica se evalúa semanalmentepor un grupo de expertos, constituido por al menos 3 farmacéuticos especialistas . Estegrupo, no sólo valida las actividades documentadas sino que unifica criterios a la vez queevita sesgos en los resultados obtenidos y, en la valoración clínica de la participación del

farmacéutico en la prevención, identificación y resolución de PRM.

IV.3.Documentación de las actuaciones farmacéuticas

Todas las actuaciones farmacéuticas se deben registrar, monitorizar y evaluar, deforma individualizada por paciente y, por el farmacéutico responsable, hasta la resolu-ción del problema detectado. 33' 59

Un elemento esencial, en el desarrollo de un programa de atención farmacéutica, es


21

utilizar documentación normalizada . Esta alcanza una triple dimensión . En primer lugar,

es la constatación de los servicios prestados para futura referencia ; en segundo lugar, es

el soporte que permite al farmacéutico evaluar la calidad de sus servicios y resultados

obtenidos en el paciente ; y, por último, implica corresponsabilidad en el cuidado del

paciente"al dejar constancia documental de su participación.

Documentar las actuaciones exige registrar, de forma detallada, toda la información

relevante de las acciones preventivas o correctoras y las razones que las soportan, así

como de los resultados obtenidos . En este sentido la hoja individual de monitorización

farmacoterapéutica (HIMF) que describe la Figura 1 .8 recoge fielmente la contribución

del farmacéutico en todo el proceso de cuidado al paciente y, sus resultados en términos

de respuesta terapéutica y de calidad de vida . "'"

Además, el grupo de expertos antes referido, revisa la información contenida en cada

una de las FIIMF y, una vez validadas, se registran en la base de datos informatizada,

implementada sobre Microsoft Access 98 en un entorno de red Windows NT (ATE-

FARMO), y recogida en parle en la Figura 1 .7 .

Feehai..

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1mvERTICOL, EN sG

50 ' .CW. 0590 ML E/E

med,wm,m inadee„ado

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Adversa (RAM7li~l ,cmi~n ~mNomdloomdconL~tel

Figura 1 .7. Pantalla del programa ATEFARMO para el registro de actuaciones farma-céuticas en pacientes individuales.

Y

satF nxa avuao~rxi et

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x ta :si ivitvsu ! : .Nfr

22


IV.4. Mejora continuada de la atención farmacéutica

La Atención Farmacéutica, como modelo asistencial, ha de ser evaluada en acuerdocon los programas de mejora de calidad asistencial aplicados en el ámbito sanitario . Losinvestigadores en asistencia sanitaria dedican importantes esfuerzos para evaluar la cali-dad y reducir variaciones en la práctica asistencial, minimizar la atención inapropiada ysoslayar la infrautilización de los servicios sanitarios.

Este enfoque, en la evaluación de la Atención Farmacéutica, va más allá de los méto-

dos tradicionalmente utilizados, que se han centrado en nuestro país en el estudio de laestructura y, sobre todo, de los procesos . Este análisis resulta actualmente insuficiente, yaque la unión entre procesos y resultados del cuidado sanitario puede ser el aspecto másimportante de la evaluación de la calidad de la Atención Farmacéutica . En este sentido,la valoración de los resultados es la que más directamente evalúa la calidad de la asisten-cia prestada, ya que estudia el producto final o salud . Ahora bien, hay que tener en cuentaque la valoración de los resultados, aislada de la de procesos, puede igualmente inducir aconclusiones engañosas . 6162

En cualquier caso, la Atención Farmacéutica debe llegar a ser un estándar apropiadopara definir la calidad en la práctica farmacéutica, al representar el máximo nivel deasistencia que los farmacéuticos pueden ofrecer a sus pacientes . ' En suma, los progra-mas de mejora continuada de la atención farmacéutica, deben contemplar los siete ele-mentos que, según Donabedian, influyen en la calidad del cuidado asistencial :'

- Eficacia : la mejor atención que puede darse bajo condiciones óptimas.

- Efectividad: representa la atención farmacéutica proporcionada y recibida por pa-cientes individuales en condiciones habituales en la práctica asistencial.

- Eficiencia : provisión de los mayores beneficios a los menores costes- Aceptabilidad : evaluación de la Atención Farmacéutica por los pacientes, teniendo

en cuenta sus preferencias y valores relacionados con la accesibilidad o la relaciónpaciente - farmacéutico.

- Optimización : término económico que considera los costes marginales y los benefi-cios de los cuidados de salud simultáneamente . La Atención Farmacéutica puedemejorar, en este sentido, el sistema sanitario en el término de equilibrar ambos.

- Equidad : distribución de la asistencia sanitaria entre los miembros de la sociedad- Legitimidad : similar a la aceptabilidad, pero las preferencias se expresan, en este

caso, a través de la sociedad, más que desde la perspectiva individuo .


23

HOJA INDIVIDUAL DE MONITORIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA IIIIMF)(Prevención o Identificación y Resolución de Problemas Farmacoterapéuticov)

1) Medicamento (Nombre, dosis, vía, intervalo):

Fecha Identificación :

Fecha ingreso:

Fecha alta:Farmacéutico : I .VJT 2.1K' 3 .CPP 4 .CBA 5 .JPO 6. MCM RII R12 R21 R22 R31 R32Fuente de la identificación: A) PASIVA : Médico, Enfermera, Paciente.B) ACTIVA : H' farmacoterapéutica, H' clínica, solicitud información terapéutica, solicitud niveles y/o analítica.

II) Problema potencial/real identificado en relación con la medicación:

IV) Valoración de la Lrevención/eorre ión del I'roldenla Relacionado con la Meditacitílt 11'KM111:

a No hay pruhlenur reluaonadu con l mnhcar-IMI (i'RMI

II

h 1'RM que no polis :. r mbu, ,le tratamiento u pn,rdunu•ntos urvaaoos

II'RM que requiere r "han de Irasasimilo u :uuuenh, den ao, venus

d 'RM que p, uv, ea cambio en sigo,. vitales o requiere paurhas

o.din anales pn )domemos "vaso,,.I'RM que requiere llaIanuemu adicional . aumento dela estancia u41n

t, s„ husp,l .d .u u1 . 'RM que requiere traslado a 11(1 u provoca Mino permanenteg PRM que pn,vreaa lu nuera•

Figura 1 .8 . Hoja individual de nuJnitori,a(•ión farmao'oterap(% utic•a (H/MF ') (prevencióno identificación y resolución de problemasfirma(•oterapéuti('os)

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESETVALENCIA

Apellidos ,

Nombre

N°

Hoja n"

F .Nacimiento P(Kg)_ _T(Cml_._

reallendadón de 1 . I, I pan, e,I r u,npl. nr,n.u,l:

Iniciar medicamento2 .Suspender t ..

uu1 . DISmtmnr dosis4 . Aumentar dosis5 . Cambiar a nedicanlrsuo incluido en la (a F tti (' :mmblar a nedrr aii,•nlo más eteclivdw•guru1.(' ;nub la r a nedicmuento menos caro

H ('timbrar u via/nelorla de admr n. uno, clec), va/segura) Amrenlar de Intervalo p„xdóg,n,III. Disminuir

posológic,,11 . Folio prescripción mjuslilicnda2. Iileciuar mm.1mi/ación Ianm,crkoa`nrn

11 Suspende] na"ih,rvecirin trnwcr,i,enrn

111)Actuación farmacéutica (AF) preventiva/correctora (señalar si afecta a la cfectividad,_uridad o coste) :

t'nnrordcw'Ión(Iptimiarción del tratamiento farnnatvdrígko,

Al( preventiva:Prevenir reaeciones ,,10,gi ció

... Prevenir Ihr

1,irinao,logicas

(lariticar/confir ilunI

preseripciones4. I ra•venar u,s edad de nnelreanlrnta5. Prevenir reacciones adversas

M

Verbal

11,s unenladaud h„

Al' educativa:1 Provees inhuma, altwcrr"e/taoudrar_' . 14 uvera inhuma( nu al medr o

lioveei Inlor nene mn a la ,•nleom la4 frute)) Inlur111,11lun ;1 2 v 1

5 ihoveea

ion ,i I . 2 v 1

D„ muemada hlsenua chile.

1 .Indicación no tratada:

2. Medicamento inadecuado:

3. Pu>,dngí a. furnia de dosificación, vía y/n método deadministración 111,

4.-Duplicidad larnuuc<Herapéut,ca:

5. Incuugalónicnlm

hc Autonedicacuin:

7 . -Reacción adversa 1 RAM l

H . Imerncnón (Indio milla a millo nutrlenlel.

'I . .Alergia.

III . Medicmrcnm no apn,piado (indicación).

I I . Interferencias por habm. sociales y/o drogas de abuso:

12 . Itt"elirau incumpleio Iprohlenaó de financiación, comprensión delIrdannenhi y otras)

24


V)Valoración dela propuesta realizada :

Aceptación

NI

I'.

1'

comentario.,-

1i-Aceptada sin cambio

2 . -Aceptada con cambio

3 .-Rechazada con motivo

4 . -Rechazada sin motivo

VI) Resultados en el paciente:

Idoneidad clínica de la actuación farmacéutica preventiva/correctora

1.- Negativa2.- Sin importancia para el cuidado del paciente3.- Importante pero sin mejora del cuidado del paciente4.- Importante con mejora del cuidado del paciente5.- Muy importante evitando fallo de órgano vital o reacción adversa graveG.- Potencialmente evita muerte del paciente

VII) Cuidado global del paciente:

VII-1- Calidad de vida (EurQol)

INICAL

FINAL

MovilidadCuidado personalActividades cotidianasDolor/MalestarAnsiedad/DepresiónEstado actual : Mejor/Igual/PeorValoración escala análogo-visual

V1I .2.- Resultados económicos

Positivo

NegativoI .- Normalizada por proceso2.- Individualizada por paciente

Total :

Vlll) Observaciones :

IM :médico: P :enfermera, I'i paciente : 1i .I :unus rmin~, t 'IM renno intix wac ion n isla .i neau .sl

Figura 1 .8 .(cont) Hoja individual de monitorización farmacoterapéutica (HIMF)(prevención o identificación y resolución de problemas farmacoterapéuticos)

ATENCIÓN EARMAC1 UT1CA EN UN HOSPITAL . GENERAL

25

V . EVIDENCIAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Los farmacéuticos que proporcionan atención farmacéutica se preocupan no sólo de

la provisión de sus servicios, sino de los resultados de estos servicios en los pacien-

tes .'s''''6 En consecuencia, los resultados en los pacientes, de cualquier programa deatención farmacéutica, se deben evaluar en términos de resultados clínicos positivos ; es

decir, los que aportan valor al cuidado integral del paciente y, además, en qué medida suaplicación no ha sido eficiente.

En la población de pacientes identificados con PRM en nuestro programa, su distri-bución, según el Servicio Clínico donde estaba ingresado el paciente, se concentra mayo-ritariamente en el Servicio de Cirugía debido a PRM relacionados con la indicación y

selección de la alternativa óptima de soporte nutricional (Tabla 1 .7).

Tabla 1 . 7 . Diagnóstico principales de los pacientes con problemas relacionados con lamedicación en el hospital A'° y en el hospital universitario Dr Peset (B), 1994-1997.

SISTEMA A (n=867) B(=528)

Respiratorio 29,07 2,59

Circulatorio 15,34 18,39

Endocrino (nutrición y metab .) 11,42 31,63

Digestivo 8,19 13,5

Renal y urinario 7,96 13,(X)

Otros + inmunocomprometidos 28,02 20,89

En el Servicio de Oncología se identifica mayoritariamente el PRM, medicamentosinadecuados (Tabla 1 .8) que, como consecuencia del programa de prevención de nauseasy vómitos, permite identificar las situaciones en que el tratamiento antiemético instaura-do no es lo suficientemente efectivo para el control de la sintomatología . Asimismo, elexhaustivo seguimiento de los pacientes que reciben quimioterapia antineoplásica y lasrecomendaciones que efectúa el farmacéutico en relación con la prevención de los efec-tos adversos (p.c . hidratación adecuada en pacientes que reciben quimioterapia con cis-

26


platino, colestiramina con resinas en pacientes con metotrexato a altas dosis, etc.), justifi-

ca que los problemas de tipo 1, sean mayoritarios en este grupo de pacientes.

Tabla 1. 8 Categorías de problemas relacionados con la medicación : actuación farma-céutica relevante. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia (1995-97)

Categoría de PRM

n Descriptor habitual % (1C95%)

• Indicación no tratada

70 Iniciar medicamento 100 (100-100)

• Medicamento inadecuado

53 Cambiar a medicamento más 72 (60-84)efectivo/ seguro

• Posología, forma de dosifica- 410

ción, vía y/o método no ópti-

Individualizar tratamiento 64 (58-69)

mo.

• Duplicidad farmacoterapéuti- 5 Suspender medicamento 100 (100-100)

ca

• Incumplimiento 9 Cambiar a vía/método de ad-

100 (100-1(X))

mintración más efectivo/seguro

• Automedicación n.i . Informar y educar paciente 0

• Reacción adversa (RAM) 71 Suspender medicamentointercambio terapéutico

45 (33-56)

• Interacción 46 Suspender medicamento 56 (42-70)

• Alergia 3 Suspender medicamento 10O (100-1(X))

• Medicamento no apropiado 77 Suspender medicamentointercambio terapéutico

52 (41-63)

• Interferencia

por

hábitos

n .i . Informar y educar paciente 0

sociales y/o drogas de abuso

• Beneficio incompleto (pro- 5

blemas de financiación, com-prensión del tratamiento, yotros)

Buscar alternativas terapéuticas . 80 (45-1 15)

Informar y educar paciente.

n .i . no identificado en la población de estudio.


27

Los pacientes de Medicina Interna (infecciosos, inmunodeprimidos) se identifican porproblemas de incumplimiento, interacciones medicamentosas y RAMs . Se da la circuns-

tancia de que se trata de pacientes que requieren, con frecuencia, medicamentos con altacapacidad de provocar problemas de interacciones y RAMs (antirretrovirales, tubercu-

lostáticos, antibióticos, etc .) y que, además, estos pacientes incluyen un amplio colectivocon múltiples problemas sociales añadidos, con una elevada probabilidad de incumpli-miento terapéutico .`

Los medicamentos asociados a PRMs, al margen de los medicamentos antieméticos

y NPT, son aquellos susceptibles de monitorización farmacocinética (digoxina, vancomi-cina, fenitoína y aminoglucósidos) . Así pues, la monitorización farmacocinética, consti-tuye una herramienta válida como fuente de identificación de PRM en pacientesindividuales . Estos resultados son consistentes con los encontrados por otros autores.Así, Mutnick y col 23 identifican a la metoclopramida y a los fármacos de estrecho índice

terapéutico, como digoxina, gentamicina y vancomicina, entre los 10 primeros medica-

mentos que demandan intervenciones farmacéuticas . En el trabajo de Schneitman y col, "en un Servicio de Urgencias, destacan entre los fármacos que generan problemas relacio-nados con los medicamentos y que requieren tratamiento adicional, la digoxina y la ami-nofilina. En cuanto al grupo de antiinfecciosos, el porcentaje de pacientes con PRM

(21,7%) se encuentra dentro del ámbito reflejado en la bibliografía (9-39,7%) . 65'66 ' 67En la mayoría de los pacientes ingresados (61,2%), se ha documentado un único

PRM . Tradicionalmente, la posología, forma farmacéutica, vía y método de administra-ción de los medicamentos han sido los PRM más representativos de la participación delos farmacéuticos en la farmacoterapia . Sin embargo, tras la incorporación del farmacéu-tico al equipo asistencial, la detección de problemas para los que se requiere conocer lasituación clínica del paciente se ha incrementado ; así, la prevención y detección de reac-ciones adversas (13,4%), la selección del medicamento más indicado según patología(13,4%) y la situación individual del paciente ante el tratamiento (8,1%), entre otras,emergen como PRM con problemática diaria en el desarrollo de los programas de aten-ción farmacéutica.

La mayoría de problemas identificados (90%) se abordan mediante acciones co-rrectoras de la terapia establecida (incluso cuando se trata de potenciales problemas) ytan sólo en un 10% de los casos se persigue evitar la manifestación clínica del problemamediante acciones preventivas (Tabla 1 .9) .

2


Tabla 1 .9. Síntesis de las actividades de cuidado farmacéutico en los pacientes atendi-dos en el Hospital Universitario Dr Peset. Valencia.

SUCESO media (DE) IC95%

Número de PRM por paciente 1,67 (1,29) [1,55 , 1,78]

Acciones correctoras/preventivas (%) 90,3 / 9,7 [87,7 , 92,9]

Gravedad media (ámbito de 0 a 6) 2,65 (0,87) [2,57 , 2 ,73]

Aceptación de las propuestas (Te) : M/E/P 93 / 100 / 97 [ 90,7 ,95,3]

Comunicación con Médico/Enfermero/Paciente 89 / 4 / 7 [862 , 91,8 ]

Resultado en el paciente con valor añadido (%) 72,5 [68,2 , 76,81

Resultado en el paciente sin valor añadido (%) 27,5 [23,2 , 31,81

M : médico, E:enfermero, P :paciente o familiar

La valoración media de la gravedad de los problemas (Tabla 1 .9) se sitúa en 2,65, si

bien el 31,2% de los PRM afectan de forma importante a la situación clínica del paciente

o bien precisan algún tratamiento o prueba de laboratorio adicional . La resolución de un

PRM puede necesitar varias actuaciones farmacéuticas y de distinta naturaleza . En la

hoja individual de monitorización farmacoterapéutica, diseñada para documentar el pro-

ceso completo (Figura 1 .8) se recogen tres tipos de actuaciones : 1) destinadas a optimizar

el tratamiento, 2) preventivas y 3) educativas . Las actuaciones farmacéuticas se orien-

tan, fundamentalmente, a la optimización del tratamiento farmacológico (70%) y a la

provisión de información al entorno (educación, 24,2%), mientras que la actuaciones

destinadas a prevenir la iatrogenia tan sólo alcanzan el 5,8%, lo que corrobora la escasa,

aunque creciente, presencia del farmacéutico en la unidad de hospitalización, integrado

en el equipo asistencial . De hecho, en la optimización del tratamiento (ver Tabla 1 .8), se

distinguen las acciones encaminadas al ajuste de la posología (mayoritarias) y las actua-

ciones dirigidas a modificar cualitativamente el tratamiento (minoritarias) . En definitiva,

las actuaciones farmacéuticas deben reconducirse para, sin dejar de garantizar la seguri-

dad del tratamiento, incrementar su efectividad.

En relación con la comunicación de la actuación farmacéutica, el interlocutor princi-

pal de la propuesta de actuación es el médico (89%) y la comunicación se establece

mayoritariamente de forma verbal.

Finalmente, en cuanto a la valoración de la actuación farmacéutica en función del

ATENC1ON FARMACÉUTICA EN UN HOSP17AL GENERAL

29

resultado en el paciente, objetivo primordial de la atención o cuidado farmacéutico, se

ha evaluado positivamente en el 72,5 % de los casos ; de éstos, uno de cada cuatro, re-

sultó de gran importancia al evitar un fallo de un órgano vital o una reacción adversagrave. Más de la mitad de las actuaciones (55,7%) se consideraron importantes y supu-

sieron una mejora en el cuidado del paciente . Tan sólo en el 27,5% no se demostró unamejora en el cuidado del paciente y en ningún caso repercutió negativamente en el estado

de salud, lo cual constituye un balance muy positivo del programa desarrollado.En la población de pacientes externos (VIH+), de reciente incorporación a nuestro

programa,` la Tabla 1 .10 recoge la evolución temporal de los resultados de los primeros

meses de 1998, en una población de 385 pacientes externos VIH+ . El valor medio de

PRM por paciente y el número de tipos distintos de PRM en los pacientes, atendidosindividualmente cada mes o dos meses, evoluciona positivamente hasta su desaparición;en ningún caso el seguimiento, incluido el telefónico, supero los 6 meses de tiempo ."

Tabla 1 .10 . Prograina de atención furnnnc éutica en una población de pacientes exter-nos. Hospital Universitario Dr Pese/ . Valencia

Población % pacientes con N° PRM(n) PRM

por paciente diferentesInicio (385) 34,5 1,06 8

A los 2 meses (280) 18,2 1,14 7

A los 4 meses (46) 4,15 1,25 5

Una nueva evidencia de la aportación del farmacéutico al cuidado integral del pa-

ciente, en una población de pacientes de intensivos (n=43), se informa en la Tabla1 .11 . Estos resultados confirman, con claridad meridiana, el valor añadido de la actua-ción farmacéutica, tanto en términos de eficacia como de seguridad . En efecto, la pobla-ción A (n=20) con posología de gentamicina poblacional (no individualizada), recibe

más dosis, durante más días y con mayor riesgo real de daño renal que la población B(n=23) que recibió individualización posológica de gentamicina, diseñada por el farma-céutico en cooperación con el médico responsable del paciente!°

30


Tabla 1 .11 Resultados e indicadores que evidencian el valor añadido de la actuaciónfarmacéutica en pacientes de UCI tratados con gentamicina . Hospital Universitario Ur

Peset (1995-7)

Resultado / Indicador Población A Población B Signific.

(n=20) (n=23) estadística

Dosis diaria (mg/día) 187 (58) 256 (97) s.

Dosis total (mg) 1689 (932) 1544 (1227) n . s.

Duración tratamiento (días) 8,55 (3,35) 5,83 (3,24) s.

% C max entre 5-10 mg/L 11,11 27,27 n.s

% C min menor 2 mg/L 80,00 86,96 n.s.

pacientes con Crs mayor 0,5 mg/dL 42,10 8,70 s .

A modo de conclusión de este capítulo, se debe puntualizar que, para consolidar el

modelo de cuidado o atención farmacéutica aplicado, dos aspectos emergen como fun-damentales . En primer lugar, la necesidad de evolución hacia una concepción másproactiva de la atención farmacéutica . Por tanto, incrementar las actuaciones farmacéuti-cas previas, o en el mismo momento en que se genera la prescripción médica, se con-

vierte en una actitud profesional ineludible . Esto, a su vez, exige una mayor implicaciónde médicos y enfermeros, en el seguimiento de los resultados tras la prescripción y admi-

nistración de medicamentos y, en el establecimiento y actualización de criterios de utili-zación y protocolos farmacoterapéuticos . 70 En segundo lugar, debe ser obligatoriodifundir los resultados del impacto económico, resultante de la participación directa delfarmacéutico, en la prevención, identificación y resolución de PRM '4 en los pacientes,

analizados de forma individual.

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