Alumna de UDH: María Victoria Díaz

Caso Clínico:

InterrogatorioInterrogatorio

Tabaquista:Tabaquista: 45 paquetes/año. 45 paquetes/año.

Actividad física:Actividad física: 30 min por día. 30 min por día.

Sin antecedentes familiares de Sin antecedentes familiares de relevancia.relevancia.

InterrogatorioInterrogatorio

Antecedentes personales: Antecedentes personales:

Retinosis pigmentaria >35 años de evolución Retinosis pigmentaria >35 años de evolución tratada con hemoderivados (experimental)tratada con hemoderivados (experimental)

Uveítis a repeticiónUveítis a repetición

““Pasado algo promiscuo”Pasado algo promiscuo”

DislipidemiaDislipidemia

Depresión mayor hace ~40 añosDepresión mayor hace ~40 años

Angustia y ansiedadAngustia y ansiedad

Zóster oftálmico en ojo izquierdoZóster oftálmico en ojo izquierdo

Examen físicoExamen físico

Examen físico neurológicoExamen físico neurológico::

Hiperreflexia en 4 miembrosHiperreflexia en 4 miembros

Hoffman y Babinski bilateralHoffman y Babinski bilateral

Clonus inagotable de MMIIClonus inagotable de MMII

Marcha espástica, aumento de la base de Marcha espástica, aumento de la base de sustentaciónsustentación

Resto sin particularidadesResto sin particularidades

Se solicita Laboratorio, Urocultivo, EEG, EMG y RNM de encéfalo y de

columna

Caso Clínico:

EMGEMG

Reposo:Reposo: Signos de denervación de músculos Signos de denervación de músculos esfinterianos.esfinterianos.

Esfuerzo voluntario leve:Esfuerzo voluntario leve: Marcado déficit en la Marcado déficit en la descarga de potenciales de unidad motora.descarga de potenciales de unidad motora.

Reflejos Sacros:Reflejos Sacros: Severamente prolongados Severamente prolongados bilateralmente.bilateralmente.

Potenciales evocados somatosensitivos del nervio Potenciales evocados somatosensitivos del nervio pudendopudendo: : Anormales bilateralmente.Anormales bilateralmente.

Respuestas simpáticas de piel:Respuestas simpáticas de piel: Anormales Anormales bilateralmente.bilateralmente.

RNM encéfalo y columnaRNM encéfalo y columna

Lesiones en sustancia periventricular Lesiones en sustancia periventricular frontal. Sin otras lesiones de relevanciafrontal. Sin otras lesiones de relevancia

Se solicitan serologías para microorganismos de

transmisión sexual/hemática y punción lumbar…

Caso Clínico:

LaboratorioLaboratorio

Vitamina D 24 ng/ml (V.N. >30)

No reactivo:

HIVHAVHBVHCVCMVVDRLT. Gondii

Laboratorio Laboratorio (continuación)(continuación)

Reactivo: Reactivo: EBVEBV

HTLV (1y2)HTLV (1y2)

Punción lumbarPunción lumbar

LDH 23UI/L (V.N.0-9)LDH 23UI/L (V.N.0-9)

Reactivo:Reactivo:

HTLV (1y2)HTLV (1y2)

¿Qué sabemos sobre infecciones

por HTLV...?

Epidemiología - ArgentinaEpidemiología - Argentina

Aportes y consideraciones sobre la infección por Virus Linfotrópicos T Humanos tipo 1 y 2 en Argentina

ClínicaClínica

• La mayoría de los pacientes infectados por HTLV permanecen asintomáticos

• Hay dos asociaciones conocidas con enfermedades causadas por el virus:

• Leucemia/Linfoma de células T del adulto

• Mielopatía asociada a HTLV-1 Mielopatía asociada a HTLV-1 (Paraparesia espástica tropical)(Paraparesia espástica tropical)

Fuente: UpTo Date

Otras enfermedades asociadas a HTLV.

• Dermatitis infecciosa• UveititsUveitits• Artropatía• Síndrome de Sjögren• Síndrome de Raynaud• Polimiositis• Alveolitis linfocitaria

Fuente: UpTo Date

Mielopatía asociada a HTLV-1Mielopatía asociada a HTLV-1(Paraparesia espástica (Paraparesia espástica

tropical)tropical)

1985: Investigadores franceses reportan la asociación entre esta condición y la presencia de Ac. para HTLV-1 en suero y LCR.

Afecta más a mujeres (en relación a mayor prevalencia).

Afecta <2% de los portadores de HTLV1.

Fuente: UpTo Date

Inicio de síntomas: 4 meses a 30 años luego de la infección (media 3.3 años)

Inicio insidioso: Debilidad de progresión lenta y espasticidad de MMII espasticidad de MMII (uni o bilateral) acompañadas de hiperreflexia, clonus, signo de Babinsky hiperreflexia, clonus, signo de Babinsky y dolor lumbar.

Otras manifestaciones incluyen: dolor de espalda, nocturia, polaquiuria, incontinenciapolaquiuria, incontinencia, alteraciones sensoriales (parestesias y pérdida de sensibilidad a las vibraciones).

Fuente: UpTo Date

Curso clínico:Curso clínico:

DiagnóstiDiagnósticoco

Fuente: Up To Date

Criterios Diagnósticos de la OMS para la mielopatía asociada a HTLV-I (modificado)

Criterios Clínicos

Principalmente esporádica, en adultos

Predominio mujeres

Inicio insidioso

Manifestaciones sistémicas no neurológicas

Vasculitis

Alveolitis

Uveitits

Síndrome de Sjögren

Artropatia

Ictiosis

Leucemia/Linfoma de células T del adulto

Crioglobulinemia

Criterios Diagnósticos de la OMS para la mielopatía asociada a HTLV-I (modificado)

Principales manifestaciones neurológicas

Paraparesia espástica crónica, usalmente de progresión lenta

Debilidad proximal de MMII

Patología vesical (Temprana)

Constipación (Tardía)

Impotencia, disminución de la libido

Parestesias

Dolor lumbar con irradiación a MMII

Percepción vibratoria alterada

Hiperreflexia en MMII, clonus y signo de Babinsky

Hiperreflexia en MMSS, signos de Hoffman y Tromner

Hiperreflexia mandibular

Fuente: Up To Date

Criterios Diagnósticos de la OMS para la mielopatía asociada a HTLV-I (modificado)

Laboratorio

Presencia de Ag o Ac. Anti HTLV-1 en sangre y LCR

Leve pleocitosis en LCR

Linfocitos Lobulados en sangre y LCR

Aumento moderado de proteínas en LCR

Fuente: Up To Date

Cohorte retrospectiva de 218 pacientes portadores de HTLV-I:

• Nocturia (35.8%)

• Incontinencia urinaria (29.8%)Incontinencia urinaria (29.8%)

• Urgencia miccional (25.2%)Urgencia miccional (25.2%)• Polaquiuria (22%)

• Disuria (15.6%)

• Mayor compromiso en varones y en pacientes con síntomas motores severos

RNM cerebroespinalRNM cerebroespinal

Normal

Atrofia de ME cervical/lumbar y/o y/o lesiones en lesiones en sustancia blancasustancia blanca subcortical o periventricularperiventricular

Estudios neurofisiológicosEstudios neurofisiológicos

Disfunción del cordón posteriorDisfunción del cordón posterior

Neuropatía periférica

Fuente: Up To Date

Cohorte retrospectiva de 30 pacientes con diagnóstico de paraparesia espástica tropical

RNM espinal:

Atrofia de la medula espinal a nivel dorsal (86.6%)

RNM de encéfalo:

Imágenes patológicas en 80% de los pacientes estudiados. Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR, <5mm, distribuidas en la sustancia blanca subcortical (principalmente fronto-insulares,fronto-centrales y fronto-estriadas)

LCR:LCR:

Ac. Anti HTLV-1Ac. Anti HTLV-1 Linfocitosis leve. Moderado aumento de proteínas. ADN viral (PCR) Cultivo viral (linfocitos)

Fuente: Up To Date

PronósticPronósticoo

Cohorte prospectiva 123 pacientes

Seguimiento a 14 años-

SexoSexo

Mujeres 96 (78%)

Hombres 27 (22%)

Edad de inicio (años)Edad de inicio (años)

Media±SD 51±14.4

Mediana 54

Rango 12-77

<50 68 (55.3%)

≥50 55(44.7%)

Transfusión antes de 1989

31 (25.2%)

Síntoma inicialSíntoma inicial

Deterioro de la marcha

106 (86.2%)

Dificultades urinarias

17 (13.8%)

Duración de la enfermedad al finalizar Duración de la enfermedad al finalizar el seguimiento (años)el seguimiento (años)

Media±SD 13.0±6.7

Mediana 12

Rango 1-28

Tiempo transcurrido entre el inicio de Tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la primer consulta la enfermedad y la primer consulta

(años)(años)

Media±SD 5.3±3.0

Mediana 3

Rango 0-33

Tabla 1. Características clínicas de los 123 pacientes

Tabla 4. Análisis Univariado del Tiempo de progresión de la Enfermedad a la Escala del Estado de Discapacidad de Kurtzke (DSS) 8

Tiempo desde el Inicio a DSS 8

Característica Tiempo promedio en años (95%intervalo de confianza)

P

Sexo

Hombres 27 (22%) 17 (11-28) .4

Mujeres 96 (78%) 22 (15-28)

Edad de inicio (años)

<50 68 (55.3%) 24 (21-28) .02

≥50 55 (44.7%) 14 (13-NA)

Primera consulta <3años

Si 63 (51.2%) 14 (9-18) .01

No 60 (48.8%) 24(19-28)

Asignación a DSS 6 dentro de los Asignación a DSS 6 dentro de los 3 años3 años

Si 37 (38.5) 7(4-12) <0.001

No 59 (61.5) 28(15-28)

Carga viral>10^5/10^6 en células mononucleares de sangre

periférica

Si 46 (45.5) 14 (12-28) .007

No 55 (54.5) NA

Tiempo desde el Inicio a DSS 8

Característica Tiempo promedio en años (95%intervalo de confianza)

P

Variable Cociente de riesgo (95% intervalo de confianza)

P

Inicio ≥50 años 3.0 (1.2-7.1) .01

Carga viral>10^5/10^6 en células mononucleares de sangre periférica

2.7 (1.2-5.9) .02

Tabla 5. Modelo predictivo multivariado del tiempo desde inicio de la enfermedad a la Escala del Estado de Discapacidad de Kurtzke 8

Alternativas Alternativas terapéuticasterapéuticas

Danazol: Danazol: 71 pacientes 37 tratados mediante danazol (400 mg)

31 mediante placebo por 15 díasMejoría sintomática respecto a funcionalidad motora

Interferón: Interferón: Cohorte prospectiva 56 pac. tratados durante 1 mes

Mejoría en sintomatología motora y urinaria

Vitamina B1:Vitamina B1:Cohorte prospectiva 56 pacientes tratados (300 mg por

día vía oral) durante 3 mesesMejoría en sintomatología motora y urinaria

Corticoesteroides: En una serie de casos se reportó el enlentecimiento de la progresión y, en otra, reducción de la discapacidad neurológica.Otros no han reportado beneficios y no hay ensayos clínicos randomizados.

Terapia antiviral:No ha demostrado ser efectiva.

Fuente: Up To Date

OtrasOtras alternativasalternativas terapéuticasterapéuticas

Ciclosporina

Toxina botulínica

¿Capire o ¿Capire o non non

capire?...capire?...

ReferenciasReferencias

Human T-lymphotropic virus type I: Disease associations, diagnosis, and treatment http://www.uptodate.com/contents/human-t-lymphotropic-virus-type-i-disease-associations-diagnosis-and-treatment?source=search_result&search=htlv&selectedTitle=1~62#H10

Aportes y consideraciones sobre la infección por los Virus Linfotrópicos T Humanos tipo 1 y 2 en Argentinahttp://www.saludinvestiga.org.ar/rasp/articulos/volumen14/32-37.pdf

Urinary Symptoms Associated with Human T-Cell Lymphotropic Virus Type I Infectios: Evidence of urinary manifestations in Large Group of HTLV-I CarriersN.M.Castro, W. Rodrigues, Jr. D.M. Freitas, A. Muniz, P. Oliveira y E.M. Carvalho

Resonancia magnética de medula espinal y cerebro en el correlato clínico de la paraparesia espástica progresiva que se asocia al HTLV-I J. Cervilla O, L. Cartier R, L. García F

Natural History of HTLV-I Associated MyelopathyS. Olindo, P. Cabre, A. Lezin, H. Merle, M. Saint-Vil, A. Signate, M. Bonnan, A. Chalon, L. Magnani, R. Cesaire, D. Smajda

¡Muchas ¡Muchas gracias!gracias!