Ateneo Central 15-7-15 - Cardiolatinacardiolatina.com/wp-content/uploads/2019/09/Ateneo...2015/07/15...
Transcript of Ateneo Central 15-7-15 - Cardiolatinacardiolatina.com/wp-content/uploads/2019/09/Ateneo...2015/07/15...
ATENEOCLÍNICO
HospitalDr.CosmeArgerich.
ServiciodeCardiología
MaximilianoGastónMascarello
15/7/2015
Mo$vodeinternación:
• Disnea
EnfermedadActual:
Paciente cursando embarazo de 24 semanas, refiere presentar progresión de disneahabitual clase funcional II a clase funcional III asociado a edemas de miembrosinferioresdedosdíasdeevolución,mo?voporelcualconsultaaguardiaexternadeHospital Ferrer. En dicho centro se interpreta como insuficiencia cardíacadescompensadaporloquesedecidesuderivaciónanuestrains?tución.
Enguardiaexternadenuestrohospital,seconstatapacienteconsignosysíntomasdeinsuficiencia cardíaca derecha asociado a regular mecánica respiratoria, cianosis ydesaturacióndeoxigenoporlocualsedecidesuinternaciónenUnidadcoronaria.
AntecedentesPersonales
Factoresderiesgocardiovascular:
• Nopresenta.
Antecedentescardiovasculares:
• Hipertensión pulmonar primaria diagnos?cada en 2005. Seguimiento enCiudaddeCórdoba.
• Medicaciónhabitual:Sildenafil25mg/día.Discon?nuadodesdeeldiagnós?codeembarazoporordenmédica.
AntecedentesGineco-Obstétricos
• Gestas:4;Partos:2;Abortos:1.(1990y1991dosgestasatérminoy1abortoen2014)
• Fechadeúl?mamenstruación:13/11/14
EstudiosPrevios
• Cateterismo derecho 2006: PSAP 102 mmHg con signos de disfunción delventrículoderecho.Testdevasoreac?vidadpulmonarnega?vo.
• Centellograma pulmonar 2008: Baja probabilidad de trombo embolismopulmonar.Llamalaatención,lavisualizacióndeambosparénquimasrenaleslocualestaríaenrelaciónapasajederadiotrazadoracirculacióngeneral(shuntarterio-venoso).
Paciente:R.LEdad:43añosSexo:Femenino Fechadeingreso:13/05/15Fechadeóbito:19/05/15
• Testdemarchade6minutos2013:Distanciarecorridade210metrosconcaídadesaturacióna51%.
ExamenFísicodeingresoUCO13/05/15
�
• Aparatocardiovascular:Buenaperfusiónperiférica,acrocianosis.Ingurgitaciónyugular 2/3, sin colapso inspiratorio. La?do apexiano no se palpa, Dreslerposi?vo,pulsos regularesy simétricos.R1yR2en4 focos,R2hiperfoné?coapredominiodefocopulmonar,silencioslibres,noseauscultaR3niR4.
• Aparato respiratorio:Regularmecánica ven?latoria a expensasde taquipnea,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.
• Neurológico:Lúcida,sinfocomotornimeníngeoevidente.Pupilasisocóricasyreac?vas.
• Abdomen: Ma?dez de convexidad superior compa?ble con embarazo, nodoloroso,ruidoshidroaéreospresentes.
• Piel,extremidadesy celular subcutáneo:Edemasperiféricos2/6 infrapatelar;acropaquiaenambasmanos.
ECGdeingresoaUCOR.L.13/5/15
�
RadiograQadeingresoaUCOR.L.13/5/15
�
EvoluciónenUCO13/5/15al14/5/15
• Evolución inmediata 13/5: Hemodinámicamente estable, sin signos de bajogastocardíaco,conritmodiuré?coforzadocondiuré?cosdeasa,desaturaciónal 21% que corrige parcialmente con O2 suplementario por máscara al 50%(75%)
• Serealizainterconsultaaserviciodeobstetriciaquienesconstatanembarazode23,2 semanas por ecograga, con feto de 540 gramos, la?dos cardio-fetalesposi?vos140Lpm,movimientosposi?vos,líquidoamnió?conormal.Sesugieremaduraciónfetalencasodecesáreadeemergencia.
• 14/5/15: Se realiza interconsulta con servicio de hipertensión pulmonar (Dr.Stewart Harris), iniciando tratamiento con Sildenafil e Ileoprost inhaladomediantenebulizaciones.
• Serealizaecocardiogramatranstorácico.
EcocardiogramaTranstorácico14/5/15
�
Ventrículoizquierdodetamañoconservado,espesoresparietalesconservados.
Deterioro leve de la función sistólica global, FEY es?mada 50%.Hipoquinesia global.MovimientoasincrónicodelSIV.
Patróndellenadode?porelajaciónprolongada.
Cavidadesderechasdilatadas.DeteriorodelafuncióndelVD.TAPSE12mm.Ondas’9cm/seg.HipoquinesiaglobaldelaparedlibredelVD.
Venacavadilatada,conausenciadecolapsoinspiratorio.
Seobservashuntdeizquierdaaderechapun?formeaniveldelaporciónmediadelSIAcompa?bleconFOP.
Aparatosvalvularimpresionanestructuralmenteconservados.
Insuficienciatricuspídeaypulmonarleve.
Noseobservaderramepericárdico
EvoluciónenUCO15/5/15al19/5/15
• 15/5:Serealizaateneodedecisiónmul?disciplinario (Cardiología,Obstetricia,Hipertensión Pulmonar, Anestesia, SaludMental). Se concluye: Realización demaduraciónpulmonarfetalcondexametasonaysulfatodemagnesio,ycesáreadeemergenciaenvirtuddelcuadroclínicodelapaciente.
• Evoluciona con empeoramiento de mecánica ven?latoria y marcadadesaturación(50%al0,5)porlocualsedeciderealizarintubaciónorotraquealyconexiónaARM.
• SecolocacatéterdeSwanzGanzparaop?mizarcontrolhemodinámico.
• 15/5:Serealizacesáreaabdominalmásligaduratubariabilateral.Reciénnacidodesexomasculinode500gramos,APGAR4-7.PasaaserviciodeNeonatología.
• Postcesárea,ingresaaUCOenARMbajosedoanalgesia,hemodinámicamenteestable.
• 16/5: Evoluciona con shock cardiogénico, deterioro del ritmo diuré?co(oliguria),conrequerimientodeinotrópicos(milrinona).
• Posteriormente presenta registros febriles y parámetros de shock vasopléjicosobre agregado, con requerimiento de Noradrenalina. Se inicia tratamientoan?bió?copreviatomadecul?vos,conPiperacilinaTazobactamyVancomicina.
• 17/5 al 19/5: Evoluciona de forma tórpida, febril persistente con escazarespuestaaan?piré?cosymediosgsicos.
• Dosismáximasdeinotrópicosyvasopresores,anúricasinrespuestaadiuré?cosdeasaeninfusióncon?nua.
• Eldía19/5,presentaparocardiorespiratorioencontextodeac?vidadeléctricasinpulsosecundarioaacidemia ehipoxemiasevera.SerealizanmaniobrasdeRCPavanzadasenformaexitosadurante10minutos.
• Posteriormente presenta tres nuevos episodios, siendo el úl?mo a las 12:10horas, refractario amaniobras de reanimación. Se constata óbito a las 13:15horas.
ECGR.L19/5/15postPCR
�
EvolucióndelReciénNacido
• Recién nacido de sexo masculino, 500 gramos de peso, APGAR 4-7, de 26semanasdeedadgestacional.
• Se internaen serviciodeneonatología, requiriendo intubaciónoro-traqueal yARM,produciéndoseóbitoluegodedossemanas.
TratamientodurantelainternaciónenUCO
• Sildenafil25mgcada8horasvíaoral
• Iloprostinhalado1ampollacada5horas
• Milrinonaporbombadeinfusióncon?nua(BIC)
• NoradrenalinaporBIC
• Furosemidaendovenosa(ev)
• Piperacilina-Tazobactam(ev)
• Vancomicina(ev)
• Omeprazol(ev)
• Enoxaparina0,6mlcada12horas(sc)
Laboratorio
�
CatéterdeSwanGanz
�