Ateneo presencial 27 09-13
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PACIENTE JOVEN CON SINDROME SUBFEBRIL
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Enfermedad Actual
Paciente de sexo femenino de 40 años de
edad, que presenta registros de 37,5 en las últimas dos semanas, diarios, generalmente por la noche, con sudoración esporádica y acompañado de astenia. Niega pérdida de peso o algún otro síntoma.
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Antecedentes Patológicos
- Sus dos hijos cursaban CVAS al inicio de los síntomas
- Madre con Cáncer de mama
- Mascota: Gato
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Antecedentes Patológicos
- Presentó dolores articulares en manos, sin artritis, no constantes e intermitentes, con resolución espontánea el año anterior
- AntiCCP + (en contexto de artralgias)
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Examen físico
Se palpan adenomegalias cervicales, no dolorosas,
móviles. Resto sin hallazgos positivos.
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Discusión
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Solicitaría estudios complementarios?
¿Existe el síndrome subfebril prolongado?
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Enfermedad actual
o Vuelve a consultar por persistencia de los registros subfebriles, de 2 meses de evolución y acompañado de astenia
o Una vez por semana presenta dolor abdominal difuso, a predominio hemiabdomen superior, sin diarrea y de baja intensidad
o Prurito generalizado leve
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Examen físico
o Continúan adenomegalias en cuello sin cambios semiológicos con respecto al examen previo
o No cambios del peso
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Estudios complementarios11/6/2013 26/6/2013HT 41.3 % Hb 13.4 g/dl GB 6.01 mil/mm3 Fórmula leucocitaria:NEUTROFILOS SEGMENTADOS 50.2 %EOSINOFILOS 8.8 %BASOFILOS 0.7 %LINFOCITOS 33.3 %MONOCITOS 7.0 %PLAQUETAS 223 mil/mm3 VSG 14 mm GLUCEMIA 81 mg/dl UREMIA 27 mg/dl HEPATOGRAMA:BILIRRUBINA TOTAL 0.31 mg/dl ASPARTATO AMINOTRANSFERA 18 UI/L ALANINA AMINO TRANSFERAS 14 UI/L FOSFATASA ALCALINA 41 UI/L PROTEINAS TOTALES SERICA 7.38 g/dlALBUMINA SERICA 4.27 g/dl COLESTEROL TOTAL 203 mg/dl CREATININA SERICA 0.70 mg/dl IONOGRAMA EN SANGRESODIO EN SANGRE 140 mEq/L POTASIO EN SANGRE 4.2 mEq/L CLORO EN SANGRE 104 mEq/L
HT 37.8 % Hb 12.4 g/dl GB 5.26 mil/mm3 NEUTROFILOS SEGMENTADOS 41.8 %EOSINOFILOS 13.7 %BASOFILOS 1.0 %LINFOCITOS 34.8 %MONOCITOS 8.7 %PLAQUETAS 215 mil/mm3 VSG 12 mm UREMIA 38 mg/dl BILIRRUBINA DIRECTA 0.12 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL 0.32 mg/dlASPARTATO AMINOTRANSFERA 17 UI/L ALANINA AMINO TRANSFERAS 15 UI/L FOSFATASA ALCALINA SERIC 40 UI/L PROTEINAS TOTALES SERICA 6.93 g/dl ALBUMINA SERICA 4.04 g/dl COLESTEROL TOTAL 188 mg/dl CREATININA SERICA 0.69 mg/dl PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA <1.0
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Estudios complementarios
Anti-CMV: IgM (-) e IgG: 48 UA/ml
Anti-Epstein Barr: IgG) (+) e IgM (-)
Sabin y Feldman (-)
ISAGA anti-IgM Negativo
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Estudios complementarios
FACTOR REUMATOIDEO < 10.0 UI/ml (0.0-14.0)
ANTINUCLEO ANTICUERPOS 1:160, Imagen moteada
ANTI DNA NATIVO (-)
HIV : No reactivo
AC ANTI PEPTIDO CICLICO : 79.0 U (0.0-20.0)
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Estudios complementarios
Examen de orina: Sin alteraciones patológicas
Urocultivo : No se obtuvo desarrollo microbiano
Hemocultivos 2/2: Negativos
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Estudios complementarios
Ecografía abdominal: Ecoestructura hepática conservada,
Vesícula biliar de paredes finas, no distendida y alitiásica, La vía biliar intra-hepatica y el conducto hepático común no, se hallan dilatados. Páncreas de forma y tamaño normal con ecoestructura conservada. Bazo sin particularidades. Aorta abdominal sin particularidades. No se observa liquido libre en cavidad.
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Aproximación Diagnóstica
¿Qué conducta tomar ante registros subfebriles prolongados en pacientes oligosintomáticos?
¿Es correcto estudiar al paciente como síndrome febril prolongado?
¿Qué conductas diagnósticas se deben tomar respecto a las adenomegalias cervicales?
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Aproximación Diagnóstica
Registros subfebrilesAstenia
Adenomegalias
Paciente ¿Síndrome febril con adenomegalias prolongado? cervicales
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Paciente con Adenomegalias Cervicales
P: Mujer de 40 años
E: Adenomegalias cervicales
O: Diagnósticos diferenciales
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Paciente con Adenomegalias Cervicales
Etiología:
-Infecciosa: Bacteriana(TBC, Bartonella henselae), Viral (HIV, E.B, CMV), Toxoplasmosis.
-Neoplasia: Linfomas, metástasis de carcinomas escamosos.
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Paciente con adenomegalias cervicales
Historia Clínica
Exposiciones asociadas a infección: arañazo de gato, carne con cocción inadecuada, picaduras de insectos, viajes al exterior, conducta sexual, adictos endovenosos
Síntomas constitucionales: fiebre con sudoración nocturna, pérdida de peso.
Revisar medicación habitual
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Paciente con adenomegalias cervicales
Examen físico Exhaustivo
Identificar características de adenomegalias
Tamaño/Localización/Consistencia/Adherencia/Dolor
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Estudios complementarios:
Laboratorio: incluir PPD, HIV, VDRL, ANA
Imágenes: permiten caracterizar número, confirmar adenomegalias, si hay lesiones quísticas. No reemplazan la biopsia
Biopsia: de preferencia escisional
Conducta expectante: si no hay sospecha clínica de malignidad, 4 semanas
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Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T, Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47
A favor de
biopsia score
>1
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Application of a Prediction Rule to Select which Patients Presenting with Lymphadenopathy Should Undergo a Lymph Node Biopsy. Vassilakopoulus T, Pangalis G. Medicine 2000;79:338-47
83 pacientes tuvieron enfermedades que requirieron biopsia, mientras 232 se diagnosticaron sin recurrir a la misma. (total 315)
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Síndrome febril prolongado
P: Mujer de 40 años
E: Registros subfebriles por 2 meses
O: Diagnósticos diferenciales
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Síndrome febril prolongado
Enfermedad rara vs presentación rara de enfermedad común
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Síndrome febril prolongado
Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre de mas de 3 semanas, con tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital sin que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio "inteligente y cruento“
Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51.
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Síndrome febril prolongado
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“From prolongued fever illnes to fever of unknown origin, the challenge continues”, Steven Vanderschuereen et all, Arch Intern
Medicine 2003.
Tipo de artículo: Cohorte prospectiva. Objetivos: Actualizar el porcentaje de las diferentes
etiologías de FOD, comparar los diferentes grupos de acuerdo al tiempo en que se llegó al diagnóstico.
Métodos: 290 casos con fiebre >38,3 durante mas de 3 semanas se siguieron de forma prospectiva desde 1990 a 1999 admitidos en un hospital universitario. Se agruparon de acuerdo al tiempo en llegar al diagnóstico.
Resultados: El diagnostico se llegó de forma temprana en un 23%(3días), intermedia 38%(4-7), tardía 30%(>7), 33,8% sin diagnóstico. De los diagnósticos un 35,4% fueron enfermedades inflamatorias no infecciosas, 29,7% infecciosas, misceláneas 19%, malignas 15%..
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Metodología de estudio
Historia clínica, repetir anamnesis
Laboratorio completo: incluir enzimas musculares, VDRL, HIV, CMV, E.B, ANA, VSG, proteinograma, PPD, Ca, Fe, transferrina, Vb12, separar y guardar muestras de suero agudo/convalescencia
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Metodología de estudio
Cultivos: HC, UC, otros según clínica
TC Tórax-Abdomen-Pelvis, colonoscopía
Gamagrafías, PET
Biopsias dirigidas
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RESPECTO AL PACIENTE
¿Solicitaría otros estudios?
¿Tomaría una actitud expectante con seguimiento clínico?
¿Derivaría a otro especialista?
Otros????
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CONCLUSIONES
Se plantearon diferentes hipótesis diagnósticas:
Etiología autoinmune: Ac+, artralgias, febrícula persistente sin hallazgos que orienten a infección
Enfermedad del arañazo de gato
Enfermedad de Adisson autoinmune
Perimenopausia con síntomas climatéricos
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CONCLUSIONES
Se propusieron diferentes conductas:
Retirar al gato del hogar
Prueba de estimulación de ACTH
Conducta expectante
Tratamiento empírico con corticoides