La ateroesclerosis se caracteriza por unas lesiones de la

íntima llamadas ateromas (o también placas

ateromatosas o ateroescleróticas) que sobresalen hacia

la luz de los vasos.

ATEROSCLEROSIS Resumen de aterosclerosis explicación de

las diapositivas

AUTORA: JULIETH GUERRERO IRIARTE

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 1

ATEROESCLEROSIS:

Término usado por primera vez por Marchant (1904), sin embargo ya se habían planteado La hipótesis de la incrustación propuesta por Von Rokytansky (1852) y la hipótesis lipídica propuesta por Virchow (1856), ya habían descrito la participación de lípidos en la formación de las lesiones arteriales. La ateroesclerosis se caracteriza por unas lesiones de la íntima llamadas ateromas (o también placas ateromatosas o ateroescleróticas) que sobresalen hacia la luz de los vasos. Cada placa ateromatosa corresponde a una lesión elevada con un núcleo grumoso, amarillo y blando, integrado por lípidos (en especial colesterol y ésteres de colesterol), revestido por una cubierta fibrosa de color blanco. Histología normal de los vasos

Túnica íntima: compuesta por un endotelio (epitelio plano simple vascular) y una capa subendotelial de tejido conectivo colágeno laxo, que puede contener células musculares lisas y en el límite con la túnica media un material elástico fenestrado (la membrana elástica interna).

Túnica media: compuesta por estratos circunferenciales de células musculares lisas y láminas elásticas intercaladas de las que se destaca la membrana elástica externa.

Túnica adventicia: compuesta por tejido conectivo colágeno laxo y de acuerdo al calibre del vaso se puede encontrar vasa vasorum y nervi vascularis (pequeños vasos y nervios del mismo vaso).

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 2

Ateroma: Es una lesión consistente en una placa fibrolipídica, focal, elevada en la íntima con un centro lipídico (principalmente de colesterol) y rodeado por una proliferación de células musculares lisas y fibras colágenas.

Factores de riesgo para la ateroesclerosis INMODIFICABLES

edad: la evolución típica de la ateroesclerosis es progresiva, y suele llegar a manifestarse la clínica hasta la madurez Entre los 40 y los 60 años.

Sexo: se sabe que la ateroesclerosis es más frecuente en el hombre. en la mujer pre menopáusica la presencia de ateroesclerosis es infrecuente o es leve debido al a factor protector de los estrógenos y además a la concentración elevada de Lipoproteína de alta densidad.

Antecedentes familiares: Algunas familias muestran una mayor tendencia a presentar ateroesclerosis coronaria e infarto del miocardio a temprana edad. Esta predisposición familiar estaría relacionada a una acumulación de otros factores de riesgo, tales como hiperlipidemia (genética o por hábito dietético), hipertensión y diabetes, además la ateroesclerosis es más frecuente en pacientes de raza blanca comparados con aquellos de raza negra.

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 3

Factores de riesgo modificables:

La hiperlipidemia (y más en concreto la hipercolesterolemia) es un factor de riesgo fundamental para la ateroesclerosis; ya que el principal componente del colesterol son las lipoproteínas de baja densidad LDL que se distribuye a lo largo de los tejidos periféricos y causan las placas ateroscleróticas.

Hipertensión causa una sobrecarga de trabajo y daño mecánico de la pared vascular con aumento de la presión de filtración y aumento de la permeabilidad.

Fumar: El consumo mantenido (durante años) de una cajetilla diaria como mínimo duplica la mortalidad por CI. En autopsias, la intensidad de la ateroesclerosis aórtica y coronaria es mayor en fumadores que en no-fumadores.

Diabetes: causa hipercolesterolemia incrementando de forma acusada el riesgo de sufrir ateroesclerosis. Los diabéticos presentan una incidencia doble de infarto de miocardio.

Proteína c reactiva PCR: el abandono del tabaco, el adelgazamiento y el ejercicio disminuyen la PCR; más aún, las estatinas bajan los valores de PCR en gran medida con independencia de sus efectos sobre el colesterol LDL.

PATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS La ateroesclerosis es respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. La progresión de la alteración

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 4

se debe a la interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de los monocitos y los linfocitos T con los constituyentes celulares normales de la pared arterial Fenómenos Patogénicos De La

Aterosclerosis

1- Lesión endotelial: las lesiones

ateroescleróticas comienzan en zonas

de endotelio intacto aunque

disfuncional. Causando un aumento

de la permeabilidad vascular, la

adhesión de los leucocitos y una

trombosis

2- Acumulación de lipoproteínas (en

especial LDL) en la pared del vaso

3- Adhesión de los monocitos al endotelio, seguida de su migración hacia la íntima y su transformación en macrófagos y células espumosas

4- Adhesión de las plaquetas 5- Liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y las células de la pared vascular, que provoca una captación de células musculares lisas a partir de la media o de sus precursores circulantes. 6- Proliferación de las células musculares lisas y producción de MEC Acumulación de lípidos a nivel extracelular y en el interior de las células (macrófagos y células

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 5

musculares lisas).

RESPUESTA A LA LESIÓN ENDOTELIAL.

1- existe una agresión crónica del endotelio a través de diferentes factores de riesgo clásicos y no clásicos que hace que el endotelio disfunciones 2- El endotelio disfuncionante aumenta su permeabilidad permitiendo no sólo que los leucocitos y monocitos se adhieran a la pared sino que penetren en el espacio subintimal 3- A continuación las Células Musculares Lisas emigran y se activan los macrófagos 4- Estos activados comienzan a acumular lípidos, formando lo que se conoce como estría grasa o lesión inicial de la aterosclerosis, que como veremos más tarde es una lesión reversible 5- Finalmente se forma la placa de ateroma.

Secuencia de interacciones celulares en la aterosclerosis

La aterosclerosis es una respuesta crónica inflamatoria de la pared vascular ante una variedad de noxas, incluyendo lesión endotelial, acumulación de lípidos y oxidación, y trombosis. Los ateromas son lesiones dinámicas que consisten en CE disfuncionales, CML reclutadas y proliferantes, y una mezcla de inflamación crónica (macrófagos y linfocitos). Los cuatro tipos celulares contribuyen como mediadores que influyen en la aterogénesis. En estadios precoces, las placas de la íntima son poco más que agregados de macrófagos y de células espumosas de las CML, algunas de las cuales mueren, liberando lípidos y restos necróticos. Con la progresión, el ateroma se modifica por la síntesis de colágeno y de proteoglucanos por parte de las CML; el tejido conectivo es especialmente llamativo en la cara interna, produciendo una capa fibrosa, pero las lesiones conservan típicamente un núcleo central de células llenas de lípidos y de restos grasos que también se pueden calcificar con el tiempo.

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 6

La rotura de la capa fibrosa con una trombosis añadida a menudo se asocia con situaciones clínicas catastróficas. La hiperlipemia y otros factores de riesgo se cree que producen una lesión endotelial, dando lugar a la adhesión de plaquetas y monocitos y a la liberación de factores de crecimiento, incluyendo el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), que da lugar a la migración y proliferación de CML. Las células espumosas de las placas derivan tanto de los macrófagos como de las CML, de los macrófagos mediante las modificaciones de los receptores de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) reconocidas por los receptores de los basureros (p. ej., LDL oxidadas) y a partir de las CML por mecanismos menos conocidos. El lípido extracelular deriva de la insudación a partir de la luz vascular, especialmente en presencia de hipercolesterolemia, y también de la degeneración de las células espumosas. La acumulación de colesterol en las placas refleja un desequilibrio entre el flujo aferente y eferente, y la lipoproteína de alta densidad (HDL) probablemente ayuda a eliminar el colesterol de estos acúmulos. Las CML migran a la íntima, proliferan y producen MEC, incluyendo colágeno y proteoglucanos.

MORFOLOGÍA DE LA ATEROSCLEROSIS

Estrías grasas. Las estrías grasas están compuestas de células espumosas llenas de lípidos que no producen alteración del flujo

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 7

sanguíneo. Comienzan como múltiples puntos diminutos, planos y amarillentos que evolucionan en estrías alargadas, de 1 cm o más de largo.

Placa aterosclerótica: Son lesiones levantadas amarillentas o

grisáceas, de superficie lisa, de 0,3 a 1,5 cm de diámetro. Generalmente son elongadas en relación al eje del lumen aórtico. Estas se ubican predominantemente en la íntima pero pueden comprometer la túnica media, o bien, crecer hacia el lumen obstruyéndolo. Microscópicamente se observa un centro acelular o granular de material eletrón denso que contiene lípidos especialmente cristales de colesterol, restos celulares, proteoglicanos, fibrina, proteínas plasmáticas. La placa fibrosa presenta tejido conjuntivo avascular con células musculares lisas y elongadas. El tejido conjuntivo contiene glicosaminglicanos (mucopolisacáridos ácidos), fibras elásticas y colágenas sintetizadas por las células musculares lisas. Ocasionalmente pueden haber células inflamatorias.

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 8

Placa ateroesclerótica en la arteria coronaria.

Las placas ateroescleróticas contienen tres componentes principales: I) células, incluidas las musculares lisas, los macrófagos y los linfocitos T; 2) matriz extracelular, con colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos, y 3) lípidos intracelulares y extracelulares.

Características histológicas de la placa ateromatosa en la arteria coronaria. A, arquitectura global que muestra una capa fibrosa (F) y un núcleo central necrótico (fundamentalmente lipídico) (C). La luz (L) se ha estrechado de forma moderada. Obsérvese que un segmento de la pared no está libre de placa (flecha), por lo que se trata de una lesión excéntrica. En esta sección, el colágeno se ha teñido de azul (tricrómico de Masson). B, fotografía a mayor aumento de la sección de la placa mostrada en A, teñida para elastina (negro), que demuestra que las membranas elásticas interna y externa están destruidas y que la media de la arteria está estrechada bajo la placa más avanzada (flecha). C, microfotografía a mayor aumento en la unión de la capa fibrosa y el núcleo, que muestra células inflamatorias dispersas, calcificación (punta de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas). CAMBIOS PATOLÓGICOS EN LA PLACA

Rotura, ulceración y erosión de la superficie luminal de las placas ateromatosas, lo que expone el torrente circulatorio a sustancias muy trombogénicas e induce la formación de trombos. Dichos trombos pueden ocluir total o parcialmente la luz y dar lugar a isquemia a partir de este punto Si el paciente sobrevive a la

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 9

oclusión inicial del vaso, los trombos se pueden organizar e incorporar en la placa en crecimiento.

Hemorragia en la placa. La rotura de la capa fibrosa que la recubre o de los vasos de pared fina en las zonas de neovascularización puede producir una hemorragia dentro de la placa; un hematoma contenido puede expandir la placa o inducir a su rotura.

Ateroembolismo. La rotura de la placa puede dar lugar a que pasen detritus al torrente circulatorio, produciendo microémbolos compuestos por contenidos de la placa.

Formación de aneurisma. La presión inducida por la aterosclerosis o por la atrofia isquémica de la media subyacente, o la pérdida de tejido elástico, produce una debilidad de la pared del vaso y el desarrollo de aneurismas que se pueden romper.

Evolución natural, características morfológicas, principales acontecimientos y

complicaciones clínicas de la aterosclerosis

La aterosclerosis es una lesión que evoluciona lentamente, y que necesita muchas décadas para hacerse clínicamente significativa. Sin embargo, los cambios agudos en las placas (p. ej., rotura, trombosis o formación de un hematoma) pueden precipitar bruscamente secuelas clínicas (el llamado horizonte clínico La enfermedad aterosclerótica sintomática afecta con más frecuencia a las arterias que irrigan el corazón, el cerebro, los riñones y las extremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardíaco), el

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 10

infarto cerebral (ictus), los aneurismas aórticos y la enfermedad vascular periférica (gangrena de las extremidades) son las principales consecuencias de la aterosclerosis. Esta también tiene como efecto Otras consecuencias por la disminución aguda o crónica de la perfusión arterial, como la oclusión mesentérica, la muerte súbita cardíaca, la CI crónica, y la encefalopatía isquémica. Los efectos de la oclusión vascular dependen finalmente del riego arterial y de las demandas metabólicas de los tejidos

Placa ateroesclerótica vulnerable y estable.

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 11

Las placas estables tienen cápsulas fibrosas engrosadas y con colágeno denso, con inflamación mínima y núcleos ateromatosos subyacentes mínimos, mientras que las placas vulnerables presentan cápsulas fibrosas finas, núcleos lipídicos grandes y aumento de la inflamación. Tratamiento y prevención de la arteriosclerosis El tratamiento de la arteriosclerosis y sus complicaciones se basa en la modificación del estilo de vida, el empleo de fármacos e incluso la cirugía cuando es necesario. Evitar todos aquellos factores de riesgo cardiovascular que se pueden controlar, estableciendo un estilo de vida saludable es, además, la mejor forma de prevenir el desarrollo de arteriosclerosis. Modificación del estilo de vida:

Lo mejor es reducir al máximo los factores que puedan suponer un daño a los vasos sanguíneos, para evitar así la aparición de la arteriosclerosis. Para conseguirlo, es importante tener en cuenta:

Dieta: Una alimentación saludable, que evite las grasas animales y contribuya a alcanzar y mantener un peso apropiado, es imprescindible para prevenir el depósito de grasas en las paredes vasculares y la consecuente disminución del calibre arterial. Una dieta equilibrada ayudará, además, a combatir la obesidad que está asociada a otros trastornos como la diabetes la hipertensión o la hipercolesterolemia, que ya hemos visto que son factores de riesgo para desarrollar arteriosclerosis.

Actividad física: Es un punto fundamental a la hora de reducir el riesgo cardiovascular y mejorar el estado del sistema circulatorio. Basta con realizar un ejercicio moderado, pero diario, y preferiblemente de tipo aeróbico como caminar a paso rápido, nadar, o ir en bicicleta.

Alcohol y tabaco: Evitar cualquier hábito nocivo como el tabaquismo

y el consumo de alcohol Los fumadores son especialmente propensos a la arteriosclerosis, porque fumar reduce la cantidad de oxígeno que circula por la sangre y favorece el depósito de grasa en

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 12

las arterias. El abandono de estos hábitos puede frenar e incluso mejorar la circulación en las personas afectadas por este problema.

El estrés: Se ha visto que el estrés también influye negativamente en

el estado de las arterias. Un estilo de vida sin tensiones y libre de estrés contribuye al buen funcionamiento de los vasos sanguíneos.

Hipertensión arterial: Es uno de los factores de riesgo fundamentales

que es imprescindible vigilar, ya que la hipertensión arterial produce un daño muy importante en las paredes arteriales que, a la larga, favorece la aparición de arteriosclerosis. El control estricto de las cifras tensionales es una buena forma de prevenir este trastorno.

Tratamiento farmacológico de la arteriosclerosis.

El tratamiento suele ir encaminad a las alteraciones específicas, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabete, etc. Si el paciente presenta manifestaciones clínicas a nivel de la circulación de las piernas se puede utilizar ácido acetilsalicílico, u otro analgésico con actividad antiinflamatoria similar. Si no se produce ninguna mejora con las modificaciones en el estilo de vida, se pueden prescribir fármacos como la pentoxifilina, que ayudan a mejorar la circulación sanguínea. Cirugía y otros tratamientos

intervencionistas.

Entre las técnicas quirúrgicas más empleadas está la denominada angioplastia con balón. Consiste en la introducción de un catéter que consta de un globo en su extremo, que se hincha una vez localizada la obstrucción, abriéndose de esta forma la luz del vaso ocluido.

Julieth guerrero Iriarte [ATEROSCLEROSIS]

Página 13

Bibliografía. Aterosclerosis; Unidad de Anatomía Patológica - Universidad de la

Frontera – Temuco kumar; Abbas; Fausto; Mitchell. ROBBINS PATOLOGÍA HUMANA. 8 edición

KUMAR ABBAS ASTER; ROBBINS.PATOLOGIA.HUMANA.9ª

Aterosclerosis y disfunción endotelial; tesis doctoral de José manuel garrido Jiménez.

ATEROSCLEROSIS-ATEROTROMBOSIS, la placa de ateroma; clasificación y consecuencias clínicas; Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU.