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Informaciones Psiquiátricas 2015 - n.º 222 29 LA ATMÓSFERA PSICOSOCIAL EN LA UHTR Y SU RELACIÓN TEÓRICA CON LA ALIANZA TERAPÉUTICA DE LOS PACIENTES CON EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Resumen El estudio de la atmósfera de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “perso- nalidad” de estos lugares; entendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el mar- co de un tratamiento y en una determinada estructura. La escala de Moos es propiamente un cuestionario (WAS). Consta de 100 pegun- tas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. La Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación, situada en el Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos, es un centro de las Hermanas Hospitalarias, concertado con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Es un dispositivo hospitalario espe- cializado en la atención psiquiátrica integral de pacientes con trastorno mental grave, cuya complejidad imposibilita su tratamiento y rehabilitación desde un régimen ambulato- rio o de hospitalización breve. El objetivo del presente estudio es relacionar las variables medidas de la atmósfera psicosocial (medida con la WAS) de la UHTR con formulaciones actuales de la Alianza Terapéutica, tomando a los colectivos de pacientes y profesionales como entidades singulares, con el propósi- to de reflexionar acerca de nuestro programa asistencial de rehabilitación, así como acerca de calidad de las interacciones interpersona- les entre los individuos implicados. Palabras clave: Atmósfera Psicosocial, Alianza Terapéutica, UHTR, Equipo Multi- disciplinar, Ambiente Terapéutico, Clima Social. Ignacio Vidal Navarro Psiquiatra. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid. Verónica Muñoz Cámara Terapeuta Ocupacional. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid. Paloma Fernández Moreno Enfermera especialista en Salud Mental. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid. Beatriz Arribas Mazarrazín Trabajadora Social. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid.

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LA ATMÓSFERA PSICOSOCIAL EN LA UHTR Y SU RELACIÓN TEÓRICA CON LA ALIANZA TERAPÉUTICA DE LOS PACIENTES CON EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Resumen

El estudio de la atmósfera de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “perso-nalidad” de estos lugares; entendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el mar-co de un tratamiento y en una determinada estructura. La escala de Moos es propiamente un cuestionario (WAS). Consta de 100 pegun-tas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. La Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación, situada en el Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos, es un centro de las Hermanas Hospitalarias, concertado con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Es un dispositivo hospitalario espe-

cializado en la atención psiquiátrica integral de pacientes con trastorno mental grave, cuya complejidad imposibilita su tratamiento y rehabilitación desde un régimen ambulato-rio o de hospitalización breve. El objetivo del presente estudio es relacionar las variables medidas de la atmósfera psicosocial (medida con la WAS) de la UHTR con formulaciones actuales de la Alianza Terapéutica, tomando a los colectivos de pacientes y profesionales como entidades singulares, con el propósi-to de reflexionar acerca de nuestro programa asistencial de rehabilitación, así como acerca de calidad de las interacciones interpersona-les entre los individuos implicados.

Palabras clave: Atmósfera Psicosocial, Alianza Terapéutica, UHTR, Equipo Multi-disciplinar, Ambiente Terapéutico, Clima Social.

Ignacio Vidal Navarro Psiquiatra. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid.Verónica Muñoz CámaraTerapeuta Ocupacional. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid.Paloma Fernández MorenoEnfermera especialista en Salud Mental. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid.Beatriz Arribas Mazarrazín Trabajadora Social. Unidad Hospitalaria de Tratamiento y Rehabilitación (UHTR). Complejo asistencial Benito Menni de Ciempozuelos (CABM). Madrid.

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Abstract

The study of the atmosphere of Psychiatric Inpatient Units is a way to know the charac-teristics of the “personality” of these pla-ces; understood as the set of elements that define and born of the relationships that exist between people who stay in them as part of a treatment on a particular structu-re. Moos scale (WAS) is actually a question-naire. Comprising 100 questions to which patients and staff respond in the affirmative or negative. The Hospital Treatment and Re-habilitation Unit, located in the Complejo Asistencial Benito Menni de Ciempozuelos, is a center of the Hermanas Hospitalarias, concluded with the Ministry of Health of the Community of Madrid. It is a specialized de-vice in comprehensive hospital psychiatric care of patients with severe mental disorder, whose complexity precludes their treatment and rehabilitation from a brief outpatient or inpatient. The aim of this study is to re-late the measures of psychosocial variables atmosphere (measured with WAS) of UHTR with current formulations of the Therapeu-tic Alliance, taking groups of patients and professionals as singular entities, in order to reflect on our clinical rehabilitation pro-gram as well as about quality of interper-sonal interactions between the individuals involved.

Key words: Ward Atmosphere Scale (WAS), Therapeutic Alliance, UHTR, Multidiscipli-nary Team, Therapeutic Environment, Social Climate.

Introducción

“El ambiente terapéutico es un concepto complejo, compuesto por diferentes dimen-siones, relacionadas con recursos físicos, humanos y organizativos. Además, está es-trechamente relacionado con el manejo de conductas difíciles, la seguridad de las per-sonas atendidas, la familia y los y las pro-fesionales, y, también, con los episodios de contención mecánica/inmovilización tera-péutica...” (SAS, 2010) El propósito del ambiente terapéutico es proporcionar a los pacientes “una organización social estable y coherente” que fomente la aplicación de un plan de tratamiento orientado a los ob-jetivos terapéuticos (Tuck y Keels, 1992). El estudio de la atmósfera (como elemento me-surable del Ambiente Rebollo et al, 1994) de las Unidades de Internamiento Psiquiátrico es una forma de conocer las características de la “personalidad” de estos lugares; en-tendida como el conjunto de elementos que las definen y que nacen de las relaciones que se dan entre las personas que permanecen en ellas, en el marco de un tratamiento y en una determinada estructura. Un comité de expertos de la Organización Mundial de Salud ya reconoció, en el año 1953 (citado por Sunyer, 2005), que la creación de una atmósfera terapéutica es en sí misma uno de los más importantes tipos de tratamien-to que un hospital puede proporcionar. Este comité identificó las siguientes característi-cas de ambientes terapéuticos; preservar la individualidad de los pacientes, tener con-fianza en las personas atendidas, fomentar las buenas conductas, potenciar la respon-sabilidad e iniciativa de los y las pacientes y proporcionar una actividad adecuada du-rante el día.

Los estudios de calidad asistencial (en el ámbito sanitario) están sugiriendo la nece-

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sidad de crear ambientes de curación (OIM 2001, 2006). Mahoney (2009) propone una visión del entorno terapéutico como un am-biente de curación óptima basada en relacio-nes continuas “sanadoras”, atención centra-da en el paciente y la cooperación entre los médicos, que proporcionen un marco para organizar la atención de una manera integral que apoya los resultados positivos de salud, y que incluye un contexto amplio de siste-mas. Desde el marco teórico de los enfoques psicoterapéuticos actuales, el proceso tera-péutico se ha transformado en un concepto intersubjetivo, interaccional y contextual.

La idea de que los principios organizadores de cada ser humano están siendo constan-temente modificados y enriquecidos con las nuevas experiencias conduce a pensar que la relación terapéutica es un elemento impres-cindible para el cambio y éxito en psicote-rapia, puesto que posee un impacto en la incorporación de nuevos significados en el mundo relacional del cliente y del terapeuta (Ojeda, 2010). Roth y Fonagy (1996) anali-zaron los postulados de Horvath y Lubors-ky (1993) y sintetizaron las variables de la alianza terapéutica desde un punto de vista metateórico en las siguientes dimensiones fundamentales:1. La percepción del cliente acerca de la re-

levancia y potencia de las intervenciones ofrecidas.

2. El acuerdo entre cliente y terapeuta con respecto a expectativas razonables e im-portantes respecto a la terapia a mediano y corto plazo.

3. Un componente cognitivo y afectivo in-fluenciado por la capacidad del paciente de forjar un vínculo personal con el te-rapeuta y la habilidad del terapeuta para aparecer como una figura de ayuda, cari-ñosa, sensible y con simpatía respecto el cliente.

Dentro de esta perspectiva panteorética, Bordin (1979) desarrolló una definición más amplia de la alianza. Esta definición enfati-zó la “colaboración positiva” entre cliente y terapeuta contra un enemigo común: la “pena y autoderrota”. Definió tres compo-nentes interdependientes entre sí que con-formarían la alianza terapéutica: tareas, vínculo y metas. Las tareas se refieren al acuerdo existente entre paciente y tera-peuta respecto a las actividades específicas tanto abiertas como encubiertas, que cada cual debe realizar para alcanzar los objeti-vos terapéuticos. Ambas partes deben perci-bir estas tareas como relevantes y eficaces. El vínculo abarca la calidad afectiva de la relación entre el paciente y el terapeuta, es decir, “los sentimientos de agrado, cuidado y confianza que ambos participantes com-parten”. Las metas son los objetivos del tra-tamiento. Una alianza de trabajo fuerte se caracteriza por el mutuo apoyo y evaluación de ellas. De éstos planteamientos contem-poráneos de la Alianza, tomamos referencia de la necesidad de acuerdo entre los pro-fesionales y pacientes, respecto de las ta-reas, expectativas y metas del tratamiento, y de la importancia del vínculo terapéutico, como concepto intersubjetivo, interaccional y contextual. Sin utilizar una escala especí-fica sobre alianza (las que conocemos sólo son aplicables en situaciones individuales o grupales específicas, que pierden comple-jidad respecto a la intervención global del Equipo Multidisiciplinar en la UHTR), en el presente trabajo intentaremos analizar los elementos de la alianza con la ayuda de la escala WAS, que engloba las percepciones subjetivas de los pacientes y profesionales sobre la atmósfera psicosocial que se respira en la UHTR.

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Método

Escala ward atmosphere scale (was) desarrollada por rudolf moos (1974a y b)

El instrumento de evaluación es propiamen-te un cuestionario. Se han realizado estudios de ámbito nacional desde los años 70 en países como Inglaterra, Alemania, Holanda, Noruega, y otros muchos. Dentro de nuestro

ámbito destaca el estudio extensivo que rea-lizó Sunyer en 1990 (Sunyer, 2005). La escala consta de 100 peguntas a las que pacientes y personal responden en sentido afirmativo o negativo. Estas 100 preguntas, a su vez se agrupan de diez en diez. Estos subgrupos de 10 configuran 10 subescalas que definen el perfil de la unidad (“su personalidad”), perfil que alude a tres aspectos que Moos denomi-na “Dimensiones” (citados por Sunyer, 1990; Sánchez, 1990):

Tabla nº 1. Escala Ward Atmosphere Scale (WAS) desarrollada por Rudolf Moos (1974 a y b).

DIMENSIÓN RELACIONAL DIMENSIÓN TRATAMIENTO DIMENSIÓN ESTRUCTURA

con tres subescalas:

1. Vinculación (Implicación): valora en qué medida se considera que los pacientes participan de la vida de la sala. 2. Apoyo: valora el grado de ayuda mutua que se da en la sala, tanto la que los pacientes se dan entre sí o las que reciben de los profesionales. 3. Espontaneidad: nos aporta información respecto si se permite el que los pacientes se expresen con total libertad no sólo entre ellos sino ante los profesionales.

cuatro subescalas:

4. Autonomía: valora en qué medida se estimula para que los pacientes sean autónomos en su vida cotidiana. 5. Orientación de los problemas prácticos: aporta información sobre el estímulo e interés que el personal pone en que los pacientes puedan resolver sus problemas de tipo práctico. 6. Orientación de los problemas personales: en este caso valora la preocupación por ayudar a resolver los problemas de tipo íntimo y personal; es decir, de índole menos práctica y más emocional. 7. Agresividad y enfado: informa del nivel de tolerancia y aceptación de las manifestaciones de enfado, de crítica, y rabia que hay en la sala

tres subescalas:

8. Orden y Organización: pretende valorar la importancia que se da a que en la sala exista orden y la vida en ella, organizada. 9. Claridad del programa: nos aporta información sobre el grado en el que se percibe que hay un plan de trabajo y que éste es seguido y conocido por los pacientes. 10. Control del personal: valora en qué medida se considera que el personal asistencial controla y vigila la vida de los pacientes en la sala

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Este cuestionario ha obtenido niveles de consistencia interna, validez y fiabilidad sufi-cientes como para considerar que sus resulta-dos hablan de este elemento intangible que definimos como de “atmósfera”. Se mantie-nen a lo largo de períodos de hasta 6 meses, siempre y cuando no se modifique el progra-ma asistencial y el equipo multidisciplinar.

Material

Opiniones de los pacientes y profesionales internados y empleados respectivamente enla uhtr.

El presente estudio se realizó en Sep-tiembre de 2014, respecto a la aplicación del método (recogida voluntaria y anónima de cuestionarios), decir que conseguimos una muy alta participación (100% de los pacientes, n=30 sujetos, en adelante PA; +/-80% de los profesionales, n=16 suje-tos, en adelante PS). La presentación de los resultados se hará comparando los con-sensos y disensos entre los dos colectivos diferenciados, relacionando los mismos con planteamientos actuales sobre la Alianza Terapéutica, así como establecimiento de posibles hipótesis explicativas y plantea-mientos de mejora y sugerencia para futu-ras investigaciones.

Resultados

Presentación de resultados de Atmósfera en UHTR comparando las percepciones de Pa-cientes (PA) y Profesionales (PS).

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Figura nº 1. Percepciones sobre la Atmósfera de pacientes y profesionales de la UHTR.

Atmósfera terapéutica

Vinculación Apoyo Esponta-neidad

Autonomía AgresividadOrient. Práctica

OrdenOrient. Problemas Personales

Claridad Programa

Control Personal

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

10,00

0,00

Pacientes profesionales

Tabla nº 2. Puntaciones en la escala WAS de los colectivos pacientes y profesionales de la UHTR.

Atmósfera en UHTR medida con WAS (Rudolf Moos)

Colectivo Pacientes PA30

Colectivo Profesionales PS16

Vinculación 6,6 7,6

Apoyo 6,6 7,9

Espontaneidad 4,6 5,3

Autonomía 4,8 6,2

Orientación Práctica 7,2 9,1

Orientación Problemas Personales 6,3 6,4

Agresividad 4 6

Orden 7,9 9,5

Claridad Programa 6 9

Control Personal 6,1 2,6

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Discusión

Se supone que la atmósfera de las unidades a corta y media estancia que se caracteriza por una combinación de un alto nivel de orden y organización, orientación práctica y apoyo, así como un bajo nivel de la ira y la agresión, son más eficientes. Dicho perfil puede ser promovi-do por una alta proporción de personal/pacien-te, baja rotación de personal, un número rela-tivamente pequeño de pacientes, un adecuada cantidad y calidad de trabajo en grupo, y una relación relativamente alta entre el abordaje orientado al individuo (Planes Individualizados de Rehabilitación) y métodos de tratamiento orientados al grupo (Vaglum, 1985).

En el estudio de Friis, treinta y cinco uni-dades de corta estancia se evaluaron con el WAS. Los resultados indicaron que los pacien-

tes psicóticos y no psicóticos necesitan dife-rentes tipos de ambiente. Los pacientes psi-cóticos parecen beneficiarse principalmente de un ambiente con un alto nivel de apoyo, orientación práctica y orden y la organiza-ción, y un bajo nivel de ira y la agresión, mientras que los pacientes no psicóticos pa-recen beneficiarse mayormente de un medio con un alto nivel de todo en las subesca-las, excepto dos: el nivel de control personal debe ser baja y el nivel de la ira y la agresión deben probablemente ser intermedias (Friis 1986). La investigación también ha demos-trado que no hay un solo medio específico que es óptimo para todos los pacientes psi-quiátricos. Por lo tanto, parece necesario di-ferenciar la atmósfera psicosocial favorable para los diferentes tipos de pacientes (Friis, 1984, 1986).

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Tabla nº 1. Escala Ward Atmosphere Scale (WAS) desarrollada por Rudolf Moos (1974 a y b).

DIMENSIÓN RELACIONAL DIMENSIÓN TRATAMIENTO DIMENSIÓN ESTRUCTURA

con tres subescalas:

1. Vinculación (Implicación): valora en qué medida se considera que los pacientes participan de la vida de la sala. 2. Apoyo: valora el grado de ayuda mutua que se da en la sala, tanto la que los pacientes se dan entre sí o las que reciben de los profesionales. 3. Espontaneidad: nos aporta información respecto si se permite el que los pacientes se expresen con total libertad no sólo entre ellos sino ante los profesionales.

cuatro subescalas:

4. Autonomía: valora en qué medida se estimula para que los pacientes sean autónomos en su vida cotidiana. 5. Orientación de los problemas prácticos: aporta información sobre el estímulo e interés que el personal pone en que los pacientes puedan resolver sus problemas de tipo práctico. 6. Orientación de los problemas personales: en este caso valora la preocupación por ayudar a resolver los problemas de tipo íntimo y personal; es decir, de índole menos práctica y más emocional. 7. Agresividad y enfado: informa del nivel de tolerancia y aceptación de las manifestaciones de enfado, de crítica, y rabia que hay en la sala

tres subescalas:

8. Orden y Organización: pretende valorar la importancia que se da a que en la sala exista orden y la vida en ella, organizada. 9. Claridad del programa: nos aporta información sobre el grado en el que se percibe que hay un plan de trabajo y que éste es seguido y conocido por los pacientes. 10. Control del personal: valora en qué medida se considera que el personal asistencial controla y vigila la vida de los pacientes en la sala

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Tabla nº 3. Percepciones sobre atmósfera de muestra de 10 unidades españolas de interna-miento psiquiátrico del año 2005.

Atmósfera en Unidades de Internamiento Psiquiátrico Españolas medida con WAS (Rudolf Moos)Muestra de Sunyer 2005

Colectivo Pacientes PA

ColectivoProfesionales PS

Vinculación 5,21 5,21

Apoyo 6,33 6,33

Espontaneidad 3,71 3,71

Autonomía 4,71 4,71

Orientación Práctica 6,8 6,8

Orientación Problemas Personales 4,46 4,46

Agresividad 4,62 4,62

Orden 7,18 7,18

Claridad Programa 6,53 6,53

Control Personal 5,78 5,78

En otros trabajos (Vidal et al, 2015a y b) presentamos los resultados de la medición de la Atmósfera de forma preliminar, realizando una breve comparativa con otros estudios a nivel nacional (Sunyer, 2005), que presenta-remos en el presente trabajo con un gráfico en el que se comparan las opiniones de la muestra de internados de 2005 (que agrupa 5 unidades de corta y 5 unidades de media es-tancia) con nuestra muestra de pacientes de UHTR. La presentación de los resultados es parcial, acorde al espacio disponible para la comunicación, habiéndose resaltado los que consideramos más relevantes para el análisis de los elementos de alianza terapéutica. Este estudio se centró en el establecimiento de la Alianza no en un entorno diádico como

en la psicoterapia tradicional, sino en una situación aguda/subaguda de hospitalización psiquiátrica, siguiendo la propuesta de Jo-hansson y Eklund (2004).

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El estudio mencionado (Johansson y Eklund, 2004), determina que la calidad de las relaciones interpersonales es un factor dominante en el establecimiento de la alian-za de ayuda. También es interesante que la ira y la agresión mostraran una correlación negativa con la alianza de ayuda. Esto in-dica que una atmósfera donde los pacientes y el personal expresan abiertamente irrita-ción, enojo, ira, puede ser perjudicial para el establecimiento de una buena alianza de ayuda. Los ingredientes importantes en el establecimiento de la alianza de ayuda fue-ron el apoyo, la claridad del programa y la espontaneidad. El apoyo fue, con mucho, el factor más importante. Como factor sala-am-biente, el apoyo trata sobre cómo los pacien-tes perciben el clima social en el ambiente, y un alto nivel implica que los pacientes se

sientan alentados y apoyados. Este hallazgo es consistente con otros estudios sobre los factores de facilitación en la psicoterapia, como la que el paciente se siente nutrido, apoyado, aceptado y comprendido.

La dimensión Relacional, con las subes-calas de Vinculación/Implicación, Apoyo y Espontaneidad, alude al elemento vincular de la alianza, y nos dan datos globales bas-tante favorables, respecto de una atmósfera emocional positiva. Estos datos, la mayoría extraídos las subescalas Vinculación y Apoyo, han sido relacionados estrechamente con la Alianza Terapéutica (Vidal et al, 2015).

La escala espontaneidad, en general, es más controvertida, algunos ítems nos infor-man de percepción global de los pacientes de pérdida de espontaneidad, y nos pre-guntamos en qué medida la enfermedad o

Gráfico 2. Comparativa de percepciones de pacientes (muestra de Sunyer 2005) y de pacientes de UHTR (2014).

Media PAC 2005 Media PAC UHTR 2014

5

4

7

6

8

9

1

2

3

Vinc. Apoyo Espont. Auton. Or. Pract. O. Prop.Pers.

Agres. Orden ClaridadPr.

ControlPers.

0

Comparación de atmósferas muestra 2005 con UHTR CABM 2014

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la estructura del tratamiento pudieran dejar pocas oportunidades de iniciativa personal. Es sensible a aspectos inherentes a la en-fermedad (el sufrimiento psíquico, la per-cepción aumentada de necesidad/dependen-cia de los terapeutas), aunque no por ello, debemos dejar de reflexionar sobre algunas herramientas que puedan mejorar estos as-pectos de la atmósfera. También es reseña-ble la percepción de necesidad de estímulo que tienen los pacientes, según los profe-sionales. Esta escala fue una de las más es-trechamente relacionadas con la Alianza en el estudio de Johansson y Eklund (2004).

En la dimensión de Tratamiento, que en la formulación de la alianza terapéutica pensamos que estaría relacionado con los objetivos o metas del tratamiento (aunque también estén incluidas algunas tareas), también obtenemos un resultados bastantes positivos. Uno de los objetivos principales del tratamiento en la UHTR es la adquisición de Autonomía personal, así como la dismi-nución de la repercusión de la enfermedad en los distintos ámbitos de la vida de la per-sona y otro, en muchos casos, es la modera-ción de la expresión de agresividad y enfado de manera más socialmente aceptables. La dimensión de Estructura, podemos relacio-narla con el elemento tareas de la alianza terapéutica, nos sorprende el gran acuerdo global que existe en la subescala Orden y Organización.

Respecto a la subescala Claridad, vemos que los resultados pueden ser mejorables. La claridad del programa es un factor de la atmósfera que pone en evidencia cómo es la estructura del tratamiento y cómo son de estables y explícitas las reglas y expectati-vas de la unidad. Este factor es muy simi-lar al concepto de marcos psicoterapéuticos en la psicoterapia (encuadre). La relación entre pacientes y profesionales debe ser de

confianza y estabilidad, donde los límites y roles deben estar claramente definidos. Éste factor es otro (junto con los de Implicación y Apoyo) que están estrechamente relacio-nados con la Alianza (Vidal et al, 2015). Este factor, que muestra algunas carencias en el ítem 19, nos planteamos mejorarlo en la elaboración de protocolos, actas, hojas informativas y explicitando las cuestiones relativas al programa en diversos espacios (asambleas, grupos de acogida...)...etc. El trabajo día a día en la asamblea que mo-nitoriza la atmósfera de la UHTR, donde nos reunimos todos los pacientes y todo el equipo multidisciplinar, nos esforzamos por clarificar las normas, horarios para dar un espacio de reflexión, debate y propuestas de mejora en la convivencia en la unidad. A raíz de realizar este estudio hemos incorpo-rado al programa terapéutico una actividad grupal (Grupo de Acogida), cuya función principal es clarificar los motivos de ingre-so/derivación a nuestro recurso y dar apoyo en la adaptación a la unidad, aportando in-formación, invitando a residentes más vete-ranos para hagan de anfitriones, etc.

La subescala Control del Personal es, sin duda, la más controvertida. Consideramos que los desacuerdos, especialmente en esta subescala, son inherentes en las unidades de internamiento psiquiátrico. Las personas con enfermedad mental, afectadas habitual-mente de baja autoestima, de forma reactiva pueden sobreestimar en ocasiones su auto-nomía real en los autocuidados, y los profe-sionales estamos acostumbrados a supervi-sar las actividades de aquellos, con especial radar para las conductas “patológicas”. Pero nos parece útil plantear, siguiendo a Safran y Muran (2000) que los resultados positivos en terapia están más estrechamente relacio-nados con las reparaciones exitosas de la Alianza que con un desarrollo lineal de la

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misma a lo largo de la terapia. El modelo de estos autores implica que la alianza puede dañarse en diferentes momentos y por dife-rentes razones.

Safran y Muran (2000) describieron la alian-za terapéutica como “un proceso de negocia-ción intersubjetiva” refiriéndose a la transac-ción constante que se debe realizar entre las necesidades de “afiliación” y “agencia” a lo largo de la relación. La primera se refiere a la necesidad innata del ser humano tanto de establecer como de mantenerse afiliado con otros, y la segunda a la necesidad de auto-definirse o individuarse. Según los autores, existirían estas dos tendencias fundamenta-les en los seres humanos que se hallarían en una tensión continua entre sí y servirían para comprender los tipos de conflictos o ruptu-ras que se producen en el desarrollo de la alianza. La negociación de estas dimensiones se pone en juego en todo proceso de psico-terapia y la resolución de los conflictos a los que subyacen requiere el reconocimiento del terapeuta de su contribución constante a la relación terapéutica.

Conclusiones

Nuestra intención, en el presente trabajo, ha sido obtener una visión global de atmós-fera como base útil para reflexionar sobre nuestro propio trabajo. No hemos hecho com-parativa con otros estudios a nivel nacional, ni hemos tenido la oportunidad hasta el mo-mento de valorar cambios en la atmósfera tras cambios en el programa terapéutico. Aun así, nos ha parecido un trabajo muy enrique-cedor y valiosísimo para conocer las opinio-nes de nuestros usuarios y para reflexionar sobre los factores terapéuticos de nuestro programa, principalmente los que correspon-den a la Alianza.

El Análisis/Interpretación de los resulta-dos es SESGADO: somos jueces y parte del análisis. Asimismo, no hemos hecho análisis comparativas intragrupos, dentro de los PS (niveles de categorías, tiempo de estancia, experiencia profesional…), dentro de los pacientes (por grupos, por diagnóstico, por edad, por género, por individuo…), porque nuestra intención principal ha sido disminuir el sesgo de deseabilidad social, priorizando la sinceridad en la respuesta mediante un es-tricto anonimato. Sería muy interesante ana-lizar los acuerdos y desacuerdos que existen en los colectivos (que, por ejemplo en el caso el equipo multidisciplinar, nos darían infor-mación, tanto de la cohesión grupal, como de la función diferenciada de roles intraequi-po...etc)

Consideramos también de utilidad, como complemento a nuestro estudio, la recopila-ción de narrativas individuales, pudiendo po-ner palabras a las vivencias subjetivas de la atmósfera en las unidades de internamiento psiquiátrico, así como poder ampliar el cam-po de estudio, incluyendo a los familiares de los pacientes y otros dispositivos terapéuti-cos de derivación.

Asimismo, otra la de las carencias del pre-sente trabajo (por falta de oportunidad pero no por falta de intencionalidad), es, siguien-do los planteamientos actuales de Alianza terapéutica, la falta de devolución de los re-sultados y el análisis conjunto explícito de los mismos con los pacientes, en un proceso de negociación intersubjetiva como el que describen los autores referentes de Alianza. Aunque sí hay devoluciones implícitas y un mayor autoconocimiento como equipo mul-tidisciplinar, de nuestros puntos fuertes y débiles, que nos pueden sugerir cambios de mejora en el futuro.

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Referencias

1. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Re-search & Practice 1979; 16(3): 252-260

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Agradecimientos

Los autores del presente trabajo quieren agradecer a José Miguel Sunyer Martín, Doc-tor en Psicología por la Universidad Autó-noma de Barcelona, el apoyo, la orientación práctica y la bibliografía que han hecho po-sible la realización de éste trabajo.