Atresia y Estenosis Pediatria

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CIRUGIA NEONATAL

ATRESIA Y ESTENOSIS

INTESTINALES

Dr. Agustín Broncano VásquezCirujano General y Cirujano Pediatra

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ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINALES

� La atresia es la causa más frecuente deobstrucción intestinal congénita y constituye enpromedio, la tercera parte de todos los casos deOBSTRUCCIÓN INTESTINAL en el neonato.Afecta casi por igual a uno u otro sexo.

� Frecuencia: Un caso por 2,700 neonatos enpromedio.

� El término atresia denota obstrucción total delinterior del tubo hueco intestinal y debe dediferenciarse de la estenosis intestinal quegenera obstrucción incompleta.

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� El índice de supervivencia ha aumentado y hoydía es de un 90% con las técnicas quirúrgicasmodernas, con la asistencia de cuidados post-operatorios y el empleo de nutrición parenteraltotal.

CUADRO PATOLÓGICO

A. ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENALES.-� Estas dos anomalías pueden presentarse

proximal o distal a la ampolla de vater.� La diferenciación clínica puede hacerse al

examinar el contenido gástrico (Si hay o no bilis).

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� La obstrucción pre-ampular es menos común, sepresenta en un 19.5% de niños con obstrucciónduodenal congénita.

� En el 40% de pacientes apareció un diafragmaque originó obstrucción parcial.

� Las causas mas raras de obstrucción incluyeronatresia cilíndrica y ausencia completa de unsegmento duodenal acompañado de un defectomesentérico.

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� La membrana en “manga de viento” tiene mayorimportancia clínica porque a veces se leconfunde con la obstrucción duodenal distal ypor la aparición frecuente de un conducto biliaranómalo que penetra en su borde interno.

� En el 21% de los niños revisados se identificópáncreas anular.

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ATRESIA DUODENAL cuadro clínico

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ATRESIA DUODENAL: RX

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2. Atresia intestinal y estenosis. Estudio

contrastado de una estenosis duodenal.

Atresias intestinales

Atresias del yeyuno y del ileon

Dr. Agustín Broncano Vásquez

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Obstrucción intestinal ileal distal

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B. ATRESIA Y ESTENOSIS DEL YEYUNO Y ELILEON.-

� Tienen igual frecuencia de aparición entre elligamento de Treitz hasta la unión ileocecal.

� Se presenta estenosis en el 20% de todos loscasos.

� Hay cuatro tipos de obstrucción de acuerdo a laclasificación de Louw-Hays y Martin & Zerellamodificados:

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5. Atresia,y estenosis intestinal: atresia yeyunal.

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6. Atresia,y estenosis Intestinal estudio de

Contraste de atresia yeyunal.

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>Tipo 1 .- Diafragma intraluminal 20%>Tipo 2 .- Atresia con un segmento cilíndrico

acordonado que une ambos cabos ciegos35%

>Tipo 3a.- Con separación completa de losextremos ciegos. Defecto en el “V” delmesenterio 35%

>Tipo 3b.- Atresia con defecto mesentéricoextenso, en el cual el ileón distal recibe sangreúnicamente de una arteria ileocólica (Cáscara demanzana).

>Tipo 4.- La atresia múltiple del intestino delgado.6%

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4. Atresia,y estenosis Intestinal. Clasificacion:

tipos de atresias yeyuno ileales.

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ATRESIA YEYUNAL cabo proximal

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ATRESIA INTESTINAL yeyuno ileal

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ATRESIA YEYUNAL Rx abdomen simple

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C. ATRESIA DEL CÓLON.-

� Tiene algunos puntos semejantes con la atresiayeyuno, ileal pero es mucho menos común.

� Los diversos tipos de atresia descritos en el yeyunoy el ileon también aparecen en este último, pero laatresia múltiple del intestino grueso es muy rara.

NOTA:Las alteraciones macroscópicas de todas las formasde atresia y estenosis intestinal incluyen dilataciónnotable del segmento en el punto proximal y laobstrucción, con colapso y poco desarrollo delsegmento más allá del trastorno.

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10. Atresia y estenosis Intestinal.

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11. Atresia de colon

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9. Atresia y estenosis Intestinal,Estudio de

contraste de atresia colon.

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� La diferencia en el diámetro interior entre los cabosproximal y distal varía de dos a tres puntos y llegaa 15 o 20 puntos, según el grado completo de laobstrucción y su proximidad con el estómago.

� El segmento proximal dilatado termina en una zonabulbosa que llega a medir 10 a 15 cm. de longitud.La hipertrofia de la capa muscular y elaplanamiento de las vellosidades en el extremo deeste segmento, reflejan el “trabajo” delperistaltismo en el feto y la distensión crónica delintestino fetal, generando deficiencia en elperistaltismo coordinado por los transtornostróficos de la pared intestinal.

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� La zona distal del intestino simplemente no se usay rara vez puede ser normal en tamaño y función.

� No es raro que haya moderado acortamiento detodo el intestino, en sentido longitudinal.

� Martin y Zerella, han demostrado que la longitud delintestino: En la anomalía del tipo 1 es normal; en eltipo 2 puede ser corto y definitivamente está muycorto en enfermos con la atresia yeyuno ileal detipos 3 y 4.

� Los estudios histológicos recientes de la atresiayeyuno ileal han demostrado hipertrofia de lasvellosidades en el segmento distal de laobstrucción; y vellosidades normales en elsegmento proximal.

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EMBRIOLOGÍA Y PATOGENIA

� Fenómenos embrionarios que ocasionan la atresiaduodenal: (Teoría de Tandler) La no recanalizacióndel duodeno por vacuolización, genera obstruccióncongénita de la luz duodenal

� Las atresias yeyunoileales y cólica se ocasionanpor transtornos vasculares intraútero.

� A menudo hay malformaciones en el primordio delpáncreas y la porción terminal del árbol biliar.

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� Las pruebas clínicas y experimentales señalan quela atresia yeyuno ileal y la cólica son resultados deuna lesión isquémica aséptica in útero del intestinodespués que el intestino medio ha vuelto a lacavidad celómica; conclusión apoyada por losdatos siguientes:

1.- Presencia de meconio en el segmento distal.2.- Signos clínicos de etapas diversas evolutivas de la

atresia intestinal en niños que nacen coninvaginación, vólvulo, hernia del intestino en elanillo umbilical a través de un defecto mesentéricocongénito u otras lesiones inflamatorias locales,con perforación o peritonitis por meconio o sin ella.

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3.- Por el hecho de que es posible causar atresiayeyunoileal y cólica al desvascularizarexperimentalmente segmentos del intestino fetal.

ANOMALÍAS COEXISTENTES

� En la atresia duodenal: elevada frecuencia detrisomia 21 y de otras anomalías que afectandiversos órganos ( corazón , riñones ) aparatolocomotor y sistema nervioso central.

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� El síndrome “vater” es un conjunto de anomalíasde la línea media: Defectos vertebrales, atresiaanal, fístula traqueo-esofágica, con atresiaesofágica, displasia del radio y defectos renales yla presencia de atresia duodenal.

� Hay que considerar la posibilidad de ileomeconial en lactantes con atresia yeyunoileal quemuestran signos de peritonitis meconial, vólvuloprenatal y particularmente un microcolonpequeñisimo que contiene bolitas de meconiomucoso claro.

Obstrucción Intestinal

Ileon meconial

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Ileo meconial

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ILEO MECONIAL

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HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA

DR. AGUSTÍN BRONCANO VÁSQUEZCirujano Pediatra Cirujano General

R.N.E 12531 R.N.E 4384

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HERNIA DIAFRAGMATICA CONGÉNITA

� La HDGI presenta la triada: cianosis, disnea y dext rocardia. Además un abdomen escafoide, disminución de los rui dos respiratorios, ruidos cardiacos atenuados y RHA en el torax mas matidez.

� Radiografia de torax antero pósterior (previa coloc ación de una sonda N-G): Desviacion del mediastino, asas intestinales llenas de gas en el torax y ausencia r elativa de gas en el abdomen.

� La HDGD a veces no producen sintomas, reconociendos e despues por una Rx. Circunstancial.

� 5% de todos los casos de HDC se presentan despues d el periodo neonatal, y el 7% no presentan sint.

� La presentacion clinica predice si el RN sobrevivrá .� Son de mal pronostico los que requieren intuba en s ala de

partos, los que nacen antes de las 33 semanas y los que pesan menos de 1000 gr.

� Diagnostico duferencial: El enfisema lobar congenit o (presenta distribucion uniforme de aire en el lobul o

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DESARROLLO DEL DIAFRAGMA

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EMBRIOLOGIA DEL DIAFRAGMAComponentes:

1. Tabique transverso2. Membranas pleuroperitoneales.3. Mesenterio dorsal del esófago (C.

Post intestino anterior).4. Pared del organismo.

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DESARROLLO DIAFRAGMÁTICO Componentes

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Anatomia del diafragma

1. Componentes fibromusculares (tendon central, esternal, costal, lumbar)

2. Hiatos: (Aortico, esofagico, vena cava)

3. Irrigacion (A. Diafrag. Inferiores)4. Inervacion: motora y sensitiva.

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ANATOMIA: DIAFRAGMA del adulto

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Embriologia de los pulmones

� Fases del desarrollo:1. Yema central del intestino anterior

(3ra. s) Ramificacion dicotomizada (4a – 5a s)

2. Division de las vias respiratorias (17a s)

3. Diferenciacion de las vias respiratorias (17a – 24a s)

4. Desarrollo alveolar (24a s ��)

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Clasificación WISEMAN y MacPh (Desarrollo pulmonar)

I. Herniacion vrsceral en las primeras fases de la ramificacion bronquial, y esto conlleva una lipoplasia pulmonar bilateral grave que siempre es mortal.

II. Herniacion en la ramificacion bronquial distal produce hipoplasia unilateral y la superv. de este grupo depende de un equilibrio delicado entre las ressitencias vascular pulmonar y del conducto.

III. Herniacion en las etapas tardias de la gestacion y la insuficiencia respiratoria es consecutiva a la deglucion de aire con compresion del pulmon que por lo demas es adecuado.

IV.Herniacion despues del nacimiento, no hay algun transtorno pulmonar concomiante y la

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Conceptos Fisiopatológicos

� Bases biológicas:� Presion arterial pulmonar in utero es igual

al sistemico.� Mezcla de sangre venosa con la

oxigenada de la V. Umbil.� Alta resistencia vascular pulmonar en el

pulmon no expan.� La R.V.P. disminuye por la expansión

pulmonar y la liberacion de sustancias vasoactivas endogenas, estimulando el cierre del cond. Arterioso y aguj. B.

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HERNIA DIAFRAGMATICAValoración Preoperatoria

� Pronóstico excelente: si antes de la operación es posible corregir el pH a mas de 7.2, llevar la PaCO2 a menos de 50 mmHg; y la PO2 a mas de 100 mmHg.

� Pronostico malo: cuando no se puede elevar el pH a mas de 7.0 ; disminuirse la PACO2 a menos de 50 mmHg y la PaO2 a mas de 80 mmHg .

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Tecnica Quirurgica

� El abordaje tiene que ser abdominal pues ofrece muchas ventajas; en el lado derecho hay que evitar de lesionar las venas hepaticas.

� Insicion es subcostal. La reduccion herniaria se realiza jalando suavemente el intestino.

� Sutura casos protesis de silastico.

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Cuidados Post Operatorios

� RN permanece con la canula endotraqueal y se le retira lentamente del ventilador reduciendo la presion, la FiO2, la frecuencia respiratoria y suspendiendo los relajantes musculares.

� Controles Rx. de torax.� Manejo de la sonda de drenaje

toraxico en relacion al desplazamiento del mediastino.

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HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA IZQUIERDA

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Hernia diafragmatica congénita izquierda

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Hernia diafragmatica congénita derecha

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HERNIA DIAFRAGMATICA CONGÉNITASistema E C M O venoarterial

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Hernia diafragmatica congénita

Abdomen escafoideoBROVAS

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Hernia diafragmaticaAbdomen escafoideo

BROVAS

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ABV2007

RX ABDOMEN SIMPLE

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BROVAS2007

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Hernia diafragmatica congénita

BROVAS

2007

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H D C I Radiografia contrastada

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Hernia diafragmatica CIRUGIA

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Hernia diafragmatica CIRUGIA

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Hernia diafragmatica CIRUGÍA

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HDC POST QUIRURGICO

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HERNIA INGUINAL: Procedimiento Qx.

Hernia diafragmatica de Morgagni

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HERNIA DE MORGAGNI

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HERNIA DIAFRAGMATICA DE MORGAGNI

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Hernia diafragmatica de Morgagni

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Hernia diafragmatica Morgagni

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Hernia diafragmatica Morgagni

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HERNIAS INGUINALES

Dr. Agustín Broncano Vásquez

2007

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HERNIA INGUINAL BILATERAL

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HERNIA INGUINAL IZQUIERDA

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HERNIA INGUINAL: Procedimiento Qx.

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