SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

N

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Obsevaciones / Paradas / Accidentes o Incidentes relacionados con la tarea:

J K L SI - J K L SI -

J K L SI - J K L SI -

J K L SI - J K L SI -

Actividad de alto riesgoHerramienta o equipo CriticoEPP adicional

Responsable / Lider del Trabajo

Nombre:

ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA / TRABAJO

FECHAValido Mximo 7 das

INICIO TERMINO

Secuencia / pasos de la tarea Controles o medidas preventivasRiesgosPeligros

1

2

Firma

Requisitos Legales

DS 055 - 2010 / EMDS 055 - 2012 / TRLey 29783

Condiciones de Salud e HigieneEsta actividad tiene PETSSI es SI, esta disponible en lugar de trabajo

Lugar de Trabajo:

Nombre del PETS:

Cdigo del PETS:

3

4

5

6

7

8

9

Cargo FirmaCd. Centillate

JJJ

J

J

Nombres y Apellidos

J

KKK

K

K

LLL

L

L

K L SI -

Nombre y VB del Supervisor:

Nombre y VB del EHS:

J K L SI -

Estado de nimoCdigo Fotocheck

SI -

SI -

SI -

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