Avances acreditación cesfam violeta parra 2014 pudahuel
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Ámbito Característica Documentos Avance Módulo/Registro Avance
Respeto a la dignidad del
paciente
DP 1.1
Carta derechos del paciente 100%
Adscripción a los deberes y derechos 80%
DP 4.1Procedimiento regulación de
convenios 100% Módulo docencia 90%
Convenios (falta regularización de algunos
convenios) 80%
Gestión de la calidad
CAL 1.1 Política de calidad 80%
Descripción de cargo encargado de calidad. Revisarla
80%
Informe de calidad anual 0%
Programa anual de calidad.
50%Seguimiento programa de
calidad 80%
Indicadores 50%
Gestión clínica GCL 1.4 Declaración de no administrar
TACO
80%
Toma de muestra INR capilar
80%
VER REGISTROS
GCL 1.8
Procedimientosde registro, rotulación, traslado y
recepción de biopsias.
80% Registro, rotulación, traslado y
recepción de biopsias.
80%
Competencias del recurso humano
RRHH 1.1 Procedimiento habilitación de título en la Superintendencia de salud. Falta definir carpetas del personal en SAPU 50%
Registro personal Violeta Parra y CECOF
80%
RRHH 1.2 Registro personal SAPU80%
Habilitaciones del personal 80%
Registros REG 1.1 Procedimiento manejo de ficha clínica.Ob. Falta incluir control de contenido y consistencia de ficha clínica 80%
Ficha clínica electrónica.Qué pasa con la documentación en papel?? 80%
Seguridad del equipamiento
EQ 2.1 Procedimiento mantención preventiva.
100% PLANILLA mantención 80%
DOCUMENTACIÓN 73%
IMPLEMENTACIÓN 73%
TOTAL 73%
Ámbito Característica Documentos Avance Módulo/Registro Avance
Acceso. oportunidad y continuidad de la atención
AOC 1.1 Procedimiento manejo de emergencia Violeta Parra
80%
Personal asignado, Rol de turno Registro revisión carro
de Paro
Procedimiento manejo de emergencia SAPU 50%
Revisión de carro de paro
Procedimiento manejo de emergencia CECOF 50%
Pauta de Cotejo Emergencia en Riesgo Vital
AOC 2.1 Procedimiento derivación de pacientes.
Obs: Falta derivación al SML 50%Contratos Transportes, Centros de Derivación
Proceso Nombre del documento Responsable Tipo de documento
Dirección Carta derechos del paciente Heriberto Llanos
Dirección Procedimiento de Gestión de Reclamos Paola Acuña Procedimiento
Dirección Registro de reclamos, análisis de reclamos Paola Acuña Registro
DirecciónProcedimiento de Evaluación derechos Pacientes, incluir adscripcion a Derechos del paciente Paola Acuña Procedimiento
Dirección Encuesta satisfacción, Paola Acuña Registro
Dirección Análisis evaluación derechos de los pacientes Paola Acuña Registro
Comité de ética Procedimiento Comité de Ética, Carol Pinto Dra. Aguilar Procedimiento
Docencia Procedimiento de docencia de pregrado Paula Fornes Procedimiento
Calidad Política de Calidad Carol Pinto Catálogo
CalidadDescripción de Cargo de profesional a cargo del programa de calidad Carol Pinto Registro
Calidad Programa de Calidad Carol Pinto Catálogo
Calidad Matriz de indicadores con su definición y umbral de cumplimiento Carol Pinto Catálogo
Calidad Informe Anual de Calidad Carol Pinto Registro
Practicas clinicas Procedimientos de Enfermería. Yennyffer Pino Procedimiento
Practicas clinicas Instructivos pautas de supervisión. Yennyffer Pino Instructivo
Practicas clinicas Pautas de supervisión aplicadas, Indicadores medidos Yennyffer Pino Registro
BiopsiasProcedimiento de Obtención, traslado y almacenamiento de biopsias y pap Carol Pinto Procedimiento
Biopsias Libros de registro de biopsias Carol Pinto Registro
Practicas clinicasProcedimiento Gestión de vigilancia de eventos adversos, Matriz de riesgos Clínicos Yennyffer Pino Procedimiento
Practicas clinicasRegistro de eventos adversos y centinelas, con su análisis y plan de mejora Yennyffer Pino Registro
Practicas clinicas Precauciones estándar y uso antisépticos y desinfectantes Carol Pinto Procedimiento
Practicas clinicas Pautas de supervisión aplicadas. Indicadores, registro de mejoras implementadas. Carol Pinto RegistroEmergencias y derivación Protocolo RCP Pediatrico Dr Borroto OtrosEmergencias y derivación Protocolo revisión carro de paro, protocolo o instructivo Carol Pinto InstructivoEmergencias y derivación Personal asignado, Rol de turno Registro revisión carro de Paro Carol Pinto Registro
Notificaciones Procedimiento de Notificación. Criterios de notificación PAP Jessica Mella ProcedimientoNotificaciones Notificaciones realizadas, Indicador, planes de mejora Carol Pinto OtrosEmergencias y derivación Derivación Dr Borroto ProcedimientoEmergencias y derivación Contratos Transportes, Centros de Derivación Dr Borroto Registro
RRHH Procedimiento verificacion de titulos. Incorporado en proc de RRHH Claudia Gonzalez Procedimiento
RRHH Procedimiento Inducción Personal transitorio, permanente, externos Heriberto Llanos Procedimiento
RRHH Registro Inducción, nomina personal, indicadores de cobertura Heriberto Llanos Registro
RRHH Programas de orientación para cada área que aplique Heriberto Llanos Registro
RRHH Nomina y registro de orientación Heriberto Llanos Registro
Salud ocupacional Programa de control de riesgos a exposiciones, instructivo de control dosimétrico Erica Vergara Instructivo
Salud ocupacional Registros dosimetrías del personal, resolución ministerial del prestador externo Erica Vergara Registro
RRHH Procedimiento y Programa de capacitación institucional Cristina Rissi Procedimiento
Salud ocupacionalPrograma de control de riesgos a exposiciones, manejo de accidentes con sangre o fluidos corporales Erica Vergara Manual
Ficha clinica Procedimiento Ficha Clínica Patricia Galleguillos Procedimiento
Ficha clinica Procedimiento entrega ficha clínica a pacientes Patricia Galleguillos Procedimiento
Ficha clinica Indicador y su evaluación, contra prestador externo conservación ficha clínica Patricia Galleguillos Registro
Compra de equipos Procedimiento de adquisición de equipamiento Daysi Aranda Procedimiento
Compra de equipos Registros de aprobación técnica de la adquisición Daysi Aranda Registro
Compra de equipos Listado de equipos críticos, Informe anual de reposición de equipos Daysi Aranda Registro
Mantención Equipos Programa de mantención, Registros de mantenciones, Contratos de mantención RegistroMantención Equipos Procedimiento mantención de equipos, protocolos de mantención ProcedimientoRRHH Matriz de perfil técnico Carol Pinto Catálogo
RRHH Control de certificaciones Cristina Rissi Registro
Prevención de riesgos Plan institucional de prevención de incendios, protocolos de mantenciónMichelle Gonzalez Procedimiento
Prevención de riesgosInforme de Evaluación de incendio, Análisis y plan de mejoría prevención de incendios, Programa de mantención, Registros de mantenciones, Contratos de mantención
Michelle Gonzalez Registro
Prevención de riesgos Procedimiento de evacuación, Plan de evacuación del CESFAM y cada CECOFMichelle Gonzalez Procedimiento
Prevención de riesgos Registro de simulacros, Registro capacitación personalMichelle Gonzalez Registro
Prevención de riesgos
Plan de contingencia ante corte suministro eléctrico y agua, Procedimiento mantención de instalaciones, protocolos de mantención sistemas de iluminación de emergencia y generador
Michelle Gonzalez Registro
Autorizaciones sanitarias a terceros Autorización Sanitaria Prestadores externos Carol Pinto Registro
Toma de muestra laboratorioProcedimiento de toma de muestra, instructivos de preparación del paciente, plazo entrega de exámenespautas de supervisión de precauciones estándar Viviana Osorio Procedimiento
Toma de muestra laboratorio Indicador de rechazo de muestra Viviana Osorio Manual
Adquisición Medicamentos e Insumos Procedimiento de compras de medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento
Adquisición Medicamentos e Insumos Registros de evaluación técnica Felipe Vera Registro
Farmacia Procedimiento de Entrega de Medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento
Farmacia Indicadores y plan de mejoría Felipe Vera Registro
FarmaciaProcedimiento de almacenamiento , rotulación y conservación de medicamentos e insumos Felipe Vera Procedimiento
EsterilizaciónProcedimientos de esterilización, Procedimiento de Transporte de material contaminado. Procedimiento de entrega y distribución de material estéril.
Daniela Meza, Carol Pinto Procedimiento
EsterilizaciónBitácora autoclave, Registro de recepción de material contaminado y registro de entrega de material estéril. Indicador y evaluación periódica
Daniela Meza, Carol Pinto Registro
Emergencias y derivación Revision de carro de paro Carol Pinto Formulario
Urgencia Urgencia SAPU Dr Borroto Procedimiento
Emergencias y derivación Pauta de Cotejo Emergencia en Riesgo Vital Dr Borroto Formulario
Emergencias y derivación Manejo Emergencia CECOF Dr Borroto Procedimiento
Emergencias y derivación Manejo Emergencia CESFAM Dr Borroto Procedimiento
Emergencias y derivación Manejo Emergencia SAPU Dr Borroto Procedimiento
Biopsias Libro de Procedimientos Carol Pinto Manual
Notificaciones Procedimiento de Notificación APA biopsias Carol Pinto Procedimiento
Notificaciones Procedimiento de Notificación Imágenes, Daniela Morel Procedimiento
Notificaciones Procedimiento de Notificación. Laboratorio Carol Pinto Procedimiento
RRHHProcedimiento Orientacion Personal transitorio, permanente, externos Heriberto Llanos Procedimiento
Farmacia Procedimiento de reacción adversa al medicamento Felipe Vera Procedimiento
Farmacia Procedimiento de Recepción de medicamentos e insumos médicos Felipe Vera Procedimiento
Farmacia Procedimiento de prescripción de medicamentos Felipe Vera Procedimiento
Dirección Anexos Convenios Paula Fornes Registro
Dirección Listado alumnos Paula Fornes Manual
Docencia Regulacion de convenio docente asistencial Paula Fornes Procedimiento
Esterilización Pautas de supervisión Daniela Meza, Carol Pinto Registro
Biopsias Procedimiento de Obtención, traslado y almacenamiento de pap Jessica Mella Procedimiento
Biopsias Planillas de registro de PAP Jessica Mella Registro
Imagenes Procedimiento Requisitos solicitud exámenes de imágenes Daniela Morel Procedimiento
Kinesiología Procedimiento Kinesioterapia respiratoria Rodrigo Alvarez Procedimiento
Toma de muestra laboratorio Registros para toma de muestras Manual
Emergencias y derivación Protocolo RCP Adulto Dr Borroto Otros
FORTALESAS OPORTUNIDADES
-Apoyo Municipal y Ministerial- mejora en la infraestructura y equipamiento- estandarización de los procedimientos- ordenamiento en los procedimientos- distribución de funciones claras - apoyo de una empresa externa
-Inicio de un proceso anticipado a nivel país- encargados se especializan en ámbitos- mejora nivel en la entrega de servicios del establecimiento- mejora de curriculum de los funcionarios
DEBILIDADES AMENAZAS
-Falta de tiempo para realizarprotocolos- falta de incentivo para realizar el trabajo- escaso conocimiento de todo el personal respecto de la acreditación- Falta de recurso humano para elaborar documentos
-Multiplicidad de funciones de los responsables- agotamiento del equipo a cargo- incomprensión del equipo de salud en la ejecución de algunos ámbitos