AVANCES DE LA PSIQUIATRIA EN CHILE

AVANCES DE LA PSIQUIATRIA EN CHILEHITOS MAS IMPORTANTES3 grandes etapas en la historia de las polticas de salud mental en Chile: Se extiende por aproximadamente 140 aos, marcada por el dominio del modelo manicomial, que abarca el periodo comprendido entre 1810 destacndose como hito la creacin, en 1852, de la Casa de Orates de Nuestra Seora de los ngeles (actual Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak) hasta la creacin del Servicio Nacional de Salud en 1952. Etapa denominada por los autores Modelo Hospitalocntrico, abarca el periodo comprendido entre 1952 y el incipiente retorno a la democracia, en 1990. Revisaremos con mayor detalle este segundo periodo, pues en l tienen lugar las primeras reformas de la salud implementadas en Chile.

Etapa marcada por el nfasis de un modelo ambulatorio/comunitario, se extiende desde 1990 hasta la actualidad, y es entendida por los autores: la que ha logrado la mayor voluntad poltica y financiera para su implementacin, alcanzando histricamente la mayor incorporacin dela salud mental en los procesos de reforma de la salud.

PRIMERAS REFORMAS DE LA SALUD Minoletti, Rojas y Seplveda sitan el periodo de la Primera Reforma de la Salud en Chile entre 1950 1973, tiempo marcado por el impacto de la II Guerra Mundial en la salud mental de las personas y por el avance mundial en la farmacoterapia, investigaciones en epidemiologa psiquitrica y desarrollos en el rea de lapsicoterapia. Asimismo, ejercen una fuerte influencia los movimientos de reforma psiquitrica,desarrollados en diversos pases (fundamentalmente europeos), como respuesta a la cada vez ms recurrente constatacin de los efectos iatrognicos de la prctica clsica del hospital psiquitrico, que redundaba en visibles efectos de sobrealienacin asilar, en la lgica de la institucin total (Goffman). Ameritan una mencin destacada los desarrollos de la Psicoterapia Institucional (Francia, 1952), el modelo de Comunidad Teraputica (Inglaterra, 1959), la Antipsiquiatra (Inglaterra, dcada del 60), la Psiquiatra Comunitaria (dcada del 60) y la Psiquiatra Democrtica Italiana (Basaglia, dcada del 70). Cada una de estas experiencias, con distintas perspectivas y nfasis conceptuales, intentar construir nuevas formas de concebir la enfermedad mental y desarrollar nuevas estrategias teraputicas, en un marco de respeto de los derechos humanos de las personas afectadas por trastornos psiquitricos.

Durante este periodo en Chile. como hitos del desarrollo de las reformas de la salud mental, destacan la incipiente insercin de la psiquiatra y la salud mental en las instituciones de salud general,el surgimiento de las primerasinvestigaciones en epidemiologa psiquitrica y la creacin del Programa Nacional de Alcoholismo(ob. cit.). Si bien fueron numerosos los profesionales del rea de salud mental que participaron del desarrollo de estas experiencias (particularmente psiquiatras, muchos de ello tambin acadmicos de la Universidad de Chile), es posible destacar el protagonismo y la marcada influencia de algunas prcticas especficas.Durante la dcada del 60 tienen lugar las experiencias de Psiquiatra Comunitaria lideradas por M. Cordero en Temuco, como tambin las intervenciones en Salud Mental Poblacional de L. Weinstein y de Psiquiatra Intracomunitaria de J. Marconi, ambas desarrolladas en Santiago y con un vnculo acadmico con la U. de Chile (Seplveda, 1998). Es as como, en 1966, se desarrolla el primer Programa Nacional de Salud Mental (Horwitz, Marconi y Muoz). Cabe sealar que el liderazgo y el legado que la figura de Marconi signific para la historia de la salud mental y la psiquiatra chilena es ampliamente reconocido El trabajo desarrollado por Marconi, particularmente el centrado en la prevencin y tratamiento del alcoholismo en el rea sur de Santiagoinvolucr un modo distinto de vincularse y dialogar con los enfermos psiquitricos y la enfermedad misma, relevando en la intervencin de salud mental la participacin activa de otros profesionales y tcnicos, junto con agentes y lderes comunitarios.

El protagonismo entregado a la comunidad es apreciable tambin en la valoracin dada a la cultura de las poblaciones en situacin de pobreza y de los pueblos indgenasincluyendo por tanto la referencia y promocin de la sabidura popular en la resolucin de los problemas de salud mental, en complementariedad con la medicina occidental, sentando as bases del Enfoque intercultural en salud mental (Minoletti, Rojas y Seplveda)

Ahora bien, las implicancias de la experiencia de Psiquiatra Intracomunitaria distan de agotarse en el plano de conformar slo una nueva forma de comprensin e intervencin de las psicopatologas. Esta dimensin aparece plenamente articulada en la experiencia Marconi, tanto en funcin de la primaca asignada al ambiente social en la gnesis, manifestaciones y evolucin del psiquismo del hombre sano o enfermo, como en la posibilidad de utilizar conjuntamente los recursos cientfico tcnicos y las potencialidades de la comunidad y las instituciones en la promocin y proteccin de la salud mental, as como en la prevencin y tratamiento de las enfermedades psiquitricas y la rehabilitacin del enfermo mental (Oyarce) Este modo de comprender la intervencin en salud mental, que dirige su accin tanto al individuo como al colectivo, va imponiendo por s mismo una dimensin profundamente social (y poltica) a la experiencia, elemento que permite conceptualizar la psiquiatra comunitaria como psiquiatra social enaccin (Oyarce)Por tanto, la Psiquiatra Intracomunitaria implica tambin valores y principios sobre la responsabilidad y el rol de la accin del Estado en la salud mental de la poblacin, teniendo como objetivo de su accionar una reforma y transformacin de las instituciones y el modelo de trabajo en salud y salud mental, en la bsqueda del "desarrollo humano general" y cambio social, ms all de la resolucin de una problemtica especfica (Alfaro, 2005). Esto es, no slo una teora en psiquiatra, sino un modelo cuya orientacin valrica y programtica resulta explcita, en el marco de la Poltica Social. La experiencia de la Dictadura Militar interrumpe violentamente este desarrollo, silenciando particularmente sus aspectos polticos: Las experiencias de salud mental comunitaria quedaron proscritas, suspendidas o se extinguieron progresivamente despus del Golpe de Estado de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de Salud Mental de Marconi report algunas seales de supervivencia hasta 1978 yfue probablemente el que ms perdur(Minoletti, Rojas y Seplveda)

Tal vez es esta violenta interrupcin la que permite contextualizar, en el mbito de la prctica de salud mental y psiquiatra chilena actual, la existencia de muy diversas y hasta contradictorias modalidades de comprensin de la Psiquiatra Comunitaria. Siguiendo a Villarino (2006): para algunos, la psiquiatra comunitaria no es ms que una forma inteligente de disponer y distribuir los recursos sanitarios para lograr su mxima eficiencia. Para otros, en cambio, su entronizamiento supone e implica un drstico cambio cultural, orientado a superar el antiguo modelo mdico con la activa participacin de la comunidad. Por ltimo, aunque ello no acabe la lista de alternativas, hay quienes la estiman parte de un esfuerzo ms amplio por afianzar los derechos humanos y superar la as llamada alienacin del pueblo y de toda la humanidad Retomando la revisin de los antecedentes histricos, si bien existen reformas de salud durante el periodo 1973 1990, las principales tienen relacin con la sustancial modificacin de la institucionalidad y estructura organizacional sanitaria: Creacin de FONASA e ISAPREs, creacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), descentralizacin y municipalizacin de la atencin primaria. Tales modificaciones derivan de la aplicacin del modelo neoliberal al funcionamiento del Estado, replanteando drsticamente su responsabilidad y rol respecto de la salud de la poblacin

Especficamente respecto de la salud mental, son publicadas por el MINSAL las Polticas de Salud Mental (1978) y el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra (1989/1990), documentos que, en lo sustancial, proponan la mejor administracin de los recursos, usando criterios desalud pblica

TERCERA REFORMA DE SALUD Una vez concluida la Dictadura Militar e iniciado el proceso de transicin a la democracia, nos situamos en el periodo denominado tercera reforma de salud (1990 2010). Un espritu optimista contagia a los profesionales de salud mental, empujando a la generacin de nuevas polticas pblicas. Se levantan como problemas prioritarios de salud mental el abordaje de la violencia poltica ejercida durante la Dictadura, la violencia domstica, las adicciones y el trabajo de rehabilitacin y reinsercin social de personas con trastornos psiquitricos severos.

Un hito clave en este proceso de transicin lo constituye la Declaracin Caracas (1990), conferencia histrica convocada por la Organizacin Panamericana de de la Salud (OPS), que cont con la participacin de autoridades de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas. En dicha declaracin se establece un enjuiciamiento del hospital asilar, histricamente centrado en la asistencia al enfermo mental, en torno a consideraciones ticas (DDHH), clnicas, institucionales y sanitarias; recomendndose superar dicho modelo institucional y avanzar hacia modelos comunitarios que permitieran el acceso al tratamiento psiquitrico sin perder la insercin social de las personas afectadas (Gmez, 2005), realizando adems ajustes del marco jurdico para asegurar el cumplimiento de estos planteamientos

En Chile, las conclusiones alcanzadas en dicha conferencia fueron discutidas y ratificadas en 1991, logrndose as un consenso favorecedor de las propuestas de reestructuracin. Surge un plan nacional de salud mental y psiquiatra puesto en marcha por el Ministerio de Salud, en el ao 1993 Merece tambin una mencin destacada el proceso de reconversin del Hospital Psiquitrico El Peral en Red Comunitaria de Salud Mental y Psiquiatra, desarrollado a contar de 1998 y con un avance sistemtico por alrededor de 15 aos, no exento de numerosos impasses: compromiso de las autoridades sanitarias, resistencias institucionales y sociales, estabilidad del marco presupuestario

Luego del entusiasmo inicial, las dificultades ligadas a la estructura institucional a cargo de la gestin de las polticas pblicas de salud mental (descentralizacin asociada alfuncionamiento de los diversos Servicios de Salud, que dificult la implementacin de orientaciones programticas nacionales) y los consecuentes obstculos en el plano del financiamiento de las iniciativas, fueron transmitiendo una atmsfera de vulnerabilidad que resulta nuevamenterevitalizada con la publicacin de un nuevo Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, a desarrollar durante el decenio 2000 2010 .