Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas

www.saei.org

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Boletín de publicaciones y comentarios independientessobre avances en enfermedades infecciosas

 

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OCONTENIDO

LA ELECCIÓN DEL EDITOR RIFAMPICINA EN INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS DE PRÓTESIS ARTICULARES. ¿A CUALQUIER PRECIO? COMENTARIO: Dr. Chema Lomas

Pág 3

EL RESIDENTE INVITADO TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH. COMENTARIO: Dra. Zaira Palacios Baena

Pág 3

SÍFILIS, RESPUESTA SEROLÓGICA, FENÓMENO SEROFAST, MÁS PREGUNTAS QUE RESPUESTAS. COMENTARIO: Dr. Jesús Santos González

Pág 4

A LA BÚSQUEDA DEL ORIGEN DE LA ENDOCARDITIS. COMENTARIO: Dr. Juan Gálvez Acebal

Pág 5

NUEVAS EVIDENCIAS A FAVOR DE LA DESESCALADA TERAPÉUTICA EN LA NEUMONÍA COMUNITARIA. COMENTARIO: Dr. Alberto Romero Palacios

Pág 6

LA MICROBIOLOGÍA DEL DINOSAURIO. COMENTARIO: Dr. Jesús Canueto Quintero

Pág 6

¿TENEMOS QUE PRESTAR ATENCIÓN A LA ESTATINAS EN LAS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL…? COMENTARIO: Dr. Marcos Guzmán García

Pág 7

BACTERIAS MULTIRRESISTENTESEN PERSONAS REFUGIADAS. COMENTARIO: Dr. Salvador Vergara López

Pág 8

LA TOXOPLASMOSIS NO SOLO AFECTA A LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH. COMENTARIO: Dr. Angel Dominguez Castellano

Pág 9

10 KEY REFERENCES IN THE PHARMACOKINETICS/ PHARMACODYNAMICS AND β-LACTAM ANTIBIOTICS. COMENTARIO: Dr. Abdulaziz S Alobaid, Dra. María Núñez-Núñez and Dr. Jason A Roberts

Pág 10

NOTICIAS Pág 12

IMÁGENES CLÍNICAS Pág 12

COMITÉ DE REDACCIÓN Pág 13

Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

2Avances en Enfermedades Infecciosas

Inicio

LA ELECCIÓN DEL EDITOR

Dr. Chema Lomas

RIFAMPICINA EN INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS DE PRÓTESIS ARTICULARES. ¿A CUALQUIER PRECIO?

Referencia Original: Pushkin R, Iglesias-Ussel M, Kara K, et al. A randomized study evaluating oral fusidic acid (CEM-102) in combination with oral rifampin compared with standard of care antibiotics for treatment of prosthetic joint infections: A newly identified drug-drug interaction. Clin Infect Dis 2016. En prensa. Estudio aleatorizado multicéntrico inicialmente gestado para comparar la combinación de ácido fusídico (1500 mg/día tras dosis

de carga durante tres días) y rifampicina (900 mg/día) vs. tratamiento estándar, en pacientes con infecciones estafilocócicas de prótesis

articulares manejadas con desbridamiento y retención del implante o recambio en dos tiempos. El análisis de éxito terapéutico se evaluaba

en el momento del reimplante, o al finalizar el tratamiento antibiótico en las estrategias de conservación del material protésico. Además, se

extraía plasma para análisis farmacocinético (cromatografia liquida-espectrometría de masas) a las semanas 1,4 y 6. Catorce sujetos (alea-

torizados 1:1) fueron finalmente incluidos en el estudio. El esponsor decidió finalizar precozmente el estudio debido a una clara interacción

entre rifampicina y ácido fusídico, con una reducción significativa en los niveles séricos de este ultimo, que condujo a fracaso clínico y

microbiológico en uno de los pacientes, asociado al desarrollo de resistencia a rifampicina. La exposición de ácido fusídico, durante todo

el periodo de estudio, fue un 40-45% inferior a la observada en previos estudios con similar dosificación en monoterapia.

COMENTARIO: Dr. Chema LomasInfectious Diseases Consultant. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust.

Desde que W. Zimmerli publicara en 1998 su ensayo clínico evidenciando la superioridad de la combinación con rifampicina de

ciprofloxacino en infecciones estafilocócicas asociadas a material protésico, hemos asumido el beneficio de rifampicina en este tipo de

infecciones en cualquier escenario posible. Esta asunción se apoya en las bondades de rifampicina en las infecciones asociadas a biofilm

(activa frente a microorganismos en estado de lento crecimiento, “persisters” e internalizados en osteoblastos). La pregunta es, ¿realmente

da igual la pareja de baile?. Ya sabíamos que rifampicina es capaz de disminuir las concentraciones séricas de otros antibióticos (doxicicli-

na, linezolid, cotrimoxazol, clindamicina…). De hecho, un reciente articulo señala esta interacción como posible causa de un inferior éxito

terapéutico en las combinaciones de rifampicina con estos antibióticos (Tornero E, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71:1395-401). La

respuesta a la anterior pregunta vendrá de la mano de un mejor conocimiento en las concentraciones tisulares (tisulares, que no séricas)

de los fármacos utilizados en las infecciones osteoarticulares, que nos permitirá optimizar su utilización, con o sin rifampicina y, afortuna-

damente tenemos nuevas herramientas que nos ayudaran en el análisis de las concentraciones intraoseas de antibióticos …aunque esto

será discutido en futuros comentarios.

EL RESIDENTE INVITADO

Dra. Zaira Palacios Baena

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH.

Referencia Original: Cohen MS, Chen YQ, McCauley M et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmis-sion. N Engl J Med 2016; 375:830-9. Ensayo clínico aleatorizado doble ciego realizado en 9 países que incluyó pacientes desde abril de 2005 a mayo de 2015. Se

aleatorizaron 1763 pacientes (VIH-1 positivos) a recibir TAR precoz (TP) (886 pacientes independientemente de la cantidad de CD4) o TAR

tardío (TT) (877 pacientes tras caída de CD4 <250 o presencia de enfermedad definitoria de SIDA). Además del tratamiento se les ofreció

preservativos y consejo sexual para favorecer la adherencia al tratamiento. El objetivo primario era la ocurrencia de la infección por VIH-1

en la pareja serodiscordante del caso índice. Tras un seguimiento de 1.7 años se realizó un análisis intermedio y se encontró que

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Avances en Enfermedades Infecciosas 3

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el TP estaba asociado a un 96% menos de riesgo de adquisición del VIH (genéticamente el mismo que el de la pareja VIH positiva) por lo

que hubo que ofrecer el TAR a todos los participantes del estudio. Hubo un total de 78 infecciones en las parejas (19 en TP y 59 en TT).

De éstas, 14 infecciones en el TP y 12 en el TT no estaban vinculadas genéticamente al VIH de la pareja pero 3 en TP y 43 en TT sí lo

estuvieron. Hubo 8 diagnósticos tras el inicio del TAR en la pareja índice (3 TP y 5 en el TT). En el análisis por intención de tratar el TP se

asoció a un 93% menos de riesgo de adquisición tras el análisis intermedio (infecciones vinculadas). La eestimación global del riesgo fue

de un 69% menos de infección hasta el final del estudio (infecciones vinculadas y no vinculadas). Las curvas de Kaplan-Meier demostraron

una reducción inmediata y constante del riesgo en las infecciones vinculadas de las parejas de pacientes que iniciaron TAR. Los CD4 y la

carga viral basal se asociaron al riesgo de infección genéticamente vinculada con una HR de 1,25 (1,05-1,48) y 1,88 (1,24-2,87) respec-

tivamente. El TP vs TT y el uso de preservativos del 100% vs <100% por cada componente de la pareja disminuía el riesgo de infección

genéticamente vinculada en 0,08 (0,02-0,25) y 0,34 (0,15-0,75) no hubo diferencias en la HR respecto al sexo de la pareja índice.

COMENTARIO: Dra. Zaira Palacios BaenaMédico Interno Residente. UGC Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena

A pesar de los resultados del análisis intermedio y la necesidad de tratar a todos los pacientes acorde a las guías de la OMS,

el riesgo de infección del VIH en parejas serodiscordantes (vinculadas genéticamente o no) permanecía alto en el grupo del TT. En las

8 infecciones producidas tras el inicio del TAR los datos indican que éstas se produjeron durante la fase virémica del caso índice lo que

enfatiza la importancia del consejo sexual y el uso de anticonceptivos de barrera hasta la supresión de la carga viral. Hasta un 30% de

las infecciones no estaban vinculadas genéticamente con el caso índice lo que implica un mayor riesgo de transmisión sexual por pare-

jas múltiples. Unos CD4 basales altos entre los pacientes del TT se asoció con una mayor probabilidad de infecciones genéticamente

vinculadas, lo que puede reflejar un mayor retraso en el inicio del TAR y por lo tanto, más oportunidades para la transmisión del VIH. Este

estudio pone de manifiesto la importancia del tratamiento precoz del VIH como medida preventiva de su transmisión sin menoscabo de la

utilización de métodos de barrera que protegen además de la transmisión de otras ITS.

SÍFILIS, RESPUESTA SEROLÓGICA, FENÓMENO SEROFAST, MÁS PREGUNTAS QUE RESPUESTAS.

Referencia Original: Pastuszczak M, Gozdzialska A, Jakiela B, et al. Robust pro-inflammatory immune response is asso-ciated with serological cure in patients with syphilis: an observational study. Sex Transm Infect 2016. En prensa. Estudio realizado en un hospital de Cracovia (Polonia) en 44 pacientes varones con sífilis secundaria, sin co-infección por VIH en

el que se analizan antes de tratamiento con penicilina benzatina y 8 horas después del tratamiento citoquinas proinflamatorias tales como

interferon γ (IFN-γ), factor de necrosis tumoral (TNF-α) e interleukina-6 (IL-6). A todos los pacientes se siguen durante 48 semanas con

mediciones del RPR en los meses 3, 6 y 12. Dependiendo de la respuesta se etiquetan los pacientes de curación serológica (reducción

de 4 veces los valores del RPR basal): 31 pacientes; o fenómeno serofast: 13 pacientes (RPR sin cambios o una reducción de menos

de 2 veces los valores basales). A todos con respuesta serológica no adecuada se les realizó estudio de LCR y los que tenían un líquido

patológico (4 pacientes), se descartaron para el análisis. Así, se compararon los datos basales de los pacientes con curación serológica

y los que presentaron el fenómeno serofast (31 vs 9). Los pacientes con respuesta serológica adecuada tenían mayores niveles RPR,

proteína C reactiva, IFN-γ, TNF-α e IL-6, estos últimos tanto antes del tratamiento como a las 8 horas del mismo.

COMENTARIO: Dr. Jesús Santos González

El seguimiento de los pacientes con sífilis se realiza utilizando los tests no-treponémicos (RPR o VDRL). Se ha establecido que

la desaparición o la reducción cuatro o más veces (dos pocillos, p.e. pasar de 1/32 a 1/8) los títulos basales se considera curación de la

enfermedad. Pero un porcentaje entre el 15-30% siguen presentando títulos al año del episodio, si los títulos son bajos se asume la cu-

ración pero si los títulos persisten elevados obliga a descartar infección en el SNC. En este estudio aquellos pacientes con una respuesta

serológica adecuada tuvieron mayores niveles de citoquinas pro-inflamatorias, es decir que una buena respuesta inmune a la infección

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4Avances en Enfermedades Infecciosas

predice la curación serológica. Dado que no tenemos de un test microbiológico para confirmar la curación de un episodio de sífilis tene-

mos que seguir usando los niveles de anticuerpos, con dudas en retratar a pacientes con una respuesta no adecuada (serofast) o incluso

la necesidad de análisis del LCR. Este estudio aporta datos que apuntan que a una respuesta inmune robusta se asocia a curación sero-

lógica. Las limitaciones de este estudio son un tamaño muestral pequeño, la no inclusión de pacientes con infección por el VIH (población

donde se concentran actualmente casi todos los casos de sífilis, además en una enfermedad con una importante actividad inflamatoria),

y la no inclusión de casos de sífilis latentes tan frecuentes en la población VIH. Y otro aspecto a tener en cuenta son las posibles re-infec-

ciones que provocan que la interpretación de las pruebas serológicas sea a veces todo un reto. En resumen, aún quedan preguntas por

contestar en una vieja enfermedad que se sigue curando con penicilina.

A LA BÚSQUEDA DEL ORIGEN DE LA ENDOCARDITIS.

Referencia Original: Delahaye F, M’Hammedi A, Guerpillon B et al. Systematic search for present and potential portals of entry for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2016; 67(2):151-8. Este estudio, publicado recientemente en la prestigiosa revista de cardiología, analiza la utilidad de una estrategia de búsque-

da del foco infeccioso original en pacientes con endocarditis (EI). Para ello los autores llevan a cabo un estudio descriptivo de carácter

prospectivo en un hospital terciario, realizado durante los años 2005 a 2011, en el que aplican un protocolo a todos los pacientes con EI

definida, en función de los resultados de los hemocultivos, que incluye la exploración dental, otorrinolaringológica, genitourinaria y cutá-

nea, junto con la realización sistemática de un TAC de cuerpo entero y colonoscopia a pacientes con síntomas o mayores de 50 años.

Se incluyeron 317 pacientes, de los cuales en 238 (74%) se demostró la existencia de posibles focos de origen de la EI, destacando

las infecciones cutáneas (40%), ocasionadas en su mayoría por estafilococos y que se relacionaron con diversos procedimientos vas-

culares (41%), infecciones cutáneas (34%) y uso de drogas por vía intravenosa (22%). En segundo lugar fueron las infecciones dentales

(29%) ocasionadas fundamentalmente por Streptococcus grupo viridans, aunque solo en el 12% guardó relación con un procedimiento

estomatológico. En tercer lugar fue el origen gastrointestinal (23,5%), siendo Streptococcus bovis (50%) y Enterococcus sp. (29%) los

microorganismos implicados con mayor frecuencia; la poliposis (39%) y diverticulosis (20%) fueron los focos iniciales y solo en un caso se

relacionó con la realización de una endoscopia digestiva. En aquellos casos en los que no se documentó el origen, la distribución de los

microorganismos causantes de EI fue muy similar.

COMENTARIO: Dr. Juan Gálvez AcebalUGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. HU Virgen MacarenaGEICV: Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares

El interés de este trabajo es el de ser uno de los pocos estudios actuales que documenta algo ya conocido como es la relación

entre la etiología y el posible origen de la EI. El protocolo de estudio utilizado parece adecuado aunque quizás excesivo en algunos casos,

proponiendo los autores un diagrama de actuación al final del artículo en función del microorganismo causal. En ella no se contemplan

nuevas técnicas de imagen como el PET-TAC que es posible que simplifique su manejo. En la práctica no suele ser habitual la recurrencia

de la EI, como señalan los autores a pesar de que puedan existir lesiones predisponentes. El trabajo tiene importantes limitaciones por

su carácter descriptivo, asumiéndose que el microorganismo aislado en el hemocultivo es el mismo que ocasionaba la infección focal

causante de la bacteriemia y a la ausencia de un grupo control. Sin embargo aporta otros datos relevantes, no comentado por sus au-

tores, como es el escaso número de episodios relacionados con procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos. Si exceptuamos

las manipulaciones vasculares, parece que los procedimientos dentales son los que pueden ser origen de la endocarditis con mayor

frecuencia, sin embargo en la mayoría de los casos, se producen sin que se haya llevado a cabo ninguna manipulación. Apenas existen

casos documentados en relación con otros procedimientos como endoscopias digestivas o manipulaciones urológicas. Estos datos a

pesar de sus limitaciones apoyan las recomendaciones actuales de profilaxis.

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5Avances en Enfermedades Infecciosas

NUEVAS EVIDENCIAS A FAVOR DE LA DESESCALADA TERAPÉUTICA EN LA NEUMONÍA COMUNITA-RIA.

Referencia Original: Yamana H, Matsui H, Tagami T, et al. De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia. J Infect 2016; 73(4):314-25 Estudio llevado a cabo por la Universidad de Tokio con la intención de demostrar que la estrategia de desescalada terapéutica

(DT) del tratamiento en la neumonía de adquisición comunitaria (NAC) que precisa ingreso hospitalario es segura y no incrementa la morta-

lidad frente a la estrategia de continuar el tratamiento empírico inicial (CTE). Se analizan retrospectivamente las altas procedentes de más

de 1000 hospitales japoneses entre julio de 2010 y marzo de 2013. Los criterios de inclusión son haber padecido una NAC que precisara

tratamiento antibiótico endovenoso (mínimo 4 días desde su ingreso) y que se hubiera extraído una muestra microbiológica para cultivo y

antibiograma el mismo día del ingreso. El espectro antibiótico se registra de mayor a menor según la siguiente escala: (5) carbapenemas,

(4) betalactámicos antipseudomónicos, (3) cefalosporinas de tercera generación, (2) ampicilina con inhibidor de betalactamasas y (1) otros

betalactámicos. Se analizó tanto el espectro como el número de antibiótico usado en los primeros 4 días de ingreso, definiendo la DT

como el descenso del espectro y/o del número de antibióticos. Se analizaron un total de 12.073 pacientes con NAC de etiología conocida

(S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, otros estreptococos, o E. Coli) y 9.709 pacientes con cultivos negativos. La DT se llevó

a cabo en un 11.3% de los casos en los que se conocía la etiología, siendo la no modificación del tratamiento la conducta más frecuente

(80,4%). En el grupo de etiología conocida, la DT fue no inferior a la CTE en cuanto a la mortalidad cruda a los 15 días (5,3% en DT vs

4,3% en CTE, una diferencia del 1,0% [IC95% 1,7%-3,7%]) y a la mortalidad intrahospitalaria (8,0% en DT vs 8,8% en CTE, una diferencia

del 0,8% [IC95% 4,3%-2,7%]). No hubo diferencias significativas en el tiempo de estancia hospitalaria, gastos o diarrea por C. difficile. En

el análisis por subgrupos, tampoco hubo diferencias de mortalidad en los grupos ajustados por gravedad, etiología o de gravedad mode-

rada, severa y extrema. En el grupo de etiología desconocida, la DT demuestra igualmente la no inferioridad en la mortalidad a los 15 días

frente a la estrategia de CTE, pero no en la mortalidad intrahospitalaria. De hecho, en el subgrupo de pacientes con NAC extremadamente

grave, la DT se asocia con un incremento de la mortalidad.

COMENTARIO: Dr. Alberto Romero PalaciosPROA: Grupo de Estudio de Programas para la Optimización del uso de Antimicrobianos

La evidencia que sustenta la estrategia de la desescalada terapéutica en pacientes con NAC es pobre en calidad y cantidad.

Por ello, estudios como éste, nos refuerzan en esta estrategia, pilar de los programas PROA. Sería un error no considerar los déficits del

estudio, tales como su carácter retrospectivo basado en la revisión de datos recogidos en una base nacional, el análisis de no inferioridad

o la no inclusión de las neumonías por Pseudomonas spp. o S. aureus, por ser consideradas de difícil DT, con lo que puede generar un

sesgo de selección hacia neumonías de menor gravedad (si bien además del análisis global, también realizaron análisis por subgrupos

de gravedad y patógenos). No obstante hay que reconocer el mérito que suponen los intentos metodológicos llevados a cabo para com-

pensar el carácter observacional del estudio, como la realización de un emparejamiento entre los grupos de desescalada y continuación

del tratamiento, ajustado mediante la estimación de un propensity score de alta complejidad (por el número de variables que incluye) y

que mitiga en gran medida las diferencias basales que pudiera haber entre ambos grupos. Igualmente llevan a cabo un análisis ajustado

al día en que ocurre el ingreso, ya que la probabilidad de desescalar es mayor cuando el paciente ingresa entre un martes o miércoles,

frente a un jueves o viernes (en fin, de semana la desescalada es menos frecuente). Con todos los pros y contras, los resultados refuerzan

la seguridad de esta estrategia siempre y cuando conozcamos la etiología de la infección, siendo más dudoso (e incluso negligente) la

desescalada en pacientes graves en los que no se dispone de cultivos o estos son negativos. Con este artículo se incrementa el aún

escaso arsenal de literatura científica que avala la seguridad de la estrategia de la DT, aunque seguimos precisando de estudios que

aporten mayor evidencia y de más calidad, algunos de los cuales ya se están “cocinando” en el seno de nuestra propia sociedad científica

(Shorten, Symplify, PROBAC…)

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6Avances en Enfermedades Infecciosas

LA MICROBIOLOGÍA DEL DINOSAURIO

Referencia Original: Brunel AS, Lamy B, Cyteval C, et al; OSTEAR Study Group. Diagnosing pelvic osteomyelitis beneath pressure ulcers in spinal cord injured patients: a prospective study. Clin Microbiol Infect 2016;22:267e1-e8.

Las úlceras por presión constituyen un importante problema de salud pública. Producen altos niveles de sufrimiento al paciente

y múltiples y severas complicaciones entre las que se encuentra la osteomielitis del hueso subyacente. No existe consenso sobre cual

sería la mejor estrategia para diagnosticar las osteomielitis bajo las úlceras por presión (OBUP) especialmente en enfermos con trastornos

motores por problemas medulares. Para intentar aportar luz a este debate, los autores realizaron un estudio que incluyó a 34 pacientes

con patología medular y 44 úlceras por presión sospechosas de tener OBUP. El diagnóstico de osteomielitis se confirmó en el 82,3 %

de los pacientes y en el 79,5 % de las úlceras. El método diagnóstico empleado consistió en realizar RMN pélvica, y tomar al menos 4

biopsias óseas (una para estudio histológico y entre 3 y 5 para microbiología). Los criterios diagnósticos de osteomielitis microbiológico/

histológicos empleados fueron: (1) Histología compatible con osteomielitis, junto con (2) microbiología positiva, definida como al menos

una muestra ósea positiva. El cultivo de una bacteria comensal requería de al menos tres cultivos de médula positivos con el mismo

microorganismo (ej. Estafilococos coagulasa negativos, Micrococcus spp., Corynebacterium spp.). Se observaron discrepancias entre

los criterios histológicos y microbiológicos en el 11,4 % de las úlceras. En todos los casos por presentar datos histológicos sugestivos

de osteomielitis sin crecimiento bacteriano. Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron: Staphylococcus aureus (77,1%), Pep-

tostreptococcus (48,6%) y Bacteroides (40%). La RMN demostró alta sensibilidad (94,3%) pero escasa especificidad (22%). Los autores

concluyen que el diagnóstico de OBUP en pacientes con patología medular debería basarse en la toma de múltiples biopsias óseas

quirúrgicas, al menos tres para análisis microbiológico (lo que permite la detección de patógenos y la exclusión de contaminantes) y una

para el estudio histológico. El criterio diagnóstico debería ser conjunto histológico y microbiológico y no exclusivamente histológico como

apoyan otros autores, dada la inespecificidad de la presencia de células inflamatorias en la biopsia ósea. La RMN no resultó útil como

método diagnóstico de rutina.

COMENTARIO: Dr. Jesús Canueto Quintero

Este artículo incide en la importancia de la microbiología en el diagnóstico de las osteomielitis subyacentes a úlceras por presión,

anteponiendo el criterio combinado histológico/microbiológico al exclusivamente histológico. Por otra parte defiende la mayor rentabilidad

de tomar tres o más muestras quirúrgicas para estudio microbiológico en lugar de las dos o más, propuestas por las guías americanas

del 2013, algunos de cuyos autores son de la talla de DR. Osmon y W. Zimmerli. Los autores se basan en que el aumento del número

de tomas permite una mejor diferenciación entre colonización, contaminación e infección, en un terreno donde los límites entre dichos

procesos son complicados de definir. Esta propuesta de incrementar el número de tomas no es original de este estudio y está basado

en guías francesas de 2009. El artículo tiene como limitaciones haber sido realizado con un escaso número de pacientes y no ser un

estudio comparativo. Pero al margen del artículo en sí, sería bueno tener en mente que las úlceras de decúbito se están convirtiendo en

uno de los mayores reservorios de gérmenes multirresistentes, tanto en el medio intra como extrahospitalario. Que las OBUP no siempre

son diagnosticadas y constituyen una causa de cronificación de la úlcera. Por último, las úlcera por presión y sus complicaciones entran

dentro de la categoría de “patologías poco agradecidas”, pero como en el microcuento de Monterroso, “Cuando despertó, el dinosaurio

todavía estaba allí”. Las úlceras por presión y sus complicaciones seguirán estando aquí, a la espera de la implantación de programas

específicos y multidisciplinarios de mejora, tanto en prevención como en tratamiento, tal como se está haciendo con otras patologías.

¿TENEMOS QUE PRESTAR ATENCIÓN A LA ESTATINAS EN LAS VACUNACIÓN ANTIGRIPAL…?

Referencia Original: Black S, Nicolai U, Del Giudice G, et al. Influence of statins on influenza vaccine response in elderly individuals. J Infect Dis 2016;213(8):1224-8. Las estatinas son fármacos utilizados para tratar la hipercolesterolemia con el objetivo de reducción el riesgo y prevenir la en-

fermedad cardiovascular, utilizándose fundamentalmente en población de edad avanzada. Está ampliamente descritos los efectos inmu-

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

7Avances en Enfermedades Infecciosas

nomoduladores de las estatinas, pudiendo interferir de algún modo en la respuesta frente a la vacuna de la gripe. En el contexto de un

ensayo clínico comparativo de inmunogenicidad en relación de la vacuna trivalente inactivada del virus influenza en tratamiento adyuvante

vs no adyuvante con estatinas, se realizó un análisis post hoc con metodología observacional transversal anidada dentro en personas

mayores de 65 años para evaluar la influencia de dicho fármaco en la respuesta inmune a la vacunación. El ensayo fue llevado a cabo en

Estados Unidos e incluyó a más de 5.000 participantes. La comparativa de los títulos de los usuarios de estatinas mostró una reducción

significativa de las respuestas de los anticuerpos de inhibición de la hemaglutinación sérica de las cepas de influenza A (H1N1), A (H3N2)

y B. En este sentido, los títulos eran 38% (IC 95%, 27% -50%), 67% (IC 95%, 54% -80%) y 38% (IC 95%, 28% -29%), en los sujetos que

no recibieron tratamiento crónico con estatinas frente a los que sí, respectivamente.

COMENTARIO: Dr. Marcos Guzmán García

Existe una utilización masiva de estatinas en pacientes de edad avanzada y/o comorbilidad asociada debido a sus efectos

beneficiosos cardiovasculares, siendo además éstos en los que se han centrado las campañas de vacunación antigripal por su mayor

riesgo de complicaciones y mortalidad en el contexto de infección por influenza. Según la literatura actual, las estatinas presentan efectos

inmunomoduladores conocidos, y se ha sugerido que su uso puede tener efectos protectores durante una pandemia de gripe, pero po-

dría existir una disminución en la capacidad inmunogénica de la vacuna antigripal. Los resultados de este estudio muestran la existencia

de un efecto inmunosupresor sobre la respuesta inmune de la vacuna en pacientes que toman estatinas de forma habitual. Este efecto se

observó tanto en los grupos de vacunas adyuvantes como no adyuvantes, y sobre todo el aquellos pacientes en tratamiento con estati-

nas sintéticas. Los pacientes que recibieron tratamiento con estatinas presentaron una mayor comorbilidad y no se valoró si se había o no

recibido vacunación en años previos, lo que puede implicar sesgos. Es destacable que la prevalencia de uso de estatinas en la población

estudiada fue menor de lo esperado (19,8%) a pesar de incluir pacientes mayores de 65 años, dato a tener en cuenta a la hora de aplicar

los resultados a países de nuestro entorno. De confirmarse estos resultados, podrían tener implicaciones respecto a las recomendaciones

de uso de vacunas en esta población concreta, e igualmente en el diseño de futuros estudios con vacunas frente al virus de la gripe.

BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN PERSONAS REFUGIADAS

Referencia Original: Heudorf U, Albert-Braun S, Hunfeld KP, et al. Multidrug-resistant organisms in refugees: prevalen-ces and impact on infection control in hospitals. GMS Hyg Infect Control 2016; 11:Doc16. Aunque los datos son muy escasos, se sabe que la prevalencia de bacterias multirresistentesen los países de procedencia de

los refugiados, como Siria o Afganistán, es alta. A esto se suma el trasiego de estas personas por países con altísima prevalencia de bac-

terias multirresistentes, como Turquía, Grecia, Libia o Italia. Este estudio abordó la prevalencia de SARM y BGN multirresistentes (BGNMR)

en refugiados ingresados en varios hospitales alemanes. De 325 personas estudiadas, 32 (9,8%) fueron portadores de SARM, mientras

que 67 (23,2%) de 290 pacientes portaban enterobacterias productoras de BLEE. De ellas, 24 (8,3%) fueron resistentes a fluorquinolonas

y 6 (2,1%) fueron resistentes a carbapanémicos. Los resultados fueron muy similares a otros estudios con el mismo objetivo. También

se determinaron las prevalencias de bacterias multirresistentes en otras poblaciones de riesgo autóctonas (hemodiálisis, residentes en

centros sociosanitarios para la tercera edad y pacientes de unidades de día). La prevalencia de SARM oscilaba entre 2,1% y 9,2% en los

residentes de centros sociosanitarios. En cuanto a los BGN multirresistentes, la prevalencia mayor estaba en los residentes de centros

sociosanitarios (17,8-26,8%) con hasta el 21,4% resistentes a 3 de los 4 grupos de antibióticos habitualmente activos frente a enterobac-

terias. La prevalencia de BGN resistentes a carbapenémicos fue despreciable en estos grupos de riesgo.

COMENTARIO: Dr. Salvador Vergara LópezGIOSTAR: Grupo de Estudio de Infecciones Osteoarticulares

El valor de este trabajo, puramente descriptivo, radica en la aportación de datos sobre un problema desconocido, pero de una

gran importancia. En 2015, más de 1.000.000 de refugiados llegó a Alemania procedente de lugares como Siria, Afganistán y África

del Este. Desde los European Centre for Disease Prevention and Control se han puesto en marcha determinadas medidas con el fin de

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

8Avances en Enfermedades Infecciosas

evitar brotes de enfermedades transmisibles a causa de malas condiciones higiénicas o comida contaminada, además de llevar a cabo

campañas de vacunación. En 2014, en la mayoría de países europeos se realizaba despistaje de tuberculosis y, en menor medida, otras

infecciones como hepatitis víricas o infección por el VIH. Se han comunicado brotes de infecciones asociadas a infestación por piojos,

malaria, leishmaniasis, entre otras. Y ahora tenemos datos también sobre bacterias multirresistentes. Un primer hallazgo importante es la

prevalencia de SARM, similar a las más altas de pacientes institucionalizados y en contra de la tendencia negativa que está ocurriendo en

Europa. Pero todavía más impactante es la enorme prevalencia de BGN multirresistentes (fundamentalmente BLEE, pero con más del 2%

de resistencia a carbapenémicos), con tasas similares o superiores a las poblaciones de mayor riesgo. Aunque se necesitan más datos

hasta poder realizar unas primeras recomendaciones en relación al manejo de bacterias multirresistentes en personas refugiadas, parece

que una primera conclusión inmediata es que los refugiados constituirían un grupo de igual o mayor riesgo que otros bien establecidos,

como hemodiálisis. Además, esta es otra visión del problema de la crisis humanitaria que vivimos actualmente, la de como los problemas

infecciosos, incluida la multirresistencia, se asocian con esta tragedia.

LA TOXOPLASMOSIS NO SOLO AFECTA A LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH.

Referencia Original: Lykins J, Wang K, Wheeler K, et al. Understanding toxoplasmosis in the United States through “lar-ge data” analyses. Clin Infect Dis 2016 ;63(4):468–75. Los gatos son los huéspedes definitivos de Toxoplasma gondii. Los seres humanos y otros animales actúan como huéspedes

intermedios al ingerir ooquistes excretados. Una vez ingeridos, se forman quistes tisulares que persisten durante toda la vida en el hués-

ped intermedio. Los seres humanos pueden infectarse, ya sea por la ingestión de ooquistes, de carne de cerdo o cordero que contengan

quistes tisulares, por el trasplante de órganos infectados, o por vía congénita si la madre tiene toxoplasmosis aguda. En Estados Unidos,

la prevalencia de anticuerpos anti Toxoplasma (que indica una infección previa), esta cayendo desde hace décadas y era del 13,2% en

el período 2009-2010. Otras áreas del mundo, incluyendo Europa, África, Centroamérica y América del Sur tienen tasas mucho más

altas. Y a pesar de ello, la tasa de seroprevalencia en los Estados Unidos no se ha correlacionado con las mismas tasas de enfermedad

identificada. En los adultos inmunocompetentes, la toxoplasmosis se manifiesta clínicamente como una mononucleosis, una coriorretinitis

o una meningoencefalitis debido a la reactivación de los quistes. Por otro lado, existen formas clínicas en huéspedes inmunocomprome-

tidos (como los pacientes con infección por el VIH) o las congénitas que puede causar enfermedad multiorgánica grave en lactantes. Es

sorprendente que a pesar de que la seroprevalencia de la toxoplasmosis es conocida en los Estados Unidos, no esté disponible ningún

dato firme sobre la incidencia desde el punto de vista clínico. El artículo de Lykins et al aborda esta cuestión a través de un análisis de los

seguros privados. Los autores utilizaron el “Truven MarketScan” y “Encounter database” para identificar la infección por T. gondii basado

en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), cruzándolo con el uso de medicamentos específicos (sulfadiazina-pirimetamina

como terapia estándar y trimetoprim-sulfametoxazol como profilaxis). Con estas fuentes, los autores identificaron 9260 casos durante

un período de 10 años, lo que supone el 15% de la población estadounidense. Suponiendo una tasa de infección anual constante su-

pondrían 6137 casos nuevos por año en la población total de los Estados Unidos. Las mujeres representan el 59% de los pacientes y el

73% de estas mujeres estaban en edad fértil, lo que supone un importante riesgo de infección congénita. De hecho, el 2,4% de los casos

tenían una edad de 2 años o menos, lo que probablemente indica enfermedad congénita. La coriorretinitis representó casi el 38% de los

diagnósticos de toxoplasmosis, un 12% presentó algún otro tipo de manifestación, suponiendo la meningoencefalitis un 5%.

COMENTARIO: Dr. Angel Dominguez CastellanoUGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. HU Virgen Macarena. SevillaGEPISI: Grupo de Estudio de Patología Importada y Salud Internacional

Este artículo es importante porque es la primera vez que se utiliza una gran base de datos, con amplia distribución geográfica,

para estimar la incidencia anual de toxoplasmosis. Los datos obtenidos demuestran que Toxoplasma causa una carga de enfermedad

significativa en los Estados Unidos y que las mujeres en edad fértil tienen un mayor riesgo en comparación con el resto de la población.

Algunas de las limitaciones de este análisis ya las comentan los propios autores. El “Truven MarketScan” y “Encounter database” incluyen

sólo a pacientes con seguros privados de menos de 65 años de edad, por lo que se excluyen a Medicare, Medicaid, o los pacientes

no asegurados. Por lo tanto, la muestra no es ciertamente representante de toda la población. Además, no consta cómo se hizo el diag-

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

9Avances en Enfermedades Infecciosas

nóstico de coriorretinitis (¿eran simplemente hallazgos clínicos en el retina, se incluyó la serología, había un historial previo de enfermedad

congénita, lo que es un factor de riesgo para la enfermedad ocular posterior, se descartaron otras causas inflamatorias o infecciosas?,

etc.) Otra limitación es: ¿la mera presencia de anticuerpos antitoxoplasma provocan el código CIE-9, o hubo una correlación con la clí-

nica y hallazgos serológicos para la enfermedad aguda?. Esta limitación la han subsanado los autores correlacionando los datos con el

uso de la terapia específica, (sulfadiazina-pirimetamina), aunque curiosamente este último dato es mayor que el de toxoplasmosis clínica,

lo que supone un probable subregistro clínico. A pesar de las limitaciones, los datos de este artículo son los más importantes hasta la

fecha para indicar qué carga de enfermedad supone la toxoplasmosis en los Estados Unidos. El mensaje que lanzan los autores es que

a todas las mujeres embarazadas deberían solicitarse una serología para Toxoplasma, lo que ayudaría a prevenir la enfermedad congénita.

10 KEY REFERENCES IN THE PHARMACOKINETICS/ PHARMACODYNAMICS AND β-LACTAM ANTI-BIOTICS.

COMENTARIO: Dr. Abdulaziz S Alobaid (Burns Trauma and Critical Care Research Centre, The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia), Dra. María Núñez-Núñez (University Hospital Virgen Macarena, Seville, Spain), and Dr. Jason A Roberts (Burns Trauma and Critical Care Research Centre / Royal Brisbane and Women’s Hospital / Centre for Translational Anti-infective Pharmacodynamics, The University of Queensland, Brisbane, Queensland, Australia).

VALORACIÓN DEL ARTÍCULO: * Relevante/ ** Imprescindible

1. Eagle H, Fleischman R, Levy M. “Continuous” vs. “discontinuous” therapy with penicillin; the effect of the interval be-tween injections on therapeutic efficacy. N Engl J Med 1953;248:481-8.

Comment (**): This is an expermental study that investigated the efficacy of penicillin-G using a murine model. The main purpose of this

study was to examine the effect of dose fractionation of penicillin-G in infection caused by Group A Streptococci. This study found that

the efficacy of of penicillin-G is dependent on the frequency of drug administration and as such define this drug to be a time-dependent

antibiotic.

2. Mouton JW, den Hollander JG. Killing of Pseudomonas aeruginosa during continuous and intermittent infusion of cef-tazidime in an in vitro PK model. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:931-6.

Comment (*): This is an in vitro PK model, standard doses of ceftazidime were mimicked to simulate concentrations similar to those ob-

served in patients. This study showed that continuous infusion of ceftazidime can maximise bacterial killing when antibiotic concentrations

were maintained at 4-5 times the MIC. This rate of killing was greater than observed with standard intermittent dosing.

3. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis 1998;26:1-10.

Comment (**): This state-of-the-art paper described the relationship between the pharmacokinetics (PK) and pharmacodynamics (PD) of

different classes of antibacterials. It showed that antibacterials can vary markedly in their PD characteristics and that knowledge of PD is

important for dosage regimen optimization.

4. Tam VH, McKinnon PS, Akins RL, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cefepime in patients with various degrees of renal function. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:1853-61.

Comment (**): This is a PK/PD study that aimed to describe the PK of cefepime in patients with different levels of renal function. It was one

of the first papers to use Monte Carlo dosing simulations to define the likelihood that doses would achieve PK/PD targets. The authors

found that standard cefepime doses (i.e. 2 g q 12-h) are appropriate for more than 80% of the susceptible pathogens which have MICs ≤

2 mg/L. However, this commonly used dose is thought to be suboptimal for less susceptible pathogens with a MICs ≥ 4 mg/L, particularly

in the presence of elevated creatinine clearances > 120 mL/min. In these scenarios, more frequent dosing, higher doses or combination

therapy should be considered.

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

10Avances en Enfermedades Infecciosas

5. Lodise TP, Jr., Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical impli-cations of an extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis 2007; 44:357-63.

Comment (*): This paper described the clinical outcomes of extended infusion of piperacillin-tazobactam therapy among critically ill patients

with Pseudomonas aeruginosa infection. This study demonstrated that the mortality rates were significantly lower in critically ill patients with

APACHE-II scores ≥ 17 who received a prolonged infusion of piperacillin-tazobactam (4.5g 8-hourly as a 4-hour infusion) 12% compared

with those who received conventional intermittent doses (3.375 g 4- or 6-hourly as a 30 min infusion) 31%, p =0.04

6. Lodise TP, Jr., Lomaestro B, Drusano GL. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: clinical impli-cations of an extended-infusion dosing strategy. Clin Infect Dis 2007; 44:357-63.

Comment (*): This paper described the clinical outcomes of extended infusion of piperacillin-tazobactam therapy among critically ill patients

with Pseudomonas aeruginosa infection. This study demonstrated that the mortality rates were significantly lower in critically ill patients with

APACHE-II scores ≥ 17 who received a prolonged infusion of piperacillin-tazobactam (4.5g 8-hourly as a 4-hour infusion) 12% compared

with those who received conventional intermittent doses (3.375 g 4- or 6-hourly as a 30 min infusion) 31%, p =0.04.

7. Roberts JA, Ulldemolins M, Roberts MS, et al. Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:332-9.

Comment (**):This in vitro study used a hollow fiber infection model with Pseudomonas aeruginosa to describe the emergence of pipe-

racillin resistance to piperacillin-tazobactam when administered by bolus dosing (0.5 h infusion) or extended (4 h) infusion. The authors

demonstrated that adminstration of piperacillin-tazobactam via bolus dosing and extended have comparable antibacterial activities and

rates of trough total plasma piperacillin concentration/MIC ratios of 3.4 and 10.4 for bolus and extended-infusion regimens, respectively.

8. Roberts JA, Paul SK, Akova M, et al. DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients: are current beta-lac-tam antibiotic doses sufficient for critically ill patients?. Clin Infect Dis 2014;58:1072-83.

Comment (**): This prospective, multinational point-prevalence PK study included 8 β-lactam antibiotics to describe the variability of un-

bound β-lactam concentrations in critically ill patients across 68 ICUs. The authors also aimed to correlate the observed antibiotic PK/PD

target attainment with the clinical outcomes. The data of this study showed that many critically ill patients had inadequate antibiotic expo-

sure and concluded that dosing strategies should be revised to optimise outcomes for patients receiving β-lactam antibiotics.

9. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, et al. A Multicenter Randomized Trial of Continuous versus Intermittent beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:1298-305.

Comment (*): This is a large randomized control study (n = 432) comparing continuous with intermittent β-lactam infusion in severe sepsis.

This study did not demonstrate benefits in the clinical outcome between β-lactam administration by continuous and intermittent infusion,

but observed clinical outcome benefits for specific patient subgroups.

10. Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Davis JS, et al. Continuous versus Intermittent beta-Lactam Infusion in Severe Sepsis. A Meta-analysis of Individual Patient Data from Randomized Trials. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:681-91.

Comment (**): This was an individual patient data meta-analysis of a large critically ill patients population with severe sepsis that compared

outcomes for critically ill patients with severe sepsis randomised to receive beta-lactam antibiotics by continuous or intermittent infusion.

This analysis showed that β-lactam antibiotics administered by continuous infusion is associated with better patient outcomes including

lower 30-day mortality and higher clinical cure compared with intermittent administration.

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Avances en Enfermedades Infecciosas 11

NOTICIAS

• El próximo 9 y 10 de junio tendrá lugar la reunión anual de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas en Antequera. Animamos a todos los socios a asistir, tanto seniors como residentes.

• Los días 6 y 7 de febrero de 2017 se celebrará en Madrid (Hospital Clínico San Carlos) el “VII Curso de Actualiza-ción en Patología Infecciosa y Antimicrobianos de Uso Clínico”. Incluirá actividades centradas en la actualización en bacteriología y grandes síndromes, así como en micología. Inscripciones: infeclinico2015@gmail.com.

IMÁGENES CLÍNICAS

Artritis Séptica: Paciente de 64 años con AP de diabetes y cirrosis hepática. Ingresa por cuadro séptico con deterioro hemodinámico

que requiere ingreso en UCI. Refería dolor e impotencia funcional en la rodilla derecha. En hemocultivo y líquido articular se aísla SARM. A

las 48 horas desarrolla una fascitis necrosante periarticular. Enviada por: Dra. Mª Dolores del Toro. HUV Macarena

Varón, 21 años, origven marroquí estudiado por dolor abdominal. Identificación mediante ELISA de Echinococcus granulosus a títulos muy

elevados. Quistes hidatídicos múltiples peritoneales y hepáticos. Enviadas por: Dr. Antonio Rivero. HU Puerto Real.

IMAGEN A: lesión quística hepática, con signos en su interior compatibles con vesículas y membranas.

IMAGEN B: quistes simples peritoneales supravesicales.

IMAGEN C: múltiples quistes peritoneales.

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

12Avances en Enfermedades Infecciosas

A B C

RED

AC

CIÓ

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Volumen 18. Nº1. Enero - Febrero 2017

13Avances en Enfermedades Infecciosas

COMITÉ DE REDACCIÓN

EDITOR: Dr. Luis Eduardo López Cortés. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla.

EDITOR EMÉRITO: Dr. Manuel Torres Tortosa. Jefe de Sección. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de

Gibraltar.

AGRADECIMIENTOS A:

COMITÉ DE REDACCIÓN

• Dra. Rocío Álvarez Marín. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

• Dr. Jesús Canueto Quintero. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas. Unidad Clínica de Enfermedade Infec-

ciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar.

• Dr. Juan Corzo Delgado. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital de Valme. Sevilla.

• Dr. Juan Gálvez Acebal. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

• Dr. Marcos Guzmán García. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna de Hospital de San Juan de la Cruz (Úbeda).

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla.

• Dr. José Manuel Lomas Cabezas. Infectious Diseases Consultant. Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust.

• Dra. Rosario Palacios Muñoz. Facultativa Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga

• Dr. Salvador Pérez Cortés. Jefe de Servicio. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

• Dra. Julia Praena Segovia. Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Unidad Clínica de Enfermedades Infec-

ciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena. Sevilla.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital del Servicio Andaluz de Salud. Jerez de la Frontera.

• Dr. José María Reguera Iglesias. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga

• Dra. Pilar Retamar Gentil. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla.

• Dr. Alberto Romero Palacios. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Puerto Real. Cádiz.

• Dr. Jesús Santos González. Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga.

• Dr. Salvador Vergara López. Jefe de Sección. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Tomillar. Área de Gestión Sanitaria de Valme.

Sevilla.

*Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y dedifusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas(SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de lospacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estoscomentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de lapublicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales.

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