Bacillus Cereus
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INTRODUCCION
Bacillus cereus es un grande, 1 m X 3.4, Gram-positivas, en forma de vara, que forma endosporas,
bacteria aeróbica facultativa. Primero fue aislado con éxito en 1969 de un caso de neumonía mortal
en un paciente de sexo masculino y se cultivó a partir de la sangre y el líquido pleural .
16s rRNA comparación revela Bacillus cereus a ser más relacionada con el Bacillus anthracis , la
causa de ántrax, y Bacillus thuringiensis , un patógeno de insectos utilizados como plaguicidas
A pesar de que tienen características similares, se distinguen como B. cereus es más
móviles, B. thuringiensis produce toxinas de cristal, y B. anthracis es no hemolítica.
B. cereus es mesófila, creciendo de forma óptima a temperaturas entre 20 ° C y 40 ° C, y es capaz
de adaptarse a una amplia gama de condiciones ambientales. Se distribuye ampliamente en la
naturaleza y se encuentra comúnmente en el suelo como un organismo saprofito. B. cereus es
también un colaborador de la microflora de los insectos, que derivan los nutrientes de su huésped,
y se encuentra en la rizosfera de algunas plantas.
Como una bacteria del suelo, B. cereus puede propagarse fácilmente a muchos tipos de alimentos
como los vegetales, huevos, carne y productos lácteos, y es conocido por causar el 25% de las
intoxicaciones de origen alimentario debido a su secreción de toxinas eméticas y enterotoxinas. La
intoxicación alimentaria se produce cuando los alimentos se dejan sin refrigeración por varias horas
antes de que se sirve. El resto de las esporas de los alimentos contaminados de tratamiento
térmico después del enfriamiento crecen bien y son la fuente de la intoxicación alimentaria.
Además, Bacillus cereus es un patógeno humano oportunista y se asocia ocasionalmente con
infecciones, que causan las enfermedades periodontales y otras infecciones más graves.Los
pacientes inmunocomprometidos son susceptibles a la bacteriemia, endocarditis, meningitis,
neumonía, y endoftalmitis . Su potencial para causar infecciones sistémicas son de la salud pública
actual y las preocupaciones biomédicas. Así, la secuencia del genoma de Bacillus cereus es
importante a fin de establecer la información de fondo genético para investigaciones futuras. La
secuenciación de su genoma es vital para ampliar la comprensión de su patogenicidad para el
tratamiento y para el desarrollo de fármacos antimicrobianos.Además, dado que Bacillus
cereus cepas genéticamente son tan estrechamente relacionada con B. anthracis , comparaciones
genómicas entre las dos especies son importantes para el estudio de B. anthracis virulencia.
GENOMA ESTRUCTURA
3.1 Genoma
B. cereus tiene un cromosoma circular de 5.411.809 nt de longitud y se secuenció completamente
utilizando el método de secuenciación escopeta. La estructura del genoma de B.cereus se
compone de 5481 genes, la codificación de proteínas 5234, 147 ARNs estructurales, y 5, 366
operones de ARN. Un grupo de genes interesante que se encuentra dentro de su genoma codifica
para la arginina vía metabólica deiminasa. Este grupo se predice que tienen un papel en su
supervivencia, permitiendo que sea resistente a las condiciones ácidas en una manera similar
a Streptococcus pyogenes. Además, B. cereus tiene una nueve ureasa gen grupo de genes que
codifica para las proteínas, desaminasa blasticidina S, y una capa de proteínas S. La enzima
ureasa aumenta su vigor en condiciones ácidas y es similar a la ureasa se encuentran en otras
bacterias que se requiere para la colonización del estómago humano.
Los genes presentes en el cromosoma asociado a B. cereus virulencia incluyen genes que
codifican para los no-hemolíticas enterotoxinas, el canal de formación de tipo III hemolisinas, la
fosfolipasa C, O perfringolisina (listeriolisina O), y las proteasas extracelulares. El hbl operón, una
transcripción de ARN de 5,5 kb, transcribe las tres proteínas de las enterotoxinas hemolisina BL
asociados con la intoxicación por alimentos. Estos genes, junto con otros genes que codifican para
enzimas metabólicas, las proteínas que participan en la motilidad y la quimiotaxis, proteínas
implicadas en la esporulación y los transportistas de celulares están regulados por
la plcR genes. El plcR gen también es necesario para la virulencia completa de B. cereus , y es a
menudo el blanco de los fármacos antimicrobianos. Otro gen que se encuentra en su cromosoma
es el gera gen que es esencial para la esporulación cuando los nutrientes se agotan, y es
responsable de la germinación de esporas estimulada por la L-alanina y ribosides . También cuenta
con 18-23 genes que codifican para péptidos y aminoácidos ABC transportador ATP-proteínas de
unión a lo que sugiere que los aminoácidos, las proteínas y peptids se prefieren las fuentes de
nutrientes.
3.2 Los plásmidos
B. cereus tiene una amplia gama de plásmidos que varían en tamaño desde 5 a 500 kb y se sabe
que tiene más de un plásmido con sólo unos pocos que están asociados con la
patogénesis. B. cereus ATCC tiene un plásmido pXO1 que se encuentra en B. anthracis. Es
avirulento porque no tiene la porción que codifica para las proteínas de toxinas y
normativo.B. cereus G9241 tiene un plásmido que es 99,6% idéntico al pXO1 plásmido
de B. anthracis , pero no tiene el plásmido pXO2 que se requiere para la virulencia
completa. También tiene un segundo plásmido que codifica para un operón biosíntesis
cápsula. B. ZK cereus , una cepa patógena, tiene cinco plásmidos. Los genes transposasa se
encuentran en los dos plásmidos grandes que funcionan en el intercambio de genes entre
plásmidos y cromosomas. Los tres plásmidos más pequeños de la función de cinco en la
identificación de proteínas de replicación y movilización.
LA CÉLULA ESTRUCTURA Y EL METABOLISMO
4.1 Estructura de la célula
Bacillus cereus es una m 1 x 4.3, en forma de varilla, Gram-positivas bacteria. Su estructura celular
se compone de una membrana interna y un peptidoglicano gruesa que funciona para mantener la
forma celular. La porción de polisacárido constituye el 50% por ciento de la pared celular y se
compone de un polisacárido neutro compuesto de N-acetilglucosamina, N-acetylmannosamine
(ManNac), N-acetilgalactosamina y glucosa en una relación molar de 4: 1: 1: 1 . La porción de
ácido de la pared celular es característica de tener una unidad de tetrasacárido repitiendo 5% de la
pared celular se compone de ácidos techoic constituido por N-acetilglucosamina, galactosa,
glicerol, y fósforo en una relación molar de 1: 1,4: 1: 1. La relación entre el polisacárido y
peptidoglicano es un ácido murámico 6-fosfato. El peptidoglicano de algunos B. cereus cepas son
únicos con sólo unos pocos presentes oligómeros, los muropeptides reticulados son atenuadores, y
muchos de la falta muropeptide el grupo N-acetly . Estas características distintivas afectar cargo de
la superficie celular que contribuye a la unión de una cápsula exterior o una capa S en las cepas
patógenas.
Los aislamientos clínicos de B. cereus tiene una glicoproteína S-capa sobre su peptidoglicano que
consta de matrices paracristalinas proteínicos y cubre la superficie celular. El S-capa está
implicado en la virulencia de B. cereus y funciones para promover la interacción con los leucocitos
polimorfonucleares humanos. También permite B. cereus se adhieran a la laminina, el colágeno
tipo I, fibronectina y fibrinógeno del epitelio, y por lo tanto tiene un papel en la creciente interacción
entre el B. cereus y su acogida . Además, esta capa proteínica mejora su resistencia a la radiación.
B. cereus es móvil por medio de flagelos y exhibe dos tipos de motilidad incluyendo la natación y
un enjambre, dependiendo de la enivronment. Las células individuales muestran la motilidad nadar
a través de cortas barras flagelado . Por otro lado, un enjambre es un movimiento colectivo de
celdas de enjambre con flagelo que se observa a ser de tres a cuatro veces más, y también
cuarenta veces más que las células flageladas natación individuales.
4,2 Estructura Spore
B. cereus la formación de esporas se produce cuando los nutrientes son escasos en el medio
ambiente y germinan en células vegetativas una vez que estén disponibles. Por lo tanto, la
estructura de esporas es importante para la supervivencia de esta bacteria. B. cereus esporas
constan de un núcleo interno rodeado por la membrana interna, y la corteza exterior rodeada por la
membrana exterior con una capa exterior adicional. La capa de la espora está hecho de proteínas y
pequeñas cantidades de lípidos y carbohidratos que contribuyen a su resistencia a los agentes
oxidantes y productos químicos mediante el bloqueo de moléculas tóxicas [. Además, la estructura
externa de la espora que les permite ser calor y γ-resistente a la radiación Germinación de las
esporas es comúnmente en respuesta a la L-alanina, que estimula los eventos de germinación de
esporas incluyendo hidrataciones, la pérdida de Ca2 + y ácido dipicolínico y el metabolismo .
4.3 Metabolismo
B. cereus es un aerobio facultativo para que pueda utilizar el oxígeno como un aceptante terminal
de electrones, pero también tiene métodos de respiración anaeróbica como un mecanismo de
liberación de energía. Secuenciación del genoma completo reveló genes que codifican para las
enzimas metabólicas como la NADH deshidrogenasas, succinato dehidrogenasa, III complejo, no
de bombeo de protones del citocromo oxidasas bd quinol y de bombeo de protones-oxidasas,
como la citocromo c oxidasa y el citocromo aa3 quinol oxidasa .
En la respiración aeróbica, equivalentes reductores producidos a partir de la glucólisis y el ciclo de
Krebs se reoxidado por la cadena transportadora de electrones, creando una fuerza motriz de
protones y la ATP por la ATP sintasa. En la respiración anaeróbica, B. cereus utiliza la
fermentación para generar energía. Fermentación recicla NAD + por reducción del piruvato y
produce lactato y etanol. ATP se genera por la fosforilación sustrato nivel.
B. cereus puede metabolizar una variedad de compuestos que incluyen los carbohidratos,
proteínas, péptidos y aminoácidos para el crecimiento y la energía. Algunos de los principales
productos producidos a partir de fuentes de carbono tales como sacarosa o glucosa durante la
respiración anaeróbica incluyen L-lactato, acetato, formiato, succinato, etanol y dióxido de
carbono. Durante la respiración nitrato, nitrato reductasa convierte nitrato en nitrito que se convierte
en amonio por nitrito reductasa.
PATOLOGÍA
Bacillus cereus causa dos tipos de intoxicación alimentaria en humanos, incluyendo el síndrome de
diarrea y el síndrome emético. Los resultados de la intoxicación alimentaria de su producción de
enterotoxinas en el tracto gastrointestinal. La dosificación de ingerido B. cereus esporas que
conducen a síndrome diarreico es 105-107 1 g de alimento ingerido, y 105-108 1 g de alimento
ingerido para el síndrome emético. Enterotoxins asociados con el síndrome diarreicas son
unresistant a las condiciones ácidas del estómago. Sin embargo, la toxina péptido cereulida
asociada con el síndrome emético es más resistente a condiciones ácidas y permanece activa a
121 ° C .
Los factores de virulencia asociados con síndrome diarreico desarrollará en tres enterotoxinas
incluyendo hemolisina BL (HBL), enterotoxina no hemolítica (NHE), y K citotoxina . El principal
factor de virulencia de B. cereus es HBL que está hecha de las tres proteínas B, L1, L2 . Los
síntomas de síndrome diarreico incluyen diarrea acuosa, cólicos abdominales y dolor que se
produce 6-15 horas después de la ingestión que puede durar veinticuatro horas. El síndrome
emético es causado por la toxina péptido cereulida que se secreta durante la fase
estacionaria. Esta toxina tiene una estructura de anillo, dodecadepsipeptide, que consta de cuatro
aminoácidos, repitiendo tres veces, y los ácidos oxi . Los síntomas asociados con el síndrome
emético incluyen náuseas y vómitos en menos de media hora a seis horas después de la ingestión
de alimentos y también tiene una duración de cerca de veinte y cuatro horas.
Aunque B. cereus es comúnmente conocido por causar intoxicaciones de origen alimentario, se ha
reportado como causante de infecciones locales y sistémicas, como un patógeno oportunista,
especialmente entre los pacientes inmunocomprometidos, recién nacidos y pacientes con heridas
quirúrgicas. B. cereus puede causar infecciones oculares como queratitis, endoftalmitis y
panoftalmitis. El principal factor de virulencia en B. cereus endoftalmitis es HBL lo cual puede
resultar en el desprendimiento de la retina y ceguera. Además,B. cereus puede causar mastitis
gangrena, bovino, infecciones piógenas, celulitis, la mortalidad infantil, meningitis bacteriana,
enfermedad periodontal, abscesos pulmonares y endocarditis. Sin embargo, estas infecciones son
menos comunes. Los factores de virulencia asociados con las infecciones gastrointestinales no son
hemolisinas y la fosfolipasa C III hemolisina causa lisis de los eritrocitos. Fosfolipasa C produce
daño en los tejidos por la degranulación de los neutrófilos humanos estimulante, y se rompe la
matriz subepitelial afecta a la cicatrización de los tejidos en las infecciones
APLICACIÓN DE LA BIOTECNOLOGÍA
Agente de Control Biológico
Agentes de control biológico son alternativas a los pesticidas químicos que son capaces de
suprimir las plagas de plantas y también puede mejorar el crecimiento vegetal. La mayoría de las
cepas de Bacillus cereus produce toxinas que causan enfermedades transmitidas por
alimentos. Sin embargo, hay cepas que no producen la enterotoxina HBL. Así, los compuestos
antifúngicos de Bacillus cereus cepas se han desarrollado como un agente de control biológico
útiles en la represión de hongos y enfermedades de los cultivos.
Bacillus cereus Cepas
Bacillus cereus B4 se utiliza como pesticida para disuadir a los hongos de podredumbre
plántulas. Esta cepa produce tres tipos de metabolitos que le permiten suprimir ciertas
enfermedades de plantas y promover el crecimiento de las plantas. Los metabolitos incluyen
Kanosamine, 3, 4-dihidroxi benzoato, y 2 ceto-4 metiltiobutirato. El metabolito 3,4-DOHB mejora la
resistencia de los cultivos y los resultados en un sistema de raíces saludable y más grande.
Bacillus cereus DGA34 se aisló del medio ambiente y es útil en la lucha contra las enfermedades
fúngicas en cultivos de amortiguación. Se produce naturalmente el A. zwittermicina antibiótico por
fermentación que se encuentra en el líquido sobrenadante de su medio de cultivo. Este antibiótico
es eficaz en la lucha contra una amplia gama de hongos y bacterias, y reduce los síntomas de la
podredumbre de la enfermedad y la podredumbre de la raíz.
Bacllus cereus UW85 produce dos toxinas, incluyendo antibióticos y antibióticos zwittermicina A.
B. Bacillus cereus UW85 se utiliza para proteger las semillas de alfalfa de amortiguación fuera
causada por Phytophthora medicaginis , frutos del pepino de Pythium aphanidermatum , los
cacahuetes de Sclerotinia minor y plántulas de tabaco de Phytophthora nicotianae
Estos son sólo algunos B. cereus con las cepas actuales de patentes de Estados Unidos como
agentes de biocontrol para enfermedades de los cultivos. En este momento hay muchosBacillus
cereus cepas que aún están bajo revisión.
LA INVESTIGACIÓN ACTUAL
Las biopelículas de B. cereus
La capacidad de B. cereus para formar biopelículas sobre superficies puede causar problemas
potenciales de contaminación en la industria alimentaria. Por lo tanto, la formación de biopelículas
de varios B. cereus cepas están siendo estudiados para evitar la contaminación potencial de
alimentos y garantizar la seguridad durante la producción. En un estudio reciente, ensayo de
microtitulación y ensayos sobre acero inoxidable fueron completamente o parcialmente sumergido
en un líquido a fin de observar B. cereus la formación de biopelículas. Dado que el acero inoxidable
se utiliza comúnmente para tuberías y tanques en la industria alimentaria, las pruebas adicionales
se llevaron a cabo para investigar B. cereus la formación de biopelículas de las esporas en acero
inoxidable cupones. Los resultados de ambas pruebas fueron similares. Parece
que B. cereus biopelículas se forman preferentemente en la interfase aire-líquido. Esta tendencia
es debido a la disponibilidad de oxígeno en esta región, causando el movimiento hacia bacteriana
oxígeno. Además, la formación de esporas era más rápida en la fase de suspensión de la
formación de biopelículas que sugiere que las biopelículas son una cavidad para la
esporulación. Los resultados muestran que B. cereus biopelículas pueden desarrollar dentro de los
sistemas de almacenamiento y tuberías, cuando sea parcialmente lleno o cuando quedan restos de
líquido durante la producción. Además, el aumento de la formación de esporas por B. cereus en los
biofilms pueden potencialmente causar una falla nueva contaminación y el equipo durante la
producción de alimentos .
Efectos de la bilis Procine en B. cereus
Resistencia a la bilis es importante para la supervivencia de B. cereus en el intestino delgado,
donde pueden proliferar y liberar enterotoxinas. En marcha proyectos de investigación se llevan a
cabo para poner a prueba B. cereus y los factores que pueden afectar su crecimiento y la liberación
de enterotoxinas, una vez ingeridos. Un estudio reciente analizó los efectos de la bilis de porcino
(PB) en el B. cereus y en su enterotoxina HBL en el intestino delgado mediante el uso de los
medios de comunicación del intestino con diferentes tipos de alimentos.Diferentes concentraciones
de bilis porcino se han añadido a los medios gástricos para simular el estrés ácido. Los resultados
muestran que el crecimiento de B. cereus se vio afectada por el tipo de alimentos en los medios de
comunicación del intestino delgado que pueden explicarse por el efecto protector de diferentes
tipos de alimentos en contra de la bilis del cerdo.Por ejemplo, los componentes de los alimentos,
tales como fibra puede unirse a las sales biliares reduciendo sus efectos tóxicos
sobre B. cereus . Además, las sales biliares puede ser secuestrado por los componentes de los
alimentos que reducen los niveles de colesterol. Se concluyó que la tolerancia de B. cereus a la
bilis porcino y su capacidad para crecer y producir toxinas es dependiente del tipo de alimentación
y en las concentraciones biliares en el intestino delgado. Estudios adicionales se llevan a cabo para
probar los efectos de la bilis en el B. cereus enterotoxina así como los efectos de diferentes fuentes
de carbono sobre la liberación de enterotoxina.
Factores de virulencia de B. cereus
B. cereus ha sido una creciente y consolidada patógeno humano oportunista. Por lo tanto, la
investigación actual se está llevando a cabo para entender su patogenicidad y factores de
virulencia con el fin de encontrar blancos potenciales para los medicamentos antimicrobianos. En
un estudio reciente llevado a cabo, B. cereus pieles gen, un regulador transcripcional que es
responsable de la absorción de hierro y el metabolismo bacteriano, ha demostrado reducir la
virulencia en el patógeno de piel mutante. Los resultados en esta investigación reveló una
disminución en la regulación de la absorción de hierro con tres veces más hierro intercelular en
la piel mutante que en la de tipo salvaje, lo que resulta en una mayor cantidad de oxidante
radicales libres. La virulencia de B. cereus piel mutante se midió en una infección de insectos que
reveló la importancia de la regulación del metabolismo del hierro en bacterias patógenas por su
virulencia reducida. Este estudio reciente da una idea de la importancia de la piel de los genes en
la regulación de las concentraciones de hierro para el crecimiento celular, la supervivencia, y la
patogenia. La virulencia reducida de B. cereus pieles mutantes en este experimento demuestra el
potencial de la piel de genes para ser un buen objetivo para los medicamentos antimicrobianos
como una proteína conservada entre bacterias patógenas .
B. cereus Endoftalmitis
B. cereus causa endoftalmitis que puede conducir a la ceguera. Actualmente no hay tratamiento
universal para esta enfermedad. Diversos proyectos de investigación se llevan a cabo por el
Laboratorio de Callegan para entender su patogenicidad y virulencia con el fin de desarrollar
mejores tratamientos y antibióticos.
Un proyecto de investigación actual está estudiando el papel de la B. cereus proteasas en la
endoftalmitis. Parece que las cepas sin metaloproteasas InhA y InhA2, inhibidores inmunes, eran
más virulenta que la cepa de tipo salvaje.
Otro de los proyectos de investigación en curso incluye el estudio de la plcR gen que regula la
producción de toxinas y tiene un papel importante en la B. cereus patogénesis
endoftalmitis.El plcR cepa mutante exhibió una reducción en la virulencia que resultó en 20%
retenido función de la retina. Los efectos del bloqueo del péptido PAPR como una forma potencial
de tratamiento está siendo investigado.
Las estructuras de la pared celular de B. cereus , incluyendo peptidoglicano, S-capa, las cápsulas,
y los ácidos techoic están siendo estudiados por su capacidad para producir inflamación
intraocular. El reconocimiento de estas estructuras de la pared celular de células de la retina están
siendo investigados.
IDENTIFICACION
Caldo glucosa sin fosfato, prueba de Voges Proskaguer (VP+), detectar acetil metil carbinol, añadir reactivos y añadir cristales de creatina para que la reacción sea más rápida.
Agar nutritivo glucosa, incubar a 31º 24-48 horas, se realiza la tinción con fuschina y el polihidroxibutirato (material de reserva) no se tiñe.
Caldo nitrato, la prueba es positiva si hay transformación del nitrato en nitrito.
Movilidad, se siembra en agar en un medio semisólido en picadura, si el microorganismo es movil crece por todo el medio.
Se puede calcular el NMP cuando se sospecha que el alimento tenga menos de 10 UFC/ml. A partir de diluciones decimáles se siembran en: caldo tripticasa a 31º durante 48 horas, de los tubos en crecimiento se siembran en Mossel y se confirma.
AMOR ESTA ES TU PROTEUS MIRABILIS
Aplicación de la Biotecnología
Los antígenos se encuentran en la membrana externa de P. mirabilis pueden servir como objetivos
para las vacunas. Hasta ahora, de los 37 identificados inmuno-reactivos antígenos, 23 son
enlazados a la superficie de las proteínas. Los estudios han demostrado que 2 proteínas de
adquisición de hierro (PMI0842 y PMI2596) aumentar la virulencia de P. mirabilis en el tracto
urinario (Nielubowicz et al., 2008). Dado que ambas de estas proteínas contribuyen a la
patogénesis, son buenos candidatos para vacunas. Una vez que una vacuna eficaz está hecho
para estos antígenos, más investigación se determinará si o no estas vacunas pueden ser
utilizadas contra otras bacterias que causan infecciones complicadas del tracto urinario, como
la Providencia , y Morganella (Nielubowicz et al. 2008).
La investigación actual
P. mirabilis hace varias fimbrias diferente que promover la adherencia a las superficies
mucosas. Una de estas fimbrias, llamado manosa resistentes Proteus-como fimbrias, ha sido muy
presente en los pacientes asociados con infecciones del tracto urinario (Xin et al., 1999). Un
manosa resistentes Proteus-como gen (mrpH) presente en el operón mrp de MRP fimbrae ha sido
recientemente demostrado ser esencial para la adhesión funcional de MR / P fimbrae (Xin, etc al,
1999). Mediante el uso de mutagénesis de inserción, los investigadores observaron que, sin la
mrpH gen funcional, había menos MR / P fimbriación. Esta información llevó a la conclusión de que
la investigación adicional en las capacidades del gen mrpH podría conducir a la producción de una
vacuna para hacer este gen ineficaz. Esto en última instancia, frenar la capacidad de la Proteus
mirabilis bacteria se adhiera a las superficies de las mucosas, lo que dificulta la infección (Xin et al.,
1999).
P. mirabilis puede ser comúnmente presentes en individuos sanos como parte de la mucosa
normal. La bacteria se convierte en un problema importante sobre todo en personas que tienen
sistemas inmunológicos vulnerables y corren el riesgo de transmisión nosocomial, tales como los
pacientes del hospital (Farkosh et al., 2008). Los estudios actuales demuestran que hay una serie
de antibióticos que antes eran eficaces contra P. mirabilis que ahora son inútiles debido a la
prolongación lactamasas de espectro beta (ESBL). Estas son las enzimas pasado a través de
plásmidos y se encuentran en la mayoría de las Enterobacteriaceae. Estos plásmidos se
encuentran dentro de los abscesos, la sangre, las puntas de catéter, pulmón, líquido peritoneal,
esputo y cultivo de la garganta (Farkosh et al., 2008). Detectado en la década de 1980 en
la Klebsiella y E. E. , estas enzimas se encontraron para hidrolizar cefalosporina antibiótico por lo
que es ineficaz. El BLEE ha convertido en altamente peligroso cuando se produce en grandes
cantidades, confiere resistencia a un gran número de antibióticos utilizados universalmente. La
difusión de estos plásmidos es sobre todo frecuente en centros de salud donde los pacientes se
han extendido las estancias hospitalarias, son el uso de catéteres, se encuentran dentro de la UCI,
ha tenido una cirugía reciente o se administran de conformidad con los antibióticos.