CASO CLÍNICO CAMA 29

NEONATOLOGÍA

24 – AGOSTO - 2015

DATOS PERSONALES

NOMBRE: M. J. G. M.

EDAD: 8 MESES

PROCEDENCIA: QUILLACOLLO-COCHABAMBA

FECHA DE INGRESO: 16/08/15.

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE: Vivo, de 40

años de edad,

aparentemente sano.

MADRE: Viva, de 38 años de edad, aparentemente

sana.

HERMANOS: Una hermana de 20 años y un hermano de

14 años, ambos aparentemente sanos.

ABUELOS PATERNOS

Abuelo: Fallecido en

accidente laboral, desconoce edad de fallecimiento.

Abuela: Fallecida, desconoce la causa.

ABUELOS MATERNOS

Abuelo: Vivo, 76 años,

aparentemente sano; sin embargo tiene antecedente

de cirugía cardiaca.

Abuela: Viva, de 75 años de edad, aparentemente sana.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PRE-NATALES: Madre realizó 10 controles

aproximadamente, a partir del 1er mes de gestación en el Hospital de Villa moderna, Benigno Sanchez y en

el Hospital San José Obrero de Ironcollo. Padeció de

infección urinaria en una ocasión durante el 3 er mes

de gestación, recibiendo tratamiento desconoce el mismo.

ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, de 38

semanas de gestación, obtenido por parto eutócico en el Hospital de Villa Moderna, refiere apego precoz, no

requirió oxígeno. Permanecieron hospitalizados por 24 horas, sin complicaciones.

Peso al nacer: 3,600 gr. Talla: 53 cm. APGAR: 8/9.

G: 4 P: 3 C: 0 A: 1

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Infecciones respiratorias altas tratadas ambulatoriamente.

VACUNA DOSIS

Madre

porta carnet

de vacunas;

las cuales

se

encuentran

completas

para la

edad.

BCG 02-12-14

POLIO 03-02-15 06-04-15 08-06-15

PENTAVALENTE 03-02-15

06-04-15

08-06-15

DPT

SRP

INFLUENZA

HEPATITIS B

HEPATITIS A

FIEBRE AMARILLA

ANTINEUMOCOCICA 03-02-15

06-04-15

08-06-15

ROTAVIRUS 03-02-15

06-04-15

VACUNAS

MOTIVO DE CONSULTA

«Fiebre y vómitos»

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de 11

días de

evolución

07/08/15

Centro de Centro

de Salud de

Ironcollo

Paracetamol

10 mg/kp/dosis

Vómitos

Inmediatos,

no

explosivos

Centro de salud Esperanza 08/08/15

Ibuprofeno 10 mg/kg/ dosis

Amoxicilina 50 mg /kg/día

Dexametasona 0,1/mg/kg/dosis

Alzas

térmicas

ENFERMEDAD ACTUAL

Alzas

térmicas,

vómitos,

hiporexia

Centro de

Salud

Esperanza

Internación

12/08/15

Rechazada

Cefixima 10

mg/kg/dÍa

Clínica Niño

de Jesús

12/08/15.

14/08/15

Amikacina 15

mg/kg/dÍa IV

por 4 días.

15/08/15

Irritabilidad

vómitos en

5

ocasiones.

Diagnostica

con infección

urinaria y

respiratoria

probable.

Leucocitos 15.400/ mm3

Neutrofilos 10.472/ mm3

Hb 10.5 mg/dl

ENFERMEDAD ACTUAL

15/08/15 reinciden las alzas térmicas

cuantificadas con mayor frecuencia e

intensidad .

16/08/15 se agregan accesos de tos y

signos de deshidratación.

HEMOGRAMA EXTERNO

Leucocitos 10.500 /mm3

Neutrófilos 6.300/ mm3

Linfocitos 3.675 / mm3

Hemoglobina 10, 5 g/dl

Hematocrito 32 %

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

FC FR SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA

150 lpm 56 rpm 95 % sin oxígeno

suplementario 38.0°C

INDICADORES DESVIACIONES

ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL

Peso/Talla Entre mediana y +1 DE Eutrófico.

Talla/Edad Entre mediana y +1DE Talla normal.

PC: 45 cm Entre mediana y +1DE

Normocéfalo

ANTROPOMETRÍA Peso: 9,520 kg Talla: 72 cm.

Sin edemas

ESTADO GENERAL

PIEL Y ANEXOS

Paciente consciente, activo, reactivo a estímulos

externos, irritable al contacto.

• Piel con turgencia y elasticidad conservadas.

• Piel y mucosas ligeramente secas y pálidas.

• Llenado capilar: 3 segundos.

EXAMEN FÍSICO

CABEZA OÍDOS

• Normocéfalo, fontanela

normotensa, no se palpan masas ni

depresiones.

• Implantación pilosa

normal. • Fascies indiferente, con

movimientos

conservados.

• Pabellones auriculares

simétricos.

• Conductos auditivos

externos permeables. • No se observan

secreciones.

EXAMEN FÍSICO

OJOS NARIZ

• Apertura ocular

espontánea.

• Conjuntivas húmedas y

ligeramente pálidas. • Pupilas isocóricas

fotoreactivas.

• Escleras blanquecinas.

• Movimientos oculares conservados.

• Pirámide nasal

simétrica.

• Fosas nasales permeables.

EXAMEN FÍSICO

BOCA CUELLO

• Labios simétricos.

• Mucosa yugal

levemente seca y

palida. • Lengua simétrica, con

movimientos

conservados.

• Orofaringe: no congestiva. Saliva

filante.

• Simétrico, con

movimientos

conservados.

• No se palpan

adenomegalias.

TÓRAX

INSPECCIÓN PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

• Simétrico.

• Movimientos respiratorios

ligeramente aumentados

en frecuencia.

• Elasticidad y

expansibilidad

conservadas.

• Sonoridad conservada.

AUSCULTACIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Ruidos cardiacos

regulares, normofonéticos.

• No se auscultan ruidos sobreagregados.

• Murmullo vesicular

conservado en ambos

campos pulmonares.

ABDOMEN

INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN PERCUSIÓN

Simétrico.

Ruidos hidroaéreos positivos,

normoactivos.

Blando, depresible, no se

palpan visceromegalias,

aparentemente no doloroso a la palpación superficial ni

profunda.

Sonoridad conservada.

EXTREMIDADES

SUPERIORES INFERIORES

• Tono y trofismo

conservado. • Pulsos periféricos

conservados en

intensidad, amplitud y en

frecuencia. • Llenado capilar de 3

segundos.

• Tono y trofismo

conservado.

• Pulsos periféricos

conservados en

intensidad, amplitud y en

frecuencia.

• Llenado capilar de 3 segundos.

SISTEMA GENITOURINARIO

De características masculinas, adecuadas para la

edad, testículos en ambas bolsas escrotales. No se evidencian secreciones.

SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA PARES CRANEALES

Paciente irritable al

contacto, activo,

reactivo a estímulos

externos.

III,IV,V, VI, VII, IX, XI, XII

aparentemente conservados,

resto no valorable por la edad del

paciente.

SIGNOS MENÍNGEOS

REFLEJOS

Kerning y Brudsinzky ausentes.

Rigidez de nuca.

Conservados.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

MENINGITIS AGUDA PROBABLE.

ACIDOSIS METABÓLICA PROBABLE.

DESHIDRATACIÓN MODERADA .

ANEMIA MICROCITICA MICROMICA

.

ALZAS TERMICAS.

VOMITOS NO EXPLOSIVOS.

HIPOREXIA.

IRRITABILIDAD.

ABSCESO CEREBRAL

MENINGITIS

ENCEFALITIS

NEUROCISTICERCOSIS

ENTERITIS VIRAL

INFECCION URINARIA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

17/08/15

RX

TOMOGRAFIA

ALZAS TERMICAS.

VOMITOS NO EXPLOSIVOS.

HIPOREXIA.

IRRITABILIDAD.

ABSCESO CEREBRAL

MENINGITIS

ENCEFALITIS

NEUROCISTICERCOSIS

ENTERITIS VIRAL

INFECCION URINARIA

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

CELULAS/ML TIPO CELULAR GLUCOSA

mg/dl

PROTEINAS

mg/dl

NORMAL 0-3 Linfocitos 60% glucemia 20-45

MAB >1000 >60% PMN B o N >80

MDC >500 >60 % PMN B o N N o A

MAV <1000 Linfocitos N A

MF < 500 linfocitos N o B >60

MTB <1000 PMN,L,H vN. B o N >100

ABC <1000 Linfocitos N o B A

MAB: meningitis aguda bacteriana; MDC: meningitis decapitada;

MAV: meningitis aguda viral; MF: meningitis fúngica;

MTB: meningitis tuberculosa; ABC: abceso.

CARACTERÍSTICAS DE L.C.R. SEGÚN

ETIOLOGIA

PUNCION LUMBAR

TP: 15.3 seg

TPTA: 26.1 seg.

VITAMINA K

1mg/kp/dosis

Glicemia capilar: 101 mg/dl

Aspecto Claro

color Incoloro

Proteinas totales 47,8 mg/dl

Pandy Negativo

Glucosa 65,3 mg/dl

leucocitos 357 /mm3

Mononuclear 74 % (264,18)

INGRESO 16/08/15

Interconsulta con neurología

BINAX NO

REACTIVO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

SEGÚN ETIOLOGIA

MENINGITIS

AGUDA

VIRAL

BACTERIANA

DECAPITADA TUBERCULOSA

FÚNGICA

INGRESO 16/08/15

LABORATORIOS: ELECTROLITOS

Na 138.0 mEq/L

K 4.60 mEq/L

Cl 100.6 mEq/L

Ca 1.72 mmol/L

LABORATORIOS: HEMOGRAMA.

Leucocitos 22 800 mm3

Neutrófilos 76% (17,328 mm3)

Eritrocitos 3.710.000.

Hemoglobina 9, 4g/dl

Hematocrito 27,2 %

VCM 73 µm3

HCM 25.3 pg

Plaquetas 332. 000 mm3

PCR : 19.2 mg/dl

T: 38 C

Ph 7,37

pCO2 24,9

HCO3 14,3

O2Sat 91 %

INGRESO 16/08/15

Ceftriaxona

100 mg/kg/dia.

INGRESO

16/08/15

CONTROL

20/08/15

Aspecto Claro Traumático

color Incoloro Xantocrómico

Proteinas

totales

47,8 mg/dl 147 mg/dl

Pandy Negativo ++

Glucosa 65,3 mg/dl 43 mg/dl

Leucocitos 357 /mm3 25

Mononuclear 74 %

(264,18)

92 %

Eritrocitos 6 /mm3 2.810 /mm3

BINAX : NEGATIVO

19

45

PUNCION LUMBAR

LABORATORIOS 16/08/15

Uroanálisis Negativo

Urocultivo Negativo

Hemocultivo Negativo

L.C.R Negativo

LABORATORIOS: HEMOGRAMA.

Leucocitos 8000/ mm3

Neutrófilos 60% (4.800/mm3)

Eritrocitos 3.900.000.

Hemoglobina 9, 8 g/dl

Hematocrito 28,5 %

VCM 73 µm3

HCM 25.2 pg

Plaquetas 276. 000 mm3

PCR : Negativo. PCR : 19.2 mg/dl

LABORATORIOS: HEMOGRAMA.

Leucocitos 22 800 mm3

Neutrófilos 76% (17.28 mm3)

Eritrocitos 3.710.000.

Hemoglobina 9, 4g/dl

Hematocrito 27,2 %

VCM 73 µm3

HCM 25.3 pg

Plaquetas 332. 000 mm3

INGRESO 16/08/15 CONTROL 20/08/15

• El paciente en su quinto dia de

internación con evolución favorable,

activo, reactivo, normohidratado,

afebril, buena tolerancia oral.

• Neurológicamente estable, sin

signos meníngeos.

• Se realiza interconsulta con

infectología.

Alta hospitalaria 23/08/15

EVOLUCIÓN 21/08/15

CEFTRIAXONA

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO.

MENINGITIS AGUDA VIRAL

DESHIDRATACIÓN MODERADA CORREGIDA

ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA

ANEMIA MICROCÍTICA NORMOCRÓMICA.