Balance energético y Sobrevida con cáncer Michelle D. Holmes, MD, DrPH November 11, 2005.

Balance energético y Balance energético y Sobrevida con cáncerSobrevida con cáncer

Michelle D. Holmes, MD, DrPH

November 11, 2005

Sobrevivientes al cáncer

• 62% 5 años de sobrevida en todos los cánceres de adulto

• 8.9 millones de sobrevivientes del cáncer– 22% cáncer de mama (2 millones)– 19% cáncer de próstata (1.7 millones)– 11% cáncer colorrectal (1 millón)

Aziz; J Nutr 2002; 132: 3494S

Temas

• Balance energético

(obesidad, ganancia de peso, actividad)

• Cáncer de mama• Cáncer de colon

• Grasas en la dieta y cáncer de mama

Cáncer de mama

Balance energéticoObesidad

IMC kg/m2 Definición OMS Libras, 5’4”

<21 Bajo peso <122

21-24.9 Peso normal 122-144

25-29.9 Sobre peso 145-173

30-34.9 Obeso 174-203

35-39.9 Obesidad severa 204-231

≥ 40 Obesidad mórbida ≥ 232

Source: Behavioral Risk Factor Surveillance System, CDC.

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985

No Data <10% 10% – 14%

(*BMI ≥30, or ~ 30 lbs overweight for 5’ 4” person)



No Data <10% 10%– 14%



1985 vs. 1987Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1985

Tendencias en Obesidad, adultos de EUA, 1987



No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1989



No Data <10% 10% – 14%


Tendencia de obesidad entre adultos 1985

Tendencia de obesidad entre adultos 1989



No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1991



No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%


Tendencias de obesidad adultos 1985

Tendencias de obesidad adultos 1991



No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1993



No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%


Tendencias de obesidad Adultos 1985




No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1995



No Data <10% 10% – 14% 15% – 19%






No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1997



No Data <10% 10%– 14% 15%– 19% ≥20






No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 1999



No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% ≥20






No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 2001



No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% 20% – 24% ≥25%






No Data <10% 10% – 14%



1985 vs. 2003


Obesity* Trends Among U.S. AdultsBRFSS, 2003


No Data <10% 10% – 14% 15% – 19% 20% – 24% ≥25%



Obesidad Sobrevida disminuida

Autor, fecha Comparación Mortalidad (HR)

Daling JR, 2001 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.6-3.9)

Galanis DJ, 1998 1 unidad de IMC de aumento

9% de aumento

Newman SC, 1995 4th vs 1st cuartil IMC 2.5 (1.2-5.2)

Zhang S, 1995 3rd vs 1st tercil IMC 1.5 (0.7-2.9)

Bastarrachea, 1994 Obeso vs peso normal 1.33 (1.05-1.68)

Balance energéticoGanancia de peso

Quimioterapia Ganancia de peso

Goodwin PJ, J Clin Oncol 1999; 17:120

Ganancia de peso → ↓ Sobrevida

Categoría de cambio en IMC

Pérdida IMC

Mantiene Ganancia 0.5-<2.0

kg/m2

Ganancia ≥2.0 kg/m2

p

Nunca fumadores, N 514 677 712 272

Muerte por cáncer de mama

38 48 77 46

1.01

(0.65,1.58)

1.00 1.35

(0.93,1.95)

1.64

(1.07,2.51)

0.03

Kroenke CH, J Clin Onc 2005;23: 1370

Riesgo relativo para muerte por cáncer de mama por categoría de cambio de peso entre 5,204 mujeres con cáncer de mama del NHS

Ejercicio

• Mejora la estima al cuerpo y el ánimo

• Incrementa la calidad de vida

• ¿Puede mejorar la sobrevida?• Podría prevenir el aumento de peso con la

quimioterapia• Podría disminuir los niveles hormonales que se

sabe estimulan el crecimiento del cáncer

Ejercicio y sobrevivientes a cáncer de mama

Conversiones metabólicas equivalentesMETS para 1 hora de esa actividad diaria

Caminata normal (2-2.9 mph) 3

Trote caminando (3-3.9 mph) 4

Caminata rápida (4+ mph) 4.5

Jogging (menor a 10 minutos/milla) 7

Carrera (más rápido que 10 min/milla) 12

Ciclismo 7

Tenis, squash, racquetbol 7

Nado 7

Calistenia, esquiar, otros aeróbicos 6

Yoga, ejercicio de baja intensidad 4

Otras actividades vigorosas 6

Participantes del estudio de NHS

• Cáncer invasivo de mama 1984-2002

• Estadios I, II, III

• Evaluación de actividad ≥ 2 años después del diagnóstico

Actividad física después del diagnóstico

– Es es lo que una mujer con cáncer de mama puede cambiar

Lo evitan mujeres con enfermedad metastásica oculta

– Probable que afecte niveles de actividad

MET-hrs/semana

< 3 3-8.9 9-14.9 15-23.9 24+ P-value

Muertes

RR

95% CI

188

1.00

-----

126

0.71

(0.56-0.89)

38

0.59

(0.41-0.84)

51

0.56

(0.41-0.77)

60

0.65

(0.48-0.88)

0.003

Muertes Cáncer Mama 110 84 20 32 34

RR 1.00 0.80 0.50 0.56 0.60 0.004

95% CI ----- (0.60-1.06) (0.31-0.82) (0.38-0.84) (0.41-0.89)

RR multivariable de muerte y muerte por cáncer de mama, por actividad física

Holmes MD, JAMA 2005;293:2479

RR multivariable de muerte por cáncer de mama, por actividad física, estratificada por

status de ER/PR

MET-hrs/week

<9 ≥9

ER- and PR-

# deaths/N

RR (95% CI)

27/272

1.00 (- - -)

13/149

0.91 (0.43-1.96)

ER+ and PR+

# deaths/N

RR (95% CI)

99/955

1.00 (- - -)

36/609

0.50 (0.34-0.74)

P for interaction = 0.08

Curvas de mortalidad por nivel de ejercicio

Mecanismos para balance energético que afectan la sobrevida

de cáncer de mama

•Hormonas sexuales y esteroides

Media de hormonas séricas x IMC en 503 mujeres con cáncer de mama

BMI

<22 22-25 25-27.5 27.5-30 >30 P

Estrona (pg/mL) 19.7 22.3 21.2 22.7 26.5 0.005

Estradiol (pg/mL) 4.7 8.3 8.0 10.6 10.7 0.002

DHEAS (ng/dL) 50.5 53.2 55.6 60.0 59.3 0.21

SHBG (nmol/L) 73.9 66.2 52.1 43.4 38.1 .0001

Testosterona(pg/mL) 94.5 188.1 127.4 126.0 176.5 .0001

Estradiol libre (pg/mL) 0.10 0.18 0.20 0.28 0.28 .0001

Testosterona libre(pg/mL)

2.1 2.9 4.0 4.6 7.6 .0001

McTiernan A, JCO 2003; 21:1961

ECA• 173 mujeres postmenopaúsicas con

sobrepeso• Ejercicio moderado 5 días/semana x 12 meses• Controles=stretching

• Ejercitadores vs. Controles

Irwin ML, JAMA 2003;289:323

↓1.3 kg ↑0.1 kg p=0.01

↓ grasa abdominal (8.5 g/cm2)

↑ grasa abdominal (0.1 g/cm2 )

p=0.05

Niveles de estradiol (pg/mL)

Ejercitadores Controles

Basal 12 meses

%∆ Basal 12 meses

%∆ Diferencia en %∆

Aumento de grasa corporal

19.1 20.3 6.3 20.6 19.3 -6.3 12.6

Pérdida >2% fat

18.3 15.8 -13.7 16.9 17.7 4.7 -18.1

P=0.008

McTiernan A, CEBP 2004;13:1099

Cáncer de Colon

• Estudio cohorte de 3759 hombres y mujeres• Estadio II, III de cáncer de colon• Esstudio INT-0089

– 4 enfoques de tratamiento– No diferencia en sobrevida por tratamiento– f/u = 9.4 años

• Categorizado por IMC (kg/m2) al tiempo del diagnóstico

• Meyerhardt, Cancer 2003

Balance energético (Obesidad)

Balance energético (Obesidad)

IMC

<21 21-24.9 25-27.49 27.5-29.9 ≥30 p

Mujeres

Mortalidad global

Recurrencia de

enfermedad

1.08

1.01

ref.

ref.

1.18

1.14

1.23

1.20

1.34(1.07-1.67)

1.24(0.98-1.59)

0.007

0.061

Hombres

Mortalidad global

Recurrencia de

enfermedad

1.33

1.22

ref.

ref.

1.03

1.00

0.96

1.05

0.94(0.77-1.15)

0.98(0.79-1.23)

0.39

0.93

Razón de Peligros ajustada (IC 85%)Por IMC

Mecanismos para el balance energético afectando la

sobrevida con cáncer de colon

•Insulina/Péptido-C/IGFs•Leptina/Adiponectina/marcadores inflamatorios

ingesta de energía, actividad física, elevada dieta glicémica

Secreción de GH por hipófisis

Obesidad resistencia a la insulina

secreción células beta competente péptido-cHiperinsulinemia(Ayunas o pst-prandial)

IGF-I bioactivo

Sobrevida de célula y proliferación

¿Efecto directo?

IGFBP-1

0

1

2

3

4

5

Nodiagnóstico

1-9 11-15 >15

Años desde el diagnóstico de diabetes

Hu et al., JNCI 1999

RR Cáncer de colon (NHS)

Alta producción de insulina Baja producción

de insulina

Niveles de péptido-c y riesgo de cáncer colorectal en hombres (PHS)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Todos

Control factores IR

Exclusión de caso DX dentro de los 5 años de colección de sangre

RR

Péptido-c plasmático

Ptendencia <0.05

ref

Ma, et al. J Natl Cancer Inst 2004

Función biológica del tejido adiposo blanco

Balance de apetito y energía (leptina)

hemostasis

Sensibilidad a la insulina

(adiponectina)

inmunidad

Tensión arterial

metabolismo lípido

Angiogénesis (VEGF)

Inflamación y respuesta en la fase aguda (IL-6, CRP, TNF-)

(Trayhurn and Wood et al. 2004)

Leptina, IMC y riesgo de cáncer colorectal (Suecia)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Q1 Q2 Q3 Q4

Hombres

Mujeres

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Q1 Q2 Q3 Q4

Hombres

Mujeres

Leptina IMC

Stattin et al. Oncology Reports, 2003

Ptendencia=0.08Ptendencia=0.02

ref ref

RM RM

Grasa en la dieta y sobrevida de cáncer de mama

Estudios cohorte de ingesta de grasas y sobrevida de cáncer de mama, por tiempo de evaluación

dietética(Autor y año, N, Razón de peligros)

Antes

Jain, 1994 678 1.4 (1.2-1.8)

Zhang, 1995 698 2.1 (1.1-4.3)

Después

Ewertz, 1991 2445 ---------------

Holmes, 1999 1982 ---------------

Mixtos

Gregorio, 1985 933 1.44, p<0.01

Newman, 1986 300 -----------

Nomura, 1991 182 white 3.2 (1.2- 8.5)

Kyogoku, 1992 212 -----------

Holm, 1993 240 1.1 (1.0-1.5)

Rohan, 1993 412 -----------

Hebert, 1998 472 1.3 (1.0-1.6)

Goodwin, 2003 477 2.1

WINSECA de dieta baja en grasa

2437 mujeres con cáncer de mama post menopaúsico

975 mujeresDieta baja en grasa

(33.3 g/día)

1462 mujeresDieta estándar

(51.3 g/día)

5 años

WINSDieta baja en grasas vs. control

RR (IC 95%) Valor de p

Todas las mujeres

0.76 (0.60-1.00) 0.03

ER+ 0.85 (0.63-1.14) 0.28

ER- 0.58 (0.37-0.91) 0.02

Estudio WINS

• Estudios pilotos mostraron– Buena adherencia a la dieta– Disminución promedio de peso de 2 kg– Disminución promedio de estradiol 20%

Conclusiones

• Tratamientos conjuntos para cáncer de mama y de colon, disminuye la mortalidad entre 25 – 40%

• Mantenimiento del peso después de cáncer de mama, puede disminuir la mortalidad de la enfermedad ~ 40%

• Ejercicio moderado después de cáncer de mama y colon puede disminuir la mortalidad 40-50%∼

Conclusiones

• Aconsejar el mantenimiento del peso y ejercicio después de cáncer de mama y de colon, puede ayudar a nuestros pacientes tanto como el tratamiento estándar.

• Importante en nuestro ambiente sedentario y obeso génico.

Balance energético y Sobrevida con cáncer Michelle D. Holmes, MD, DrPH November 11, 2005.

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