BARTONELOSISGUEVARA MARÍN JHONATAN

UN POCO DE HISTORIA

• No se sabe con certeza desde cuándo existe.

• Es en el siglo XIX que se realizaron mayores descubrimiento sobre esta enfermedad.

• En 1885, Daniel Alcides Carrión decide autoinocularse, 21 días después presenta los primeros síntomas y signos clásicos de la fiebre de la Oroya, falleciendo un 5 de octubre.

• En 1905, Alberto Barton, descubre el agente causante de la enfermedad de Carrión, lo denomina como cuerpos endoglobulares.

• Es hasta 1913 que son confirmadas las observaciones de Barton, cuando Richard Strong, propone el nuevo agente con el nombre de Bartonella Bacilliformis.

• Ese mismo año Townsend identificó a Lutzomyia verrucarum como vector.

Bartonelosis o enfermedad de Carrión o Verruga Peruana, es una infección general, exclusivamente humana,

endémica, inoculable al hombre, causada por Bartonella bacilliformis y trasmitida por vectores del género

Lutzomyia.

AGENTE ETIOLÓGICO• El género Bartonella, de la clase

Proteobacteria. Todas las bartonelas son transmitidas por atrópodos hematófagos.

• Bartonella bacilliformis es una bacteria Gram negativa pequeña (0.3-0.5 um de ancho, 1-1.7 um largo), cocobacilo pleomórfica, aeróbica, no fermentadora; catalasa y oxidasa negativa; móvil con flagelos unipolares , compuestos de polipéptidos de 42 kDa, determinando su movimiento como tirabuzón.

• Bacteria de difícil y lento crecimiento, necesita medios que contengan hemoglobina, alanina y triptófano.

VECTOR

• Mosquito hematófago del género Lutzomyia, conocido popularmente como “titira” o “manta blanca”.

• Es responsable de la transmisión de bartonelosis en el humano, único reservorio, ya que no se ha demostrado la existencia de reservorios silvestres.

• Aumenta en número durante los meses de marzo a junio, cuando la temperatura fluctúa entre 19-23 °C.

• Lutzomyia es una especie pequeña, de aproximadamente 2-3 mm; su hábitat, está comprendido entre los 500 y 3,200 msnm, valles occidentales e interandinos, intra- y peridomiciliario.

• La principal especie en el Perú es Lutzomyia verrucarum, seguida de L. peruensis.

Células de Strong (células

endoteliales capilares)

Proteinas de señalización

intracelulares

INFECCIÓN DE CÉLULAS

ENDOTELIALES

• Reconfiguración del citoesqueleto, dependiente de microfilamentos, proceso similar a una fagocitosis.

• Activación de Rho como dispensable para la internalización de B. bacilliformis.

PATOGENIAMúltiples flagelos

unipolares (flagelina)

Deformina• FACTOR DE

VIRULENCIA

INFECCIÓN DE ERITROCITOS• Moléculas responsables

de la interacción y afinidad de B. bacilliformis por los eritrocitos: • Alfa carbohidrato • Beta espectrinas

• Mutaciones en gen de la flagelina reducen la invasión bacteriana hasta en 75%.

CLÍNICA

• Presenta 3 formas clínicas:

• AGUDA ANEMIZANTE• CRÓNICA VERRUCOSA• BACTERIEMIA ASINTOMÁTICA

• Puede presentarse de manera secuencial.• La asintomática se encuentra indistintamente antes o

después de presentar las formas clínicas sintomáticas.

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Denominada fiebre de la Oroya Letalidad de 90%

Periodo de incubación: 7 a 210

días

Hiporexia, malestar, decaimiento y

progresivamente dolor osteomuscular

y artralgias

Fiebre es moderada e intermitente

Cefalea de regular intensidad, náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal

FORMA AGUDA ANEMIZANTE

Palidez de progresión rápida en relación a

anemia aguda

Vértigo, disnea, ictericia y

posteriormente postración y

trastornos del sensorio

Dura aprox. de 2 a 4 semanas

Mayoría de pacientes atendidos se recupera

y menos de 5% desarrolla lesiones

eruptivas después de algunas semanas.

FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES GRAVES

Inicio tardío de terapia

antimicrobianaExtremos de la vida Gestación

Desnutrición

Enfermedades subyacentes: Anemia crónica preexistente, parasitosis, diabetes,

alcoholismo

GRAVE COMPLICADATrastornos

hemodinámicos

• Hipotensión arterial

• Piel fría, cianótica• Pulso rápido• Oliguria• Choque

Trastornos del medio interno

• Edema de cara• Edema de MI• Anasarca• Respiración rápida

y profunda• Signos asociados a

la acidosis metabólica y alcalosis respiratoria

Trastornos Cardiovasculares

• Signos y síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca

• Pericarditis efusiva• Edema agudo

pulmonar• Taponamiento

cardiaco• Infarto agudo del

miocardio• Arritmia cardiaca• Shock

cardiovascular• Miocarditis

Trastornos respiratorios

• Polipnea • Cianosis periférica• Edema agudo de

pulmón• Efusión pleural• SDRA• Neumonía

intersticial

Trastornos neurológicos

• Cuadros meníngeos y encefálicos

• Desorientación, delirio, agitación psicomotriz, somnoliencia, sopor y coma

• Convulsiones, signos de hipertensión endocraneana, hemiparesia, ataxia.

• Fondo de ojo: edema papilar, retinopatía con exudado hemorrágico

Trastornos hematológicos

• Anemia muy grave o anemia sin respuesta a la transfusión de paquete globular

• Síndrome purpúrico• Signos de coagulación

intravascular diseminada

• Leucocitosis con desviación izquierda y síndrome leucemoide

Trastornos hepáticos

• Ictericia, hepatoesplenomegalia, ascitis, coluria, signos de colecistitis agura, colestasis hepática, necrosis hepatocelular, hipoalbuminemia.

Trastornos gastrointestinales

• Ileo• Hemorragia

digestiva alta• Dolor abdominal

difuso

Trastornos renales

• Insuficiencia renal aguda

• Hematuria macroscópica o microscópica

• Proteinuria, azoemia, glomerulonefritis

Trastornos inflamatorios

anormal

• Proteína C reactiva elevada

• Leucocitosis mayor de 20 000

• VSG elevada• Hipoalbuminemia

Complicaciones ginecobstétricas

• Aborto• Óbito fetal• Anasarca• Desprendimiento

prematuro de placenta

Otras manifestaciones

• Trombosis venosa profunda

• Infarto agudo de miocardio

• Coriorretinitis• Circulación colateral

abdominal

FACTORES ASOCIADOS CON MORTALIDAD

FORMA VERRUCOSA

• Tiempo de presentación: Luego de 1 a 3 meses posteriores a la presentación de la forma aguda.

• Consiste en lesiones vasculares cutáneas que se presentan en brotes sucesivos

• Lesiones de superficie lisa, no dolorosas de color rojo púrpura o rojo violáceo y pueden sangrar fácilmente.

• No produce reacción sistémica, sin muerte

• Las lesiones afectan piel y mucosa de la boca, nariz y fosas nasales. No se han detectado en vísceras.

• Sin tratamiento, esta fase dura de 4 a 6 meses y no deja cicatriz alguna. Riesgo de convertirse en reservorio asintomático.

Miliar: Verrugas pequeñas de menos

de 3 mm de diámetro.

Mular: Verrugas de más de 5 mm,

sésiles, erosionadas y muy sangrantes.

Nodular: En superficies

extensoras de brazos y piernas,

generalmente múltiples.

BACTERIEMIA ASINTOMÁTICA

Caracterizada por ausencia de signos y síntomas.

• Se encuentran en casos en los cuales no existe antecedente de enfermedad

• Recuperaron del cuadro agudo anemizante o crónico eruptivo, así hayan recibido tto.

• Viven como reservorios en las áreas endémicas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. CRITERIOS Dx PARA DEFINIR CASO CLÍNICO Y CASO CONFIRMADO DE BARTONELOSIS AGUDA

B. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BARTONELOSIS AGUDA GRAVE:

• Presenta desde la primera consulta o en su evolución algún signo, síntoma o manifestación clínica asociados con disfunción de órganos o trastornos de la perfusión y que requieren intervención terapéutica para restablecer el equilibro homeostático.

C. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BARTONELOSIS CRÓNICA VERRUCOSA

D. CRITERIOS Dx DE BARTONELOSIS BACTERIÉMICA ASINTOMÁTICA

• Es toda persona SIN SÍNTOMAS, residente o procedente de zonas endémicas, de nuevas áreas de transmisión de Bartonelosis, o colateral a un caso clínico o confirmado, o que haya tenido Bartonelosis aguda o verrucosa con anterioridad

• A quien se le encuentra resultados de laboratorio, frotis, cultivo o PCR positivos.

GRUPOS POBLACIONALES Y FACTORES DE RIESGO PARA EVOLUCIÓN A FORMAS GRAVES

A. GRUPOS DE RIESGO

B. FACTORES DE RIESGO

CRITERIOS DE ALARMA DE EVOLUCIÓN A FORMAS GRAVES DE BARTONELOSIS AGUDA

DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO

FROTE DE SANGRE PERIFÉRICA

• Más antiguo y más usado por bajo costo

• Altamente específica, poco sensible.

CULTIVO

• Confirmar sospecha clínica

• Agar Columbia, enriquecido con sangre de carnero al 10%, medio de cultivo bifásico

• Crecimiento lento (periodo de incubación 4-45 días)

INMUNOBLOT SONICADO

• Sensibilidad 94% para casos crónicos y 70% para agudos, especificidad de 100%

• Puede dar falsos positivos

ELISA

• Sensibilidad para IgM superior a IgG (85 vs 70%). Especificidad 100% para ambas

PCR

• Muestras con frotis positivo para B. bacilliformis como las muestras positivas para malaria.

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFA)

• Sensibilidad 85% y una especificidad 92%.

WESTERN BLOT

• Tiene buena sensibilidad y especificidad tanto en fase aguda como en la crónica, con positividad de 97% en casos confirmados por biopsia.

BIOPSIA

• Reacción histológica inicial se caracteriza por proliferación de las células endoteliales con presencia de monocitos y macrófagos

• Evolución se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorción

MANEJO TERAPÉUTICO DE BARTONELOSIS AGUDA

A. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS:

B. MANEJO ANTIMICROBIANO DE BARTONELOSIS NO COMPLICADA:

B. MANEJO ANTIMICROBIANO DE BARTONELOSIS NO COMPLICADA:

MANEJO TERAPÉUTICO DE BARTONELOSIS AGUDA GRAVE

TERAPIA REFERENCIAL DE LAS COMPLICACIONES

Estabilización hemodinámica

• Cristaloides o coloides para lograr: presión venosa central en 8-12 mmHg, flujo urinario mayor 0,5 mL/kg/hora y SaO2 arterial mayor igual 90%

• Valorar necesidad de transfusión de paquete globular luego de iniciado antimicrobianos

• Vasopresores e inotrópicos, si terapia fluidos falla en mejorar presión arterial.

Trastornos hidroelectrolíticos y ácido básico

• Fluidos sólo en requerimientos basales, salvo deshidratación o peligro de choque

• Si anasarca y edemas, luego de estabilización hemodinámica, considerar restricción de líquidos endovenosos

• Evitar uso de potasio• Bicarbonato de sodio, sólo

si pH menor 7,15

Trastornos cardiovasculares

• Pericarditis efusiva: corticoides

• Insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, infarto de miocardio y otros, manejar según protocolos

Trastornos respiratorios

• Hipoxia: oxigeno por máscara Venturi, evitando sobrecarga

• Falla respiratoria: considerar ventilación mecánica a volúmenes tidales bajos

• Posición semisentado del paciente a 45°, si no hay contraindicación

• Otras medidas según protocolos.

Trastornos neurológicos

• Convulsiones: Diazepan de inmediato y epaminizar al paciente.

• Signos meníngeos: valorar meningoencefalitis

• Hipertensión endocraneana: manitol o furosemida, mas corticoides por 48-72 horas

Trastornos hematológicos

• Hb igual o menor 7 g/dL: transfusión de paquete globular en todos los casos

• Transfundir plaquetas: cuando recuento menor de 20 000 mm3

• Púrpura: corticoides• Prevención de

trombosis venosa profunda

Trastornos renales

• Manejo de insuficiencia renal aguda según protocolo

Trastornos gastrointestinales

• Bartonelosis aguda grave: profilaxis contra úlceras de estrés

• Pueden usarse bloqueadores H2 de la histamina o inhibidores de la bomba de protones (considera interacción medicamentosa con ciprofloxacino)

Infecciones sobreagregadas

• Antimicrobianos según tipo y etiología de infección bacteriana sospechada o documentada

• Aciclovir o valacyclovir en caso de infecciones virales graves

• Fluconazol en caso de micosis sistémicas

• Antituberculosos en caso de sospecha TBC

ESQUEMA TRATAMIENTO DE BARTONELOSIS CRÓNICA ERUPTIVA

CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL Tto.

FRACASO TERAPEUTICO: aquellos sin respuesta al tratamiento.

MANEJO TERAPÉUTICO DEL BACTERIÉMICO ASINTOMÁTICO

Objetivo: esterilizar su sangre, para no ser

RESERVORIO.

Se utiliza en mismo esquema para

Bartonelosis aguda no complicada, tanto las

drogas de primera como de segunda línea.

SEGUIMIENTO Y CONTROL

BARTONELOSIS AGUDA

• Evaluación clínica y de laboratorio de seguimiento

• Evaluación clínica: 3°, 7°, 14° y 60° día del inicio del tratamiento.

• Evaluación por laboratorio: examen de frotis, 3° y 14° día de tratamiento si necesario mayor sensibilidad y especificidad, hemocultivo.

BARTONELOSIS CRÓNICA

• Evaluación clínica: 7°, 14°, 30° y 60° días de iniciado Tto.

• Evaluaciones con frotis: 7° y 14° día iniciado el Tto.

EPIDEMIOLOGÍA

REFERENCIAS

• Atención de la Bartonelosis o Enfermedad de Carrión en el Perú: Norma Técnica N° 048-MINSA/DGSP-V.01. Ministerio de Salud. Lima: Instituto Nacional de Salud. 2007

• Maguiña C. Pachas P. Experiencias en la prevención y control de la enfermedad de Carrión en el Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública. Vol. 31, núm. 2, abril-, 2014, pp. 348-351. Instituto Nacional de Salud. LIma

• Márquez C., García R., León J., Rosiles R., Enfermedad de Carrión. Revista Latinoamericana de Patología clínica. Med. Lab. 2014; 61 (4): 246-252.

• Carr E. Daniel Alcides Carrión en las publicaciones médicas chilenas: errores históricos. Rev Medica Chile 2014; 142: 673-674

GRACIAS!