Bases para la alimentación del niño en los primeros dos...
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Bases para la Alimentación del Niño en los Primeros Dos años de vida (I) Olga Lucia Cardona H Profesora Escuela de Nutrición U de A Luis Fernando Gómez U Profesor de Pediatría U de A El cuidado nutricional de las crías es tal vez el mayor desafío de muchas especies animales, sin que el humano sea una excepción a ello. En los mamíferos, por ejemplo, existe un gran reto para los padres desde el mismo momento en que se secciona el cordón umbilical, hasta que la cría es capaz de obtener todos sus requerimientos nutricionales compartiendo la dieta familiar, lo que implica un período de tiempo que pude ser de grandes dificultades el cual se extiende, en el caso de los humanos, a lo largo de los primeros años de la vida; este reto se resuelve inicialmente con la alimentación materna exclusiva, la cual debe ser complementada posteriormente con otros alimentos. Alrededor de este proceso, que se desarrolla en medio de circunstancias socio-económicas, culturales ambientales y políticas que mucha veces le son adversas, intervienen una serie de eventos fisiológicos y comportamentales que hacen que el niño dé importantes pasos que lo llevarán en este terreno, de una relación inicial de completa dependencia, a una independencia progresiva. Los alimentos que se utilizan para ajustar las necesidades del niño alimentado al seno se conocen como “alimentos complementarios”. En otra época, se empleaba el término “alimentos de destete” para referirse a los mismos, pero la connotación que se puede derivar de ésta denominación en el sentido de que la introducción de la alimentación complementaria implicaría el inicio de la supresión de la lactancia materna, ha hecho que la OMS (1) desaconseje su utilización. Si se tiene en cuenta que la malnutrición infantil es un serio problema, especialmente en los primeros años de la vida que son los que hacen parte del proceso de la lactancia materna y de la introducción de la alimentación complementaria, este tema adquiere gran relevancia. Es de tal magnitud este problema, que algunos autores (2,3) estiman que entre un 33% y un 50% de la mortalidad infantil es atribuible a la desnutrición, siendo muchas de estas muertes debidas a desnutriciones leves a moderadas, lo que le oculta la importancia que éstas tienen como causa de mortalidad (2). Además, la desnutrición en estas primeras etapas de la vida tiene grandes repercusiones negativas en la función cognitiva y en las
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Bases para la Alimentación del Niño en los Primeros
Dos años de vida (I)
Olga Lucia Cardona H Profesora Escuela de Nutrición U de A Luis Fernando Gómez U Profesor de Pediatría U de A
El cuidado nutricional de las crías es tal vez el mayor desafío de muchas especies animales,
sin que el humano sea una excepción a ello. En los mamíferos, por ejemplo, existe un gran
reto para los padres desde el mismo momento en que se secciona el cordón umbilical,
hasta que la cría es capaz de obtener todos sus requerimientos nutricionales compartiendo
la dieta familiar, lo que implica un período de tiempo que pude ser de grandes dificultades
el cual se extiende, en el caso de los humanos, a lo largo de los primeros años de la vida;
este reto se resuelve inicialmente con la alimentación materna exclusiva, la cual debe ser
complementada posteriormente con otros alimentos. Alrededor de este proceso, que se
desarrolla en medio de circunstancias socio-económicas, culturales ambientales y políticas
que mucha veces le son adversas, intervienen una serie de eventos fisiológicos y
comportamentales que hacen que el niño dé importantes pasos que lo llevarán en este
terreno, de una relación inicial de completa dependencia, a una independencia progresiva.
Los alimentos que se utilizan para ajustar las necesidades del niño alimentado al seno se
conocen como “alimentos complementarios”. En otra época, se empleaba el término
“alimentos de destete” para referirse a los mismos, pero la connotación que se puede
derivar de ésta denominación en el sentido de que la introducción de la alimentación
complementaria implicaría el inicio de la supresión de la lactancia materna, ha hecho que
la OMS (1) desaconseje su utilización.
Si se tiene en cuenta que la malnutrición infantil es un serio problema, especialmente en los
primeros años de la vida que son los que hacen parte del proceso de la lactancia materna y
de la introducción de la alimentación complementaria, este tema adquiere gran relevancia.
Es de tal magnitud este problema, que algunos autores (2,3) estiman que entre un 33% y un
50% de la mortalidad infantil es atribuible a la desnutrición, siendo muchas de estas
muertes debidas a desnutriciones leves a moderadas, lo que le oculta la importancia que
éstas tienen como causa de mortalidad (2). Además, la desnutrición en estas primeras
etapas de la vida tiene grandes repercusiones negativas en la función cognitiva y en las
actividades escolares (4,5), y se le relaciona con retardo en el desarrollo motor (6). En estas
condiciones, una buena alimentación en los primeros años de la vida tiene grandes
posibilidades de producir un impacto positivo muy notorio en los aspectos antes
mencionados. De todo lo anterior se desprende la necesidad de tener muy buenas bases
científicas sobre los diversos aspectos que intervienen en la alimentación del niño en ese
periodo de la vida, para poder hacer un acompañamiento adecuado a los padres en tan
difícil tarea; lo anterior cobra vigencia si tenemos en cuenta las delicadas condiciones
socioeconómicas en las que sobrevive una gran masa de nuestra población.
Es muy importante hacer claridad en el significado de algunos términos que se utilizan al
respecto, pues ello nos permitiría unificar criterios. En ese sentido, cuando se utiliza el
término Alimentación materna exclusiva, significa estrictamente que todos los requerimientos
(líquidos, energéticos y nutricionales) son aportados por la leche materna. Algunos autores
proponen el término Alimentación materna casi exclusiva, para referirse al niño que recibe
solamente agua u otros líquidos no nutritivos en adición a la leche materna, mientras que
Alimentación materna parcial se aplica cuando el niño tiene otras fuentes de energía o
nutrientes fuera de la leche materna. Alimento complementario se refiere a cualquier
alimento (sólido o líquido) de valor nutricional que se da adicionalmente a la alimentación
materna, durante el período de tiempo de la alimentación complementaria. En la revisión
de la literatura, especialmente la de los trabajos de investigación sobre el tema, se
encuentra que no siempre hay una buena definición de los términos anteriores, dificultando,
a la luz de los criterios anteriores, la interpretación y análisis de los resultados expuestos.
Es muy importante, como ya se dijo, tener en cuenta que la alimentación infantil ocurre en
un amplio contexto en el que interactúan múltiples fuerzas sociales, políticas, económicas,
ambientales y culturales, pero en esta revisión haremos el mayor énfasis en los aspectos
puramente nutricionales. Es de anotar, en este sentido, que la nutrición infantil adecuada y
la ausencia de enfermedad son los principales determinantes directos de la supervivencia de
los niños, así como de su crecimiento y desarrollo.
Es útil introducir propiamente el tema con la revisión de algunos aspectos del desarrollo
fisiológico del niño que tienen relación directa con las prácticas de la alimentación. Se
pudiera decir, a grandes rasgos, que las prácticas exitosas de la alimentación del niño se
deben enmarcar al menos bajo cuatro aspectos fundamentales: -Proporcionar cantidades
suficientes de alimentos de adecuada calidad para satisfacer sus requerimientos
nutricionales, -Utilizar alimentos que no predispongan a la aspiración de las vías aéreas, –
evitar o disminuir el riesgo de las alergias alimentarias, –orientar la alimentación según la
capacidad funcional del niño, especialmente en lo que se relaciona con la maduración del
tracto gastrointestinal y de los riñones. De los tres últimos puntos se desprende la
importancia de tener muy buenos conocimientos de los cambios que se producen por el
desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal y renal, los que a su vez se
relacionarán con el logro de los cuatro puntos propuestos.
La leche materna cumple con las cuatro condiciones mencionadas y es la alimentación
inicial ideal por excelencia, pues además de cumplir a cabalidad con los anotados
requisitos, el recién nacido a término está capacitado para obtenerla y para aprovecharla.
Inicialmente, la leche materna deberá ser la fuente única de alimentación para el niño,
dado que le llena por completo sus requerimientos energéticos y nutricionales y podrá
seguirlo siendo por un período notorio de tiempo que será definido más adelante. En estas
condiciones, la leche materna será el centro de la alimentación del niño debiéndose
complementar a su debido tiempo con otros alimentos. El anterior concepto ha sido
representado por (7) mediante el llamado “cuadrado de la alimentación” (Figura 1, página
12), el cual puede ser de utilidad para tener una visión general del proceso. Como se
puede ver en dicho esquema, los alimentos complementarios, ubicados alrededor de la
leche materna, deben ajustar en el momento debido los faltantes de la leche materna,
teniendo en cuenta los requerimientos proteicos, energéticos y de vitaminas y minerales.
Como un componente importante de estos alimentos complementarios, algunos autores
destacan la utilidad de los “Staple” (alimento principal), los que además de ser los más
consumidos, sirven como vehículo del resto de los componentes ya mencionados en el
cuadrado de la alimentación. Los alimentos más utilizados como “Staple” son algunos
cereales (arroz, maíz, avena, sorgo…), raíces (yuca, papa, ñame…) y frutas almidonosas
(banano, fruto del pan, plátanos…) (7,8)
Con esta mirada introductoria sobre la forma como se lleva a cabo la alimentación del niño
en los primeros meses de vida, nos referiremos en adelante a la alimentación
complementaria partiendo de la base ideal de que los niños son alimentados al seno. Para
los que no reciben alimentación materna (que desafortunadamente son muchos), el
esquema propuesto puede tener algunas modificaciones, en el sentido de que la
introducción de los alimentos que complementarán la fórmula láctea podrá hacerse a una
más temprana edad, pero teniendo en cuenta siempre las limitaciones que se desprenden
de los fenómenos relacionados con la maduración renal, gastrointestinal y neuromuscular
del niño. Este aspecto es importante incluso para escoger y adecuar la fórmula láctea que
se utilizará en aquellos casos en los que no se pueda disponer de fórmulas comerciales
modificadas, para que se acomoden a las condiciones fisiológicas del riñón del niño en los
primeros meses de vida.
Desde el punto de vista del desarrollo del niño en aspectos que se relacionan directamente
con la alimentación, empecemos mencionando algunos reflejos presentes en el momento
del nacimiento y que facilitan la lactancia materna (reflejos de succión, deglución y
búsqueda), mientras que se tienen otros reflejos también presentes al nacer, que pueden
incluso oponerse a la práctica temprana (e indeseable) de la alimentación complementaria
(reflejos de protrusión y de nauseas). Entre los 4 y los 7 meses de edad se incrementa la
capacidad de succión y aparece una temprana masticación; además, el reflejo nauseoso,
localizado inicialmente en el tercio medio de la lengua, se desplaza hacia la base de la
misma; estas tres modificaciones dadas por el desarrollo capacitarán al niño para recibir
algunos alimentos sólidos (purés, papillas) entre los 4 y los 7 meses de edad y para aceptar
la cucharita sin que le desencadene reflejo nauseoso. Vale la pena recalcar que el hecho de
que estas habilidades aparezcan a ésta edad, no significa que sea la ideal para introducir
los alimentos mencionados; más adelante se revisará este aspecto de una manera más
apropiada.
Entre los 7 y los 12 meses de edad, sumado a un buen control muscular alcanzado que
facilita la alimentación complementaria, aparecen las pericias de morder (partir) y masticar,
de realizar movimientos laterales de la lengua y de llevarse alimentos a la boca, además de
que el niño es ya capaz de obtener alimentos desde la cucharita; en estas condiciones, el
niño pude recibir alimentos majados, amasados o picados y puede además, recibir
alimentos de sus manos. Entre los 12 y los 24 meses aparece la capacidad de efectuar
movimientos rotatorios de masticación y hay más estabilidad de la mandíbula, lo que le
permite utilizar la dieta de la familia, que es la meta final la cual se logrará mediante una
muy buena orientación de las prácticas de la alimentación complementaria.
No sobra resaltar que aunque los eventos iniciales del desarrollo antes señalados están
presentes en las edades mencionadas, el desarrollo de la eficiencia de dichas pericias
continúa a través del tiempo, hasta alcanzar la llamada “madurez completa de consumo”
(9), meta que se logra hacia los 24 meses de edad. En apoyo a lo anterior, hay estudios en
niños entre los 6 y los 24 meses de edad que demuestran que los niños más pequeños
pueden gastar hasta tres o cuatro veces más tiempo que los mayores para consumir
algunos alimentos sólidos. Incluso, para algunos autores la eficiencia masticatoria hacia los
seis años de edad es apenas el 40% de la del adulto (10), lo que implica que si la comida
que se le ofrece al niño exige un alto esfuerzo masticatorio, la porción consumida puede ser
inferior a sus necesidades, pudiéndolo llevar a un compromiso del estado nutricional.
Desde el punto de vista de la maduración del tracto gastrointestinal, empecemos por
mencionar que la capacidad gástrica en el recién nacido es de unos 10-20mL., la que va
aumentando hasta llegar a unos 200mL (8) a 300mL. (10) al final del primer año de vida.
Este dato nos obliga a pensar en la densidad energética de los alimentos que vamos a
utilizar, para poder cumplir con los requerimientos mediante un volumen acorde con ésta
limitante fisiológica del niño pequeño.
Aunque en los primeros meses de vida están disminuidas las concentraciones intestinales de
amilasa, tripsina, lipasa y sales biliares, estos cambios tienen poca importancia clínica para
la alimentación complementaria de niños normales. Es así como durante la infancia tardía,
la absorción de la mayor parte de los almidones cocidos es casi completa. Incluso, en los
primeros meses de vida las bacterias del colon son capaces de convertir los carbohidratos
no absorbidos en ácidos grasos de cadena corta que sí se absorben (11,12); este
“salvamento colónico” (“colonic salvage”) de los carbohidratos no absorbidos previene las
pérdidas de la mayor parte de la energía de dichos carbohidratos.
Con respecto a las grasas, para el momento en que se introducen oportunamente los
alimentos complementarios, hay poca evidencia, desde el punto de vista nutricional, de de
que la eficiencia en su absorción esté comprometida de manera significativa (13). A pesar
de que existen pocos estudios, se puede decir que igual cosa sucede con los micro
nutrientes, siempre y cuando se cuente con una buena cantidad de ellos en los alimentos
utilizados y no existan sustancias que compitan con su absorción.
En la leche materna se ha identificado un Factor de crecimiento epitelial de la mucosa
gastro intestinal que hace que en los niños que reciben alimentación materna, se alcance la
maduración de la mucosa intestinal a más temprana edad, con lo que se evita la absorción
de moléculas grandes desde muy temprana época, contribuyendo en esta forma a la
prevención de las alergias alimentarias (14)
En el recién nacido a término la mayor parte de los aspectos que tienen que ver con la
función renal están bien desarrollados o muy cerca de alcanzar su completo desarrollo. La
excepción en este sentido sería la capacidad de concentración, la cual está comprometida
en los primeros meses de vida, pero sin que esto tenga mayor importancia para el momento
en que se inicia adecuadamente la alimentación complementaria; la importancia de esta
inmadurez está limitada, como ya se dijo, a los niños que no reciben alimentación materna
y que en consecuencia pueden recibir fórmulas con una alta carga de solutos renales a muy
temprana edad, especialmente en climas cálidos o en situaciones acompañadas de baja
ingesta de líquidos, con los inconvenientes que ello conlleva (15)
Como ya quedó dicho, la alimentación materna debe ser indiscutiblemente la fuente
exclusiva de nutrición del recién nacido por un período apreciable de tiempo; dada esta
importancia, aunque ésta revisión está orientada hacia la alimentación complementaria, es
necesario hacer algunas observaciones sobre ciertos aspectos de la lactancia materna.
Empecemos por mencionar que está claramente demostrada la menor morbimortalidad en
los niños alimentados exclusivamente del seno, hecho que es mucho más notorio cuando se
analiza la incidencia de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias.
Además, se ha demostrado que en períodos de enfermedad, el niño alimentado al seno no
disminuye prácticamente la ingesta de la leche materna, mientras que pueden rebajar
notoriamente la ingesta de energía obtenida de otros alimentos. Algunos estudios han
demostrado incluso que los niños que reciben alimentación materna tienen un desarrollo
intelectual superior al de los que han sido alimentados con fórmulas (16)
También está suficientemente claro que una lactancia frecuente y exclusiva, especialmente
durante las primeras semanas de vida, es crucial para estimular una producción óptima de
leche materna, pues la demanda del niño es el principal estímulo para su producción.
Acorde con lo anterior, se debe recomendar alimentación a libre demanda en lugar de
esquemas con períodos de tiempo predeterminados. Con esta recomendación será más
rápida la producción máxima de la leche materna (17) con una correspondiente mejor
ganancia de peso en el niño (18), al mismo tiempo que con la ocurrencia de menos
problemas de pezón en la madre (19), y haciéndose posiblemente más duradera la
lactancia (17). No es aconsejable entonces el ofrecimiento de otros líquidos, advirtiendo al
respecto que si tenemos en cuenta que la aparentemente poca cantidad de calostro que se
produce inicialmente es suficiente para suplir las necesidades de líquidos del niño en los
primeros meses de vida, el ofrecimiento de otros líquidos no tiene sentido y puede influir de
manera negativa en la lactancia, además de ser una fuente posible de contaminación.
Incluso el uso de entretenedores ha sido relacionado por algunos con un mayor número de
problemas en la lactancia y menor duración de la misma (20,21). Algunos hablan del
fenómeno de la “confusión del pezón” por el uso de biberones, mecanismo discutido por
otros que advierten que lo que ocurre es que el niño establece “preferencias” por el chupo,
dadas las diferencias existentes entre estas dos formas de alimentación.
De otra parte, algunos autores han demostrado la disminución de calorías recibidas de la
leche materna debido a las calorías que reciben de otros alimentos cuando estos son
utilizados antes de la edad recomendada, fenómeno que es más notorio cuando dicha
complementación se hace a más temprana edad. Así por ejemplo, en un estudio realizado
en Perú (22), por cada Kcal obtenida de los complementos, se encontró una disminución de
la ingesta calórica de la leche materna en 0.8 Kcal en el grupo de 1-2 meses de edad
(relación cercana al 1:1), 0.5 Kcal en el de 3-5 meses de edad y 0.4 Kcal en el de 6-8
meses de edad; es de anotar que este fenómeno se puede presentar a pesar de que se
mantenga el número de tetadas. En estas condiciones, para el éxito de la lactancia es
indispensable evitar la rápida introducción de otros líquidos y alimentos. Otro factor a tener
en cuenta al respecto, es el de la calidad nutricional de los líquidos o alimentos
introducidos, pudiendo llegar ésta discutible práctica a resultados perjudiciales para la
nutrición del niño, pues incluso la ingesta de agua (exenta de calorías) puede interferir con
la ingesta calórica como lo demostró un estudio realizado por Sachdev (23). A pesar de lo
anterior, el ofrecimiento de agua entre las tetadas se ha convertido en una maña muy
socorrida y que va en contra de los resultados de varios estudios que han demostrado que
para satisfacer los requerimientos hídricos del niño alimentado al seno, no se necesita la
adición de agua, siendo ello válido incluso para niños que viven en climas cálidos
(23,24,25). No es extraño entonces que algunos estudios demuestren que el inicio
temprano de líquidos y alimentos complementarios puede llevar a una más rápida
terminación de la lactancia materna, incluso si se controla la frecuencia de las tetadas (26),
efecto que parece ser agravado cuando se utiliza el biberón como vehículo de los
complementos (27)
Otro aspecto importante en cuanto a la rápida introducción de alimentos complementarios,
es el que se relaciona con la interferencia de la absorción de algunos nutrientes de la leche
materna, como se ha demostrado para el hierro cuando se utilizan determinados vegetales
ricos en fitatos (28), y para el Hierro, Calcio y Zinc provenientes de otros alimentos cuando
se utilizan algunos cereales también ricos en fitatos(8,29)
De manera repetida a través del tiempo, la OMS propuso la iniciación de la
complementación entre los 4 y los 6 meses de edad (resolución 43.3 de 1990, resolución
45.34 de 1992, resolución 47.5 de 1994, comité de expertos 1995). En algunos de los
documentos la recomendación habla de iniciar los alimentos complementarios hacia los
seis meses de edad, término que expresa cierta flexibilidad que se deriva de las variaciones
de la velocidad de crecimiento que se pueden observar en diferentes poblaciones. Y el
Grupo Consultivo sobre Nutrición Materna e Infantil, recomienda textualmente, como
conclusión, que “En general, los alimentos complementarios no deben darse al niño antes
de los 4 meses de edad, ni empezarlos después de los 6 meses de edad. Cuando se altera
negativamente el crecimiento, se deben tomar las medidas remediales independientemente
de la edad”; a pesar de que los autores recalcan que existen muchas evidencias de los
riesgos elevados que en los países subdesarrollados siguen a la iniciación de la
alimentación complementaria entre los 4 y los 6 meses de edad, desde el punto de vista del
crecimiento, que ha sido el argumento principal para su temprana introducción, no existen
ventajas o desventajas bien demostradas.
De manera teórica e “ideal” se ha definido que el momento de la introducción de la
alimentación complementaria debe ser determinado por el análisis de las ventajas y
desventajas de adicionar los alimentos complementarios en diversas edades. En dicho
análisis se deben tener en cuenta aspectos como la evolución del crecimiento y del
desarrollo del niño, además de la evolución de la morbimortalidad infantil, de las
repercusiones sobre la salud materna y de los costos que se derivan de la determinación
tomada. En este contexto se ha planteado el famoso “dilema del destete”, según el cual, los
riesgos infecciosos que se derivan de la adición de alimentos complementarios a la leche
materna cuando el peso del niño empieza a comprometerse, se contraponen a los riesgos
de permitir el deterioro nutricional si no se inicia oportunamente dicha complementación. Al
respecto se debe advertir, que mientras existen evidencias de los riesgos infecciosos
señalados, hay confusión sobre la mejor manera de precisar, desde el punto de vista
nutricional, el tiempo ideal de la duración de la lactancia materna exclusiva. Las
aproximaciones a esta última inquietud se han hecho mediante análisis de los
requerimientos energéticos y de los patrones de crecimiento.
En cuanto al análisis planteado desde el punto de vista de los requerimientos energéticos,
es de advertir que se asume que si la leche materna exclusiva es suficiente por un periodo
determinado de tiempo para llenar la totalidad de dichos requerimientos, también sería
suficiente para llenar los requerimientos de los diferentes nutrientes. A pesar de que ello no
es necesariamente cierto, es un punto que se ha tenido en cuenta como un importante
argumento para definir la edad apropiada para iniciar la alimentación complementaria.
Además, recientemente se ha discutido si las estimaciones teóricas de los requerimientos
energéticos que se derivan de observaciones hechas en niños no alimentados al seno, así
como sus patrones de crecimiento, si pudieran ser aplicables a los niños que reciben
alimentación materna exclusiva. En general, la ingesta calórica de estos últimos es menor
que la de los niños que reciben biberón y su patrón de crecimiento difiere notoriamente,
especialmente a partir de los tres meses de edad. Algunos autores mencionan el hecho de
que más que estar pobremente alimentados los que reciben alimentación materna exclusiva,
posiblemente los que reciben biberón están sobrealimentados; esta afirmación se deriva de
la observación de que el “deterioro” en las curvas de crecimiento entre los 4 y los 6 meses
de edad no se acompaña del menoscabo esperado en otros aspectos (en el desarrollo
sicomotor por ejemplo), lo que debiera ocurrir si dicho cambio obedeciera a una pobre
alimentación. Existen incluso datos recientes (30) sobre los estimativos de los requerimientos
calóricos, los que resultan inferiores a los clásicamente utilizados, hecho que concuerda con
lo antes planteado y que en consecuencia nos puede obligar a cambiar conceptos sobre el
cálculo de las necesidades calóricas.
Para saber por cuanto tiempo es suficiente la leche materna en el humano como fuente
única de alimentación, es muy importante tener en cuenta que, a diferencia de lo que
ocurre en algunos animales, la producción de leche se amolda a las demandas del bebé;
es así como en las ratas la producción de leche empieza a declinar antes de que la cría
reciba complementos, mientras que en el humano, dicha disminución depende en gran
medida de la iniciación de los mismos y no hay evidencias de que empiece a disminuir
“automáticamente” con el tiempo. Esta aseveración parece verse confirmada en las madres
con gemelos, puesto que son capaces de producir mucha más leche que la que produce la
madre que alimenta a un hijo único. En estas circunstancias, la producción de leche
materna luego de un solo hijo está probablemente por debajo de las capacidades reales de
producción.
Otro asunto importante para tener en cuenta sobre el momento de la iniciación de los
complementos, es conocer si las madres desnutridas están en capacidad de alimentar
adecuadamente a sus hijos. Aunque no hay estudios completamente apropiados para
resolver esta inquietud, el grueso de las evidencias sugiere que la producción de una mayor
cantidad de leche en ellas compensa relativamente bien los posibles efectos nocivos de la
desnutrición sobre la calidad de la leche, salvo en los casos de madres muy delgadas y con
un balance negativo de ingesta energética durante el proceso de la lactancia. Hay estudios
que demuestran igual ingesta de leche por edad en los niños de países subdesarrollados
cuando se comparan con los de los países desarrollados, observación que podría apoyar lo
arriba expuesto. Además, un interesante estudio realizado en Bangla Desh en mujeres
pobres y desnutridas, encontró que estaban en capacidad de producir 750mL diarios de
leche cuando sus niños estaban en entre los 5 y los 7 meses de edad (31); el contenido de
grasas en la leche materna puede estar más bajo en las mujeres más delgadas, pero esto se
puede compensar energéticamente por un mayor consumo de leche de los niños cuando se
les permite alimentarse a libre demanda (32). De todas formas, es bien obvio que la
solución a los posibles problemas para la lactancia derivados de la desnutrición materna no
debe ser la disminución de la duración de la lactancia, sino la mejora del estado nutricional
de la madre lactante.
Se pudiera asegurar entonces, dada la plasticidad en la producción de la leche materna
derivada de los datos anteriores, que no se puede concluir cuanto tiempo se debiera
recomendar una lactancia materna exclusiva con base en una relación entre las
necesidades energéticas del niño y la producción de la leche materna.
El otro criterio que se tiene para definir la duración de la lactancia materna exclusiva, como
ya se dijo, es el seguimiento del crecimiento del niño. En forma clásica, cuando el peso de
un niño se desvía hacia abajo según las curvas de crecimiento, se supone que le están
haciendo falta aportes nutricionales y pudiera ser una clara señal de necesidad de iniciar la
complementación. Ya se mencionó anteriormente que las curvas utilizadas como patrón de
referencia incluyen un número grande de niños que no reciben alimentación materna
exclusiva y que incluso pueden estar sobrealimentados, lo que hace que el “deterioro” de la
curva en los que reciben alimentación materna exclusiva sea interpretado erróneamente
como un déficit en el aporte de nutrientes que obligaría a una temprana complementación.
Está visto que muchos niños de los países subdesarrollados con alimentación materna
exclusiva, empiezan dicho “deterioro” del peso entre los 3-4 meses de edad cuando se les
compara con el patrón de referencia, fenómeno también visto en niños de los países
desarrollados; también se ha podido observar que cuando los datos de peso de niños de
países subdesarrollados alimentados exclusivamente del seno se grafican en curvas
obtenidas de niños de países desarrollados que también reciben alimentación materna
exclusiva, el deterioro es un poco más tardío. Además, se debe tener en cuenta la dificultad
de la certeza en cuanto a una alimentación materna exclusiva en algunas de las
publicaciones al respecto, hecho de suma importancia, dado que incluso el aporte extra de
pequeñas cantidades de otros líquidos o alimentos, conlleva mayor riesgo de morbilidad
que puede afectar aun más la ganancia de peso. El seguimiento del crecimiento con la talla
es más difícil de interpretar, pues puede verse afectado por más factores ajenos a la
nutrición, como son los factores genéticos y algunos otros prenatales no dependientes de la
nutrición. Además, en un interesante estudio, (33) encontraron que la adición a los 4 meses
de edad de alimentos complementarios que cumplieran con las normas higiénicas y que
fueran nutricionalmente adecuados, no mejoró las curvas de crecimiento en talla.
Aparte de lo mencionado, las consideraciones anteriores tienen mucha importancia para
resaltar que la interpretación de las curvas de peso y talla en los niños (incluso los que no
reciben alimentación materna), debe ser muy cuidadosa, para evitar preocupaciones
innecesarias a los padres, recalcando al respecto que no todos los cambios de percentil
hacia uno inferior implican desnutrición o patología, y que no debemos hacer
interpretaciones que hagan pensar que todos los niños deben estar en el Percentil 50 (P50)
de talla para su edad o de peso para talla o edad. Se deben tener en cuenta una serie de
condiciones en las cuales estos cambios nada tienen que ver con aspectos nutricionales y
pueden ser identificados mediante el conocimiento de la fisiopatología y la clínica de dichas
condiciones, una buena historia clínica (con antecedentes personales y familiares bien
definidos), un examen físico completo, y el seguimiento de las curvas individuales a través
del tiempo. Un ejemplo muy frecuente de “deterioro” de las curvas es el retardo
constitucional del crecimiento, en el que se observa desviación de las curvas de peso y talla
que puede hacer que un niño con esta variable genética de crecimiento pase del P50 al P3,
fenómeno que ocurre muchas veces antes de los seis meses de edad, sin que sea motivado
por déficit nutricional y que en consecuencia no se beneficia de la introducción temprana de
complementos.
Es claro entonces que el deterioro del crecimiento (en peso o talla) no es un índice que nos
permita deducir que lo podemos modificar favorablemente mediante la iniciación de la
alimentación complementaria; o lo que es peor, la iniciación temprana de los
complementos pueden incluso empeorar dicha situación. Para poder sacar conclusiones al
respecto, se necesitan estudios que comparen la evolución de niños de una población
determinada con alimentación materna exclusiva, con la evolución de los que sí reciben la
complementación.
Se han realizado múltiples esfuerzos para tratar de definir el efecto de los alimentos
complementarios en los primeros seis meses de vida, haciendo énfasis, por las
consideraciones anteriores, entre los 4 y los 6 meses de edad. Existen, sin embargo grandes
dificultades en la interpretación y comparación de los resultados, pues no siempre queda
bien definida en dichos estudios la duración de la alimentación materna exclusiva, e
incluso, no hay completa claridad sobre el significado estricto del término “alimentación
materna exclusiva”; además, en muchos de ellos no hay una aleatorización de los grupos
estudiados, o el número de niños estudiados es muy pequeño. El resumen de estos estudios
arroja resultados contradictorios, pues los datos de algunos países (Sudan e Indonesia por
ejemplo) pueden evidenciar ventajas en el crecimiento para el grupo de niños que recibe la
alimentación materna exclusiva más allá de los 4 meses, comparados con los que reciben
otros alimentos en ese periodo de tiempo, mientras que los de otros países (Perú, Brasil,
Filipinas) no revelan diferencias significativas en la velocidad de crecimiento entre los niños
que reciben complementación entre los cuatro y los seis meses de edad y los que continúan
recibiendo alimentación materna exclusiva. En todo caso, ninguno de los estudios reveló
ventajas para la complementación entre los cuatro y los seis meses de edad.
En los anteriores estudios es bien clara la mayor incidencia de diarrea en los grupos de
niños que recibieron alimentación complementaria entre los cuatro y los seis meses de
edad, llamando entonces la atención de que a pesar de ello no se encuentre una clara
superioridad en la evolución del crecimiento en los niños que recibieron alimentación
materna exclusiva en ese periodo de tiempo. Algunos autores explican esta situación,
advirtiendo que la alimentación materna, aunque no exclusiva, puede mitigar los efectos de
la enfermedad (34,35). Recordemos al respecto que durante la enfermedad, los niños
generalmente rebajan la ingesta de los alimentos complementarios, pero siguen recibiendo
de manera aceptable el alimento materno.
En un estudio experimental efectuado en niños Hondureños que recibieron alimentación
materna exclusiva hasta los 4 meses de edad y que se distribuyeron en tres grupos (1.
Alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad (n=63), 2. Introducción de
alimentos complementarios entre los cuatro y los seis meses de edad continuando con la
alimentación materna ad libitum (n=51) y 3. Introducción de la alimentación
complementaria entre los cuatro y los seis meses de edad manteniendo una frecuencia de la
alimentación materna basal (n=50) ) (32,33,36,37-40), no se encontraron diferencias entre
los grupos para el Z-score de peso para edad, talla para edad y peso para talla. Solo dos
niños del grupo 1 abandonaron el estudio (uno por percepciones maternas de “disminución
de la lactancia”, otro por el deseo materno de introducir otros alimentos), sin que se
hubiera demostrado una pobre ganancia de peso antes de abandonar el estudio. La
cantidad de leche materna ingerida (g/día) no se modificó en el grupo 1, pero disminuyó
significativamente en los otros dos grupos. La ingesta calórica total fue igual para los tres
grupos. En el grupo 2, el desplazamiento de la leche materna por otros alimentos fue un
poco menor que en el grupo 3. Mediante la medición del volumen de leche residual se
encontró que en ninguno de los tres grupos los niños consumieron el total de leche materna
potencialmente disponible a los 4, 5 y 6 meses de edad, lo que demuestra que sus
necesidades energéticas estaban satisfechas antes y después de la intervención. No hubo
diferencias significativas en la ganancia de peso entre los tres grupos durante el periodo de
intervención (4–6 meses de edad), ni durante la observación subsiguiente efectuada hasta
los doce meses de edad. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia de
procesos infecciosos, advirtiendo al respecto que los alimentos complementarios utilizados
durante la intervención eran precocidos y sellados para garantizar la higiene de los mismos.
Otro hallazgo interesante es el que se relaciona con los hijos de madres con Índice de
Masa Corporal (IMC) menor a 21 Kg/m2, pues no se demostró deterioro en la ganancia de
peso o talla en ninguno de los niños de dichas madres en los tres grupos. Todos estos
hallazgos nos permiten concluir que con respecto al crecimiento (peso y talla) de los niños
alimentados al seno, no hay necesidad de introducir la alimentación complementaria antes
de los seis meses de edad
A pesar de las anteriores consideraciones, cabría preguntarnos si la alimentación materna
exclusiva hasta los seis meses de edad conlleva algún riesgo nutricional específico para el
niño. Existen, por ejemplo, muchas discusiones sobre el hierro, dado que sus
concentraciones en la leche materna son muy bajas. En la misma forma, podrían plantearse
inquietudes similares para otros nutrientes específicos. Esto es especialmente importante si
tenemos en cuenta que los datos disponibles expresan circunstancias correspondientes a
situaciones promedio, pero que de hecho existen condiciones individuales muy variables
que se pueden alejar de las planteadas para dichos promedios.
Con respecto a las proteínas, el estudio realizado en Honduras permitió concluir que un
mayor aporte de proteínas en la complementación (20% mayor que en el grupo alimentado
al seno), no tuvo impacto positivo en el crecimiento de los niños complementados. Este dato
está acorde con el de otro estudio realizado en Estados Unidos, en el que tampoco se
demostró relación entre la densidad proteica de la dieta y el crecimiento durante el primer
año de vida (41)
En cuanto al hierro, el mayor riesgo se presenta en los niños con bajo peso al nacer, pues
en general tienen unas reservas más bajas para este nutriente. En los niños a término con
peso normal que reciben alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad, es
difícil que se presente anemia antes de los 9 meses de edad a pesar de que presenten
algunos índices bioquímicos deficitarios entre los seis y los nueve meses de edad, pues se
defienden con las reservas de hierro presentes en el momento del nacimiento. De otra
parte, en otros estudios se han encontrado niños con alimentación materna exclusiva que
presentan cifras bajas de hemoglobina hacia los seis meses de edad, pero con niveles
normales de ferritina sérica. En el estudio hondureño, por ejemplo, la incidencia de anemia
(Hb < 10.3g/dL) a los seis meses de edad fue similar para los que recibieron alimentación
materna exclusiva hasta los seis meses y los que recibieron complementos entre los cuatro y
los seis meses de edad, a pesar de que los complementos eran fortificados en hierro; todo
lo anterior hace pensar que se deben replantear los puntos de corte para hablar de anemia.
En estas condiciones, se puede asegurar que desde el punto de vista del balance de hierro,
la alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad es adecuada para niños a
término normales. (42,43)
El zinc comparte con el hierro las características de una baja concentración en la leche
materna, pero con una muy buena biodisponibilidad. En el estudio de honduras no se
encontraron diferencias en el crecimiento entre el grupo que recibió alimentación materna
exclusiva y los grupos que recibieron complementación entre los cuatro y los seis meses de
edad, a pesar de que los grupos complementados recibieron el doble de zinc en ese
periodo. Además de lo anterior, algunos autores aseguran que no hay evidencias de que
los niños con alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad hagan
deficiencia de Zinc (44-46)
Existen dudas en relación con algunos nutrientes como el selenio y el Yodo, así como con el
raro evento en nuestro medio de los hijos de madres vegetarianas, en quienes podría haber
problemas con la vitamina B12; por otro lado, aunque en otras latitudes en las que hay
dificultades con la exposición al sol se han demostrado deficiencias de vitamina D en los
niños alimentados al seno de manera exclusiva hasta los seis meses de edad, no es para
nuestro medio tropical un problema de importancia. Respecto a la vitamina A, es muy rara
la xeroftalmia en niños con alimentación materna exclusiva hasta los seis meses de edad,
incluso en poblaciones en donde la deficiencia de esta vitamina es un problema serio.
Es de resaltar de todas formas, que la forma más conveniente de manejar estas situaciones
especiales como las antes planteadas, sería mejorando el estado nutricional de la madre
cuando ello sea necesario, o en última instancia, utilizando preparados farmacéuticos en el
niño según las circunstancias, pues no hay garantías de que la rápida introducción de los
complementos supere estos posibles problemas.
Lo hasta aquí expuesto se puede resumir de una manera práctica, resaltando que la
alimentación materna es el alimento natural por excelencia para los recién nacidos, y que
estos la deben recibir en forma exclusiva por lo menos hasta los 4 meses de edad, y en lo
posible hasta los 6 meses de edad. Después de este periodo es necesaria la introducción de
alimentos adicionales (alimentos complementarios), continuando con la leche materna
como una fuente importante de alimentos hasta los dos años de edad. Para que el niño
crezca óptimamente y se conserve sano, la alimentación debe ser nutricional, limpia y
segura, además de que se debe dar en cantidades suficientes. Los alimentos que recibe el
niño pueden ser alimentos especiales para él, o los mismos alimentos de la familia que se
han modificado para adaptarlos a sus características fisiológicas.
La necesidad de la alimentación complementaria se deriva del hecho de que en la medida
que el niño crece y es más activo, la leche materna se hace insuficiente para suplirle todas
sus necesidades energéticas y nutricionales, creando una brecha (Gap) energética y
nutricional que debe ser llenada por los alimentos complementarios. La figura 2 (página 12)
nos muestra la forma en que, según las necesidades energéticas del niño y los aportes de la
leche materna, se establece la brecha energética, siendo muy claro en ella que hasta los
seis meses de edad los aportes de la leche materna son suficientes para suplir dichas
necesidades, apareciendo la mencionada brecha hacia los seis meses de edad, para
evolucionar de allí en adelante de una manera creciente hasta los dos años de edad.
Desde el punto de vista de lo que ocurre con algunos nutrientes en particular, la figura 3
(página 13) nos muestra lo concerniente al hierro, deduciéndose de ella que la leche
materna es suficiente para suplir los requerimientos de hierro en un niño con depósitos
adecuados (a término y de buen peso) hasta los seis meses de edad. Es claro en ella que a
pesar de que la leche materna tiene muy poca cantidad de hierro (altamente biodisponible),
estos aportes se suman a los depósitos del niño para logra cumplir con los requerimientos
de hierro hasta los seis meses de edad. A partir de esta edad aparece la brecha para este
mineral, la cual evoluciona, a diferencia de la brecha energética, en forma decreciente con
el correr de la edad del paciente. Ejercicios similares se podrían hacer para diversos
nutrientes, y en términos generales, como ya se discutió antes, la alimentación materna
exclusiva cumple prácticamente con todos los requisitos energéticos y nutricionales del niño
a término en los primeros seis meses de vida, no siendo necesaria la complementación
antes de esta edad. Se ha establecido que las brechas más difíciles de llenar son las que se
establecen para los requerimientos energéticos, para el hierro, para el Zinc y para la
vitamina A.
Desde el punto de vista de los requerimientos energéticos y nutricionales, solo en
circunstancias muy especiales se debiera iniciar la alimentación complementaria antes de
los seis meses de edad, advirtiendo, como ya quedó planteado, que no existen suficiente
convencimiento sobre los beneficios que se obtienen con esta práctica en niños que
aparentemente no están creciendo bien con la alimentación materna exclusiva entre los 4 y
los 6 meses de edad, mientras que si hay datos suficientes que alertan sobre los riesgos que
pude conllevar ésta práctica, especialmente en comunidades que viven en zonas de pobre
higiene ambiental.
Es importante también al respecto, definir cuales son los alimentos que más se deben tener
en cuenta para poder cumplir con los todos los requerimientos del niño esbozados de
manera esquemática en el cuadrado de a alimentación. Se pudiera decir que son aquellos
ricos en energía, proteínas y micronutrientes, especialmente Hierro, Zinc, Vitaminas A y C y
folatos. Además de lo anterior, deben ser limpios, seguros (sin toxinas, sin patógenos, sin
huesos u otros componentes sólidos duros que puedan sofocar al niño, no muy calientes),
que se acostumbren en la región, fáciles de comer por el niño, no picantes, que le gusten,
fácilmente disponibles, poco costosos y de fácil preparación.
Usualmente se recomienda iniciar con un alimento principal (“Staple”) fácil de conseguir en
la comunidad, entre los cuales se pueden mencionar los cereales (arroz, avena, maíz,
sorgo…), raíces (papa, ñame, yuca…) y algunas frutas almidonosas como el plátano y el
fruto del pan. El alimento principal (“Staple”) es en general una buena fuente de energía,
aunque algunos de los cereales también aportan proteínas; algunas raíces también tienen
proteínas, pero en general son más pobres en ellas que los cereales. Además de que los
cereales son muy pobres en hierro, zinc, y calcio, pueden interferir con la absorción de estos
nutrientes por el contenido de fitatos que los caracteriza.
Dadas las características anteriores, el alimento principal (“Staple”) debe acompañarse de
otros alimentos, e incluso, como ya se dijo, puede ser utilizado como vehículo de ellos.
Otro punto importante con este tipo de alimentos, es que no se deben dar muy aguados o
diluidos, como ocurre con algunas sopas, pues la capacidad gástrica del niño puede verse
colmada fácilmente con un alimento que le aporta muy pocas calorías; desde este punto de
vista es importante tener en cuenta el concepto de la densidad energética de los alimentos.
Dadas las breves nociones anteriores sobre el “Staple”, queda claro que este se debe
acompañar de otros alimentos, entre los cuales se destacan las leguminosas (arvejas,
habichuelas, fríjoles, habas, judías, maní…) y las semillas aceitosas. Estos alimentos son
ricos en proteínas, pero muy pobres en Vitamina A y cuando están secos, también son
pobres en Vitamina C. Las semillas aceitosas y algunas leguminosas son ricas en grasas, de
tal manera que ayudan a aportar al componente energético del cuadrado de la
alimentación. Igual que los cereales, estos alimentos son ricos en fitatos, con lo que pueden
interferir con la absorción de hierro, zinc y calcio. Además, la mayoría de las leguminosas
contienen sustancias que actúan como anti-nutrientes, las cuales son destruidas en su
mayoría por la cocción, la que no es capaz de destruir los fitatos. Entre las leguminosas
bajas en grasas tenemos: garbanzo, lentejas, varias clases de frijoles… Entre las semillas
aceitosas y las leguminosas ricas en grasas: maní, soya, semillas de calabaza, semillas de
girasol, semillas de melón, semillas de ajonjolí…
Otro importante componente potencial de la alimentación complementaria, está dado por
el grupo de los alimentos de origen animal, los cuales son ricos en muchos nutrientes, pero
desafortunadamente usualmente son muy costosos. Todos ellos son ricos en proteínas,
además de que algunos de ellos son también muy ricos en Hierro y Zinc (carne y órganos
de animales, aves y peces o alimentos preparados con sangre). Dado que el Hierro, la
Vitamina A y los folatos se almacenan en el hígado, aun pequeñas cantidades de él tienen
grandes cantidades de estos nutrientes. La yema de huevo es otra fuente de muchos
nutrientes, especialmente de la Vitamina A. La leche y varios alimentos derivados de la leche
también tienen buena cantidad de Vitamina A. El hierro de la yema de huevo, aunque
notorio en cantidad, es de muy pobre absorción. Los alimentos derivados de la leche y los
que tienen pequeños huesos que pueden ser ingeridos (pescados pequeños) son ricos en
calcio.
Se deben tener en cuenta, además, una gran variedad de productos vegetales que
contribuyen a llenar los requerimientos de micronutrientes y de algunas vitaminas. Algunas
pequeñas cantidades de algunos de ellos, alcanzan por ejemplo a llenar las necesidades de
Vitamina A.
Los aceites y las grasas son fuentes concentradas de energía que deben ser también muy
tenidas en cuenta; además, algunos de estos productos son muy ricos en Vitaminas A y D.
Otros alimentos que aportan energía de una manera concentrada, son el azúcar y la miel.
En la orientación que se de a la madre sobre la alimentación complementaria, se deben
tener en cuenta todos los aspectos anteriores, además de las brechas (gaps) energéticas y
las de los diferentes nutrientes, las que se van formando, como ya quedó establecido, a
partir de los seis meses de edad. La figura 4 (página 14) nos da una idea de las brechas
que debemos llenar entre los 12 y los 24 meses de edad en un niño que recibe
alimentación materna, lo que nos puede dar una idea de la forma en que debemos indicar
a los padres la mejor manera de hacer la complementación, con el fin de llenar bien todas
y cada una de las brechas anotadas. Es de resaltar en esta figura, el aporte notorio de la
leche en cuanto Vitamina A y proteínas se refiere, desvirtuando el socorrido pensamiento de
que a esta edad la leche materna tiene muy poco valor nutricional. Muchos de los
alimentos que utilizaremos para llenar las brechas representadas en la figura 4, servirán
para llenar las brechas de otros nutrientes no representados en la figura, como la Vitamina
C, los folatos, el Zinc y el Calcio.
La figura 5 (página 15) nos permite ilustrar, a través de lo que puede ser una de las
comidas del día para un niño de 12 a 24 meses de edad, la forma en que la introducción
planificada de los alimentos complementarios va llenando las diferentes brechas. Es de
resaltar en esta ilustración, que la brecha de las proteínas se llena muy fácilmente, mientras
que las del Hierro y la energética son muy difíciles de llenar. Los alimentos animales más
ricos en Hierro deben ser utilizados periódicamente con el fin de facilitar la
complementación adecuada de este nutriente, mientras que algunos alimentos energéticos
se deben tener en cuenta para que, como refrigerios (snaks) o como parte de las comidas
principales, llenen la brecha energética.
En la figura 6 se observa como la introducción de un alimento de origen animal (el hígado)
en una de las comidas principales del día, ayuda a llenar la brecha de Vitamina A y de
manera notoria, la brecha del hierro, que como ya quedó dicho, es la brecha más difícil de
llenar; es importante entonces la utilización frecuente de este tipo de alimentos para evitar
las consecuencias del déficit de este mineral. El aporte de hojas verdes también puede ser
útil para llenar las brechas de Hierro y de Vitamina A. La referencia 8 (Complementary
Feeding; family feeding for breastfed children. WHO/NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6) es
una buena guía sobre la forma de hacer ésta complementación, con ejemplos útiles que
nos indican la forma práctica de lograr una complementación adecuada.
En cuanto a la forma de dar estos alimentos complementarios, se recomienda que en el
niño alimentado del seno en forma exclusiva hasta los seis meses de edad, reciba (en forma
gradual y progresiva) hasta unos tres alimentos complementarios al día hacia los siete
meses de edad, para llegar a unos cinco alimentos complementarios diarios (desayuno,
almuerzo, comida y dos refrigerios (snaks) nutritivos para la media mañana y el algo) hacia
los doce meses de edad, los que se deben continuar hasta los 24 meses de edad.
Creemos que con esta revisión panorámica de la alimentación complementaria logramos el
objetivo planteado inicialmente de tener unas bases adecuadas para orientar a las madres
en esta difícil pero importante tarea de alimentar a sus hijos, de la que dependerán, como
ya se dijo, su estado de salud, su crecimiento y su desarrollo.
Staple Energéticos Leche materna Proteínas Vitaminas y minerales
Figura 1. El cuadrado de la alimentación (Cameron M)
Figura 2. La línea roja expresa el total de requerimientos calóricos en Kcal/día (eje Y) para
la edad (eje x); en amarillo se representa lo aportado por la leche materna, quedando en
blanco la brecha energética que se inicia a los seis meses de edad y que aumenta
progresivamente con la edad.
Figura 3. La línea roja representa el total de las necesidades de hierro para la edad, el
amarillo representa el aporte de hierro de la leche materna a diferentes edades, mientras
que el rosado simboliza el hierro que aportan los depósitos. El blanco, a partir del sexto
mes, representa la brecha de hierro que aparece en esa edad y que disminuye con el correr
del tiempo.
Energía Proteína Hierro Vitamina A
Figura 4. La línea roja corresponde al 100% de los requerimientos energéticos y de distintos
nutrientes (Hierro, proteínas, Vitamina A) para un niño entre los 12 y los 24 meses de edad.
En amarillo se representa lo que aporta la lecha materna para cada uno de ellos en dicho
periodo de tiempo, mientras que en blanco se expresan las brechas que se deben llenar con
la alimentación complementaria. Nótese el buen aporte de la leche materna en proteínas y
especialmente en Vitamina A.
Energía Proteína Hierro Vitamina A
Brecha Arroz y aceite Frijoles Naranja
Figura 5. El aporte de nutrientes de una comida compuesta por una cucharada sopera de
fríjoles, tres cucharadas soperas de arroz, una cucharadita cafetera de aceite y media
naranja de mediano tamaño, para un niño entre los 12 y los 24 meses de edad,
contribuyen a llenar las diferentes brechas en distintas proporciones. Obsérvese que la
brecha de las proteínas se llena fácilmente con ésta comida, mientras que las brechas del
Hierro y la energética son más difíciles de llenar (recordar que el amarillo representa los
aportes de la leche materna)
Energía Proteína Hierro Vitamina A
Brecha Arroz y aceite Hígado Hojas verdes
Figura 6: se observa el efecto de la introducción de hígado (una cucharada sopera) en una
de las comidas principales del día, para un niño entre los 12 y los 24 meses de edad,
contribuyendo notoriamente a cerrar la gran brecha del hierro y a completar la de la
Vitamina A (las flechas indican que esa porción de hígado aporta Vitamina A en una
cantidad 20 veces mayor que la expresada en la figura). La adición de hojas verdes (una
cucharada sopera) también hace importante aporte de estos nutrientes (recordar que el
amarillo representa los aportes de la leche materna)
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Bases para la Alimentación del Niño en los Primeros
dos años de vida (II) Olga Lucia Cardona H Profesora Escuela de Nutrición U de A Luis Fernando Gómez U Profesor de Pediatría U de A
Introducción
Como ya quedó dicho en la parte I, una alimentación adecuada es un factor primordial
para el crecimiento y desarrollo de los niños en sus primeros años de vida. Si los niños en
ésta época de la vida satisfacen sus requerimientos nutricionales y se les proporciona un
ambiente físico y social sano, podrán desarrollar su potencial genético en su máxima
expresión.
La alimentación materna exclusiva en los primeros 4 a 6 meses de edad se constituye en la
mejor alternativa para los niños, por las ventajas nutricionales, sicológicas, económicas, e
inmunológicas que ésta proporciona al niño. Además, la leche materna se adapta en forma
perfecta al desarrollo del tracto gastrointestinal del niño, aportándole las enzimas que
requiere para digerir los nutrientes que ésta le proporciona1
El aporte exclusivo de leche materna durante los primeros 6 meses de vida, considerado
como la práctica ideal, disminuye en el niño el riesgo de morbi-mortalidad por diarrea y
enfermedades respiratorias, al ser comparados con aquellos niños que no la reciben o que
a su vez reciben alimentación artificial2.
Los estudios reportan que los niños alimentados exclusivamente con leche materna durante
los 6 primeros meses de vida tienen un crecimiento satisfactorio y no se encuentran trabajos
consistentes que prueben las ventajas de la introducción precoz (antes de los 3 meses) de
otros alimentos en la dieta de los niños. Después de los 6 meses de vida no parece haber
controversia en cuanto a la necesidad de la complementación de la leche materna tanto en
los países desarrollados como en vías de desarrollo3.
Durante el primer año de vida, el niño hace la transición entre el amamantamiento y la
alimentación complementaria, constituyéndose por lo tanto en una etapa definitiva en la
formación de una adecuada conducta alimentaria en los niños, pudiéndose de esta manera
evitar que se presenten trastornos como la inapetencia infantil, la que puede conducir a
retrasos en el crecimiento y desórdenes alimentarios en la niñez y la adolescencia.
El progreso en la maduración del tracto gastrointestinal y las habilidades motoras que va
adquiriendo el niño, le permiten el consumo de otros alimentos diferentes a la leche, lo que
le da la posibilidad de acceder a una alimentación variada y finalmente apropiarse de la
cultura alimentaria de la familia.
Algunos de los anteriores aspectos de la alimentación del niño durante los primeros dos
años de vida ya fueron revisados en la parte I, dedicando esta sección (II) a otros tópicos
sobre los que hay que hacer importantes consideraciones, que esperamos sean de ayuda en
el momento de prestar apoyo a las familias en el a veces difícil proceso de la alimentación
de sus hijos.
1. Energía requerida de los alimentos complementarios y factores que afectan su consumo.
Cuando al niño se le inician los alimentos complementarios, se requiere estimar cuantas
kilocalorías deben aportar estos alimentos para que puedan cubrir sus necesidades. Las
necesidades energéticas fueron definidas por la OMS, teniendo en cuenta las kilocalorías
que el niño consume en la leche materna y cuantas le restarían para cubrir sus
requerimientos. Los resultados de la cantidad de energía requerida de los alimentos
complementarios, deben ser tomados con precaución, porque son muy pocos los niños que
continúan con alimentación materna exclusiva mas allá de los seis meses de edad.
1.2. Consumo de energía de la leche materna
La información del consumo de energía proveniente de la leche materna, fue obtenida
mediante la revisión de investigaciones que fueron rastreadas en el Medline. Se incluyeron
todos los estudios desde 1980, proveniente de países industrializados y en vía de desarrollo,
que dieran información cuantitativa del consumo diario de leche materna y las kilocalorías
aportadas4. En general, el consumo de leche materna se incrementa durante los primeros
meses y alcanza su pico máximo entre los 3 y los 8 meses, declinando a partir de esta edad.
De estas revisiones se concluyó que la ingesta energética de la leche materna de los niños
de los países industrializados, fue ligeramente más alta que la de los niños de los países en
vía de desarrollo, lo cual se debe probablemente a una densidad energética mayor en la
leche.
La densidad energética en la leche materna tuvo unos rangos de 0,53 a 0,70 Kcal/g en los
países en desarrollo y de 0,60 a 0,83 Kcal/g en los países industrializados. Después de los
9 meses de edad, la ingesta de leche materna de los niños de países en desarrollo son más
altas que la de los niños de países industrializados, posiblemente debido a la mayor ingesta
de energía proveniente de alimentos complementarios de estos últimos.
A partir de estas revisiones, la OMS definió estimativos del promedio de ingesta energética
para niños menores de 6 meses que reciben alimentación materna exclusiva en países en
vías de desarrollo; para niños de 6 a 24 meses se juntaron los datos de los niños que
reciben leche materna exclusiva y parcial (tabla 1).
Tabla 1 Estimativos de ingesta energética (Kcal/dia) en leche materna por edad
EDAD EN MESES INGESTA ENERGÉTICA
EN LECHE MATERNA
0- 2 437
3-5 474
6-8 413
9-11 379
12-23 346
Con estos datos se estimaron las cantidades teóricas de energía que sería necesario ingerir
con los alimentos complementarios, para asegurar que los niños a partir de los seis meses
de edad pudieran satisfacer teóricamente sus requerimientos calóricos.
1.3. Requerimientos energéticos de niños menores de 2 años
De acuerdo con las investigaciones de gasto energético, en los últimos años ha venido
creciendo el consenso de que las recomendaciones de ingesta energética para niños
menores de 2 años que fueron publicadas por la FAO/OMS/UNU en 1985, están
sobreestimando las verdaderas necesidades de los pequeños como lo confirman los
estudios de Butte, 1996 y Torun et al. 1996.
El requerimiento de energía de un individuo es la dosis de energía alimentaria ingerida que
compensa el gasto energético cuando el tamaño, composición corporal y el grado de
actividad física de ese individuo son compatibles con un estado duradero de buena salud y
permite el mantenimiento de la actividad física que sea económicamente necesaria y
socialmente deseable. En los niños el requerimiento energético incluye además la energía
asociada con la formación de tejido a velocidades compatibles con una buena salud
(FAO/OMS/UNU)5.
Los requerimientos energéticos de los niños desde el nacimiento hasta los 10 años, fueron
estimados de las ingestas dietarias de niños saludables, que crecían normalmente. Los
consumos de los niños menores de 2 años, fueron recopiladas por Whitehead et al
(1981),.quien obtuvo 9046 datos que había en la literatura desde 1940 hasta 1980. Se
utilizaron ecuaciones y el peso de la mediana de la NCHS y se asumió que la mitad de los
lactantes fueron alimentados con leche materna y la otra mitad con fórmulas lácteas. La
FAO/OMS/UNU, incrementó a estos requerimientos el 5% para compensar las posibles
subestimaciones de las ingestas energéticas6 (tabla 2).
Las diferencias observadas en la tabla 2 entre las recomendaciones energética de la
FAO/OMS/UNU y Butte, obedecen a las estimaciones de gasto energético de los niños
investigadas por Butte y otros que han empleado métodos de calorimetría indirecta como el
“Agua Doblemente Marcada”, que utiliza isótopos no radioactivos (Deuterio y Oxígeno 18),
por medio de los cuales se puede determinar con un error estándar del 2-8%, el total de
energía gastada y por lo tanto puede ser usada en la definición de las recomendaciones de
energía de los niños de 0 a 2 años, con mayor exactitud que el de la “Ingesta Dietaria” 6
Tabla 2. Requerimiento energético de niños desde el nacimiento hasta 1 año
(FAO/OMS/UNU 1985).
TOTAL REQUERIMIENTO
Edad
(en meses) Kcal/Kg/d Niños Kcal/d Niñas Kcal/d
0.5 124 470 445
1-2 116 550 505
2-3 109 610 545
3-4 103 655 590
4-5 99 695 630
5-6 96.5 730 670
6-7 95 765 720
7-8 94.5 810 750
8-9 95 855 800
9-10 99 925 865
10-11 100 970 905
11-12 104.5 1050 975
Fte: Butte F N. Requirements of infants. Europan Journal of Clinical Nutrition Suppl, 1
S241996
En la tabla 3 se pueden observar las diferencias en las recomendaciones calóricas para
niños menores de 2 años hechas por la FAO/OMS/UNU (1985) basadas en ingestas y las
obtenidas por estudios de gasto energético por Butte y Torun (1996), donde se ve
claramente que las obtenidas por estos últimos son menores.
Tabla 3. Recomendación de ingesta energética durante los primeros 2 años de vida.
Recomendaciones energéticas
Grupos de edad FAO/OMS/UNU Butte 1996 Torun et al 1996
(meses) 1985
Kcal/Kg/d Kcal/d Kcal/Kg/d Kcal/d Kcal/Kg/d Kcal/d
0-2 116 520 88 404 ------- ------
3-5 99 662 82 550 ------- -------
6-8 95 784 83 682 -------- --------
9-11 101 949 89 830 ------- --------
12-23 106 1170 ------- -------- 86 1092
Fte: OMS. Complementary feeding of young children in developing countries. 1998, p 49
En las tablas 4 y 5 se resume el promedio de las kilocalorías que deben aportar los
alimentos complementarios por grupos de edad, obtenidas del cálculo de la diferencia entre
la recomendación total y el promedio de energía consumido en leche materna. Como
existía un amplio rango entre la energía ingerida de la leche materna, se establecieron
rangos de kilocalorías que se deberían recibir de los alimentos complementarios
dependiendo de si los niños recibían baja o alta cantidad de leche materna y estos fueron
definidos usando –2 DS y + 2DS respectivamente.
Tabla 4. Kilocalorías de la leche materna y la cantidad de kilocalorías que necesitan
aportar los alimentos complementarios para niños de países en vías de desarrollo, por
grupo de edad.
Grupos Kilocalorías consumidas Kilocalorías necesarias
de
de edad leche materna alimentos
complementarios
(meses)
BAJO PROMEDIO ALTO BAJO PROMEDIO ALTO
0-2 279 437 595 125 0 0
3-5 314 474 634 236 76 0
6-8 217 413 609 465 269 73
9-11 157 379 601 673 451 229
12-23 90 346 602 1002 746 490
Fte: : OMS. Complementary feeding of young children in developing countries. 1998, p 51.
Tabla 5. Kilocalorías de la leche materna y la cantidad de kilocalorías que necesitan
aportar los alimentos complementarios para niños de países industrializados, por grupo de
edad.
Grupos Kilocalorías consumidas Kilocalorías necesarias
de
de edad leche materna alimentos
complementarios
(meses)
BAJO PROMEDIO ALTO BAJO PROMEDIO ALTO
0-2 294 490 686 110 0 0
3-5 362 548 734 188 2 0
6-8 274 486 698 408 196 0
9-11 41 375 709 789 455 121
12-23 0 313 669 1092 779 423
Fte: : OMS. Complementary feeding of young children in developing countries. 1998, p 51
Los resultados de estudios experimentales sugieren que la introducción de los alimentos
complementarios antes de los 6 meses, podría desplazar grandemente la ingesta energética
de la leche materna.4 La introducción de alimentos complementarios después de los 6
meses es específicamente para suplir las kilocalorías que no logren cubrir con la leche
materna. De acuerdo con los análisis, la cantidad promedio de calorías requeridas de los
alimentos complementarios por rangos de edad se muestra en la tabla 6.
Tabla 6. Promedio de kilocalorías requeridas de los alimentos complementarios para niños
de 6 a 23 meses de edad.
Edad
(meses)
Promedio del
Requerimiento energético
aportado por los
alimentos
complementarios
6-8 269
9-11 451
12-23 746
1.4 Componentes del gasto energético total de los niños
El gasto energético total en los niños está integrado por 4 componentes: la tasa metabólica
basal (TMB), la actividad física, termogénesis inducida por los alimentos y el crecimiento.
• Tasa metabólica basal (TMB): Corresponde a la producción de calor o el oxígeno
consumido por las células y tejidos del organismo, durante el mantenimiento de las
funciones normales del organismo (latidos cardíacos, función muscular, respiración,
síntesis de compuestos orgànicos, energia consumida por el sistema nervioso). La TMB
depende de la edad, el sexo, estado hormonal, tamaño y composición corporal y el
estado de salud y significa un 60-70% del gasto total corporal7 La TMB se mide por
calorimetría indirecta cuando los sujetos se someten al reposo en un ambiente
termorregulado y después de 12 a 18 horas de ayuno. La tasa metabólica en reposo
(TMR) es medida bajo condiciones similares, excepto que el sujeto no está en un
ambiente termoneutro previo a la medición; en niños se relajan un poco más las
condiciones y puede haber ingestión de una comida ligera.
La TMB también puede ser obtenida mediante ecuaciones de regresión derivadas de la
estimación de la TMB o de TMR por calorimetría indirecta. En la serie de informes técnicos
de 1985, el Comité FAO/OMS/UNU adoptó las ecuaciones de regresión de Schofield
para niños según edad, sexo, talla y peso corporal que fueron construidas teniendo en
cuenta los estudios publicados sobre estimación de TMB por calorimetría indirecta que
incluían numerosas mediciones representativas de países en desarrollo y de algunos
desarrollados8. El error estándar para predecir TMB por estas ecuaciones es muy bajo.
En la actualidad se utilizan ecuaciones lineales, porque a pesar de que los investigadores
ensayaron ecuaciones cuadráticas y logarítmicas, el uso de funciones más complejas no
permitió que la predicción fuera más exacta que al utilizar la ecuación lineal. Las
ecuaciones incluyen el peso corporal del niño. Lo más aconsejable hasta el momento para
el cálculo de la TMB, es utilizar las ecuaciones propuestas por la FAO/OMS/UNU.
Fórmula para obtener tasa metabólica basal en niños de 0 – 3 años9
Niños: 60,9 * P-54
Niñas: 61,0 * P-51
P: peso en kilos.
• Actividad física: El segundo componente del gasto energético está representado por
el costo de la actividad física realizada por encima de los niveles basales. Para el
ajuste por actividad física el Comité FAO/OMS/UNU definió para los lactantes, los
niveles de actividad física o también conocidos como PALs. Para bebés de 1 mes
definió un PAL de 1,3 y de 1,7 hasta los 12 meses de edad. Es importante tener en
cuenta que disponibilidad de datos sobre gasto energético total en lactantes, es
limitado en número, rango de edad y distribución geográfica, por lo tanto se
requiere de mas datos sobre todo de los 6-12 meses de vida. En el intervalo de 1-5
años, para
Ambos sexos se definió para nivel de actividad física leve 1,45 y actividad moderada 1,60
• Crecimiento: El costo energético del crecimiento comprende el valor energético por el
tejido formado y el costo de sintetizarlo. Como no se pueden conocer con exactitud la
composición del tejido formado, solo se hacen estimaciones aproximadas del costo
energético por crecimiento. El valor propuesto por la FAO/OMS/UNU 1985 como
costo energético para crecimiento es de 5,6 kilocalorías/gramo de tejido ganado,
basados en las curvas de crecimiento publicadas por la OMS (1983) para uso
internacional, derivadas de las curvas de crecimiento de la NCHS. A pesar de que la
composición corporal varía notablemente en las diferentes épocas de la vida, el
crecimiento representa una función muy pequeña de las necesidades energéticas totales
con excepción del primer mes de vida, donde equivale al 35% del gasto energético total
y al año solo el 3%.
• Respuesta metabólica a los alimentos: Se refiere al gasto calórico por encima de la TMB
que tiene lugar después de la ingestión de una comida y representa aproximadamente
el 10% del gasto energético total en una dieta mixta9.
Los estudios que se han realizado de gasto energético total por técnicas más exactas que la
determinación de las ingestas, revelan que los requerimientos de los lactantes están 9-39%
mas bajas que lo recomendado por la OMS, lo que significa que se estarían
sobreestimando los requerimientos calóricos de los niños, sin embargo como las bases de
datos son pequeñas por el momento se recomienda seguir lo que ha determinado El
Comité FAO/ OMS/UNU hasta tanto no se amplíen las bases de datos en el mundo que
permitan ajustar las kilocalorías requeridas a valores mas reales.
1.5. Resultados de estudios experimentales acerca de la frecuencia y densidad energética
de los alimentos complementarios
Para estimar la densidad energética de los alimentos complementarios, es necesario evaluar
la frecuencia con la cual estos son ofrecidos a los niños. Si al niño se le ofrecen varias
comidas al día, es posible que se cubran sus requerimientos energéticos con dietas de baja
densidad energética y por el contrario si se ofrecen pocas comidas al día es muy probable
que se tenga que aumentar su densidad energética si se desea cubrir todos sus
requerimientos energéticos.
Varios estudios publicados hacen referencia a los efectos de la frecuencia de los alimentos y
la composición de las comidas sobre la ingesta energética diaria de los niños que han sido
destetados y se están recuperando de una desnutrición. El objetivo de estas investigaciones
ha sido desarrollar recomendaciones alimentarias cuantitativas que faciliten dar un aporte
adecuado de alimentos complementarios, sin detrimento del estado nutricional de los niños.
El problema de estos estudios es que se realizaron en niños que se estaban recuperando de
una desnutrición y que no recibían lactancia materna y por lo tanto no pueden ser
generalizados a niños bien nutridos que reciben leche materna.
En la tabla 7 se presentan los resultados de los estudios sobre la estimación de la densidad
energética mínima que deben tener las comidas de los niños dependiendo de la frecuencia
de las mismas, para cubrir sus ingestas energéticas diarias. Los estudios examinaron los
efectos de 3 comidas diferentes en cuanto a la frecuencia y la densidad energética. Las
dietas semisólidas fueron preparadas con arroz, leche, aceite vegetal, azúcar y una mezcla
de vitaminas y minerales. Se les adicionó a las comidas, espesantes, colorantes y
saborizantes, con el objetivo de que no se distinguieran en apariencia y sabor. Las
preparaciones fueron ofrecidas ad libitum, 3, 4. 5 veces por día a 18 niños con edades
entre 6 y 18 meses. La cantidad diaria consumida fue aproximadamente 16% mas cuando
el número de comidas fue incrementándose 3 a 4 por día y del 7% más, cuando la
frecuencia de la alimentación, subió de 4 a 5 comidas por día, lo cual tuvo significancia
estadística4.
Estos mismos estudios clínicos examinaron los efectos de las diferentes densidades
energéticas sobre la ingesta de los niños (Brown et al. , 1995. Las densidades de las dietas
fueron, 0.4, 0.7, 1.0, 1.5 Kcal/g. Se observó que a mayor densidad energética de la dieta,
los niños disminuían la frecuencia en el consumo de las mismas; sin embargo, la ingesta
energética total aumentó significativamente cuando se les dieron las dietas con mas
densidad energética. Estos resultados indican que los niños fueron capaces de ajustar su
ingesta para compensar, las diferentes densidades energéticas. Sin embargo, cuando los
niños recibían dietas de muy baja densidad energética, no fueron capaces de compensar
sus necesidades calóricas aumentando el consumo por las limitaciones en su capacidad
gástrica las cuales han sido estimadas en 30-40 ml/kg de peso (Sánchez –Griñan, Peerson
and Brown, 1992; --Ashworth, personal communication)4 Los resultados de este estudio han
sido usados para establecer cual es la densidad mínima que se necesitan para satisfacer
teóricamente los requerimientos de un niño, así, los niños que
tiene un requerimiento de 112 Kcal/Kg/d, necesitan consumir dietas con densidades
mínimas de 1,05 Kcal/g, en tres comidas al día para cubrir dicho requerimiento. Comidas
con más baja densidad calórica, podrían ser adecuadas si se suministran con mayor
frecuencia.
Los niños bien nutridos de 6 a 8 meses que reciben alimentación materna, podrían recibir
solamente 3 comidas al día, si la densidad energética de sus alimentos complementarios es
de 0.85 Kcal/g y si su ingesta de leche materna es baja. Los niños desnutridos de la misma
edad podrían necesitar alimentos complementarios con densidad energética ligeramente
mayor o recibir una comida más. Los niños mayores, necesitarían incrementar la densidad
energética de sus dietas o aumentar la frecuencia en la medida que aumentan su edad. Se
puede concluir que los niños de 6 a 8 meses que reciben lactancia materna y
adicionalmente 2 o 3 comidas por día, dependiendo de su estado nutricional, dependerá
también la densidad energética de sus alimentos complementarios. Teóricamente sería
mejor aumentar la densidad energética de sus alimentos complementarios y no su
frecuencia para no interferir con la lactancia. Los niños mayores de 8 meses podrían
beneficiarse de un mayor número de comidas siempre y cuando la densidad energética de
sus alimentos sea menor de1,03 Kcal/g o si ellos son desnutridos y la densidad de la dieta
es menor de 1,29 Kcal/g.
Tabla 7. Densidad energética mínima estimada (Kcal/g) requerida para lograr los niveles
de ingesta energética diaria, a varias frecuencias en la alimentación, en niños destetados.
Niveles de ingesta
Kcal/Kg/d
Frecuencia de la alimentación (comidas/24 horas)
3 4 5
Densidad energética de la dieta
70 0.52 < 0.40 < 0.40
80 0.59 0.44 < 0.40
90 0.65 0.51 0.46
100 0.77 0.57 0.52
110 1.02 0.64 0.59
112 1.05 0.65 0.60
120 1.17 0.72 0.65
130 1.33 0.97 0.77
Fte: : OMS. Complementary feeding of young children in developing countries. 1998, p 51
1.5. Contenido de grasa de los alimentos complementarios
Las grasas juegan un papel fundamental en la nutrición de los niños porque les aporta
energía, ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles (FAO/OMS, 1994). Hasta el
momento existe consenso con relación a los requerimientos mínimos de ácidos grasos
esenciales pero hay poca información acerca de los niveles mínimos y óptimos de la
cantidad de grasa que deben aportar los alimentos complementarios.
Los ácidos grasos poliinsaturados omega 6, araquidónico y los omega 3 docoxahexanoico
(DHA) son precursores esenciales de las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y otros
mediadores de un amplio rango de procesos celulares. Estudios recientes indican que el
DHA, es esencial para el desarrollo normal de la retina y el cerebro.
El ácido araquidónico y el DHA, pueden ser sintetizados de sus respectivos precursores que
son el ácido linoleico y el alfa linolénico, pero esta capacidad es limitada en niños
prematuros y posiblemente en niños a término. Hay evidencias de que la leche materna
provee en cantidades adecuadas estos ácidos y los niños que son alimentados al seno no
requieren de suplementación; pero no hay muy poca información acerca del consumo de
ácidos grasos esenciales en niños que progresivamente disminuyen el consumo de leche
materna e incrementan el consumo de alimentos complementarios con bajo contenido de
grasa. En 1994 la FAO/OMS, recomendó que la dieta debe aportar el 3% de sus calorías
en ácido linoléico. El aceite de maíz y de soya contienen mas del 50% de ácido linoleico,
considerando que estos aceites se constituyen en la mayor fuente de grasa de la dieta, si
proveen el 6% de las calorías totales se cubre el requerimiento de ácido linoléico. Así por el
contrario si las grasas de la dieta son aportadas por aceite de palma y coco que solo tienen
el 10% de ácido linoléico, se necesitaría que estos aceites aportaran el 30% de las caloráis
de la dieta para cubrir los requerimientos de este ácido.
La grasa, se constituye en la fuente más importante de energía para los niños lactantes, de
hecho la leche materna aporta entre el 40-55% de la energía en grasa. Por esto, cuando el
niño disminuye su ingesta de leche y aumenta el consumo de alimentos complementarios,
disminuye el consumo de grasas. Varios autores recomiendan que la grasa debe aportar en
los niños menores de 2 años entre el 30-45% de las kilocalorías totales en grasa
(Michaelsen y Jorgensen, 1995), además la grasa es una excelente alternativa para
aumentar la densidad de la dieta sin aumentar su viscosidad. No existen estudios
longitudinales que demuestren que el alto consumo de grasas en los lactantes aumenten el
riesgo de hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular en la edad adulta, es más, algunos
investigadores sugieren que mientras los niños estén en crecimiento el aporte de grasas no
se debe disminuir del 30% del valor calórico total5
Los estudios de contenido de grasa de la leche materna en mujeres de países en vía de
desarrollo, tomando como bajo contenido en –2DS y alto en +2DS, permiten concluir que
el aporte de grasa de los alimentos complementarios debe ser de 21% para aquellos niños
que toman leche materna con un contenido adecuado de grasa, y de 24% si los porcentajes
de grasa de la leche son bajos. Aquellos niños que tengan consumos muy bajos de leche
materna debe te, su consumo de grasa en los alimentos complementarios debe estar entre
el rango de 30-45%.
2. Proteínas y micronutrientes requeridos de los alimentos complementarios.
Un fenómeno que es común en los grupos socioeconómicos pobres de los países en vía de
desarrollo, es el retrazo en el crecimiento en talla de los niños al compararlos con los
valores de las normas de referencia. Esto ha sido reportado en niños de 6 meses (Dewey et
al, 1992); esta falla en el crecimiento continua hasta cerca de los 18-24 meses de edad,
después de este tiempo, los niños crecen a la misma velocidad que los niños de los países
industrializados. Algunos niños pueden reversar su retrazo pero va a depender de la
alimentación y el medio ambiente. El retrazo en el crecimiento de estos niños en estos
primeros meses de vida, puede deberse a una pobre acumulación de micro nutrientes in
útero debido a la baja ingesta e inadecuado almacenamiento de los mismos en las madres
de estos niños, los cuales rápidamente depletan sus reservas después del nacimiento. Esta
situación se empeora si la concentración de micro nutrientes es baja en la leche materna y
si la calidad y la cantidad de alimentos complementarios son inadecuadas.
Otras causas de los retrasos en el crecimiento, son las altas tasas de morbilidad en los
primeros dos años de vida en los países en vía de desarrollo
y las bajas estaturas de las madres.
A continuación se hará referencia al papel de la deficiencia de proteínas, minerales y
vitaminas que están relacionados con las fallas en el crecimiento y que son las más
comunes en los países en vía de desarrollo.
2.1 Proteínas
Las evidencias sugieren que el déficit de proteínas por sí solas no son las únicas
responsables de la falla en el crecimiento de los niños, puesto que los alimentos que las
contienen, tienen además otros nutrientes como hierro, zinc, cobre, calcio, vitamina A,
ribofavina y B12, por lo tanto es difícil evaluar el papel solo de las proteínas en el
crecimiento.
2.2. Zinc
Las deficiencias de zinc son comunes en niños de países en vía de desarrollo, especialmente
e aquellas comunidades donde se consumen dietas pobres en alimentos de origen animal y
alta en fitatos; por ejemplo las que están basadas en maíz, leguminosas, trigo y arroz
integral (Sandstead, 1991). Adicionalmente la diarrea es una de las causas más importantes
en la pérdida intestinal de zinc (Castillo-Duran, Vial y Uauy; 1988).
Un reciente meta-análisis de estudios de intervención con suplementos de zinc, y placebos,
que incluyeron 1834 niños de diferentes regiones del mundo, muestran alta significancia
estadística en el incremento de la ganancia en talla en aquellos niños que recibieron el
suplemento.
2.3 Hierro
La deficiencia de hierro es mas prevalente que la de zinc, sin embargo su papel en el
crecimiento no es muy claro y existen muy pocos estudios que reporten el impacto de la
suplementación en la ganancia de longitud en los niños. La suplementación de hierro por
un año en niños de 18-30 meses de edad con anemia por deficiencia de hierro, aumentó
la ganancia de peso y talla (Rosado et al 1997). Sin embargo hasta el momento no se
puede asegurar que la deficiencia de hierro perjudique el crecimiento de los niños, la
respuesta a esta pregunta amerita un meta-análisis con datos de estudios longitudinales que
incluyan mas niños lactantes y preescolares anémicos.
2.4 Cobre
El riesgo de deficiencia de cobre se presenta en niños de bajo peso al nacer, con bajas
ingestas de cobre porque su alimentación es basada en leche de vaca y exclusión de otros
alimentos, por mala absorción y diarrea. No existen evidencias claras de que la
suplementación con cobre mejore el crecimiento de los niños que se están recuperando de
la desnutrición. Esto puede ser debido a que las pruebas fueron cortas y por lo tanto no se
reportó mejoramiento en el crecimiento.
2.5 CALCIO, FÓSFORO Y MAGNESIO
Un análisis cuantitativo de la ingesta de alimentos revelan que los niños en países en vía de
desarrollo tienen consumos de fósforo y magnesio más altos que las necesidades estimadas.
Mientras qué las ingestas de calcio son menores que los requerimientos por disminución en
la absorción (Prentice and Bates, 1994). Los bajos consumos de calcio en niños inducen a
raquitismo, retardo en el crecimiento y signos bioquímicos de hiperparatiroidismo que se
normalizan después de la suplementación con el calcio. Sin embargo la revisó de los
estudios disponibles concluyen que suplementos de calcio solo o junto con el fósforo, no
mejora la ganancia en talla y peso de los niños que tiene bajos consumos de calcio
(Prentice and Bates 1994).
2.5 Yodo
La deficiencia de yodo es endémica en muchas regiones del mundo. Deficiencias severas de
yodo causan retardo en el crecimiento (Greene, 1980), esta puede ser reversada con la
suplementación del yodo en adultos. Existen pocos datos sobre el impacto de la deficiencia
de yodo y su asociación con el retrazo en el crecimiento.
2.6 VITAMINA A
Los efectos de la suplementación con vitamina A sobre la ganancia de peso y talla han sido
inconsistentes. Lo que si es claro es que su deficiencia no solamente causa daños en la
visón manifestada como ceguera nocturna y xeroftalmia y aumenta la severidad y el riesgo
de mortalidad por infecciones como el sarampión (Beaton et al, 1993)
2.7 Recomendación de proteínas y micro nutrientes para niños
Después de una extensa revisión de toda la información disponible, la FAO/OMS/UNU
decidió hacer uso de los Valores de Referencia Diarias Británicas (British Daily Reference
Values) (Departamento de Salud 1991), para la definición de la mayoría de los
requerimientos de los niños4 (Tabla 8. Ellos recopilaron los datos más completos y recientes
sobre requerimientos, e incluyeron valores para la Estimación de Requerimiento Promedio (
Estimated Average Requirement : EAR) así como también la Recomendación de Ingesta de
Nutrientes ( Recommended Nutrient Intake: RNI), la cual es la EAR mas un factor de
seguridad de +2 DS, equivalente a las Recomendaciones Dietarias en los Estados Unidos
(Recommended Dietary allowances.
Los RNIs para niños son basados en la cantidad de nutrientes consumidos en la leche
materna y ajustados a los estimativos por absorción y utilización. Los requerimientos para
tiamina y riboflavina fueron calculados basados en los estimativos mas recientes de las
recomendaciones de energía para este grupo de edad. Los requerimientos de proteínas
fueron recalculados basados en la reciente compilación de requerimientos de proteínas
para lactantes y niños (Dewey et al, 1996),preparados por el Grupo Consultivo
Internacional de Energía Dietaria. Para el hierro y folato, las recomendaciones de la
FAO/OMS (1988) fueron usadas porque ellos tuvieron en cuenta las tres niveles de ingesta
y biodisponibilidad del hierro (baja, intermedia y alta) y proporcionaron la recomendación
específica de folato para cada grupo de edad. Los requerimientos de zinc fueron calculados
usando una aproximación factorial basada en nuevas estimaciones para lactantes y
extrapolaron a niños mayores (Krebs and Hambidge, 1986, krebs et al, 1993). La
FAO/OMS en 1996 publicó las nuevas recomendaciones de ingesta de zinc4
2.8 Densidad y biodisponibilidad de nutrientes
la cantidad de nutrientes disponibles para el crecimiento y desarrollo de los niños va a
depender de la cantidad de leche materna y de los alimentos complementarios que ellos
ingieran y de la biodisponibilidad de los nutrientes.
El término biodisponibilidad es usado para describir la absorbilidad y la disponibilidad del
nutriente, para ser utilizado en los procesos metabólicos.
La densidad de los nutrientes se refiere a la cantidad que hay en 100 Kilocalorias. En los
alimentos de origen animal hay una mayor densidad de retinol, vitamina D, E, riboflavina,
vitamina B12, calcio y zinc. El contenido de hierro es alto en carnes, pollo y pescado,
mientras es bajo en leche y productos lácteos. En contraste la cantidad de tiamina, vitamina
B6, ácido fólico y ácido ascórbico es mas alto en los alimentos de origen vegetal. Algunos
alimentos vegetales como las leguminosas y el maíz contienen minerales como el hierro,
zinc, y calcio, pero su biodisponibilidd es pobre. Así mismo, la absorción de B
caroteno, retinol y otras vitaminas liposolubles, es pobre si se consume una dieta baja en
grasa (de Pee et al, 1995),4
El 40% del hierro de las carnes está en la forma de hierro hemo que tiene una
biodisponibilidad del 25%, comparado con un 2-8% de la forma no-hemo. La molécula del
hierro hemo se absorbe intacta y su captación por la mucosa intestinal no es afectada por
otros componentes del alimento (excepto el calcio). La carne de res, pollo y pescado tienen
un factor, no identificado, que mejora la absorción del hierro no-hemo de otros alimentos.
La biodisponibilidad del hierro, el zinc y el calcio se reduce en cereales y leguminosas que
tiene un alto contenido de ácido fítico. Los fitatos son moléculas grandes que constituyen
cerca del 1-2% del peso de muchos cereales, nueces y leguminosas. Estos fitatos forman
con los minerales, complejos que son insolubles y poco disponibles para su absorción. El
ácido urónico de la fibra de las plantas puede inhibir la absorción del calcio.
El efecto inhibitorio de los fitatos sobre la absorción del hierro, puede ser disminuido, si el
ácido ascórbico es consumido en la misma comida. El consumo de 25 mg de ácido
ascórbico con alimentos como el arroz, trigo, maíz, leguminosas, dobla la cantidad de
hierro absorbido en estos alimentos (Allen y Ahluwalia, 1997). El contenido de fitatos en los
alimentos puede ser reducido sustancialmente mediante la fermentación, germinación y
remojo. Esto puede ser aprovechado para aumentar la biodisponiblidad de los los
minerales incluyendo el hierro y el zinc de los alimentos complementarios, especialmente en
aquellas regiones donde estos alimentos son la base de la alimentación familiar.
Tabla 8. Requerimiento de nutrientes durante los primeros dos años de vida
NUTRIENTE Recomendación ingesta de nutriente
0-2 3-5 6-8 9-11 12-23
Proteína (g/d) 9.6 8.5 9.1 9.6 10.9
Vitamina A (ug
ER/d)
350 350 350 350 400
Folato (ug/d) 16 24 32 32 50
Niacina
(mg/d)
3 3 4 5 8
Riboflavina
(mg/d)
0.4 0.4 0.4 0.4 0.6
Tiamina
(mg/d)
0.2 0.2 0.2 0.3 0.5
Vitamina (B6
mg/d)
0.2 0.2 0.3 0.4 0.7
Vitamina (B12
ug/d)
0.3 0.3 0.4 0.4 0.5
Vitamina C
(mg/d)
25 25 25 25 30
Vitamina D
(ug/d)
8.5 8.5 7 7 7
Calcio (mg/d) 525 525 525 525 350
Cloro (mg/d) 320 400 500 500 800
Cobre (mg/d) 0.2 0.3 0.3 0.3 0.4
Yodo (ug/d) 50 60 60 60 70
Magnesio
(mg/d)
Hierro baja
biod. (mg/d)
---------------- 21 21 21 12
Hierro
Mediana
Biod. (mg/d)
--------------- 11 11 11 6
Hierro alta
biod. (mg/d)
-------------- 7 7 7 4
Mangnesio
(mg/d)
55 60 75 80 85
Fósforo (mg/d) 400 400 400 400 270
Potasio mg/d 800 850 700 700 800
Selenio Ug/d 10 13 10 10 15
Sodio mg/d 210 280 320 350 500
Zinc mg/d 4.0 4.0 5.0 5.0 6.5
Fuente: OMS Complementary feeding of young children in developing countries. 1998, p
93
En la tabla 8, las recomendaciones de hierro aparecen dependiendo si las dietas son de
baja, media o alta biodisponibilidad. Esta categorización fue establecida por la FAO/OMS
1988. Estas categorías se establecieron asumiendo que la absorción del hierro no hemo de
una comida puede ser 5,10 ó 15% respectivamente para un individuo sin reservas de
hierro. Una comida de baja biodisponibilidad es definida como monótona y basada en
cereales como harina de trigo integral, maíz, sorgo, leguminosas, raíces y tubérculos y
cantidades muy pequeñas de carne, pescado, o alimentos ricos en ácido ascórbico. Una
comida de biodisponibilidad intermedia intermedia, es a base de otros cereales, raíces,
tubérculos y cantidades pequeñas de carne, pescado, pollo y alimentos con ácido ascórbico
y de alta biodisponibilidad contiene cantidades generosas de carne de res, pollo, pescado y
alimentos con ácido ascórbico. La biodisponibilidad del hierro de los alimentos
complementarios de los niños en los países en vía de desarrollo suelen ser de baja o
intermedia biodisponibilidad de hierro4. El café y el té son fuertes inhibidores de la
absorción del hierro. En Guatemala es costumbre dar café a los niños desde muy pequeños
y en Egipto té (Dewey et al, 1997)
Parece que es casi imposible cubrir los requerimientos de hierro en los niños menores de 2
años con alimentos complementarios que no han sido enriquecidos. Los niños de 6 a 8
meses, para cubrir sus requerimientos de hierro, necesitarían consumir 136 g de hígado de
res, 155 g de hígado de cerdo o 108 g de hígado de pollo. Los niños de 12-23 meses,
tendrían que consumir 76 g de hígado de res, 90 de hígado de cerdo o 73 g de hígado de
pollo. Esto está sustentado en la alta prevalencia de anemia en lactantes4l
1Giugliani E R. Importancia de la lactancia materna para la salud de los niños latinoamericanos. En: Nutrición y alimentación del niño en los primeros años de vida. Serie Paltex. OPS; OMS; CESNI, FUNDACION CAVENDES. Washington 1997 p 131-162 2 World Heath organization. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. 1998 Geneva p 45- 76 3 FAO/OMS/UNU. Necesidades de energía y de proteínas. Serie de Informes Técnicos 724. OMS. Ginebra 1985. 4 Butte N. F. Energy requirements of children. In: Eur. J. Clin. Nutr. 1996; (suppl 1): S24-36 5 Barness L A. Suplemental foods for infants. In:Pediatric Nutrition handbook. Third edition Illinois 1993 p 23-42 6 Parra S. B E. Alimentación complementaria del lactante. Documento presentado en la ponencia “curso de atención integral a la madre y el niño”Medellín Universidad de Antioquia. Agosto 2000 p 11-13. 7 FAO/OMS/UNU. Necesidades de energía y proteínas. Serie de Informes Técnicos. 724 OMS. Ginebra 1985
