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7/23/2019 BBDemencias

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BLOQUE I: INTRODUCCIÓN. EL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE ESTUDIO EN NEUROPSICOLOGÍA . ETIOLOGÍA DE LOS

PRINCIPALES TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS.

Tema 3: Patología Cerebral en Neuropsicología

1. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)



• Atrofia cortical (que puede llegar a suponer la reducción de un tercio de la extensión de la corteza, y por tanto, la pérdida de millones deneuronas y, por extensión, de contactos sinápticos -pérdida que se puede cifrar en una reducción de pocos gramos hasta una de 300-400grs.-) en el contexto de una atrofia cerebral global o generalizada que es resultado de una alteración multisistémica del SNC.

• Dicha atrofia se asocia a un aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales y de los surcos de la corteza cerebral en general (porretracción secundaria a la pérdida de sustancia gris).

• No obstante, las regiones que experimentan una atrofia más marcada son la denominada corteza límbica (en especial, el hipocampo y lasregiones próximas de la corteza paralímbica -cortezas entorrinal y parahipocampal-). En especial, el hipocampo se encuentra muy atrofiadoal igual que ambas amígdalas.

• Le siguen la corteza parietal posterior y la corteza temporal inferior .

• A nivel frontal se observa un deterioro menos marcado que en las regiones anteriormente indicadas (Kolb y Wishaw, 2006) pero igualmentesignificativo.

•

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1. Demencia Tipo Alzheimer (DTA):Consideraciones Generales

Hallazgos anatomoestructurales, neurohistopatológicos y neuroquímicos de la DTA

• La menor afectación se observa a nivel de la corteza occipital.

• En algunos casos se ha observado igualmente la atrofia del caudado y delputamen.

• La sustancia blanca de los hemisferios cerebrales está también disminuida.• Del mismo modo, se suele observar pérdida de pigmentación en la sustancia

negra y en el locus coeruleus.

• En estos exámenes también es posible la observación de lesiones isquémicas y hemorrágicas.

• En cualquier caso, es importante tener en cuenta que este patrón de atrofiatampoco se puede ser considerado específico de la EA ya que puedeobservarse en pacientes con un proceso de envejecimiento normal.






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Figura 1 Hipocampo normal. a) Cortes coronales consecutivos centrados en la region temporal medial en secuencia FLAIR. b) Corte

histologico del hipocampo donde se detallan las distintas a reas con su pobl acion neurona l (tincion HE).

l. l . l . l, l l .

Figura 2 Enfermedad de Alzheimer. Cortes coronales de resonancia magnetica (a) y pieza macroscopica (b), donde se observa una

importante atrofia d el hipocampo y de la corteza entorrinal. c) Imagen microscopica del hipocampo, con tincion tau, donde se

observa la presencia de multiples ovillos neurofibrilares intraneuronales y placas neurıticas aisladas.

: : . . . , í .

Tomado de: Cabada et al., (2009). Actualización radiopatológica en demencias.Resonancia magnética posmortem. Radiología, 51(2), 127-139.






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• *Probablemente, el sistema límbico sea una de las regiones que experimenta los cambiosmás graves y tempranos en la DTA en términos macroscópicos.

• En especial, se ha llamado la atención sobre la atrofia o pérdida de neuronas que seobserva en la corteza entorrinal y parahimpocampal, regiones pertenecientes a lacorteza paralímbica que sirven como “puerta de entrada” y “de salida” de la informaciónque circula entre la corteza y la formación hipocampal (ver Tema 4) (Kolb y Wishaw, 2006).

• Parece ser que la principal razón de la atrofia de la corteza observada en pacientes conDTA es la reducción de las arborizaciones de tipo dendrítico.

• Este hallazgo es interesante ya que, como veremos en el Tema 9, en las personas de entre50 y 70 años de edad, las arborizaciones dendríticas crecen, y solo decrecen a edadesmucho más avanzadas (Kolb y Wishaw, 2006).



Resumen






• Los hallazgos anatomoestructurales expuestos se han relacionado, a nivel

molecular, con una serie de hallazgos neurohistopatológicos.

• Los principales hallazgos neuropatológicos constatados desde un punto devista neurohistopatológico han sido dos:

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• *Presencia de filamentos helicoidales a/pareados u ovillos neurofibrilaresintraneuronales (ONF).

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Fig. 1: Degeneración neurofibrilar en neuronas de corteza cerebral; obsérvese el gran ovillo neurofibrilar en el interior de una neurona.El tejido ha sido teñido con el colorante fluorescente Tioflavina S (Aumento: 400x).

Fig. 2 : Filamentos helicoidales apareados, extraídos de neuronas de un cerebro humano con enfermedad de Alzheimer, vistos almicroscopio electrónico (Aumento: 80.000x).

Atrofia Cerebral en DTA


Laura Morelli Eduardo M. Castaño (1997). Proteínas Anormales en la Enfermedadde Alzheimer , Ciencia hoy, Vol. 7, nª 41.






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• *Presencia de placas seniles o placas de tipo neurítico (PSN):



Fig. 3: Degeneración neurofibrilar en neuronas de corteza cerebral; obsérvese el gran ovillo neurofibrilar en elinterior de una neurona. El tejido ha sido teñido con el colorante fluorescente Tioflavina S (Aumento: 400x).

Lóbulo Temporal

Lóbulo Parietal y OccipitalLóbulo Frontal

Degeneración Temprana

Degeneración Tardía

Laura Morelli Eduardo M. Castaño (1997). Proteínas Anormales en la Enfermedadde Alzheimer , Ciencia hoy, Vol. 7, nª 41. 5






• Desde un punto de vista neuroquímico;

–Junto a la notable alteración del Sistema Colinérgico (que verá alterados los receptores colinérgicos y perderá un número muy importante deneuronas a nivel de los núcleos basales de Meynert en el cerebro basal anterior y que, de acuerdo con estudios post-morten, exhibirá unareducción de entre el 30-70% en los niveles de CAT -colina acetiltransferasa- enzima que interviene en la síntesis de la acetilcolina quecorrelaciona con la severidad de las alteraciones cognitivas). Los cambios en el sistema colinérgico se han relacionado tanto con los cambioscognitivos como con los trastornos de conducta que se observan en esta demencia.

–también se ha constatado una disminución en los niveles de Noradrenalina (que modulan la neurotransmisión colinérgica y que se harelacionado con la sintomatología depresiva).

–de Dopamina,

–de Serotonina (especialmente, en las neuronas corticales del lóbulo temporal y que se relacionado con las alteraciones conductuales, depresión,agresividad, psicosis típicas en esta demencia).

–Los cambios en los sistemas noradrenérgico, dopaminérgico y serotoninérgico se han vinculado, de un modo principal, con los trastornosde conducta asociados. En general, el hecho de presentar niveles reducidos en dos más de estos neurotransmisores sería una de lascaracterísticas más distintivas a nivel neuroquímico de la EA con respecto a un sujeto control.

–Así como los receptores AMPA y NMDA para Glutamato (cuya alteración, igualmente, correlaciona con la severidad de la demencia y con lagravedad de los síntomas cognitivos).








-Hipótesis de la cascada amiloide: Es compatible con la explicación de EA de tipo hereditaria o familiar y de naturaleza multifactorial;

-(1.) Junto a la EA hereditaria o familiar (que explica tan sólo menos del 5% de los casos registrados),

-(2.) La EA multifactorial es el resultado de una interacción entre una diatesis genética y una serie de factores de riesgo o estrés.

-La vulnerabilidad o predisposición genética está asociada al gen que codifica para la ApoE y que se localiza en el brazo largo del cromosoma 19. Laproteína resultante tiene 299 aminoácidos con tres variantes polimórficas o alelos (!2, !3, y !4). Ser portador del aleno !4 en heterozigosis, yespecialmente, en homozigosis constituye el principal factor de predisposición genética para el desarrollo de la enfermedad. La hipótesis de la cascadaamiloide no explica el papel de la proteína Tau.

-Entre los factores de riesgo que interactúan con esta predisposición genética se cuentan: la edad avanzada, otros factores genéticos, eldiagnóstico de síndrome Down, el sexo (ligero predominio en el caso de la mujer a partir de los 65 años de edad), la existencia de un TCE, lapresencia de factores de riesgo cardiovascular (diabetes o hipertensión arterial), la presencia de alcoholismo, la exposición a aluminio (y otrostóxicos asociados al desarrollo de la profesión) y la dieta (menor número de casos entre vegetarianos).

-Junto a estos factores de riesgo, también se cuentan otros factores de protección, a saber: el tratamiento con fármacos anti-inflamatorios, lareserva cognitiva del paciente, o la ausencia del hábito de fumar, estilos de vida sanos en el ámbito de la alimentación.


Causas Propuestas para Explicar el Origen de la Enfermedad de Alzheimer







Causas Propuestas para Explicar el Origen de la Enfermedad de Alzheimer

-Edad avanzada-Otros factores genéticos-Diagnóstico de Síndrome Down

-Sexo-Existencia de un TCE-Presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular (diabetes, HA)-Presencia de alcoholismo-Exposición a alumnio-Dieta (menor riesgo en veganos)-Tratamiento con fármacos antiinflamatorios-Reserva cognitiva-Hábitos de tabaquismo-Etc...

Base Genética

DTA









2. DEMENCIA CON

CUERPOS DE LEWY DIFUSOS

Ó Ó Ó É É Í Í



-La presencia de Cuerpos de Lewy (inclusiones eosinófilas redondeadas intracitoplasmáticas, ver imágenes a yb) en la corteza cerebral es el principal hallazgo neurohistopatológico definitorio desde un punto de vistamicroscópico que, además, da nombre a esta demencia. También se observan a nivel subcortical (p. ej. en lasustancia negra). Se observa, igualmente, la pérdida de sinapsis, neuritas distróficas y espongiosis (verimagen c).

-Los Cuerpos de Lewy son característicos de la enfermedad de Parkinson (se encuentran en sustancia negra,locus coeruleus, núcleo dorsal del nervio vago, y en la sustancia reticular activadora ascendente). Eldesarrollo de técnicas histológicas (ubiquitina y sinucleína) permitió su detección en corteza.

-Desde un punto de vista neurohistológico, se suelen distinguir dos formas de la enfermedad:

(1) con presencia de “histología pura” (solo se observan cuerpos de Lewy en corteza);

y (2) otros casos que combinan las características de la EA con presencia de cuerpos de Lewy en corteza.

baTomado de: Cabada et al., (2009). Actualización radiopatológica en demencias.Resonancia magnética posmortem. Radiología, 51(2), 127-139.

c

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Hallazgos anatomoestructurales, neurohistopatológicos y neuroquímicos de la DCLWHallazgos neurohistopatológicos

Espongiosis en corteza

Cuerpos de Lewy ( a.Visión panorámica y b. Detalles)

2. Demencia Con Cuerpos de Lewy Difusos




BLOQUE I INTRODUCCIÓN EL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA MÉTODOS Y TÉCNICAS DE ESTUDIO EN NEUROPSICOLOGÍA ETIOLOGÍA DE LOS



-Desde un punto de vista macroscópico el pesocerebral queda dentro de la normalidad.

-Se observa atrofia cortical e hipocampal mucho másreducida que la observada en la DTA, junto a atrofiaen los ganglios basales.

-Desde un punto de vista neuroquímico, el principalhallazgo es una grave disfunción colinérgica, con unadisminución muy marcada de CAT (actividad de lac olinaacetilt ransferasa) especialmente marcada enneocorteza, estriado y, en menor medida, en el

hipocampo.

-El sistema dopaminérgico (disminución de DA y desus metabolitos) también se encuentra disminuido demodo similar a lo observado en la enfermedad deParkinson.

-Finalmente, en los pacientes con alucinaciones se haobservado un desequil ibrio entre el sistemaserotoninérgico y colinérgico.

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Hallazgos anatomoestructurales, neurohistopatológicos y neuroquímicos de la DCLW

Hallazgos macroscópicos

Hallazgos neuroquímicos


2. Demencia Con Cuerpos de Lewy Difusos




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3. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

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-Los criterios diagnósticos propuestos para la DFT se exponen en la siguiente Tabla (verla página 247 del texto básico de nuestra asignatura se exponen tres perfiles típicosde la DFT junto a los criterios diagnósticos que deben evaluarse):

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Criterios Diagnósticos

Cambios de personalidad y conductaque afectan a la conducta social inter-personal, con embotamiento emocionaly pérdida de insight y ausencia de amne-sia anterógrada prominente.

Dificultad prominente de la expresión del lenguaje con pocafluencia, habla dubitativa, dificultades de denominación, hablatrabajosa, apraxia del habla, parafasias fonémicas y agramatismo Ausencia de amnesia anterógrada prominente.

Pérdida prominente de vocabulario y anomia que afectan a laexpresión del habla y alteración de la comprensión del significa-do de las palabras en el contexto de producción fluente. Ausenciade amnesia anterógrada prominente.

3. Demencia Frontotemporal

-Déficit ejecutivos prominentes.-Preservación relativa del aprendizaje yrecuerdo demorado.

-Preservación relativa de las funcionesvisuoespaciales

-Déficit prominentes en el habla espontánea, en fluidez verbal ydenominación-Preservación relativa del aprendizaje y recuerdo demorado.-Preservación relativa de las funciones visuoespaciales.

Afasia Progresiva Fluente o Semántica

Afasia Progresiva No Fluente

Variante Frontal

-Anomia prominente-Conocimiento semántico alterado.-Preservación relativa del aprendizaje y recuerdo demorado.-Preservación relativa de las funciones visuoespaciales. 13






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-La DFT / etiología desconocida / atrofia de la sustancia gris y de la sustancia blanca de las regionesprefrontales o de los polos temporales (o en ambos) que puede ser simétrica o asimétrica.

-Se puede acompañar de hipoperfusión.

-En algunos casos, atrofia en regiones parietales, en el núcleo estriado, tálamo, amígdala e hipocampo.

-En un 10% de los casos se puede añadir afectación de la motoneurona.

-En función del tipo de deterioro observado en la corteza frontal y temporal se pueden distinguir dos formasde la enfermedad:

(1) Degeneración neuronal + células de Pick o Cuerpos Intraneuronales de Pick; “forma clásica de laenfermedad de Pick”;

y (2) otra forma en la que junto a la degeneración neuronal + espongiosis localizadas en las capas I-II dela corteza cerebral afectada - células sin cuerpos de Pick (es la denominada, anteriormente, “demencia sinhallazgos histológicos distintivos”).

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Enfermedad dePick.

Cortes sagitalesy coronales de

resonanciamagné " tica (a) ymacroscópico (b) donde seobserva atrofiasignificativa anivel fronto-temporal.

Imágenes

microscó " picasdonde seobservan célulasbalonizadas (c) ycuerpos de Pickintraneuronalestau (+) (d).








Q



4. DEMENCIA/S VASCULAR/ES




-Los criterios NINCDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke-AssociationInternationale pour la Recherche et l´Énseignement en Neurosciences) son los más aceptados.

-La DV inicio agudo + curso fluctuante o escalonado resultado uno o más ACVs (Fig. 1. c ).

-En la exploración neurológica: se observan signos de focalidad neurológica que sugierenpatología vascular , y esta se demuestra en las pruebas de neuroimagen (TAC y RMN) en forma deinfartos (Fig. 1. a) y leucoaraiosis (Fig. 1. b).

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4. Demencia Vascular

(a) (b)

Figura 1.

(c)








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A pesar de la variabilidad del perfil neuropsicológico clínico de estos pacientes, se suelen distinguir dos patrones concretos que son los más prevalentes:

1. Perfil de Demencia Vascular Cortical o Demencia Multi-infarto:

-Lesiones de vaso mediano o grueso (en las áreas irrigadas por éstas)

-Infartos cortico-subcorticales

-Naturaleza tromboembólica múltiple

-Su perfil clínico se caracterizaría por la presencia de rasgos focales múltiples (causados por los infartoscerebrales), con instauración aguda, evolución escalonada y recuperación, con focalidad neurosomáticasecuelar y perfil cognitivo variable en función de las localizaciones y extensión de las lesiones (p. ej. lóbulo

frontal, hipocampo, giro angular, lóbulo parietal, etc.).-Es propia de un paciente con diversos riesgos cerebrovasculares (p. ej. H.E., tabaquismo, diabetes,obesidad, etc.).

-Se asocia a depresión y labilidad emocional e incontinencia emocional. Existe cierto grado de concienciade la enfermedad.








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A pesar de la variabilidad del perfil neuropsicológico clínico de estos pacientes, se suelen distinguir dos patrones concretos que son los más prevalentes:

2. Perfil de Demencia Vascular Subcortical :

-Lesiones de pequeño vaso

-Fundamentalmente, subcorticales

-Sintomatología insidiosa, curso gradual agravado, incidentalmente, episodios súbitos de déficitneurológico de naturaleza ictal de naturaleza lacunar

-Punto de vista cognitivo / perfil “subcórtico-frontal” / clara afectación motora con signos pseudobulbares(dificultad en habla y deglución, con liberación de la motilidad facial “emocional”), alteración de la marcha

e incontinencia urinaria

“leucoencefalopatía subcortical de Binswanger ”








Junto a estos dos perfiles, se suele realizar un tercer diagnóstico bajo la etiqueta de:

3. Otras formas de demencia vascular:

En este apartado se incluyen:

-Demencias causadas por infarto o hemorragia cerebral única estratégica en regiones críticas para lasfunciones cognitivas como la corteza frontal, la encrucijada asociativa parieto-temporo-occipital o el tálamodel hemisferio dominante.

-Por hipoperfusión cerebral crónica.

-Por anoxia o isquemia cerebral prolongada (parada cardiorespiratoria prolongada, problemas en

operaciones extracorpóreas) que suele dar lugar a una demencia con escasa correlación con las evidencias dela neuroimagen estructural (“escasa carga lesional” en el TAC o en la imagen por RMN).



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