CIRUGIA ANEXIAL LAPAROSCÓPICA

BEGOÑA JUARROS ARISTEGUI

HOSPITAL DE

GALDAKAO - USANSOLO

INTRODUCCIÓN � Una masa anexial ( masa del ovario, trompa de Falopio o de los tejidos

conectivos circundantes) es una patología ginecológica frecuente. La laparoscopia es en la actualidad el medio de elección para el abordaje quirúrgico de las masas anexiales.

� Se estima que en Estados Unidos una mujer tiene un riesgo de 5 al 10% de ser sometida a una cirugía por una sospecha de neoplasia ovárica a lo largo de su vida.

� Las masas anexiales se pueden encontrar en mujeres de todas las edades, desde fetos hasta la senectud y hay una gran variedad de tipos de masas.

� El manejo de las masas anexiales depende del tipo de masa, de la urgencia de la presentación ( p.ej. embarazo ectópico o torsión ovárica requieren una intervención inmediata) y el grado de sospecha de malignidad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

MASASEXTRAOVÁRICAS:

- Embarazo ectópico- Hidrosálpinx o absceso

tuboovárico.- Quiste de paraovario- Fibroma pediculado.- Absceso diverticular- Absceso o tumor apendicular.- Ca. de trompa de Falopio- Enfermedad intestinal

inflamatoria o maligna.- Riñón pélvico.

MASAS OVÁRICAS:- Quistes simples o hemorrágicos

funcionales (foliculares, cuerpos lúteos).

- Endometrioma

- Quistes tecaluteínicos

- Neoplasias benignas, malignas o borderline( p. ej. epiteliales, de céls. germinales, de los cordones sexuales).

- Metástasis ( p. ej. de mama, colon, endometrio).

INDICACIONES

- La cirugía está indicada para todos los tumores ováricos orgánicos.

- En pacientes jóvenes en edad reproductiva, el tratamiento generalmente es conservador, QUISTECTOMÍA.

- En pacientes mayores, el procedimiento usualmente es radical: ANEXECTOMÍA o rara vez, ooforectomía.

- En las mujeres postmenopáusicas, la resección de los anexos generalmente es BILATERAL.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones pueden estar relacionadas con:- LA NATURALEZA DEL QUISTE: cáncer del ovario, tumores borderline (dudoso);1. Irrigación atípica2. Vegetaciones intraquísticas3. Vegetaciones extraquísticas- EL TAMAÑO DEL QUISTE, especialmente para las quistectomías. Para tumores mayores de 10 - 12 cm, resulta difícil realizar una resección quística laparoscópica, particularmente en casos de endometrioma ovárico.- OTRAS CONDICIONES: obesidad mórbida, adherencias abdominales. En mujeres embarazadas, la laparoscopía puede realizarse hasta la semana 18 del embarazo.

DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO

Es la última fase del diagnóstico. Tener en cuenta:

�1- Los datos preoperatorios: no puncionar lesiones sospechosas.

�2- No puncionar sistemáticamente una masa quística: antes examen minucioso del ovario contralateral, de la pelvis y del abdomen.

�3- Si una masa es sospechosa es preferible anexectomía. Si hay que realizar quistectomía valorar (a veces una punción controlada es mejor que una ruptura).

�4- Punción: Perpendicular a la superficie del ovario, en el lado antimesial del ovario. Bolsas abiertas en Douglas.

�5- Evaluación endoquística.

DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO

6- REVISIÓN DE CAVIDAD:

-Cavidad abdominal, omento, cúpula diafragmática y correderas parietocólicas.

--cavidad pélvica, peritoneo de la fosa ovárica, saco rectouterino y vesicouterino.

-La superficie del ovario.

-Valorar la realización de citología peritoneal.

REVISIÓN DE CAVIDAD

ANATOMÍA ANEXIAL

� 1- LIGAMENTO OVÁRICO PROPIO

� 2- OVARIO

� 3- LIGAMENTO INFUNDÍBULO-OVÁRICO

� 4- LIGAMENTO SUSPENSOR DEL OVARIO

� 5- FIMBRIA

� 6- AMPULA

ANATOMÍA ANEXIAL

� 1- LIGAMENTO ANCHO

� 2- MESOSALPINX

� 3- MESO-OVARIO

� 4- FOSA OVÁRICA

� 5- OVARIO

� 6- FIMBRIA

� 7- URÉTER

VASCULARIZACIÓN OVÁRICA

� 1- A. UTERINA

� 2- A. OVÁRICA MEDIAL

� 3- A. OVÁRICA LATERAL

� 4- A. TUBÁRICA LATERAL

� 5- A. OVÁRICA

QUISTECTOMÍA- Apertura en el lado antimesial del ovario.-Disección bajo control visual permanente-La sutura ovárica no aporta ningún beneficio ( más adherencias).-QUISTES DERMOIDES: quistectomía sin punción, hidrodisección (50% se disecan sin romper), proteger con bolsa antes de empezar la disección, lavados abundantes. Extracción de pieza en bolsa ( a través del trócar, ampliación de incisión, colpotomía)

QUISTECTOMÍA

QUISTECTOMÍA

QUISTECTOMÍA

ANEXECTOMÍA

-En postmenopáusicas: anexectomía bilateral.-Si el ovario está adherido a la cara posterior del ligamento ancho hay que seccionar el peritoneo adherido, previa disección del uréter.- Extracción de piezas en bolsa (el hallazgo de cáncer de ovario inesperado es de aprox. 1%). El efecto clínico de la ruptura de un ca. de ovario es controvertido.

ANEXECTOMÍA

� 1- Se indentifica el uréter.

� 2- Se toma el ovario a nivel del ligamento infundíbulo-ovárico.

� 3- Se tracciona del ovario, superior y medialmente para generar tensión en el ligamento suspensorio.

� 4- Se gira el útero en “ante” y hacia el lado contralateral.

� 5- En quiste grande no sospechoso puede ser útil la punción y aspiración.

ANEXECTOMÍA

� 6- Se esqueletiza el ligamento suspensorio o se crea un espacio entre el ligamento y el uréter.

� 7- Se extiende la disección desde el ligamento ancho hasta el crice del ligamento en el eje ilíaco.

� 8- Se retrae el uréter posteriormente empujándolo hacia abajo.

� 9- Se incide en la superficie posterior del ligamento ancho luego se agranda con movimientos cefálico-caudal

ANEXECTOMÍA

� 10- La hemostasia del ligamento suspensorio se realiza con electrocoagulación bipolar a lo largo de 2 cm y se secciona en varios pasos, con cauterizaciones repetidas, ya que es un pedículo grueso.

� 11- Se aisla el ovario al electrocoagular el pedículo útero-ovárico.

� 12- Se cauteriza la trompa con bipolar, en su porción intersticial. Para prevenir patología del muñón pero con muñón suficientemente largo para prevenir una fístula úteroperitoneal.

ANEXECTOMÍA

EXTRACCIÓN EN BOLSA

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LOS ENDOMETRIOMAS

3 TÉCNICAS:

1- QUISTECTOMÍA: La técnica más frecuente. Riesgos potenciales: exéresis de parte del córtex ovárico sano o necesidad de coagulación. En caso de quistes grandes, disminución de la reserva ovárica

.

2- FENESTRACIÓN Y COAGULACIÓN: Riesgo de destrucción del tejido ovárico sano por conducción térmica.

3- LÁSER: Preserva al máximo la corteza ovárica sana.

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA TORSIÓN ANEXIAL

1- Si hay isquemia o necrosis�Extirpación.

2- Si no hay isquemia� destorsión + tratamiento.

3- Lavado con suero fisiológico caliente.

4- Esperar 20 min. Para comprobar si se recupera la coloración de la tumoración.

5- Tratamiento de la causa de la torsión.

6- Valoración del ligamento utero-ovárico.

TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

- Inestabilidad hemodinámica.

- Embarazo ectópico roto.

- Contraindicación para el Metotrexate.

- Gestación intrauterina concomitante.

- Imposibilidad para el seguimiento o dificultad para acceder al hospital en poco tiempo.

- Deseo de contracepción permanente.

- Enfermedad tubárica conocida con FIV planeada para gestación futura.

- Fallo de trat. médico.

- bHCG > 5000 mUI/ml o latido cardiaco fetal presente.

EMBARAZO ECTÓPICO

SALPINGUECTOMÍA VS SALPINGOSTOMÍA:

No hay estudios randomizados.

En estudios de cohortes la tasa de gestación intrauterina futura no fue significativamente más alta en la salpingostomía mientras que el riesgo de una nueva gestación ectópica se incrementó ligeramente.

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMÍA:

La vía de abordaje depende del estado clínico de la paciente, de la experiencia y preferencias del cirujano y de la valoración del anestesista.

EMBARAZO ECTÓPICO

� La salpinguectomía oportunista es la extirpación de las trompas de Falopio para prevenir el cáncer epitelial de trompa, ovario o peritoneo en una paciente de riesgo medio a la que se le realiza cirugía pelvica por otra indicación, por ejemplo Histerectomía o ligadura de trompas.

� Estudios sugieren que algunos cánceres serosos aparentemente ováricos se inician en la trompa y luego se extienden al ovario o al peritoneo.

� Esta técnica se presentó por primera vez en septiembre de 2010 por el British Columbia Ovarian Cancer Reseach y posteriormente avalada por la Society of Gynecologic Oncologists of Canada.

� Está indicada en pacientes que ya tienen su deseo genésico cumplido. Si no hay indicación de ooforectomía, los ovarios son conservados.

� Consiste en extirpar al menos el tercio distal de ambas trompas, aunque si es posible se extirpan totalmente.

SALPINGUECTOMÍA OPORTUNISTA

TECNICA DE LA SALPINGUECTOMÍA

� - Elevar la trompa y disecar a lo largo del mesosálpinx inmediatamente por debajo de la trompa. Se puede usar electrocoagulación bipolar.

� Hay que tener cuidado de no comprometer los vasos ováricos del infundíbulo.

� Si se realiza durante una histerectomía se extirpan en bloque con el útero.

� Si se realiza en una técnica de esterilización se seccionan las trompas a 0,5-1 cm del cuerno uterino y se extirpan. No es necesaria la extracción en bolsa.

SALPINGUECTOMÍA OPORTUNISTA

CONCLUSIONES

� Debe efectuarse un estudio y selección de las masas anexiales previa a la cirugía.

� En los casos de sospecha de malignidad extraer el tumor en bolsas de seguridad.

� El estudio per-operatorio debe de ser hecho en los casos de mínima sospecha de malignidad.

� El tratamiento de masas ováricas complejas es posible siempre que el respaldo oncológico esté inmediatamente disponible ( el intervalo entre la laparoscopia y la cirugía de estadificación lo más corto posibla).

� Considerar la realización de salpinguectomía oportunista.

MUCHAS GRACIAS