Begoña Benito Sección de Arritmias

Hospital del Mar

11 Marzo 2016

La FA es la arritmia sostenida más frecuente (6% en > 65 años 8% en > 80 años)1.

Arritmia caracterizada por la activación auricular no coordinada con respuesta ventricular irregular.

1 Kannel WB et al. NEJM 1982

RS FA

Paciente joven, deportista FA paroxística Rápida, sintomática

Edad avanzada FA permanente

Asintomática

Edad media, cardiopatía subyacente FA persistente Mal tolerada

múltiples focos ectópicos con conducción fibrilatoria

1. Engelmann TW. Arch Gesamte Psychol 1896 Winterberg H. Exp Pathol Ther 1906

un circuito de reentrada con conducción fibrilatoria

2. Lewis. Heart 1921. 3. Garrey Am J Physiol 1914.

múltiples reentradas por barreras anatómicas

1 0 C a l c i u m t r a n s i e n t a m p l i t u d e Climent AM. SEC 2015

FACTOR DESENCADENANTE

SUSTRATO FAVORECEDOR

FACTOR DESENCADENANTE

SUSTRATO FAVORECEDOR

Generación del impulso normal

Células automáticas

Células contráctiles

If (Na+ lento)

4

0 3

0mV

ICaT, ICaL (Ca2+)

IK (K+)

Pot. Umbral: -40mV

Pot. Membrana: -60mV Ito (K+)

4

0 3

1 2

Pot. Umbral: -65mV

Pot. Membrana reposo: -90mV

INa (Na+)

ICaL (Ca2+)

IKur, IKr, IKs (K+)

IKI (K+)

0mV

Potencial de acción celular

Células automáticas

Células contráctiles

Generación del impulso normal

Automatismo anormal

ACTIVIDAD DESENCADENADA:

A) Post-potenciales precoces

INa

ICaL

IKr, IKs

ICaL

B) Post-potenciales tardíos

NCX

Micro-reentrada

Ca2+ ic

INa

ICaL

IKr, IKs

ICaL

Automatismo anormal

ACTIVIDAD DESENCADENADA:

A) Post-potenciales precoces

B) Post-potenciales tardíos

Micro-reentrada

Estim. Vagal Fibrosis

Ca2+ intracelular:

Prolongación de la DPA:

Trastornos genéticos Fármacos/tóxicos

Diselectrolitemias Alts. Equil AB

NCX Isquemia Fibrosis Anomalías del Ca2+ ic

Mandapati R et al. Circulation 2000

Inducción de FA paroxística en corazones de oveja “sanos”

Aurículas de pacientes con FA persistente (“patológica”)

Macquaide et al. Cardiovasc Res 2015 Hove-Madsen et al. Circulation 2004

FACTOR DESENCADENANTE

SUSTRATO FAVORECEDOR

Requiere la existencia de tejido cardíaco en distintos grados de refractariedad El frente se autoperpetúa al alcanzar sucesivamente tejido no refractario

Normal Reentrada anatómica

1) 2) 3)

Reentrada funcional

1) 2) 3)

Reentrada Micro-Anatómica

Reentrada Funcional

Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA

Allessie et al. Circ Res 1977

Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA

1 Liu L et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1997 2 Fareh S et al. Circulation 1998

1

2

3

4

2 4

3

1

3

4

1

2

2 4

3

1

Estimulación vagal1

Estimulación simpática1

Taquicardia2

Alts. genéticas

Ach

Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA

Alts del Ca2+ ic

Heijman et al. Circulation 2015.

Fibrosis

Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA

Allessie et al. Circ Res 1977

Corazones de conejo en perf. Langendorff Sobrecarga de P en AP (ligadura de VC y VP)

P = 0 cm H2O

P = 5 cm H2O

P = 7.5 cm H2O

0 cmH2O 10 cmH2O

Ravelli F et al. Circulation 1997 Kalifa J et al. Circulation 2003

Δ gradiente osmótico Δ volumen celular Estiramiento de pared Glucosa Estrés oxidativo

Ca2+ ic

Promoción de fibrosis auricular vía TGF-b1

SR

AF

Ctl TGF-b1

Du et al. Circ Res 2010

Cuantos más circuitos coexistan, mayor posibilidad de FA

Allessie et al. Circ Res 1977

Ratones transgénicos con sobreexpresión de TGF-b1

Ratones control

Verheule et al. Circ Res 2004

- Conectadas al sarcómero - Unión intercel (mecánica)

- Canales con paso de iones y peqs molécs - Acoplamiento eléctrico

Tejido auricular de pacientes sometidos a CCV:

Conexina 40

N-cadherina

SR

SR

AF

AF

Cambios en el pot. acción

Alts. Manejo Ca2+ ic

(Ca2+ diast)

Sobrecarga de presión/vol

Liberación de factores

profibróticos:

Patología CV: HTA, df. sistólica, df. diastólica, valvulop

Acividad deportiva de alto nivel

Inflam: mio/pericard, post-op

Edad avanzada

Trast. Eléctricos primarios (genéticos)

Cambios autonómicos

Tirotoxicosis

Fármacos/tóxicos, diselectrolit, alt pH

Cambios en el pot. acción

Alts. Manejo Ca2+ ic

(Ca2+ diast)

Sobrecarga de presión/vol

Liberación de factores

profibróticos:

Patología CV: HTA, df. sistólica, df. diastólica, valvulop

Acividad deportiva de alto nivel

Inflam: mio/pericard, post-op

Edad avanzada

Trast. Eléctricos primarios (genéticos)

Cambios autonómicos

Tirotoxicosis

Fármacos/tóxicos, diselectrolit, alt pH

FA FA FA FA

Evolución

Evolución

FA paroxística

FA permanente

FA persistente

Ablación VP FAAs Tto comorbil Control FC

Desencadenantes

Sustrato

Identificar las vías/reguladores que conducen a Ca2+ ic Identificar las vías/reguladores promotoras de fibrosis Papel de los Rcpt de estiramiento (TRP)

La generación de FA requiere de la acción de un factor desencadenante sobre un sustrato favorable: Factor desencadenante: ectopia

Sustrato: reentrada funcional o anatómica

Las condiciones que favorecen FA principalmente actúan promoviendo la aparición de sustrato eléctrico y/o anatómico.

La propia FA favorece la aparición de ectopia y sustrato, y tiende a perpetuarse (“AF begets AF”).

La evolución del sustrato es progresiva (reentrada funcional anatómica) y conduce a la aparición de fibrosis (fase irreversible y progresiva).

El tratamiento de la FA depende de la fase cronológica de la misma.