BILIRRUBINAS SIGNIFICADO CLINICO

AREA QUIMICA CLINICA TECNICA DE BILIRRUBINA EN SUERO

NTRODUCCION

La bilirrubina que es el resultado de la degradación de la hemoglobina en los glóbulos rojos es el resultado de la hemólisis (destrucción de los eritrocitos). Es producida por el sistema retículoendotelial y es eliminado por el hígado, que la excreta hacia la bilis. Es la sustancia que pigmenta la bilis. En el suero existe normalmente una pequeña cantidad de bilirrubina que se eleva cuando produce una destrucción excesiva de eritrocitos o cuando el hígado no logra excretar las cantidades suficientes de bilirrubina producida.

EXISTEN DOS TIPOS DE BILIRRUBINA EN EL ORGANISMO:

La bilirrubina indirecta o no conjugada: (que esta unida a las proteínas y la bilirrubina directa o conjugada que circula libremente en la sangre hasta que llega al hígado, donde se conjuga con la glucuroniltransferasa y posteriormente es excretada en la bilis.

La elevación de bilirrubina unida a proteínas (no conjugada) suele deberse a la destrucción de eritrocitos (hemólisis), mientras que en el aumento de bilirrubina libre es más frecuente en casos de disfunción o de obstrucción hepática. En el análisis habitual solo se cuantifica bilirrubina total. Si ésta es normal, se descartar cualquier alteración importante en la función excretora del hígado o en hemólisis excesiva de eritrocitos. Solamente cuando se eleva la bilirrubina total, es preciso distinguir entre directa o indirecta.

Teoricamente la bilirrubina directa no debería estar aumentada en las anemias hemóliticas, en las cuales el aumento deberá ser en la fracción de la bilirrubina indirecta en ausencia de complicaciones. Sin embargo, alguna fracción de la bilirrubina directa puede ser encontrada aumentada en anemias hemolíticas en pacientes en los cuales no han sido observadas complicaciones.Algunos métodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a las diferentes concentraciones de nitrito de sodio, las cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fracción de bilirrubina directa es soluble en agua. Cuando la bilirrubina conjugada está aumentada en el suero, la bilirrubina deberá encontrarse positiva en la orina. La ictericia fisiológica, ocurre 2-4 días después del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa del hígado.

Algunos métodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a las diferentes concentraciones de nitrito de sodio, las cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fracción de bilirrubina directa es soluble en agua. Cuando la bilirrubina conjugada está aumentada en el suero, la bilirrubina deberá encontrarse positiva en la orina. La ictericia

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fisiológica, ocurre 2-4 días después del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa del hígado.

La interpretación del aumento de la bilirrubina está ampliamente relacionada con otros resultados de química. En las hepatitis agudas virales con ictericia, las transaminasas (GOT-GPT) están aumentadas, mientras que solo hay una elevación de la bilirrubina en la enfermedad de Gilbert.En casos de obstrucción se produce mayor aumento de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina que de las transaminasas. Las amilasas y las lipasas son utilizadas para el diagnóstico diferencial de ictericia obstructiva. En la colestásis intrahepática las transaminasas nó están aumentadas con relación a la bilirrubina, como lo están en las hepatitis.El ácido nicotínico aumenta la formación de bilirrubina en el bazo, induciendo el aumento de la bilirrubina no conjugada.

MUESTRATomar 5 ml de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante (tubo rojo) en ayuno.Proteja la muestra de la luz ultravioleta.Evite la formación de burbujas aéreas al agitar el tubo sin necesidad.Si la muestra no se puede examinar de inmediato, almacénela en un refrigerador y en la oscuridad. Idealmente proteger el tubo para preservarlo de la luz UV con papel obscuro.

ALMACENAMIENTO Protegido de la luz es estable 4 horas a temperatura ambiente; Refrigerado: 3 días;

Congelado: 6 meses.CONTRAINDICACIONES

Muestras hemolisadas, Lipemia,LIMITACIONES

Muestras obtenidas de cordón pueden producir valores elevados. La hemólisis visible puede dar resultados erróneos.

METODO Espectrofometrico, Colorimetrico.

FUNDAMENTO

La bilirrubina reacciona específicamente con el ácido sulfanílico diazotado produciendo un pigmento color rojo-violáceo (azobilirrubina) que se mide fotocolorimétricamente a 530 nm.Si bien la bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazorreactivo, la bilirrubina no conjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso que posibilite su reacción. De

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forma tal que, para que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe agregarse benzoato de cafeína al medio de reacción.

VALOR DE REFERENCIA

BILIRRUBINA TOTAL Adultos:0,3-1,0mg/dl Recién nacidos según los días Neonatos 24hs. hasta 8.7 mg/dL 2° dia 1.3 a 11.3 mg/dL 3° día 0.7 a 12.7 mg/dL 4° a 6° día 0.1 a 12.6 mg/dL > 1 mes 0.2 a 1.0 mg/dL

BILIRRUBINA DIRECTA Adultos <0,1mg/dl Recién nacidos varía con los días hasta 0.6 mg/dl

BILIRUBINA INDIRECTA Adultos :<1 mg/dl

DEFINICION

La bilirrubina es una de las dos sustancias que constituyen los pigmentos biliares, la otra es la biliverdina. Alrededor del 85% de la bilirrubina formada es derivada de la conversión del hem de la hemoglobina. La prueba de bilirrubina total puede hacerse con exactitud en suero o plasma y es uno de los estudios incluidos en el perfil hepático, es una prueba que se basa en funciones secretoras y excretoras del hígado, por lo que es de gran importancia para el perfil. En sí misma no es especifica para alguna enfermedad, pero es muy útil para distinguir disfunción hepática de biliar cuando se correlaciona con una historia meticulosa y el examen físico.

Además la bilirrubina serica total sirve en al medición de la gravedad y el avance de la ictericia, y tiene considerable valor en la identificación de ictericia “latente” (valores séricos mayores de 2mg / 100 ml). Quizá la bilirrubina sérica es la más informativa de todas las pruebas incluidas en el perfil hepático. El conocimiento del metabolismo de esta sustancia ha aumentado la comprensión de la fisiología del hígado. Su medición tiene importancia inmensa para el recién nacido donde sirve como un índice primario de la necesidad de extranguinotransfusión y de la eficacia de las medidas para prevenir querníctero.

La bilirrubina total de la fracción de reacción directa pueden medirse con exactitud, pero la de reacción indirecta (no conjugada, soluble en agua) puede medirse directa del total. El valor de la bilirrubina representa la suma de las dos fracciones de bilirrubina, la conjugada y la no conjugada. La bilirrubina se destruye por exposición a la luz blanca, luz artificial o luz solar. Aunque la degradación de la

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sustancia a sus fracciones puede ser útil en el diagnostico diferencial de ictericia, la determinación de bilirrubina total es una prueba de detección excelente para detectar hiperbilirrubinemia , de cualquier origen.

FISIOLOGIA

El metabolismo de la bilirrubina es muy complejo y no se comprende del todo.Alrededor de 6 a 8 g de hemoglobina se libera cada día y s e producen cerca de 263 mg de bilirrubina en el adulto normal con 5 litros de sangre y una concentración de hemoglobina dentro de los límites normales.

Asimismo numerosas moléculas comparten con la bilirrubina el mismo sitio de fijación en las moléculas de albúmina y cuando existen en cantidad abundante, competirán por ese sitio.Con reducciones, incluso pequeñas, en la concentración de albúmina, los sitios de fijación pueden ser insuficientes, por lo que la bilirrubina y otras moléculas aparecerán en suero en concentraciones crecientes. El mecanismo compensatorio para valores altos de bilirrubina consiste en aumentar el índice de excreción de la fracción conjugada o, cuando es posible, elevar la cantidad de bilirrubina que se fija o conjugada a partir de la fracción no conjugada. Si la reserva hepática se excede, la concentración de la bilirrubina indirecta (no conjugada) aumenta y se produce un estado patológico. Está es la razón de la ictericia pálida observada en desnutrición avanzada.

Las enzimas necesarias para la conjugación de la bilirrubina maduran al final del desarrollo fetal, y no están del todo desarrolladas hasta el décimo mes de al concepción. Por tanto, todos los niños prematuros y algunos a término, pero de bajo peso al nacer y físicamente inmaduros, tendrán trastornos en la conjugación, con diferentes grados de gravedad.Este problema, aunado con una destrucción excesiva de eritrocitos debido al camino del útero hipóxico al aire en e l nacimiento, produce el efecto llamado hiperbilirrubinemia fisiológica. El hígado aprende a conjugar bilirrubina en un lapso de 3 a 5 días y su concentración sérica regresa a lo normal en la mayoría de los casos.

El metabolismo de la bilirrubina proporciona la única fuente de monóxido de carbono endógeno y las mediciones de su índice de producción se emplean en algunos métodos de análisis para determinar la velocidad del catabolismo de productos hepáticos y así inferir el índice de hemólisis.

FISISOPATOLOGIA

La ictericia es el principal indicador de manifiesto de un estado patológico en el metabolismo de la bilirrubina, se presenta cuando la bilirrubina no es removida o excretada, o se forma en cantidades congénita (un error intrínseco del metabolismo) o una anormalidad adquirida. Las anormalidades congénitas a menudo se le denominan hiperbilirrubinemia constitucional, un ejemplo podría ser la enfermedad de bilirrubina directa (conjugada, soluble en agua), en especial con infecciones de bacterias

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gram negativas. El aumento puede ser de la primera indicación de la presencia de sepsis. La disminución en los valores de la bilirrubina s e presenta en raras ocasiones y no tiene significado clínico.

Los incrementos de bilirrubina se clasifican en tres mecanismos de producción de ictericia:1. Ictericia prehepatica (retención, hemolisis), causada por la sobreproducción de bilirrubina y

formación ineficaz de eritrocitos.2. Ictericia hepática (incluida también en el tipo de retención), causada por lesión hepatocelular o

disponibilidad inadecuada de albúmina.3. Ictericia poshepática (regurgitación, obstructiva), causada por obstrucción mecánica de los

conductos biliares extrahepáticos, conduciendo una excreción reducida.

UTILIDAD CLINICA:

La cuantificación de la bilirrubina permite valorar la función hepática, las anemias hemolíticas y la hiperbilirrubinemia (en el recién nacido).

SIGNIFICADO CLINICO Hiperbilirrubinemia:

Constituye el sustrato humoral de toda ictericia. El aumento de la bilirrubinemia tiene lugar siempre que se libere un exceso de hemoglobina o se retenga la bilirrubina formada en proporción normal, por insuficiencia funcional hepática o por un obstáculo en las vías biliares. La hiperbilirrubinemia se traduce en ictericia- pigmentación de la piel y mucosas- a partir de una concentración superior de 1.6 mg por 100 ml en los casos de origen hepático o biliar, requiriéndose cifras mayores para que se manifiesten en “ictericia” una hiperbilirrubinemia de origen hemolítico. La determinación de la bilirrubinemia permite descubrir “ictericias latentes” y la fase precoz “subclínica” de toda ictericia.

Fisiológicamente:En el recién nacido hasta 2 mg al nacer y hasta 11 mg al cuarto día de vida.Durante la permanencia en grandes alturas.

La bilirrubina elevada acompañada de ictericia se puede deber a causas, obstructivas o hemolíticas. LA ICTERICIA HEPATOCELULAR es producida por lesión o enfermedad del parénquima hepático y se debe a:

Hepatitis viral.Cirrosis.Mononucleosis infecciosa.

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Reacciones de ciertos medicamentos como cloropromazina.Tumores de hígado.Abcesos.Agentes hepatotóxicos (éter, cloroformo, sulfamidas, etc).Congestión hepática por insuficiencia Del corazón derecho.Cuidaros de sepsis.

La ICTERICIA OBSTRUCTIVA O MECANICA suele presentarse por la obstrucción del conducto biliar común o del conducto hepático, por cálculos o por neoplasias. Esta situación provoca elevación de bilirrubina conjugada debido a la regurgitación de bilis.

ColangitisColelitiasisColecistitis.Tumores de las vías hepáticas.Tumores de cabeza de páncreas.Pelotón de Ascaris.Adherencias, etc.

La ICTERICIA HEMOLITICA se presenta cuando hay una producción exagerada de bilirrubina causada por procesos hemolíticos que elevan la bilirrubina no conjugada. Puede haber ictericia hemolítica normal en:

Enfermedad hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal).Incompatibilidad de Rh.Incompatibilidad d grupo ABO (anemia hemolítica menos intensa).Anemia perniciosa.Anemia de células falciformes.Hemoglobinúria paroxística.Ictericia neonatorum.Policitemia.Ciertas septicemias.Síndrome de Crigler-Najair (enfermedad grave causada por una deficiencia genética de una enzima hepática necesaria para al conjugación de la bilirrubina.)

La bilirrubina indirecta no conjugada se eleva en:Anemias hemolíticas.Traumatismo en presencia de un gran hematoma.Infartos pulmonares hemorrágicos. Síndrome de Crigler-Najjar (raro).Enfermedad de gilbert (raro, hiperbilirrubinemia conjugada).La bilirrubina directa conjugada se eleva en:Cáncer de cabeza de páncreas.Coledocolitiasis.Síndrome de Dubin-Jhonson.

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AVISO CLINICOEn el recién nacido si la bilirrubina se acerca a > 15 mg/ 100 ml, se debe iniciar un tratamiento agresivo de inmediato (exanguinotransfusión), ya que puede haber retraso mental.El valor pánico en el adulto es de > 12 mg / 100 mililitros.

HIPOBILIRRUBINEMIAEn las anemias intensas ferropénicas o aplásicas.

VARIABLES POR DROGAS:

Aumentado:En suero, por administración de aminoácidos, aminofenol, propanolol (cuando se usa diazo reactivo), tirosina.

Disminuido:En suero, por ácido ascórbico, cafeína, hemoglobina, urea.

INTERFERENCIAS:Si la muestra se expone más de una hora a la luz solar o a la luz artificial, el contenido de bilirrubina disminuye. No se debe administrar medios de contraste 24 horas antes de la prueba, además una comida abundante en grasas también puede reducir la cifra de bilirrubina al interferir con las reacciones químicas.

Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir las cifras de bilirrubina.Algunos alimentos (zanahoria, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tiente amarillento del suero, sin que se eleve la cantidad d de bilirrubina.El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.

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