UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO FACULTAD DE MEDICINA DE LEÓN

BIOÉTICA

Material de apoyo didáctico recopilado y traducido por el Dr. Gabriel Cortés Gallo, 1992.

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LA BIOÉTICA MÉDICA

Desde los orígenes de la medicina occidental, es decir, desde los escritos que la tradición atribuyó al médico griego Hipócrates de Cos, la ética médica ha venido utilizando para discernir entre lo bueno y lo malo un criterio de carácter “naturalista”. Al margen de que incurra o no en lo que desde principios de siglo viene conociéndose con el nombre de “falacia naturalista”, es lo cierto que tal criterio ha solido identificar lo bueno con el “orden” natural, y considerar malo su desorden. La naturaleza es obra de Dios, dirían los teólogos cristianos de la Edad Media, y en consecuencia, el orden natural es formalmente bueno. Esto explicaría por qué toda la cultura medieval giró en torno a la idea de “orden”. Este orden abarca no sólo las cosas que solemos llamar naturales, sino también a los hombres, a la sociedad y a la historia. Por lo primero se consideraba malo, por ejemplo, todo uso desordenado o no natural del cuerpo o de cualquiera de sus órganos. Lo segundo llevó a pensar que la relación médico-enfermo, en tanto que la relación social y humana, había de efectuarse también según orden. Este orden no era unívoco, ya que en él, el médico considerado sujeto agente y el enfermo sujeto paciente. El deber del médico era “hacer el bien” al paciente, y el de este aceptarlo. La moral de la relación médico-enfermo había de ser, pues, una “típica moral de beneficencia”. Lo que el médico pretendía lograr era un bien “objetivo”, la restitución del orden natural, razón por la que debía imponérselo al enfermo, aun en contra de la voluntad de éste. Cierto que el enfermo no podía considerar bueno aquello que el médico propugnaba como tal, pero se debería a un error “subjetivo” que, obviamente, no podía tener los mismos derechos que la verdad “objetiva”. En consecuencia, en la relación médico-enfermo el médico no era sólo agente técnico, sino también moral, y el enfermo un paciente necesitado de ayuda técnica y ética. El conocedor del orden natural, en caso de la enfermedad, era el médico, que podía y debía proceder por ello, aun en contra del parecer del paciente. Fue la esencia del “paternalismo”, una constante en toda la ética médica del “orden” natural.

En pocos documentos literarios se ve esto tan claro como en la República de Platón, el

libro que, por otra parte, ha configurado la politología occidental durante más de un milenio. Para Platón […] toda sociedad política bien constituida ha de estar formada por varios tipos de personas. En primer lugar por aquellos que se dedican al cultivo de las llamadas artes serviles o mecánicas (agricultura, industria fabril, carpintería, albañilería, etc.). De estos dice Platón que son, como consecuencia de su propio trabajo, deformes de salude innobles de espíritu. En ellos no hay salud ni moralidad posibles. Por eso su estatuto político no puede ser el de las personas libres, sino el de los siervos esclavos. Carecen pues, de las libertades políticas y civiles. Lo contrario les sucede a aquellos otros hombres que dentro de la ciudad se dedican al cultivo de las artes liberales o escolares (aritmética, geometría, música, astronomía), y que Platón identifica con es estamento de los guardianes. Estos han de cumplir en la ciudad una doble función, la de defenderla de las amenazas exteriores (para lo cual deben ser sanos y fuertes de cuerpo) y la de poner orden y paz en las disputas internas (lo que no puede conseguirse más que con una buena educación moral y un exquisito sentido de las cuatro virtudes cardinales: la prudencia, la justicia, la fortaleza y la templanza). Si los artesanos eran de condición enfermiza y poco moral, éstos han de considerarse, por el contrario, como sanos de cuerpo y de alma. Por eso pueden ser hombres libres y gozar de libertades. De entre los mejores de ellos saldrán los gobernantes, que para Platón han de tener la categoría de hombres perfectos. De ahí que el gobernante de la República le sea inherente la condición de filósofo, y por tanto el dominio de la ciencia más elevada, la dialéctica. Mediante ella, el filósofo puede diferenciar lo verdadero de lo falso, lo bueno de lo malo, lo justo de lo injusto, y transmitirlo, en tanto que monarca, a la comunidad. El gobernante platónico “impone” los valores a los demás miembros del cuerpo social. Es un soberano absoluto y absolutista, todo lo contrario de un gobernante democrático. Los seres humanos, los habitantes de la ciudad, no son sujetos primarios de derechos y libertades políticas, algunas de las cuales delegan en el soberano; muy al contrario, el gobernante lo es por naturaleza, y las libertades de que gozan los ciudadanos les vienen impuestas desde arriba. El orden moral, en concreto, es la consecuencia de la percepción privilegiada que el monarca tiene del mundo de las ideas, sobre todo de la idea de bien. La función del gobernante no es otra que la de mediar entre el mundo de las ideas y el de los hombres. Por extraño que parezca, pues, el orden moral no surge de la libre aceptación sino de la imposición. Es bien sabido que en la tradición socrática ambos conceptos no

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son antagónicos, ya que quien percibe el bien no puede no aceptarlo. Lo libre no se opone a lo necesario. Obligando a sus súbditos a cumplir con el orden moral impuesto, el gobernante platónico no hace otra cosa que proporcionar la libertad de todos y cada uno de los individuos. Tal es la justificación moral del absolutismo político. Y si el término de monarca o gobernante se sustituye por el de médico, y el de súbdito por el de enfermo, se tiene una imagen rigurosamente fiel de lo que tradicionalmente ha sido el despotismo ilustrado del médico. El médico ha sido siempre al cuerpo lo que el monarca a la república: hasta las revoluciones democráticas modernas, un soberano absoluto y absolutista, siempre oscilante entre el paternalismo de las relaciones familiares y la tiranía de las relaciones esclavistas.

Este universo intelectual no cambió de modo sustancial hasta bien entrado el mundo

moderno. Si la reforma protestante pretendió y consiguió algo, fue sustituir la idea de “orden” por la de “autonomía”; o también la del orden “natural” por la del orden “moral” o de la “libertad”. Surgió así el segundo gran paradigma moral de la historia de Occidente. Su historia se confunde con la del progresivo descubrimiento de los derechos humanos, desde Locke hasta nuestros días. Según fue imponiéndose esa mentalidad, las viejas relaciones humanas establecidas conforme a la idea medieval del orden jerárquico, empezaron a verse como excesivamente verticales, monárquicas y paternalistas. Como alternativa a ellas, se propusieron otras de carácter más horizontal, democrático y simétrico. Con este espíritu se realizaron las grandes revoluciones democráticas del mundo moderno, primero la inglesa, después la norteamericana, más tarde la revolución francesa.

Es imposible entender el sentido de la bioética médica si se desliga de este contexto. La

bioética es una consecuencia necesaria de los principios que vienen informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos. Si a partir de la Ilustración ha venido afirmándose el carácter autónomo y absoluto del individuo humano, tanto en el orden religioso (principio de la libertad religiosa) como en el político (principio de la democracia inorgánica), es lógico que esto llevara a la formulación de lo que podemos denominar “principio de libertad moral”, que puede formularse así: todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantiene posiciones morales distintas. Lo mismo que le pluralismo religioso y el pluralismo político son derechos humanos, así también debe aceptarse como un derecho el pluralismo moral. Ninguna moral puede imponerse a los seres humanos en contra de los dictados de su propia conciencia. El santuario de la moral individual es insobornable.

El pluralismo, la democracia, los derechos humanos civiles y políticos han sido conquistas

de la modernidad. También lo ha sido la ética en sentido estricto, es decir, lo moral como contra distinto de lo físico. No puede extrañar por ello, que el desarrollo de la ética haya estado unido al de la democracia y los derechos humanos. Todas las revoluciones democráticas, las que han tenido lugar en el mundo occidental a partir del siglo XVIII, se hicieron para defender estos principios. Ahora bien, lo curioso es que este movimiento pluralista y democrático, que se instaló en la vida civil de las sociedades occidentales hace ya siglos, no ha llegado a la medicina hasta muy recientemente. La relación entre el médico y el paciente ha venido obedeciendo más a las pautas señaladas por Platón que a las de corte democrático. En la relación médico-enfermo se ha venido considerando que éste, el enfermo, no es sólo un incompetente físico sino también moral, y que por ello debe ser conducido en ambos campos por su médico. La relación médico-enfermo ha sido tradicionalmente, por ello, paternalista y absoluta. El pluralismo, la democracia y los derechos humanos; es decir, la ética, entendida está en sentido moderno, no ha llegado a ella hasta los últimos años. Fue en la década de los setenta cuando los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables, que no quieren establecer con sus médicos relaciones como las de los padres con sus hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan. La relación médica ha pasado así a basarse en el principio de autonomía y de libertad de todos los sujetos implicados en ella, los médicos, los enfermos, etc.

Adviértase lo que esto significa. Cuando todos los seres humanos que componen un grupo

social viven de forma adulta y autónoma, hay muchas probabilidades de que no sólo en el mundo de la política, sino también en el de la moral y el de la religión, mantengan posiciones diferentes.

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De aquí derivan dos consecuencias. Primera, que una sociedad basada en la libertad y la autonomía de todos sus miembros ha de ser por necesidad plural y pluralista; es decir, que sus miembros no solo tendrán opiniones políticas, religiosas, morales, etc., distintas, sino que además se comprometerán a respetar las de todos los demás, a condición de que también éstos respeten las suyas. Y segunda, que además de plural esta sociedad habrá de ser secularizada, ya que resultará prácticamente imposible lograr la uniformidad en materia religiosa.

Volvamos desde aquí la vista a la ética médica. Durante muchos siglos en que prevaleció

la filosofía griega del orden natural, que pronto cristianizaron los teólogos, la ética médica la hicieron los moralistas y la aplicaron los confesores. Al médico se le daba todo hecho, pidiéndole – o exigiéndole- que lo cumpliera. Tampoco se entendía muy bien que los casos concretos pudieran provocar conflictos graves, sustantivos, ya que una vez establecidos los principios generales, de carácter inmutable, lo único que podían variar eran las circunstancias. Dicho en otros términos, a lo largo de todos esos siglos no existió verdadera “ética médica”, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que podemos denominar “ética de la medicina”. Esto explica por qué los médicos no han sido por lo general componentes en cuestiones de “ética”, quedando reducida su actividad al ámbito de la “ascética” (cómo formar al buen médico o al médico virtuoso) y de “etiqueta” (qué normas de corrección y urbanidad deben presidir el ejercicio de la medicina). La historia de la llamada ética médica es buena prueba de ello.

El panorama actual es muy distinto. En una sociedad en que todos sus individuos son,

mientras no se demuestre lo contario, agentes morales autónomos, con criterios distintos sobre lo que es bueno y lo que es malo, la relación médica, en tanto que relación interpersonal, puede no ser ya accidentalmente conflictiva, sino esencialmente conflictiva. Pongamos uno de los ejemplos más típico. Un testigo de Jehová sufre un accidente de automóvil y llega a un centro de urgencia afectado de un grave shock hipovolémico. A la vista de ello, el médico de urgencia decide, desde un criterio de moralidad tan coherente y de tanta raigambre en la profesión médica como es el de beneficencia, practicarle una transfusión sanguínea. La esposa del paciente, que se halla al lado de este, advierte que su marido es testigo de Jehová y ha dicho reiteradas veces que no desea recibir sangre de otras personas, aunque peligre su vida. Al manifestar su opinión, la mujer del paciente está pidiendo que se respete el criterio de moralidad de éste, lo comparta o no el médico. Frente al criterio moral de beneficencia, que esgrime el médico, la mujer de nuestro ejemplo defiende la autonomía, según el cual todo ser humano es, mientras no se demuestre lo contario, agente moral autónomo y responsable absoluto de sus acciones. He aquí pues, como la relación médica más simple, aquella que se establece entre un médico y un enfermo, se ha convertido en autónoma, plural, secularizada y conflictiva.

El conflicto sube de grado si se tiene en cuenta que en la relación sanitaria pueden

intervenir, además del médico y el paciente, la enfermera, la dirección del hospital, la seguridad social, la familia, el juez, etc. Todos estos agentes o factores de la relación médico-paciente pueden reducirse a tres, el médico, el enfermo y la sociedad. Cada uno de ellos tiene una significación moral específica. El enfermo actúa guiado por el principio moral de “autonomía”; el médico por el de “beneficencia” y la sociedad por el de “justicia”. Naturalmente, la familia se rige en relación al enfermo por el principio de beneficencia, y en este sentido actúa moralmente de un modo muy parecido al del médico, en tanto que la dirección del hospital, los gestores del seguro de enfermedad y el propio juez, tendrán que mirar sobre todo por la salvaguarda del principio de justicia. Esto demuestra, por lo demás, que en la relación médico-enfermo están siempre presentes estas tres dimensiones, y que es bueno que así sea. Si el médico y la familia se pasaran con armas y bagajes de la beneficencia a la justicia, la relación sanitaria sufriría de modo irremisible, como sucedería también si el enfermo renunciara a actuar como sujeto moral autónomo. Los tres factores son esenciales. Lo cual significa que siempre hayan de resultar, complementarios entre sí, y por lo tanto no conflictivos. La realidad es más bien la opuesta. Nunca es posible respetar completamente la autonomía sin que se sufra la beneficencia, respetar ésta sin que se resienta la justicia, etc. de ahí la necesidad de tener siempre presente los tres principios, ponderando su peso en casa situación concreta. Como diría David Ross, estos tres principios funcionan a modo de

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deberes primarios, que es preciso ponderar en cada situación concreta. Solo entonces se verá cómo pueden articularse entre sí, dando lugar a deberes concretos o efectivos. Así, por ejemplo, a pesar de que todos consideramos necesario respetar escrupulosamente la autonomía de las personas, creemos que en los casos de guerra justa el Estado puede obligar a los individuos a que den su vida (es decir, su autonomía) en favor de los demás. Aquí se ve bien como un deber primario, el de respetar la autonomía de las personas, puede no coincidir con el deber concreto y efectivo, precisamente como consecuencia de la necesidad de respetar otro deber primario, el de justicia, que en este caso concreto parece ser de rango superior.

La ética médica ha de hacer lo posible por respetar escrupulosamente y al mismo tiempo la autonomía, la beneficencia y la justicia. Está obligada a hacerlo así, y sin embargo sabe que este objetivo es en la práctica muy difícil, y a veces rigurosamente imposible. Así las cosas, es evidente que la urgencia de los problemas concretos y cotidianos no puedes liberarnos de la exigencia de rigor sino que, al muy contrario, nos obliga a extremar las precauciones y fundamentar del modo más estricto posible los criterios de decisión. Cuando las cuestiones con tan graves que en ella se decide la visa de los individuos y las sociedades, como con frecuencia suceden en medicina, entonces es preciso aguzar la racionalidad al máximo y dedicar todo el tiempo necesario a los problemas de fundamentación. Referencia: Gracias D. La bioética médica. Washington: Organización Panamericana de la Salud, 1990: 3-7.

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INTRODUCCIÓN A LA TEORÍA ÉTICA

La revolución biológica ha otorgado nuevos poderes a la medicina; es posible mantener vivas las células de una persona virtualmente por un tiempo indefinido mediante tejidos, respiradores, marcapasos y nutrimentos artificiales. Pueden implantarse electrodos en el cerebro para evocar movimientos, reprimir impulsos agresivos y aliviar dolor otrora intratable; se ha creado vida humana en el laboratorio, y pronto dicha vida podrá ser llevada hasta el nacimiento. Los problemas médicos que antes solo eran especulaciones futurísticas y entretenidas, ahora son realidades.

Hubo un tiempo en que los temas de ética médica eran simples: ¿qué tanto prescribir por

teléfono?, ¿Qué tanto dividir los honorarios con las personas que nos refieren pacientes? Estas preguntas siguen siendo importantes y ayudan a definir el papel del médico. Actualmente, sin embargo, la revolución biológica nos ha forzado a enfrentarnos con otros conjuntos de problemas con un nuevo sentido de urgencia, aunque los temas éticos exóticos ocupan la primera plana, los menos dramáticos son aun los más importantes. ¿Cuándo ocultar la verdad a un paciente?, ¿Cuándo violar la confidencia?, ¿Por qué es importante el consentimiento del paciente?, ¿Cómo puede el moribundo ser tratado humanamente?

Ahora que el típico medico tratando al típico paciente tiene por lo menos una probabilidad

del 50% de beneficiarlo, el riesgo es mayor. Debido a que los errores morales pueden ser literalmente desastres de vida o muerte, la ética médica no puede ser más tiempo considerada como postre en el banquete de la educación médica. Los médicos ya no pueden ser educados como genios técnicos e incapaces morales; aun mas, la ética médica no puede limitarse a la ética de los médicos, no debe dejarse solo al profesional médico.

La ética médica, como campo, presenta un problema fundamental. Siendo una rama de la

ética aplicada, se vuelve interesante irrelevante solo cuando abandona el contexto efímero de la teoría y de la especulación abstracta, y se enfoca a preguntas prácticas que surgen de los problemas reales y cotidianos de las salud y la enfermedad. Mucho de la ética médica, especialmente dentro de la profesión en sí, se orienta a cuestiones prácticas y a lo que se debe hacer en caso particular. La medicina, más que los negocios y la ley, está orientada a los casos. Aún si aquellos que deben resolver los dilemas éticos en medicina- incluyendo pacientes, familiares, médicos, enfermeras, administradores de hospitales y políticos- tratan cada caso como algo completamente fresco y nuevo, habrán perdido la mejor forma de alcanzar soluciones: comprendiendo los principios de la ética y enfrentando cada situación nueva desde el punto de vista ético sistemático.

Debe empezarse por reconocer el hecho de que uno no puede en abstracto hacer ética,

especialmente ética médica. En la vida real, los casos de carne y hueso son los que generan las preguntas fundamentales.

Para tomar una posición ética sistemática y completa, deben contestarse cinco preguntas.

Cada una tiene varias respuestas plausibles, que se han desarrollado en cerca de dos mil años de pensamiento occidental. Para decisiones cotidianas no es indispensable contrastarlas todas, de hecho, el hacerlo lo paralizaría al decisor, sea lego o profesional. La mayoría de las decisiones médicas son ordinarias, como por ejemplo seleccionar entre aspirina y no dar medicamentos para una jaqueca, escoger entre cura abierta o cerrada para una herida, y no siempre demanda un análisis ético completo. Otras decisiones, como en el caso de una cirugía urgente, no son tan ordinarias, pero la solución moral es tan obvia, que en un momento de crisis las alternativas palidecen en contraste con los requerimientos inmediatos de una acción rápida. Todavía, tanto en situaciones ordinarias como de urgencia, sólo es posible actuar sin estar inmovilizando por problemas de valores o de otra índole, debido a que disponemos de reglas o guías generales que han surgido de la reflexión y de la experiencia. Si el dilema ético es suficientemente serio, será necesario enfrentarlo – por lo menos de manera implícita- con las cinco preguntas fundamentales.

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¿QUÉ ES LO QUE HACE CORRECTO A UN ACTO CORRECTO?

El significado de los términos “correcto o equivocado” debe entenderse por lo menos en el punto en que se reconozca la presencia sutil y permeada de juicios de valor ético o de otro tipo. El lenguaje evaluativo es más frecuente de lo que se piensa en medicina y biología. Es lógicamente imposible elegir entre varios cursos de acción- escoger un enfoque médico sobre otro- sin apelar, por lo menos de manera implícita, al algún conjunto de valores. De esta manera, cualquier decisión médica – no importa qué tan trivial – requiere evaluación. La clave está en aprender a distinguir el lenguaje evaluativo cuando ocurre. Tales palabras incluyen: tener que, deber, preferir, desear y otros verbos relacionados. También incluye caracterizaciones como: preferible, deseable bueno y malo, al igual que correcto o equivocado.

También es necesario diferenciar una evaluación moral de una que no lo es. Esto puede

ser más difícil puesto que frecuentemente esta separación no surge del propio lenguaje. Decir que el aborto antes de las 24 semanas de gestación es correcto puede corresponder a una inmoralidad o una legalidad. Decir que la morfina es deseable puede ser que su uso sea moral o que produce el placer y es posiblemente inmoral. La tarea principal es discernir la dimensión de los valores y separarlos de otros hechos fisiológicos o psicológicos.

Una pregunta relacionada es ¿Quién debe de decidir? Si lo correcto es cuestión de gusto

personal, parece razonable que el decisor sea distinto de si se trata de un asunto de conocimiento científico o de aprobación divino. Habiendo aprendido la diferencia entre las dimensiones actuales y evaluativas de un caso de ética médica, nos encontramos constantemente con el problema de quién debe de decidir, esto es, donde debe de recibir el locus de la toma de decisiones. Los avances tecnológicos en biología y medicina nos han mistificado tanto, que frecuentemente asumimos que el propio decisor es el único que conoce mejor los hechos médicos. Esto puede ser verdad si no hay desacuerdo entre los valores, pero no es lo frecuente. La selección entre diferentes decisiones depende, por lo menos en parte, de lo que significa el término ético, o más genéricamente de lo que hace correcto un acto correcto. Se han ofrecido algunas respuestas. Una, refleja el cinismo de una persona que reconoce que distintas sociedades parecen alcanzar diferentes conclusiones acerca de si un determinado acto es correcto o erróneo. En esta perspectiva, decir que un acto es correcto, es decir que está de acuerdo con los valores con los valores de quien habla por la sociedad o simplemente que es aprobado por ellos. Algunas sociedades practican y aprueban el infanticidio, mientras que otras lo consideran junto con el aborto, una de las más grandes ofensas morales. Esta posición, llamada relativismo social, explica lo correcto o incorrecto en la base de si el acto encaja o no con las costumbres y usos sociales. El problema con este punto de vista es que parece sensato decir que un acto puede ser incorrecto aun a pesar de ser aprobado por la sociedad.

Una segunda respuesta a la pregunta, intenta corregir este problema. De acuerdo con esta

postura, decir que un acto correcto significa que es aprobado por la propia persona. Esta posición llamada relativismo personal, reduce el significado ético a las preferencias personales. Sin embargo, también crea problemas, porque el comportamiento visto inmoral por unos, es aprobado por otros. El control natal, la eutanasia y la investigación con niños para el beneficio de otros, son algunos ejemplos médicos. Pero tales diferencias en los juicios pueden tener una explicación distinta de la que sustenta que los términos éticos se refieren a las preferencias de las personas. Los que aprueban los experimentos en niños, pueden creer que hay una esperanza razonable para que dicho experimento le salve al niño su propia vida, mientras que los críticos pueden ver esto simplemente como beneficio a otros. El que apoya la eutanasia es un caso particular, puede creer que la persona moribunda sufre intensos dolores, mientras que el oponente puede pensar que esa persona solo presenta contracciones musculares reflejas y que no sufre. Este tipo de desacuerdo factual fue un tema en la interpretación de los movimientos musculares en respuesta a estímulos externos en el caso de Karen Quinlan, en el cual los padres pedían suspender tratamientos extraordinarios en una mujer en coma irreversible. Señalar que dos personas están en desacuerdo moral, simplemente porque el acto es juzgado como bueno por una y equivocado por otra, requiere

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probar que ambos ven los hechos en la misma forma. Las diferencias de circunstancias o creencias acerca de los hechos, puede ser causa fácil de muchos conflictos morales.

La comprensión de los términos éticos o relativistas personales o sociales, parece crear

conflicto con la noción exacta de llamarle a un acto correcto o equivocado. Ciertamente, estos relativismos minimizan la disputa ética. En este caso, el único propósito del debate es intercambiar las preferencias personales o sociales, o clasificar las creencias sobre los hechos. Ambas posiciones son potencialmente conservadoras. La batalla ética del comportamiento inmoral, es débil y poco importante si lo correcto o incorrecto significa solamente expresiones de gustos; no hay razones suficientes para cambiar el comportamiento propio solo para conciliar intereses sociales o de otras personas.

En contraste con los relativismos personales y sociales, hay otro grupo más universal de

respuestas. Estas posiciones, en conjunto llamadas universalismo, sostienen en principio, que los actos llamados moralmente buenos o malos, son buenos o son malos independientemente de los prejuicios morales sociales. Ciertamente algunas decisiones involucran meramente gustos personales: los sabores de los helados, la longitud del pelo que varía con el tiempo y lugar de la persona, pero estos son cuestiones de preferencias y no de moral. Nadie considera que la elección de vainilla es moralmente buena y la de chocolate moralmente equivocada. Pero otras evoluciones rebasan los estándares de gustos personales o sociales, hacia un patrón de referencia más universal. Cuando estos se refieren a actos o a rasgos de carácter –opuestos a digamos, pintura o música- entonces se consideran evaluaciones morales. Cuando se asume que existe un estándar universal, parece más sensato disputar que tanto un acto es bueno o malo.

La naturaleza del estándar universal es discutida aun entre los universalistas o

absolutistas. Para los teológicamente orientados, puede ser un estándar divino. De acuerdo con esta postura, decir que la estimulación eléctrica del cerebro para el dolor intratable es correcta, es decir que Dios la aprueba. A esta posición se le denomina absolutismo teológico.

Aun entre los universales, otro punto de vista toma la observación empírica como modelo.

El estándar en este caso, es la naturaleza o realidad externa. El problema de si un acto es correcto o incorrecto, radica en conocer cuál es su naturaleza. El absolutismo empírico, como se le llama, ve el problema, en forma análoga al conocimiento de hechos científicos. Como en las ciencias empíricas, la ética requiere que la gente observe y registre sus percepciones; solo que en la ética se observan y registran las percepciones de correcto o incorrecto con requerimientos morales. Como en las ciencias empíricas, también se usan dispositivos para evitar errores de observación, pero tampoco se tiene la certeza de que los sentidos no engañan. Algunos observadores pueden diferir en lo que perciben con su “sentido moral”, pero los problemas son estructuralmente similares. Mientras que los astrónomos tratan de discernir la naturaleza real del universo y los químicos la de los átomos, la ética trata de discernir lo correcto e incorrecto según el orden natural, puesto que como en la ley de la gravedad de los físicos, se piensa que las leyes morales están inexplicablemente enraizadas en la naturaleza.

Otra forma de universalismo o absolutismo rechaza los modelos teológico y empírico.

Supone que lo correcto o equivocado no son empíricamente conocibles, pero son propiedades no naturales conocidas solo por intuición (intuicionismo o no naturalismo). Aunque para ellos los correcto o incorrecto no se conoce empíricamente, sigue siendo universal. Todas las personas tendrían en principio, las mismas instituciones sobre un acto en particular, suponiendo que intuyen apropiadamente.

Hay más respuestas, el llamado no cognoscitivismo, emotivismo o prescriptivismo, popular

a mediados del siglo XX, ve las expresiones éticas como sentimientos claros sobre un acto particular.

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Por último, sin embargo, si una disputa ética sobre un caso es suficientemente seria y no puede resolverse a ningún otro nivel, debe enfrentarse. Si uno dice que es malo decir la verdad a un moribundo porque le produce ansiedad, y otro dice que es bueno o correcto porque el consentimiento de un tratamiento es un imperativo moral, debe encontrarse un cambio para adjudicar la disputa entre los dos principios. Entonces, debe uno preguntarse qué es lo que hace que un acto sea correcto y como puede resolverse el conflicto.

¿PARA QUIÉN ES EL DEBER MORAL?

Especialmente en medicina esta pregunta es crucial. El problema es de lealtad. El deber del médico ha sido tradicionalmente hacer lo que consideran que beneficiara al paciente. Muy relacionado está el problema de cómo el medico resolverá un conflicto entre dos sujetos cuando ambos necesitan el cuidado. El problema no es solo del médico. Los padres con un niño que requiere trato especial deben decidir entre distribuir tiempo y recursos iguales para todos sus hijos, o preferencialmente para el que requiere cuidado especial. Los gobiernos deben decidir sobre un deber especial para con su pueblo excluyendo a los extranjeros. Todos deben decidir si los niños de generaciones futuras deben ser tomados en consideración para decidir sobre planeación familiar, niveles de radiación o ingeniería genética.

El mismo problema de lealtad surge al evaluar el estado del feto o el del enfermo terminal

comatoso: ¿Podemos incluirlos entre las criaturas con equipamiento genético humano, excluirlos de la esfera de lo moralmente significativo o comprometerse sin la posición de que tienen algunos derechos morales, pero no los de otros seres humanos?

¿QUÉ TIPO DE ACTOS SON CORRECTOS?

A esto se le llama el problema de la ética normativa. Cuestiona si existen algunos principios o normas generales que describan las características que hacen a las acciones correctas o equivocadas. ¿Qué clase de actos son apropiados por Dios, las personas o la sociedad? ¿Qué tipo de actos están de acuerdo con la naturaleza o se intuye que son correctos?

La ética normativa occidental está dominada por dos escuelas de pensamiento. Una, mira

a la consecuencia de los actos, la otra, a lo que se toma como inherentemente correcto o incorrecto. La primera señal que los actos son correctos en la medida que producen buenas consecuencias, e incorrectos si las producen malas. Los términos evaluativos en esta postura, llamada utilitarismo o consecuencialismo son: bueno y malo. Esta es la posición defendida por John Stuart Mill, Epicuro, Santo Tomas de Aquino y la economía capitalista. Santo Tomas, por ejemplo, argumenta que el primer principio de la ley natural es que “debe promoverse y hacerse el bien y evitarse el mal”. Puesto que Santo Tomás sostiene como centro de la iglesia católica romana la tradición de la “ley natural”, señala que este pensamiento no es opuesto o incompatible con el consciencialismo.

El utilitarismo clásico determina la clase de actos que son correctos por sustracción de las

consecuencias buenas menos las malas para cada persona y luego las suma para encontrar el bien total neto. Se toma también en cuenta la certeza y duración de los beneficios.

Aunque en teoría la formula utilitaria tiene la ventaja de la simplicidad (de hecho,

determinar los daños y beneficios es extraordinariamente difícil, si no imposible), tiene algunos problemas reales.

Considera indiferente para quien es el beneficio o el daño, aunque reconoce que el mismo

factor – sea dinero, tratamiento médico o cuidado de enfermería – puede no ser igualmente benéfico para todos.

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Normalmente, aquellos que tienen menos se beneficiaran más con la misma cantidad de dinero; aquellos que están más enfermos – hasta cierto límite – se piensa que se beneficiaran más con la atención médica. Pero no siempre es este el caso, de acuerdo con esta posición, si el dinero gastado en una persona rica puede producir mayor efecto que la misma cantidad en un pobre, la utilidad se maximizaría. Entonces, si el beneficio total neto de tratar a una persona relativamente sana pero poderosa, se piensa que es mayor que el de tratar a un enfermo receptor de seguro médico, el primero debe recibir el tratamiento sin ningún debate ético.

La ética médica tradicional, orientada a beneficiar a los pacientes, combina la respuesta

utilitaria a la pregunta ¿Qué tipo de actos son correctos? Con la contestación específica a la segunda cuestión de ¿a quién se debe el deber moral? La lealtad es hacia el paciente y el objetivo es hacer lo que más le beneficie. Esta ética es entonces, una clase especial de utilitarismo, evitando muchos de los problemas de su forma clásica. Un experimento que daña severamente a un pequeño número de niños, pero que beneficia a muchos, es moralmente aceptable de acuerdo con el utilitarismo clásico; otro experimento que dañe poco pero que no es bueno para un adulto hospitalizado, aunque produzca un gran beneficio a la sociedad, es inmoral de acuerdo con la interpretación estricta de la ética centrada en el beneficio del paciente.

En contra de estas posiciones que están orientadas a las consecuencias, el otro grupo

importante de respuestas asevera que lo correcto o incorrecto inherente al acto mismo, independientemente de las consecuencias. Esta postura, colectivamente conocida como formalismo o deontología, sostiene que las características de lo correcto o incorrecto pueden ser independientes de las consecuencias. Kant defendió tenazmente esta postura. También aparece en la ley hebrea, doctrina que sostiene que el hombre está equipado con ciertos derechos inalienables y que se requiere del consentimiento informado del paciente, para promover la autodeterminación, aunque este consentimiento no siempre promueva las mejores consecuencias.

Distintos formalistas tienen diferentes listas de caracterizas o principios éticos que piensan

que son moralmente importantes independientemente de las consecuencias. Otra posición tradicional de la ética, se desvía aún más del utilitarismo clásico. El principio

de “Primum Non Nocere”, esta generalmente limitado al paciente, como el principio hipocrático de beneficencia, pero da un peso especial a la evasión del daño, por encima y más allá, del peso dado a los bienes que puedan producirse.

El principio ético dominante en el cuidado de la salud es el de justicia. Tomada en el

sentido de la distribución de beneficios y daños, la justicia es apoyada por muchos como una característica que hace bueno un acto aun su las consecuencias no son mejores. El problema es el de si las consecuencias no son mejores. El problema es el de si es moramente preferible tener un beneficio total neto en la sociedad aunque no esté equitativamente distribuido, o lograr un beneficio total un poco más bajo, pero mejor distribuido. Puesto en términos de salud, la cuestión es si es preferible tener mejores indicadores de salud, tales como la esperanza de vida al nacer, aun si esto significa una atención médica discriminatoria como excluir al pobre y crómicamente enfermo, o aceptar peores indicadores pero con una distribución de la atención medica más pareja. Por supuesto, los indicadores pueden mejorar aun si la atención se concentra en los pobres y crónicos. Si es así, quedaran satisfechos los principios tanto de utilidad como de justicia. El utilitariano puede ser muy sofisticado al tomar en cuenta la distribución. Argumentando que los beneficios netos tienden a ser mayores cuando los beneficios se distribuyen más uniformemente (por reducción de los beneficios marginal). Independientemente, reclama que la única razón para distribuir los bienes – tales como el cuidado de la salud- en forma uniforme, es maximizar el bien total. Los formalistas que sostienen que la justica es una característica que hace que un acto sea bueno independientemente de su utilidad, no requieren un cálculo preciso de beneficios y daños antes de concluir que la distribución dispareja de bienes esta en principio “prima facie” equivocada, lo que significa, erróneo en relación a la justicia.

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Otra de las características que los formalistas creen que hace que un acto sea bueno, independientemente de las consecuencias, es el deber de cumplir promesas y contratos (fidelidad). Kant y otros han sostenido que al balancearlo, puede ser correcto por otras consideraciones prevalentes. Los utilitarianos sostienen que romper una promesa, puede tener frecuentemente malas consecuencias. Si se volviera una práctica común, el acto de prometer sería inútil. Los formalistas, aunque aceptan este peligro, argumentan que hay algo básicamente equivocado en el romper una promesa, y que con solo saberlo, no se necesita mirar a las consecuencias. Los formalistas pueden, junto con los utilitarianos, aceptar que mirar a las consecuencias puede revelar aún más razones para oponerse a romper promesas, pero que no es necesario saberlo, porque el romper una promesa es “prima facie” equivocado.

La relación médico-paciente es esencialmente un contrato. Tiene promesas implícitas y

frecuentemente explicitas. Podría ser probablemente mejor, que hubiese más elementos explícitos. Una de estas promesas es que la información proporcionada es confidencial y que no podrá ser comunicada a otros sin la autorización del paciente. El principio de confidencialidad en la ética médica, es realmente una especificación del principio de guardar promesas de la ética general.

Otro principio que muchos formalistas sostienen independientemente de las

consecuencias, es el de veracidad. Como con otros principios, los utilitarios argumentan que es un principio operacional para garantizar el máximo beneficio. Cuando el decir la verdad hace más mal que bien, de acuerdo con los utilitarios, no obliga decirla. Los médicos que sostienen que el principio ético de que el deber del médico es el de beneficiar a los pacientes, apoyan agresivamente esta posición. Para ellos, el decir su condición a un paciente terminal puede ser cruel y por lo tanto erróneo. En contraste, para uno que sostiene la veracidad como un principio ético correcto por sí mismo, el problema de qué decirle al paciente es mucho más complejo.

Hay otros principios en la lista de los formalistas tales como el de gratitud, la reparación del

daño y el automejoramiento. La ética normativa que cuestiona la clase de actos que son correctos, se enfoca primariamente en los principios de utilidad máxima, evasión del daño, preservación de la justicia, mantenimiento de las promesas y veracidad.

La respuesta no requiere ser una cosa o la otra, una postura conocida como formalismo

mixto sostiene que tanto las consecuencias como las características propias del acto son relevantes para decidir cuál es correcto. En efecto, adicionan en su lista la producción de buenos efectos.

Cualquier formalista, incluyendo los mixtos, debe tener algún método para resolver los

conflictos entre principios. Uno es su ordenamiento jerárquico, del más al menos importante, de tal forma que el primero tiene prioridad. Para los que pregonan que es imposible jerarquizar los principios, otro método consiste en balancearlos por confrontación cuando entran en conflicto en un caso específico. Esto requiere un sistema intuitivo de ponderación y es frecuentemente insatisfactorio cuando no se pueden sopesar en forma precisa. El problema, sin embargo, no es diferente del de los utilitarianos que requieren de asignar un peso específico a los diferentes beneficios que se prevén de distintos cursos de acción, aun cuando estos bienes nos son cualitativamente iguales. Utilitarios, formalistas y mixtos tienen el problema de resolver reclamos éticos conflictivos, a menos que reconozcan un solo principio ético o un solo tipo de bien como moralmente relevante. Esto casi siempre se encuentra imposible.

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¿CÓMO SE APLICAN LAS REGLAS EN UNA SITUACIÓN ESPECÍFICA?

Esta pregunta se sustenta en el hecho de que cada caso que genera un problema ético, es de alguna manera, una situación única.

Los principios éticos de BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA, JUSTICIA, FIDELIDAD Y

VERACIDAD son extremadamente generales. Son un pequeño conjunto de todas las características generales que hacen que un acto sea correcto y su aplicación a un caso específico requiere de un gran soporte.

Como puente al caso en particular, pueden usarse un conjunto de reglas intermedias más

específicas. Los Diez Mandamientos son un ejemplo, al igual que las reglas para obtener el consentimiento informado, para evitar el aborto después de las 24 semanas de gestación y obtener dos firmas médicas antes de realizar un internamiento psiquiátrico. Estas reglas intermedias, probablemente causan más problemas en la ética que cualquier otro componente de la teoría. Al mismo tiempo, son probablemente más útiles como guías cotidianas que cualquier otra cosa.

El problema surge en parte por malentendidos sobre la naturaleza y función de estas

reglas. Sólo pueden tener dos funciones:

a) Pueden ser conclusiones sumarias conductoras, que tendemos a alcanzar en problemas morales de cierta clase. Por ejemplo, la regla para obtener el consentimiento informado, simplemente es un señalamiento rápido de la conclusión de que las cosas van mejor desde el punto de vista moral si se solicita. Algunos códigos de experimentación en humanos explícitamente declaran que el consentimiento informado puede omitirse, o simplemente obtenerse en forma verbal, si en el caso particular parece más apropiado. Algunas veces se prescriben procedimientos especiales para desviarse de las reglas, como cuando se pide la opinión de otro médico para evitar el consentimiento informado. Cundo las reglas tienen esta función de sumarizar la experiencia de situaciones similares, se les conoce como reglas de dedo, reglas guía o reglas de resumen.

b) En contraste, las reglas pueden funcionar para especificar la conducta que se requiere, independientemente del juicio personal, para una situación particular. Las reglas contra el aborto de un feto viable o contra el matar a un paciente moribundo, son mucho más estrictas que los simples resúmenes de experiencias pasadas. Estas reglas más restrictivas se tienen apegadas a características de buen juicio moral, de manera que sólo pueden ser violadas con gran alarma, si es que se violan alguna vez. A este tipo de reglas se les llama reglas de práctica.

El conflicto entre los que toman las reglas más seriamente y los que consideran que la

situación es la determinante más crítica de la rectitud moral, ha sido una de las mayores controversias a partir de la segunda mitad del presente siglo. Se le denomina en ocasiones la situación del debate de reglas. En un extremo se encuentra el rigorista que insiste que las reglas nunca deben violarse, y por otro está el situacionalista que demanda que las reglas nunca se apliquen porque cada situación es diferente y única. Probablemente ambos extremos conduzcan al absurdo. El rigorista se inmoviliza cuando dos reglas entran en conflicto y al situacionalista le ocurre cuando trata cada caso como completamente nuevo, sin ayuda de la experiencia de otras instancias idénticas o por lo menos similares.

La ética médica tiene un problema crítico con el debate de reglas, porque la medicina

tiende a ser una actividad altamente individualizada; los médicos están en un extremo de la sociedad, queriendo tratar cada caso como único y encuentran inapropiadas las reglas para resolver los dilemas éticos. En el otro extremo están las personas involucradas con la ética médica – los abogados, los sacerdotes y los propios pacientes – quienes las encuentran más útiles y que han aprendido de sus grupos familiares, ocupacionales y religiosos que las reglas pueden ser

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terriblemente importantes. Si esto es así, hay conflicto en los casos problemáticos sobre los cuales pueden aplicarse las reglas.

Puede parecer tonto aplicar rígidamente las reglas cuando cada caso tiene obviamente

aspectos peculiares. Más allá de la razón de eficiencia, el argumento primario para el uso de las normas deriva de la naturaleza del hombre y de sus habilidades para el razonamiento moral. Si el hombre es un ser limitado y falible, puede cometer errores serios al determinar en fresco en cada caso lo que es moralmente requerido. Las reglas, si es que tienen algún propósito, reflejan una larga tradición de experiencia humana con problemas morales algunas veces difíciles. Considere la regla de que alguno debe hacer alto al observar la luz roja y proceder cuando no haya vehículos. Si el hombre fuera perfecto en su capacidad para evaluar una circunstancia, la segunda, una alternativa más situacional podría ser preferible. Pero como el hombre no es perfecto se opta por la regla. Porque a la larga produce los mejores resultados, aun pensando que en ciertos casos seria poco productiva.

Un argumento similar puede elaborarse sobre la regla del consentimiento informado. Como

alternativa, los médicos pueden solicitarlo para la investigación solo cuando se piense que es necesario. Puesto que hay grandes diferencias de opinión acerca de cuándo debe pedirse y debe existir la posibilidad de que el médico no siempre juzgue correctamente, la sociedad opta por la regla. Que tanto es una regla estricta de práctica o una regla de dedo que puede ser evitada por una buena razón, es aun controversia importante en la ética médica.

Otro componente moral opera más o menos al mismo nivel que las reglas. Los derechos

morales son aquellas cosas que se piensa que tienen una demanda moral justa. El reclamo de los derechos frecuentemente tiene un eslogan de calidad: derecho a la vida, al cuidado de la salud, a rechazar tratamientos, a determinar el tamaño de la propia familia. Son demandas del dominio de la liberta de acción. Implican, pero normalmente no especifican, un deber correlativo de parte de alguien más. Están, por lo tanto, cercanamente relacionadas con las reglas morales, las cuales se generan en nombre de la protección de algún derecho. Son similares a las reglas en su nivel de especificad, y como ellas. Frecuentemente entran en conflicto con otros. Es necesario separar los asuntos de debate de regla, de aquellos contenidos en la pregunta de ¿Qué hace que un acto sea correcto? Los términos universalismo o absolutismo se refieren a una respuesta a la primera pregunta, que hay un estándar universal de referencia que es la base para determinar qué acto es correcto. La postura de “Ley natural”, que sostiene que las características de corrección están basadas en la naturaleza, en un tipo de universalismo o absolutismo. Esta posición es frecuentemente confundida con el legalismo, el cual es una respuesta a la pregunta cómo aplicar las reglas en una situación específica.

Ambos son independientes y no deben confundirse. Es perfectamente lógico ser un

universalista en el sentido de creer que existe una respuesta correcta aun problema moral en particular, y aun ser un situacionalista en el sentido de creer que existe una respuesta correcta a un problema moral en particular, a aun ser un situacionalista en el sentido de creer que cada caso es único, y que por lo tanto, no pueden aplicarse reglas. Es lógicamente consistente sostener que el caso es único y que existe una respuesta correcta, sea en la naturaleza de las cosas, en el juicio Divino o en las propiedades morales. También es lógico sostener la posición legalista del debate situacional, y rechazar completamente la posición de que en principio haya un solo curso moral correcto. Esta será la posición de un relativista moral en una sociedad totalitaria. Él puede mantener que para que “X” sea correcto, debe ser aprobado por su sociedad, y también creer que “su sociedad” sostiene un conjunto de reglas que nunca deben ser violadas. Los hechos son atractivos de las reglas – su rigidez e insensibilidad a situaciones particulares – son frecuentemente opuestos, argumentando que lo correcto o incorrecto son simplemente cuestiones de gusto personal o social. En esto se incurre en confusión; puede ser que el situacionalismo sea preferible a las reglas y también que los términos morales se refieran solo a gustos personales o sociales pero los dos problemas son distintos. Por el contrario, puede ser que las normas sean importantes, sobre todo para proteger a aquellos que son relativamente débiles y poseen valores diferentes a los que son poderosos, como ocurre en la relación médica. También puede ser que el

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universalismos este mas de acuerdo con nuestra comprensión del significado de los requerimientos morales, y haga más plausible la intervención para promover la justicia moral. Si ambas son ciertas, si las reglas son importantes y el universalismo esta más de acuerdo con nuestra comprensión del significado del requerimiento moral, son verdaderamente independientes. El debate de las reglas no conduce por sí mismo a la agrupación de casos especiales.

¿QUÉ DEBE HACERSE EN LOS CASOS ESPECÍFICOS?

Después de determinar que hace que un acto sea correcto, hacia quien es el deber moral, que clase de actos son correctos y como se aplican las reglas a casos específicos, aún queda un gran número de casos particulares que forman el gran volumen de los problemas en ética médica. La medicina, siendo particularmente orientada por problemas, es dada a organizar los éticos alrededor de un tipo específico de casos.

La respuesta a la pregunta requiere la integración de las cuatro cuestiones previas si se

debe hacer un análisis exhaustivo: la primera línea de defensa moral será probablemente un conjunto de reglas o derechos morales que se piensa que pueden ser aplicados al caso. En el aborto, el derecho al control del propio cuerpo y al ejercicio médico que parece apropiado, se oponen al derecho de la vida. En la experimentación con humanos son pertinentes las reglas sobre el consentimiento informado. La asignación de hemodiálisis tiene sus propias reglas y guías. Acera de los moribundos, las reglas de la eutanasia se oponen a las del derecho a perseguir la felicidad; y el derecho a rechazar un tratamiento médico esta en conflicto con la regla de que el medico puede hacer todo lo posible para preservar la vida.

En muchos casos, el conflicto escala desde el tema de las reglas morales. Hasta el nivel

más alto y abstracto de los principios éticos. Debe determinarse por ejemplo, cuando el consentimiento informado de diseña para maximizar los beneficios del sujeto o para facilitar la autodeterminación. Debe también explorarse que tanto daño al paciente justifica el ocultamiento de la información, o que tanto el principio formalista de veracidad justifica el darla.

El problema de que debe hacerse en casos específicos también requiere de una gran

cantidad de información que no es del orden moral, de un número considerable de datos empíricos. Los hechos de valores biológicos o psicológicos relevantes se han producido alrededor de problemas éticos particulares. La capacidad predictiva de un electroencefalograma plano puede ser importante para la definición de la muerte; los hechos legales son prioritarios en el rechazo de los tratamientos; las creencias filosóficas y religiosas básicas del paciente pueden ser críticas para la solución de algunos casos. Es imposible presentar todos los datos importantes del tipo médico, genético, legal y psicológico que son necesarios para un análisis completo de cada caso, pero es posible presentar los que son principales para su comprensión.

Referencia: Veatch RM. Case Studies in medical ethics. Massachusetts: Harvard University Press, 1977. Traducción del prefacio y del capítulo introductorio.

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AUTONOMÍA

Según su etimología griega, autonomía significa la facultad para gobernarse a sí mismo. En el lenguaje contemporáneo se ha interpretado de varias formas: como un derecho moral y legal, como un deber, un concepto y un principio. Se definirá para nuestros propósitos como la capacidad de autogobierno, una cualidad de los seres racionales que les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre una base de apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas en función de sus propios sistemas de valores. Desde este punto de vista, la autonomía es una capacidad que emana la característica de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que consideran bueno: La existencia universal de esta capacidad no garantiza que pueda usarse de algún modo. Existen restricciones internas y externas que pueden impedir las decisiones y acciones autónomas. Las primeras incluyen lesiones o disfunciones cerebrales causadas por trastornos metabólicos, drogas, traumatismos o falta de falta de lucidez mental originada en la infancia o la niñez, retraso mental o psicosis, neurosis obsesivo-compulsivas, etc. En estos casos el sustrato fisiológico necesario para poder usar la capacidad de autonomía está afectado, algunas veces de forma reversible. Es posible que, aunque no exista un impedimento interno para el ejercicio de la autonomía, su uso se vea obstaculizado por hechos externos como la coerción, el engaño físico o emocional o la privación de información indispensable. El autónomo es un acto sin restricciones internas ni externas, con tanta información como exige el caso y acorde con la evaluación hecha por la persona en el momento de tomar la decisión.

La existencia de la capacidad de autogobierno esta tan profundamente arraigada en lo que significa ser un ser humano, que constituye un derecho moral que genera en otros el deber de respeto. Este derecho se expresa como el principio de autonomía, es decir, como un modo de actuar en las relaciones con los demás que permite a la persona ejercer su capacidad de autonomía (y, por ende, su derecho moral) tanto como lo permiten las circunstancias.

Por fundamental que parezca, el derecho moral del paciente al respeto de su autonomía no es absoluto. Cuando ese derecho entra en conflicto con el de la integridad de otras personas surgen varias limitaciones. Una es el derecho del médico, como persona, a su propia autonomía; el paciente no puede violar la integridad del médico. Si el medico se opone por razones morales , por ejemplo, el aborto, la eutanasia, al cese o a la negación de la alimentación con sólidos o líquidos o a la inseminación artificial, no se puede esperar que respete la autonomía del paciente y reprima su propia integridad. Tanto el medico como el paciente, están obligados a respetar la integridad de la otra persona, y ninguno puede imponer sus valores al otro. Tal vez sea necesario retirarse respetuosamente de la relación para que el médico o el paciente eviten cooperar en actos que podrían comprometer su propia integridad moral. Otra limitación relativa se produce cuando la acción podría causar daños graves, definibles y directos a la persona. Un ejemplo es el caso de un paciente infectado con el virus de la inmunodeficiencia humana que se opone a que ese hecho se revele a si cónyuge o compañero sexual. En este caso el medico no puede retirarse; tiene la obligación, por justicia, de decírselo a la persona en riesgo, después de ofrecerle al paciente la oportunidad de revelárselo. Se debe oponer resistencia a la decisión autónoma de un sustituto idóneo, si existen pruebas convincentes de la existencia de algún conflict0 de interés que pudiera conducir a un tratamiento excesivo o insuficiente de un niño pequeño o de un adulto que ha perdido el uso de sus facultades. La principal obligación del médico es preservar la integridad personal de sus pacientes. En estas circunstancias el medico no puede retirarse, sino utilizar las medidas disponibles en una sociedad democrática para proteger los intereses del paciente. Esta protección puede significar la referencia del caso a un comité de ética, el nombramiento de un protector legal o la intervención de los tribunales en casos de emergencia para licitar la autonomía de los sustituto, cuando el resultado es dudoso y cuando, es ausencia de instrucciones específicas, el medico se ve obligado a obrar de acuerdo con los intereses médicos del paciente, al menos hasta que se conozcan claramente los deseos de este último.

Por otro lado, basándose en la fortaleza moral que le confiere su propio derecho a la autonomía, el paciente puede renunciar a ella. Referencia: Pellegrino ED. La relación entre la autonomía y la integridad de la ética médica. En: Bioética, Temas y perspectivas. Washington: Organización panamericana de la salud 1990: 8-17.

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LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Las preferencias del paciente integran el núcleo moral y legal de la relación médico-paciente; en la mayor parte de los casos, esta relación no puede iniciarse o someterse sin la aceptación de este último. Aunque el paciente puede necesitar la asistencia médica, es importante para los médicos recordar que el paciente, no el medico tiene la autoridad primaria moral y legal, para establecer dicha relación. Los pacientes, no los médicos, tienen la autoridad legal, para terminar la relación. Los médicos que terminan una relación con un paciente que aún necesita ayuda, tienen la obligación moral y legal de decírselo con anticipación y aun ayudarle a encontrar otro médico.

El respeto por las preferencias del paciente es esencial para el desarrollo de una alianza

terapéutica madura. Aunque los pacientes tienen la autoridad moral y legal, los médicos tienen un enorme poder en estas relaciones. Pueden moldear el curso y las dimensiones morales del cuidado médico mediante su dominancia psicológica, su conocimiento especializado y su habilidad técnica. El poder del médico puede si se usa mal, acabar con la relación terapéutica y destruir la frágil autonomía del paciente.

No todos los pacientes son igualmente afectados por la enfermedad, pero todos son

potencialmente vulnerables a un nivel bajo de funcionamiento e interacción consiente. Por lo tanto, los médicos deben ser particularmente sensibles a la psicodinámica de las preferencias de los pacientes.

Referencia: Jonson AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical Ethics, 2nd ed. New York: Mcmillan Publishing Company, 1986: 48-49.

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CONSENTIMIENTO PREVIA INFORMACION

Los requerimientos éticos y legales para el consentimiento previa información son (1) información, (2) comprensión y (3) voluntariedad.

1. La información específica que debe proporcionarse al paciente, se relaciona con el

propósito del procedimiento, los riesgos y beneficios anticipados, los métodos alternativos y la expectativa de resultados. Nunca debe ocultarse información con el propósito de obtener el consentimiento y a preguntas directas deben de ofrecerse preguntas directas y veraces. Si se trata de un proyecto de investigación que requiere que una información sea ocultada, el sujeto debe de saber que cierta información no le será proporcionada hasta que el proyecto se termine, pero que no sufriera daño alguno.

2. La comprensión de la información es un requerimiento más complejo que lo a simple vista parece por que la capacidad de los sujetos para entender es muy variable y, por lo tanto, el material debe adaptarse a su capacidad. Los profesionales de la salud son los responsables de asegurarse que el sujeto ha comprendido bien, sobre todo si el riesgo es importante. Sí el paciente no es capaz de entender, entonces a una tercera persona habitualmente miembro de su familia directa o una persona indicada por la ley, debe pedírsele que decida en el mejor en interés del paciente. Algunos sostienen que la comprensión de términos médicos difíciles no es posible para una persona ordinaria, pero se ha demostrado que sujetos no familiarizados con los términos médicos, pueden entender y retener explicaciones acerca de los procedimientos médicos si estas se planean bien y se ofrecen en términos simples.

3. La voluntariedad implica que se comprende claramente la situación y que no se ejerce coerción o influencia indebida por parte del médico. Sin embargo, frecuentemente es difícil determinar cuándo termina una persuasión justificada y cuando empieza una influencia indebida. El profesional de la salud que cree que algún tratamiento en particular es mejor para el paciente, debe basarse en su propia convicción, pero también debe explicar al paciente en forma clara en que fundamenta su opinión. La voluntariedad no implica que el paciente se encontrara libre de cualquier presión o persuasión en un momento dado, por ejemplo, una persona con el apéndice inflamado está limitada en su libertad para escoger, pero la voluntariedad no implica que, sobre y más allá de las limitaciones que sugieren de las circunstancias, no se encuentra presente ninguna coerción externa o manipulación moral. Algunos piensan que el consentimiento previa información se requiere solo para proyectos

de investigación o procedimientos experimentales. De hecho, es necesario en cualquier acción que pueda afectar la integridad fisiológica, psicológica o moral de una persona. ¿Por qué esto es tan importante? ¿Simplemente ayuda a evitar una mala práctica, o llena una necesidad humana importante?

El respeto por las personas, uno de los principios éticos más importantes, se lleva a la

práctica a través del consentimiento previa información. El derecho del paciente a ser informado surge de la convicción de que los seres humanos son responsables de sus actos y su destino. Deben ser tratados como iguales y ayudados a que tomen por ellos mismos las decisiones importantes de su vida, cuando esto es posible. Solo de esta forma serán capaces de alcanzar su potencial completo como seres humanos. Aunque los profesionales de la salud ofrecen ayuda al paciente, no adquieren el derecho de tomar decisiones por ellos ni de manipularlos.

Referencia: O’Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for Understending. St Louis: The Catholic Health Association of United States. 1986: 52-53.

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SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En los últimos años, ha sido objeto de debate la posibilidad de que el paciente influir en las decisiones médicas. Por el momento, no existen pautas que sean consideradas válidas por todos los médicos ni en todos los países. Las opiniones se dividen en dos grandes grupos, dependiendo de los principios éticos fundamentales que regulan no solo la conducta del médico, sino también de la sociedad a la que pertenece. Si se considera que el valor fundamental de la práctica médica es el bienestar del paciente, la participación de éste en la toma de decisiones puede ser secundaria. Si, por el contrario, el respeto al paciente es considerado como el valor ético principal, entonces es posible que en algunas circunstancias él tome decisiones que no propician su bienestar.

Para el paciente tome una decisión, es requisito indispensable que actúe de forma

autónoma y competente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que sea competente. Sin embargo, existen algunas circunstancias que impiden que sea competente para actuar autónomamente. Tanto autonomía como competencia son conceptos que no deben tratarse como absolutos, sino que deben particularizarse a cada caso.

La decisión de un paciente en relación con una intervención médica se basa también en la

información que ha recibido; tampoco existe un modelo general para proporcionar esta información.

De allí que el significado del consentimiento del paciente a las acciones del médico varía

según el caso. No es lo mismo cuando se trata de un procedimiento normal que cuando se incluye al paciente en una investigación clínica. En este último caso, la situación más controvertida es la referente a la asignación aleatoria a un tratamiento en los ensayos clínicos controlados.

EL CONCEPTO DE AUTONOMÍA

La conducta del médico se rige tanto por sus valores personales como los principios éticos fundamentales del ejercicio de la medicina. Ahora bien, existen dos marcos éticos generales en la práctica médica: en uno, el interés por la autonomía del punto de referencia es el respeto al paciente y al ejercicio de su autonomía. En el primero las acciones se definen como correctas si conducen al bienestar del paciente. Se trata de una ética orientada a los resultados, en la que la autonomía tiene una importancia marginal y el paternalismo sólo es erróneo cuando no se alcanzan los beneficios deseados para el paciente. Es claro que muchas personas prefieren ser tratadas paternalmente y “se ponen en las manos del médico”. Para ellos, el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de insatisfacción.

Por otro lado, en la ética orientada hacia la acción y no hacia los resultados, el punto de

referencia son las condiciones en las que se actúa. Así, la autonomía, como condición para la acción, requiere un valor fundamental. Para que una persona pueda hacer uso de su autonomía, debe ser tratada con respeto. Esto significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coerción, incluso el paternalismo.

Sin embargo, algunas personas carecen de las capacidades cognoscitivas y volitivas

necesarias para actuar autónomamente; y en el caso de los pacientes, es posible que su estado de salud limite aún más estas capacidades.

Cuando la controversia sobre la autonomía se plantea en términos absolutos, es imposible

llegar a un consenso. No es posible dictar normas éticas que se apliquen a todos los pacientes en todas las circunstancias. Por lo tanto, hay que considerar que la autonomía no es una condición de todo o nada; más bien existen diversos grados que permiten no ejercerla, total o parcialmente.

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Incapacidad temporal para el ejercicio de la autonomía Si el respeto por la autonomía es fundamental, también lo es tratar de restablecer las

capacidades que la hagan posible. Para ello la supervivencia es necesaria pero no suficiente. Todavía es motivo de controversia si la supervivencia sin autonomía es una meta válida en la práctica médica. Por otro lado debe realizarse una intervención terapéutica arriesgada con el fin de restablecer algunas funciones de la autonomía, aun cuando la supervivencia sea más segura si ésta no se realiza.

Falta de capacidad para el ejercicio de la autonomía.

Esto puede darse sobre todo en el caso de los niños, que es el contexto original del paternalismo. En la práctica médica, las enfermedades prolongadas y debilitantes, físicas o mentales son las que ocasionan diversas limitaciones para la acción autónoma. La evaluación continua es fundamental y, en su caso, tanto los padres como los médicos deberán restringir su conducta paternalista y permitir que sus hijos o pacientes tomen algunas decisiones, dependiendo de su evolución.

Perdida permanente de la autonomía

En este caso, los médicos y los familiares pueden hacer uso de una noción hipotética de consentimiento: si pudiera, ¿qué decisión tomaría? Si puede darse una respuesta, es posible que el paciente fue, y hacia la autonomía que tuvo.

Ausencia total de autonomía

En esta circunstancia, la noción de respeto por la autonomía no tiene significado. Aun cuando puede plantearse hipotéticamente una pregunta similar: ¿qué habría hecho? Es pues inevitable que la práctica médica tenga ciertos elementos paternalistas. La pregunta es más bien quien va a ejercer el paternalismo: los familiares o el médico.

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

La aceptación o el rechazo de una intervención médica es una manifestación particular del ejercicio de la autonomía. El consentimiento de la indicación médica se hace sobre la base de la información que posee el paciente en relación con su enfermedad, pronóstico y opciones de tratamiento. Surge entonces la pregunta de que debe saber el paciente. La respuesta dependerá del marco ético en que se mueva el paciente: si su conducta se rige con el principio de proporcionar al paciente el máximo beneficio, retendrá información si considera que esta provocará angustia, depresión o aun acciones autodestructivas. Por el contrario, si las acciones del médico giran alrededor del respeto por la autonomía del paciente, le proporcionará toda la información necesaria antes de tomar una decisión.

La información puede darse al paciente por lo menos en dos contextos: en el estrictamente

terapéutico y en el de investigación. Aunque en ocasiones franca con el paciente o a través de un impreso o formulario escrito en el que se solicitará su consentimiento.

Esta práctica es muy común, sobre todo en algunos países, pero es evidente que con

frecuencia no cumple el objetivo de dar información al paciente. Los pacientes leen y firman estos impresos, pero muchas veces no recuerdan después lo que leyeron, o ni siquiera haberlo leído.

Las críticas a la información por escrito son fundamentalmente de dos tipos. Por un lado

ésta tiende a ser cada vez más un requisito legal para evitar problemas posteriores en vez de un ejercicio real de comunicación. De esta suerte, una vez que el paciente ha firmado su “consentimiento informado” es menos probable que una demanda prospere, pues siempre podrá argüirse que el paciente “sabía” a lo que iba a someterse. En situaciones de urgencia, lo que ocurre con frecuencia es que ni el paciente (a veces inconsciente) ni los familiares (habitualmente angustiados) tienen la capacidad cognoscitiva necesaria para leer y comprender la información que se les proporciona.

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La segunda crítica a los impresos para el consentimiento escrito se relaciona con su estructura y contenido. En ocasiones estos formularios emplean un lenguaje cuya comprensión requiere que el nivel educativo del paciente sea elevado; en otras ocasiones la información que se presenta es incompleta o bien muy extensa, y realmente no se entiende. Se ha discutido mucho cuál sería el método más apropiado para proporcionar tal información (videograbación, folleto, discusión en grupo, etc.), pero hasta la fecha no existen estudios que permitan establecer si hay uno mejor que los demás.

No es necesario polarizar todas las alternativas: ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el

médico tiene que decidirlo todo. El acto de informar forma parte de la relación del médico paciente. En este contexto el médico puede determinar qué información es la adecuada para el paciente con el que está interactuando. Hay información que puede resultar no solamente innecesaria sino hasta indeseable.

Algunos autores sostienen que la capacidad del paciente para tomar una decisión sobre

su tratamiento debe confirmarse únicamente si hay desacuerdo entre el paciente y el médico. Ante estas circunstancias, no muy convincentes, la competencia del paciente deberá valorarse y al margen de las cuestiones legales, será el juicio del médico el que en última instancia determine si el paciente es o no competente para negarse a seguir un tratamiento.

Para que el acto de consentir sea una manifestación de autonomía, es necesario que el

paciente conozca, comprenda y aprecie su enfermedad, las alternativas terapéutica y los riesgos que estas conllevan. Además de un adecuado funcionamiento cognoscitivo, el estado afectivo del paciente es fundamental, ya que su alteración propicia que se distorsione.

Se ha propuesto un modelo para determinar la necesidad y la capacidad de consentimiento de los pacientes, de acuerdo con las características del tratamiento, el cual se resume a continuación:

Si para un trastorno o enfermedad determinada (que puede ser mortal) existe un tratamiento eficaz, sin riesgos, y no hay alternativa terapéutica, se puede aceptar un consentimiento tácito. Por otro lado, un paciente moribundo que sabe que el tratamiento es útil, es competente para rechazarlo.

Si hay alternativas de tratamiento o existe algún riesgo en el que se propone, el paciente debe comprender las diferencias y los riesgos de las alternativas que existen y ser capaz de una decisión basada en tal comprensión. La ignorancia o la incapacidad de comprensión lo hacen incompetente. En estos casos es válido que el médico decida la opción que considere más adecuada.

El nivel de competencia del paciente debe ser particularmente valorado cuando toma decisiones que parecen irracionales, son peligrosas u opuestas al juicio del médico. El paciente necesita apreciar la naturaleza y consecuencias de la decisión que está tomando. El término “apreciar” se emplea para referirse al nivel más elevado de comprensión. Para ser competente en la toma de una decisión aparentemente irracional, el paciente debe demostrar que conoce y comprende todos los detalles de su enfermedad y de las opciones terapéuticas y ser capaz de establecer las razones de su decisión.

Este modelo proporciona, a grandes rasgos, algunas guías que pueden ser útiles en la práctica. El mayor problema se presenta cuando las decisiones del paciente, aparentemente irracionales y destructivas, no son expresiones reales de su autonomía sino producto de su enfermedad, que el médico tiene la obligación de tratar.

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EL CONSENTIMIENTO EN LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

En las controversias sobre el consentimiento informado destacan los problemas planteados por los llamados ensayos clínicos controlados. A veces, las consideraciones éticas y metodológicas aparecen como diametralmente opuestas; sin embargo, es posible que esta contradicción sea sólo aparente.

Para establecer la eficacia o la eficiencia de un tratamiento, el mejor diseño experimental disponible es el del ensayo clínico controlado. En este, se comparan dos o más alternativas de tratamiento, una de las cuales puede ser un placebo. El tratamiento que un paciente va a recibir se determina mediante un proceso aleatorio y es esto lo que plantea los principales problemas éticos: ¿Es imprescindible el consentimiento del paciente para participar en estas investigaciones?

La asignación del tratamiento al azar o por sorteo representa una condición metodológica muy importante, pues es la forma de controlar los efectos de unas variables sobre otras, que son las que se están investigando.

El debate sobre los ensayos clínicos no cuestiona su utilidad o importancia científica sino los aspectos éticos, en la media en que pueden comprometer el deber del médico o los derechos y bienestar del paciente.

Para solucionar este aparente dilema entre el progreso de la medicina y el bienestar del paciente, es necesario aplicar adecuadamente los principios éticos que rigen en la investigación de los seres humanos: en primer lugar, que hay que proteger ante todo los derechos y el bienestar del paciente; en segundo lugar, que el tratamiento del paciente es más importante que la investigación; y por último, que al evaluar diversos tratamientos debe usarse el mejor diseñado posible, eliminando maniobras inútiles y perjudiciales y evitando la pérdida de tiempo y recursos. Una nueva maniobra siempre podrá compararse con “la mejor maniobra disponible”.

Los pacientes siempre tienen derecho a consentir o declinar su participación en un ensayo clínico controlado y los investigadores tienen siempre la obligación de solicitar el consentimiento. El desacuerdo surge con respecto a lo que hay que decirles. Se han observado, por ejemplo, que el consentimiento puede influir sobres los resultados que se obtienen en algunos estudios.

Para que una persona participe en un ensayo clínico se requiere su consentimiento voluntario, que sea competente y que se base en la información necesaria para decidir. La información debe incluir la descripción de la naturaleza del estudio, el propósito, la duración, los procedimientos, los probables riesgos y beneficios, los procedimientos alternativos, cómo se protegerá su confidencialidad, la política de la institución en lo que se refiere a compensaciones, a quién debe recurrir el paciente si tiene preguntas o aparecen otros síntomas, el carácter voluntario de su participación y el derecho a retirarse del estudio cuando lo desee.

Hay ocasiones en las que un consentimiento aparentemente voluntario es producto de cierta manipulación. Esto sucede cuando al paciente se le hace una oferta difícil de rechazar, cuando se le hace pensar que la atención será negada posteriormente si decide no ingresar al protocolo de investigación, si se le proporciona la información errónea o alarmista en relación con su pronóstico, o, simplemente, si no se le informa sobres otras opciones terapéuticas.

Otra controversia en torno a los ensayos clínicos surge cuando se hace una solicitud de consentimiento excesivamente rigurosa, lo cual aumenta la posibilidad de que los pacientes la rechacen; de este modo el tiempo de la fase de reclutamiento se alarga, el número de deserciones aumenta, la asignación aleatoria se distorsiona y ocurren errores de muestreo. Todo esto, por supuesto, afecta la fiabilidad del ensayo clínico. Al fin y al cabo, existen diseños de investigación alternativos. No hay, pues, ningún argumento sólido para aceptar una supuesta incompatibilidad entre medicina científica y ética médica. Referencia: Lara MC, De la Fuente JR. Sobre el consentimiento informado. En: Bioética. Washington: Organización Panamericana de la Salud. 1990: 61-65.

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EL PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

La moralidad requiere no solo que tratemos a las personas con respeto a su autonomía y que evitemos hacerles daño, sino también que contribuyamos a su bienestar. Estas accionen benéficas caen dentro del principio de beneficencia. No hay límites bruscos entre no hacer el mal y hacer el bien, pero el principio de beneficencia potencialmente demandas más que el de no maleficencia porque requiere acciones positivas para ayudar a otros. La palabra no maleficencia se usa en forma más amplia, para incluir la prevención del daño o su remoción. Sin embarga debido a que la prevención y la remoción requieren de actos positivos de asistir a otros, los incorporamos dentro de beneficencia, junto con la provisión de un beneficio. No maleficencia se restringe nuevamente a no causar daño.

Dos principios de beneficencia

En el idioma ordinario, beneficencia puede sugerir actos de misericordia, bondad y caridad. Sin embargo, el concepto de una acción benéfica no debe limitarse a lo anterior porque incluye cualquier forma de acción que beneficia a otro. En su forma más general, el principio de beneficencia demanda una obligación de ayudar a otros más allá de sus importantes y legítimos intereses.

La obligación de conferir beneficios y activamente prevenir y remover daños es importante en el contexto biomédico, pero igualmente es importante la obligación de ponderar y balancear los posibles beneficios contra los daños que surjan de la acción. Entonces es apropiado diferenciar dos principios: el primero requiere de la provisión de beneficios y el segundo, equilibrar los beneficios y los daños. El primero puede llamarse el principio de beneficencia positiva; y el último es ya familiar como versión del principio de utilidad.

Dado que la vida moral no permite simplemente producir beneficios o prevenir o retirar

daños sin crear riesgos, el principio de equilibrio es un agregado esencial al de beneficencia positiva. Por ejemplo, en el retener o suspender un tratamiento que mantiene la vida de pacientes incompetentes, se nota la importancia de considerar la probabilidad de éxito y después sopesar su probable beneficio contra los probables costos y riesgos para el paciente. Tanto los utilitarios como los deontologistas requieren de un principio para balancear los beneficios contras los daños, los beneficios contra los posibles beneficios alternos y los daños contra los daños alternos.

Este principio de utilidad también puede ser llamado principio de proporcionalidad. No tiene

igual estructura que el principio de utilidad en la teoría moral utilitaria, en la cual se toma como absoluto o preeminente. Por lo tanto, no debe ser tomado como el único principio moral o como el que justifica y sobrepasa los demás. Es solamente un principio entre otros.

Este principio frecuentemente esta rechazado porque parece conducir a que lo intereses

de la sociedad en conjunto, sobrepasan los intereses y derechos del individuo. En el contexto de la investigación médica, por ejemplo, el principio parece implicar que deben realizarse experimentos peligrosos en sujetos humanos, cuando la perspectiva de beneficio sustancial a la sociedad o a otros individuos, rebase el daño que la investigación cauda al individuo. El utilitarismo no ofrece la única base en que nuestros métodos y conclusiones pueden justificarse. Estos mismos métodos y conclusiones pueden haber sido defendidos, por ejemplo, sobre la base de una teoría deontológica de consentimiento hipotético o una de derechos individuales. Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 194-195.

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EL PRINCIPIO DE NO HACER EL MAL EL CONCEPTO Y OBLIGACIÓN DE LA NO MALEFICENCIA

La distinción entre la no maleficencia y la beneficencia.

El principio de la no maleficencia se reconoce en michas teorías de norma deontológica y de norma utilitaria, algunas de las cuales consideran esta obligación como el fundamento de moralidad social.

No todos los filósofos aprecian a la no maleficencia y a la beneficencia como obligaciones

diferentes y separadas. Por ejemplo, William Frankena sostiene que el principio de beneficencia incluye cuatro elementos:

1. Deber de no causar mal o daño (lo que es malo) 2. Deber de prevenir el mal o el daño 3. Deber de remover el mal o el daño 4. Deber de promover el bien.

El reconoce que la cuarta obligación puede o no ser, estrictamente hablando, una

obligación moral, y arregla estos elementos en forma seriada de tal modo que, en caso de conflicto, la primera tenga precedencia moral sobre la segunda, la segunda sobre la tercera y la tercera sobre la cuarta. Cuando estos elementos entren en conflicto, él apela –de alguna manera inconsistente- al principio de utilidad como máxima mediadora o heurística.

Maximizar el bien y minimizar el mal.

La no maleficencia y la beneficencia no son fácilmente separables; sin embargo, al reunirlas en un solo principio es oscurecer las distinciones que hacemos en el discurso de la moral ordinario, que incorpora la convicción defendible de que ciertas obligaciones de no hacer el mal a otros no son solamente diferentes, si no frecuentemente (aunque no siempre) más importantes que las obligaciones de hacer cosas positivas para beneficiar a otros. Por ejemplo, a la obligación de no empujar a alguien que no sabe andar a la alberca, parece más fuerte que la obligación de rescatar a alguien que ha caído accidentalmente en aguas profundas. Es también moralmente imperativo aceptar riesgos sustanciales en nuestra seguridad personal para no perjudicar a otros, pero se requiere aceptar riesgos, por mínimos que sean, para beneficiar a otras personas. Si tratamos de comprimir las ideas de beneficiar a otros y no causarles daño en un solo principio de beneficencia, aún nos veremos obligados a distinguir, entre los varios elementos de este principio, los que corresponden groseramente a lo que llamamos no maleficencia y beneficencia. Por lo tanto, tratamos los 2 principios como distintos, aunque puedan ocasionalmente entrar en conflicto.

En el caso de conflicto, se espera que el de no maleficencia tome prioridad muchas

ocasiones, pero no en todas. Por ejemplo, el daño causado por una herida quirúrgica en mínimo o trivial y necesario para prevenir un mal mayor como es la muerte. Cuando nos encontremos en las circunstancia de elegir entre evitar un mal y hacer un bien, requerimos de una regla de decisión. Sin embargo, debido a que el peso de estos principios puede variar según las circunstancias, no existe una regla general que favorezca siempre a evitar el mal sobre producir el bien.

A pesar de lo anterior, es preferible distinguir los principios de no maleficencia y beneficencia de la siguiente forma:

No maleficencia 1. Deber de no causar mal o daño Beneficencia 2. Deber de prevenir el mal o daño 3. Deber de remover el mal o daño 4. Deber de hacer o promover el bien

Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 121-23.

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“QUIERO MORIR”

Elizabeth Bouvia, una mujer de 26 años de edad, víctima de parálisis cerebral cuadripléjica, ingreso por si misma al pabellón psiquiátrico del Riverside General Hospital de Riverside California el 3 de septiembre de 1983. Pidió que los médicos le proporcionaran analgesia y morir por inanición. Su caso presenta un dilema ético complejo en donde entran en conflicto varios principios.

Principios

En este caso se conjugan aéreas de preocupación. Primero, se encuentra el principio bien establecido de la autonomía del paciente. La ética, la medicina y la ley desde hace tiempo respetan el derecho de los pacientes de aceptar o rechazar un tratamiento. Cumplir la decisión de un adulto ha sido norma fundamental de la ética médica. Las interrogantes acerca del caso Bouvia surgen de su competencia, sin embargo, ni la enfermedad crítica de su decisión son indicadores precisos de su competencia. Que tanto la persona entiende su enfermedad, las consecuencias de su decisión y las alternativas disponibles son los mejores indicadores. La autonomía no obstante no es absoluta.

Un segundo punto es el papel que la calidad de vida juega en la toma de decisiones éticas.

Elizabeth Bouvia ha señalado: “La calidad de mi vida se ha terminado”. La percepción de su total dependencia la condujo a pedir ayuda para morir. Algunos pueden responder a su petición con afirmaciones basadas en alguna forma en “La santidad de la vida”. La vida es sagrada y no puede ser quitada por su dimensión transcendente o religiosa. Algunos pueden incluso incorporar la “santidad de toda vida”- vegetal, animal y humana- como razón para no quitarla. En su forma más extrema, tal punto de vista absolutiza el mantener el funcionamiento corporal o fisiológico. Los argumentos sobre “calidad de vida” tienen la misma amplitud de juego. Algunos pueden argumentar que la pérdida del movimiento, la pérdida del funcionamiento mental o la incapacidad de tener una existencia “útil” son causas para terminar la vida. Otros en esta misma línea pueden preguntar que tanto puede uno realizar la función más elevada de la vida, tal como el amor a dios o al prójimo y la existencia social. Cualquier lado de esta argumentación puede conducir a una sobre simplificación de un tema ético complejo.

Una tercera área de preocupación recae sobre la propia percepción de la medicina. El

principio primario sobre el que se basa la práctica médica es que ante todo “no se debe causar daño”. Todos los tratamientos debe beneficiar al paciente, y el beneficio se define no solo en términos de curación, sino también como la atención que deben brindársele a los enfermos moribundos. Pedirle a un profesional de la salud que participe en acciones que promuevan acciones de destrucción innecesaria, se considera generalmente no ético. Hay muchos ejemplos: prescripción de drogas ilícitas, matar prisioneros sentenciados a la pena capital, experimentos no éticos en seres humanos, complicidad con los deseos de guardianes que dañan a los pacientes por quienes toma las decisiones.

Este principio particular, hace surgir los temas de eutanasia activa y pasiva. El punto crítico

de estos casos no es que tanto uno comete u omite un acción, sino como la acción o la omisión se relaciona con la condición del paciente. No reanimar a una víctima de cáncer es muy diferente a no reanimar a un individuo de 36 años en paro cardiorrespiratorio no resultante de enfermedad terminal. De igual forma no es lo mismo administrar una sobredosis de morfina a un enfermo terminal de cáncer pulmonar para aliviar dolor innecesario que lleva al individuo a morir de toxicidad, que administrársela a un paciente que tiene una enfermedad que pone en peligro su vida, pero que no es terminal. La dudad de eutanasia en el caso de Elizabeth Bouvia son de este tipo. De hecho, tiene una enfermedad que pone en peligro la vida, pero que en el momento no es terminal; no está a punto de morir. ¿Es esta una forma activa y por lo tanto, no ética de eutanasia porque uno arbitrariamente precipita su muerte, o es una eutanasia pasiva en el sentido de ayudar a que la enfermedad tome su curso normal y respetar su muerte como un acto “normal” o “final” de su vida?

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El punto final es la consecuencia social de la decisión. Aunque la libertad personal y la autonomía son aspectos importantes de la vida de un individuo, ninguna elección se hace en el vacío total. La elección de cada persona tiene cierto efecto sobre una población más amplia. El argumento de autonomía pura nos lleva a posiciones insostenibles en las que no existen responsabilidades o beneficios sociales. La autonomía personal no es absoluta y ha sido restringida por la medicina, la ley y la ética, cuando la controversia afecta a más de un individuo.

Discusión

La sociedad a la larga, la medicina, los profesionales de la salud y otras individuos con incapacidades se verán afectados con la decisión tomada en este caso. Otros ciudadanos incapacitados la medicina y la sociedad tienen intereses legítimos en las decisiones de Elizabeth Bouvia y sus ni son intromisorias ni son irrelevantes.

La petición de Elizabeth Bouvia reta a la sociedad contemporánea. Ahora más que antes la

medicina tiene la capacidad tecnológica para mantener vivos a aquellos cuyas deficiencias físicas y mentales pudieron terminar en muerte al nacer o en la primera infancia. Cómo estas gentes son tratadas, cómo son respetadas sus decisiones, y cómo la sociedad se adapta a estas necesidades son cuestiones cruciales. Cómo su caso se maneje, es crucial para la dirección futura que nuestra sociedad tome al enfrentarse con los incapacitados y cómo la sociedad enfrenta el cuidado no debe ser arbitrario.

En suma, este caso hace surgir el asunto de la calidad de vida de una manera brusca. Un

punto de vista vitalístico o absolutista que requiere que “el respeto para la vida” signifique exclusivamente el sostenimiento de la vida física, es insostenible. La calidad de la vida de Elizabeth Bouvia es significativa.

Esta calidad de vida, sin embargo, es un reto para la construcción social de la realidad, lo

cual es un elemento significativo para nuestras vidas. No es suficiente decir que existen imperativos éticos contra la eutanasia o el suicidio. Preferentemente, la sociedad debe buscar medios para incorporar las vidas de incapacitados físicos o psicológicos a un modelo significativo en el caso de Elizabeth Bouvia reta no solo a la medicina en términos de atención, sino a los mitos sociales que promueven la independencia, la autosuficiencia y el individualismo como modelos primarios de vida humana completa.

Finalmente, ¿Cuál preocupación debe tomar precedencia? Esta no es una pregunta fácil

de contestar. Ninguno de los reclamos merece prioridad. El caso de Elizabeth Bouvia es complicado debido a que todos los principios deben ser respetados si la vida humana debe existir; equilibrarlos es el arte de la ética, de la medicina y de la existencia humana. Referencia: O’ Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for understanding. St. Louis: The Catholic Health Association of the United States, 1986: 149-152.

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EL PRINCIO DEL DOBLE EFECTO

A través de una larga historia, primariamente pero no en forma exclusiva en la tradición católica romana, sea invocado del principio del doble efecto para apoyar demandas de que un acto que tiene un efecto dañino como es la muerte, no siempre cae bajo la prohibición moral de la regla contra matar. Este principio ha sido ampliamente utilizado en escritos deontológicos, especialmente en aquellas que sostienen que algunos actos son erróneos por si mismos independientemente de sus consecuencias.

Condiciones y aplicaciones del principio

De acuerdo con este principio, existe una diferencia moral relevante entre los efectos intencionados de la acción de una persona y los efectos no intencionados, aunque previstos de dicha acción. El acto de matar a un inocente es malo por sí mismo, pero puede sin embargo ser permisible si es consecuencia no intencional de una acción efectuada para producir un efecto benéfico. El acto benéfico se ve como directo e intencionado; el efecto dañino se considera indirecto, no intencionado o meramente previsto. El principio, entonces, permite a un agente acarrear indirectamente un mal efecto que no es permisible ocasionar en forma directa. Decir que el efecto es indirecto es decir que no es intencional tanto como medio o como fin en sí mismo.

La posición Católica Romana sobre el aborto proporciona un instructivo ejemplo del

principio del doble efecto. La oposición católica al aborto se basa en la aceptación de la prohibición de matar a seres humanos inocentes y la convicción de que la vida humana empieza en la concepción. En este caso se combina un principio moral con la definición del principio de la vida. A pesar de la prohibición del aborto, el cual es visto como el equivalente moral de un asesinato, la enseñanza católica reconoce por lo menos dos situaciones en las cuales la muerte del efecto –como resultado de la acción medica- no conduce al juicio de que el medico ha provocado un aborto o cometido una equivocación moral. Ambas situaciones involucran condiciones que ponen en peligro a la embarazada, cáncer uterino y embarazo ectópico. En ambas, la muerte del feto se considera indirecta, efecto no intencionado de un procedimiento medico legítimamente moral. El argumento no es que el aborto esté justificado en estos casos, sino que estas muertes no cuenten como abortos porque son indirectas y no intencionadas.

El principio del doble efecto especifica cuatro condiciones que deben ser satisfechas:

1. La acción por si misma (independientemente de sus consecuencias) no deben ser intrínsecamente mala (debe ser moralmente buena o por lo menos moralmente neutral).

2. El agente debe tener solo la intención de buen efecto y del mal efecto. El mal efecto puede ser previsto, tolerad y permitido, pero no intencional; es, por lo tanto, permitido pero no buscado.

3. El mal efecto no debe ser un medio para el fin de lograr el buen efecto; lo que es, el buen efecto debe lograrse directamente por la acción y no a través del mal efecto.

4. El bien resultante debe rebasar el mal permitido; lo que significa que debe ser proporcional o tener un balance favorable entre los efectos buenos y malos de la acción. Aunque las formulas tradicionales requieren de los cuatro elementos, otras se han

sustentado en algunas y merado la importancia de otras. Los moralistas católicos han tradicionalmente aplicado estas cuatro condiciones a una

variedad de problemas morales. La remoción de un útero canceroso que resulta en la muerte prevista pero no intencional del feto, es un caso ampliamente probado. La acción de extirpar el útero en estas condiciones tiene efectos buenos y malos. El medico pretende solo el buen efecto (salvar la vida de la madre), no el mal efecto (la muerte del feto). El reclamo acerca de la aceptabilidad de la intención del agente, se hace en parte, porque la muerte del feto fuese un medio, seria intencional al igual que el fin. Pero el salvar la vida de la madre es solo contingente con la remoción del feto, no con su muerte. Su muerte es un efecto no intencionado aunque previsto y no es ni un fin, ni un medio para conseguirlo. Finalmente, salvar la vida de la madre es

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una razón suficiente para la ejecución del procedimiento médico y para permitir la muerte del feto, porque el buen efecto rebasa el malo.

Suponga, en contraste, que el medico determina que es necesario hacer una craneotomía fetal –ahora rara- para salvar a una mujer en trabajo de parto. Aquí la mujer morirá si el feto no es aplastado. Este procedimiento se descalifica por el principio del doble efecto, porque el matar al feto es el medio para el bien bueno de salvar la vida de la madre. Mientras que la muerte de la mujer no es intencional por la decisión de no operar (está permitido que ella muera), la muerte del feto será directa, premeditada y ejecutada (un acto de asesinato).

Algunas veces el principio del doble efecto ha sido invocado para justificar la muerte de civiles en tiempo de guerra durante un ataque militar, o para justificar la aceptación del riesgo de morir por una causa buena. Si se cumplen las condiciones del principio del doble efecto, lo primero no es considerado asesinato ni lo último suicidio. En las culturas que condenan el suicidio, el tomar riesgos intencionales puede justificarse en circunstancias en que peligra la vida, en tanto no se pretenda causarse la muerte como medio o como fin. Los héroes y los mártires probablemente llenen esta descripción.

Mas generalmente, las apelaciones al principio del doble efecto han sido prominentes cuando entran en conflicto obligaciones involucran frecuentemente dos partes, como la madre y el feto, pero también dos obligaciones de la misma parte pueden entrar en conflicto. Este último conflicto pude ocurrir en el cuidado de los pacientes en etapa terminal donde hay una obligación de no hacer el mal, que incluye el no matar, y también una obligación de beneficencia de darle confort al paciente induciéndole sueño y aliviándole el dolor. Si estas obligaciones están en conflicto, puede ser posible que solo se le pueda dar confort administrándole medicamentos que pueden empeorarlo e incluso causarle la muerte. Si las cuatro condiciones del principio del doble efecto se satisfacen y el medico pretende únicamente aliviar el dolor y no causar la muerte, se está de acuerdo que el conducir al paciente a la muerte no es homicidio y está justificado.

Por ejemplo, de acuerdo a la Ethical and Religious Directives for Catholic Health Facilities: “No es eutanasia dar sedantes y analgésicos a una persona moribunda para aliviar su dolor, cuando tal medida se juzga necesaria, aun cuando pueda privarle del uso de la razón o acortar su vida”. De igual forma, la declaración de eutanasia por el Vaticano acepta el uso de exterminantes del dolor aun cuando pueden deteriorar y así causar la muerte: “En este caso, por supuesto, de ninguna manera es intencionada o buscada, aún si el riesgo de ella es razonablemente aceptado. La intención es simplemente aliviar el dolor en forma efectiva, usando para este propósito los analgésicos disponibles en medicina”. Sin embargo, si una persona usando el mismo medicamento pretende la muerte, la acción no será aceptable. Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 127-30.

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EL PRINCIPIO DE JUSTICIA

En una historia corta intitulada “La lotería en Babilonia”, Jorge Luis Borges representa una sociedad en la cual todos los beneficios y las cargas sociales se distribuyen solamente en base a una lotería periódica. Cualquier persona, al final de la lotería puede ser esclavo, propietario de una fábrica, sacerdote, verdugo, prisionero, etc. La lotería no toma en cuenta los logros previos, el entrenamiento o las promesas. Es un sistema de selección puramente aleatorio sin depender del mérito, experiencia, contribución, necesidades o esfuerzo de las personas. La historia de Borges es singular por lo chocante de la ética y la excentricidad de la política de tal sistema que presenta incoherencias con los estándares convencionales. Nosotros evaluamos el sistema como caprichoso e injusto porque pensamos que hay principios válidos de justicia que determinan la manera como se deben distribuir las cargas, los beneficios y las posiciones sociales.

Sin embargo, si intentamos establecer estos principios con precisión, pueden parecer tan evasivos como la lotería nos parece caprichosa. Se ha probado el problema intratable de proporcionar una singular y unificada teoría de justicia que conjunte los diferentes puntos de vista, De hecho, muchos principios de justicia no parecen ser claramente diferentes de los de respeto por la autonomía, no maleficencia y beneficencia.

Apelando a “lo que es justo” en la literatura de ética biomédica frecuentemente se usa el término “justo” en un sentido amplio y equivocado para referirse a lo que está generalmente justificado o es moralmente correcto. Por ejemplo, los artículos sobre investigación que emplean técnicas doblemente cegadas con pacientes engañados, algunas veces denuncian a la investigación como injusta por negar información a la que tienen derecho los sujetos. Aquí, el principio moral no es de justicia, sino de respeto a la autonomía (el argumento, puede ser por supuesto, apelar a ambos principios). De igual forma, los que proponen la obligación de los médicos de retener información potencialmente dañina por razones terapéuticas, en algunas ocasiones argumentan que puede ser injusto, sin embargo, el principio moral en este caso es más el de no maleficencia o el de beneficencia que el de justicia. Así, muchas quejas de injusticia, son más bien categorizadas como violaciones a otros principios.

Algunos filósofos sostienen también que cuando hay claras diferencias entre estos principios y éstos entran en conflicto, el de la justicia debe prevalecer. En contraste, nuestro argumento acerca de los principios de primera intención apoya la conclusión de que los de justicia no siempre preceden a los demás. De esta forma, una política puede ser justa pero injustificada o injusta pero justificada, cuando la justicia entra en conflicto con otros principios.

La siguiente es una lista representativa de algunas posiciones sobre el principio de justicias distributiva:

1. A cada persona una parte igual 2. A cada persona de acuerdo con su necesidad 3. A cada persona de acuerdo con su esfuerzo 4. A cada persona de acuerdo con su distribución 5. A cada persona de acuerdo con sus méritos 6. A cada persona de acuerdo con los intercambios de libre mercado.

Teorías de justicia Los siguientes son los tipos principales de teorías sobre la justicia: las igualitarias enfatizan igualdad de acceso a los bienes en la vida que cualquier persona racional desee (con frecuencia invocando el criterio material de necesidad así como el de igualdad); las libertarias remarcan los derechos a la libertad económica y social (reclaman sistemas y procedimientos justos en vez de resultados sustantivos); y las utilitarias recalcan una mezcla de criterios de tal manera que la utilidad pública se maximice.

La aceptabilidad de cualquier teoría sobre la justicia está determinada por la calidad de su argumento moral.

Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 256-265.

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MEDIDAS ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIAS

Cuando se discute el cuidado de un paciente moribundo, la gente emplea frecuentemente los términos de medidas ordinarias y extraordinarias para resolver cuestiones éticas. Pero un análisis más preciso frecuentemente revela que los términos no llevan a una solución clara. ¿Son términos útiles o significativos en una discusión ética? Parecen serlo si se tienen en mente algunas distinciones.

Principios

Claramente, los médicos y los filósofos enfocan al paciente moribundo con diferentes énfasis; el filósofo se preocupa más de cómo la persona muere, y el médico está más interesado en cómo prolongar la vida. Cuando debe de decidirse sobre casos particulares, parece ser que no es necesario un desacuerdo radical si se distinguen claramente tres verdades:

1. Los médicos y los moralistas frecuentemente usan los términos de medidas ordinarias y extraordinarias con connotaciones distintas.

2. Aunque los médicos tienen la experiencia y el derecho de tomar decisiones con respecto a la utilidad de los efectos de ciertas medidas, el paciente (o su familia) tiene el derecho de determinar qué tanto una medida es ordinaria o extraordinaria desde un punto de vista ético.

3. Si las medidas son ordinarias desde el punto de vista ético, entonces deben emplearse; si son extraordinarias, entonces pueden o no utilizarse según lo decida el paciente o su familia de común acuerdo con el médico, pero el cuidado ordinario debe continuar.

Discusión Para explicar más claramente estas distinciones, se ofrecen las siguientes ideas: Los médicos frecuentemente emplean el término de medida ordinaria para describir un

procedimiento médico estándar o aceptado. Un procedimiento que es nuevo o no probado, aún en etapa de experimentación, se denomina extraordinario o heroico. Así, desde el punto de vista del médico, la mayor parte de los procedimientos pueden ser clasificados en ordinarios o extraordinarios, sin tomar en cuenta para nada al paciente. Por lo tanto, desde la perspectiva médica, un respirador, un tubo de alimentación o un corazón artificial que en un tiempo fueron considerados medidas extraordinarias, se han vuelto ordinarias dad su efectividad y aceptación.

Los filósofos, por otro lado, ven estos términos con otro enfoque. Para ellos, estos términos

no tienen significado a menos que se conozcan las condiciones del paciente. Por ejemplo, desde el punto de vista ético no se puede decir que un respirador o un tubo de alimentación son medidas ordinarias o extraordinarias en tanto no se conozca el diagnóstico y el pronóstico del paciente. El filósofo asume que una persona tiene necesidad u obligación de prolongar la vida humana, pero que hay límites. Un límite obvio es que no se debe hacer algo inútil para prolongar la vida. Así, si un paciente se está muriendo de cáncer y adquiere neumonía, se acepta generalmente que se puede rechazar el tratamiento para la neumonía si no prolongará la vida en forma significativa. Por lo tanto, no deben buscarse todas las posibles curas para una condición fatal si hay muy poca esperanza de que alguna resulte exitosa.

Otro límite a la obligación de prolongar la vida surge cuando las medidas para hacerlo

involucran una carga pesada para la persona. Por ejemplo, en el momento actual, una cuádruple amputación puede considerarse extraordinaria desde el punto de vista ético, no por las molestias generadas por la cirugía, sino por la grave carga que el vivir en estas condiciones le puede imponer a la persona.

Al sostener que uno es libre para decidir el no prolongar la vida debido a la carga grave

que pudiese resultar, aun pensando que es posible prolongar la vida, estamos afirmando que, aunque la vida humana es un bien mayor, no es el máximo. Este es el significado práctico de la palabra grave: hacer difícil que se logre el propósito de vivir.

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Entonces, éticamente hablando, las medidas ordinarias para preservar la vida son medicinas, tratamientos y operaciones que ofrecen una esperanza razonable de beneficio para el paciente, o que pueden ser obtenidas sin gasto excesivo, dolor o carga grave.

Algunos filósofos argumentan que los términos ordinario9 y extraordinario son inadecuados

para la toma de decisiones en ética. Parece que las dificultades teóricas pueden ser eliminadas si la primera pregunta no es: ¿Estas medidas son ordinarias o son extraordinarias?, sino: ¿Existe una obligación de prolongar la vida?, de esta forma, deben definirse primero la condición del paciente y el sistema de valores. Si la respuesta a la última pregunta es afirmativa, entonces todas las medidas para prolongar la vida son ordinarias desde la perspectiva ética. Si no hay obligación de prolongar la vida, sólo serán ordinarias las medidas para mantener confortable al paciente y las demás serán extraordinarias.

Las dificultades prácticas para aplicar la distinción entre medidas ordinarias y

extraordinarias para prolongar la vida aún perdura. Determinar cuándo es tiempo de ayudarse o ayudar a otros a morir, siempre será una decisión compleja para una persona compasiva. Esto es especialmente cierto si la decisión incluye el descontinuar algún medio que está usándose, como ocurre en los recién nacidos con malformaciones congénitas.

Es claro que el médico es responsable de decidir cuáles medidas son ordinarias y cuáles

son extraordinarias, pero, ¿Quién es el responsable de decidirlo desde el punto de vista ético? El médico debe involucrarse porque el diagnóstico y el pronóstico dependerá principalmente de su conocimiento y habilidad, pero el paciente tiene la responsabilidad última de tomar ésta decisión. El paciente conserva esta responsabilidad no sólo por tener el derecho de determinar cuáles valores deben seguirse, sino porque él sólo conoce el resto de las circunstancias, por ejemplo, el dolor, el costo o la inconveniencia que tiene un tratamiento en particular, lo cual debe tomarse en cuenta al hacer la decisión ética.

Los problemas más difíciles surgen cuando el paciente es incompetente y no puede

decidir. Algunos referirán las decisiones a la corte, pero parece ser que la corte sólo debe consultarse cuando existe la posibilidad de cometer una injusticia con el paciente incompetente. Con mayor frecuencia, la familia o la esposa deben decidir por él por dos razones: (1) aman al paciente y decidirán lo mejor para él y (2) conocen un pensamiento y serán capaces de elegir lo que él o ella hubiese preferido.

Los médicos y la familia deben cooperar con el proceso de la toma de decisiones, sin

contraposición, sino buscando lo mejor para el paciente.

Referencia: O´Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for Understanding. St Luis: The Catholic Health Association of the United States, 1986: 69-71.

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METODOS OPCIONALES Y OBLIGATORIOS DE TRATAMIENTO

La distinción entre formas ordinarias y extraordinarias de tratamiento tiene una larga historia. Como la diferencia entre directo o indirecto y entre matar y dejar morir, esta distinción ha sido empleada para determinar cuándo un acto que resulta en muerte debe ser considerado un acto de matar, como violación de la obligación de no causar ningún daño. El rechazar los extraordinarios no. Del mismo modo, las familias y los médicos no cometerán homicidio si solamente impiden o suspenden medidas extraordinarias de tratamiento para los pacientes.

Desafortunadamente, la larga historia no garantiza claridad o aceptabilidad, y la diferencia entre ambas medidas es aun vaga e inaceptable. Algunos han sugerido adoptar en su lugar los términos de opcional y obligatorio. Ordinario puede ser reconstruido para significar moralmente obligatorio, mandatorio, requerido o imperativo; extraordinario puede significar moralmente opcional o electivo. Así, las categorías médicas. Ordinario se usa en forma inadecuada por habitual o acostumbrado, mientras que extraordinario se emplea como desusado o desacostumbrado. Los tratamientos han sido considerados extraordinarios y alginas veces heroicos si son poco habituales para los médicos. Estos Términos también han sido atribuidos a las tecnologías usadas en dicho contexto.

Los términos de ordinario y extraordinario pueden ser utilizados si su diferencia se sustenta en forma similar a lo opcional y obligatorio.

Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press, 1989: 151-154.

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RELACIONES PROFESIONAL-PACIENTE

REGLAS DE VERACIDAD

Sorprendente, los códigos de ética médica generalmente ignoran las reglas de veracidad. En contraste con los códigos, se acepta comúnmente que se tiene la obligación de ser veraz, de decir la verdad y no mentir o engañar a otros.

Tres argumentos para la obligación de ser veraz son aplicables en las relaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes.

Primero, la obligación de decir la verdad es parte del respeto que les debemos a los demás. Este respeto, comúnmente se expresa en la bioética a través del principio del respeto por la autonomía, el cual es el fundamento de las reglas de información y del consentimiento. Un acto de consentimiento no puede expresar autonomía a menos que sea informado, y por lo tanto, depende de una comunicación veraz.

Segundo, la obligación de la veracidad también deriva de las correspondientes de fidelidad y cumplimiento de las promesas. Cuando nos comunicamos con otros, implícitamente estamos prometiendo que hablaremos con la verdad, que no mentiremos y que no engañaremos a quien nos escucha. Al entrar en una relación de tratamiento o investigación, el paciente entra un contrato, por lo tanto, se gana el derecho a la verdad acerca de su diagnóstico, pronostico y procedimientos, de la misma forma que el profesional se gana el derecho a no ser engañado.

Tercero, las relaciones de confianza entre las personas, son necesarias para una interacción y colaboración fructífera. El corazón de estas relaciones lo constituye la confianza del respeto a las reglas de veracidad. Las relaciones entre los médicos y sus pacientes y entre los investigadores y los sujetos de estudio, dependen al final de la confianza, y el apego a las reglas de veracidad es esencial para mantenerla.

REGLAS DE PRIVACIDAD

Para nuestros propósitos, la privacidad puede definirse como “un estado o condición de acceso limitado a una persona”. Una persona tiene privacidad si otros no tiene acceso a él o ella. El criterio de acceso limitado a una persona necesita una mayor especificación. Las discusiones sobre privacidad frecuentemente se enfocan en el acceso limitado a una persona necesita una mayor especificación. Las Discusiones sobre privacidad no deben ser definidas en términos de acceso limitado a información. Se pierde la privacidad si otros usan diversas formas de acceso a una persona, incluyendo el intervenir en zonas de intimidad, secreto, anonimato y soledad. Estas y muchas otras formas de acceso se incluyen cuando se habla de acceso limitado. La persona, en nuestra definición, incluye el cuerpo y sus partes asociadas – su voz, los productos de su cuerpo y objetos íntimamente asociados con él o ella. También se extiende a las relaciones íntimas con amigos, esposa o esposo, familiares, médicos y demás.

La privacidad (o su pérdida) no debe confundirse con la sensación de privacidad (o de su pérdida). Una persona puede tener privacidad mientras erróneamente cree que alguien la está espiando, o puede desconocer que la ha perdido cuando alguien descubre su diario personal y comunica su contenido a otros. Lo que cuenta como pérdida de privacidad o afecta la sensación individual de su pérdida, también puede variar de un individuo a otro y de una sociedad a otra. Una razón para esto es que nada en particular es intrínsecamente privado. El valor que le damos a una condición de acceso limitado, explica cómo se convierte en privado. La pérdida de la privacidad puede depender no sólo del tipo o cantidad de acceso, sino también de quién, cómo y a cuál aspecto de la persona.

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REGLAS DE CONFIDENCIALIDAD

Las reglas de confidencialidad son amplias y es difícil de encontrar otras que sean tan comunes en los códigos de ética médica a través del tiempo y de las culturas y sociedades. Quienes han pensado acerca de las relaciones del médico con el paciente, habitualmente consideran que la confidencialidad es de capital importancia, quizá subordinada solamente al objetivo principal de la relación, como es la salud del paciente.

Aun cuando aparezcan en prácticamente todos los códigos de ética médica, se ha

sospechado que esta regla, es actualmente poco más que una fórmula ritual públicamente reconocida por los profesionales pero ignorada y violada en la práctica.

Naturaleza de la confidencialidad médica

La confidencialidad está presente cuando una persona descubre información a otra, a través de la palabra o el examen, y la persona a la cual se le dio la información no la divulga sin su permiso.

Una regla de confidencialidad prohíbe descubrir información obtenida en cierta relación, a

terceras partes sin el consentimiento de la fuente original. Debido a que los derechos y las obligaciones con correlativas, las reglas pueden establecerse tanto en términos del derecho de una persona a tener información confidencial, como la obligación de otra a tratarla como tal.

Las reglas de confidencialidad pueden ser infringidas en diversas formas. Tales reglas

prohíben la comunicación deliberada y requieren también que se tomen las precauciones necesarias para proteger la información, por lo tanto, puede violarse al descubrirla deliberadamente o por manejo descuidado o negligente de la información.

REGLAS DE FIDELIDAD

Las obligaciones de fidelidad o de cumplimiento de lo prometido, se entienden mejor como reglas derivadas de los principios de autonomía y de utilidad. Estos principios proporcionan una fuerte garantía para la obligación de un individuo de cumplir con lo prometido. Al hacer una promesa, la gente genera expectativas hacia los demás, quienes confían en la promesa y reclaman válidamente que se mantenga y se cumpla. Muchas obligaciones morales son independientes de nuestros acuerdos voluntarios o de las promesas a realizarlos. El prometer puede contar sólo para una parte de nuestras obligaciones en la investigación, la medicina y el cuidado de la salud, y otros principios y reglas morales también limitan las obligaciones engendradas por las promesas.

La mayor parte de las obligaciones de beneficencia positiva en el cuidado de la salud,

descansan en los contratos generados por la fidelidad y en las relaciones de rol. Al establecer una relación con un paciente, el médico hace una promesa implícita o explícita de buscar el bienestar del paciente. Una promesa relacionada es la de que el médico no abandonará al paciente; el abandono será una violación a la confianza y una falla en la obligación de beneficencia.

El contenido de las obligaciones específicas de fidelidad depende de las promesas que se hayan hecho, de las expectativas que se hayan legítimamente engendrado y de la naturaleza de las relaciones.

Referencia: Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 3th ed. New York: Oxford University Press. 1989: 307-357.

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DECIR LA VERDAD A LOS PACIENTES

“Qué decir al paciente” ha sido considerada una de las cuestiones éticas más difíciles y delicadas para los profesionales de la salud. En un pasado no muy distante; algunos médicos y otros profesionales de la salud pensaban que mientras menos posibilidades de recuperación. Algunos han incluso ocultado información de inminencia de muerte, por el temor de que dicho conocimiento pudiera conducir a la persona a la desesperación. Debido al despertar del sentido moral y al reconocimiento de que los pacientes tienen derechos morales y legales que deben ser respetados, hay en la actualidad una mayor tendencia a ser abiertos y honestos respecto a preocupación del paciente acerca pronóstico. La “Declaración de los derechos del paciente” de la Asociación Americana de Hospitales señala: “El paciente tiene el derecho de obtener del médico información completa y actualizada acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico en los términos que él pueda razonablemente esperar y entender”.

Principios

Claramente, la información acerca de enfermedades serias o de muerte inminente debe ser proporcionada aun cuando el individuo no la solicite. El antecedente legal y la preocupación moral urge su cumplimiento, por lo tanto, ni los médicos ni los profesionales relacionados pueden defender la falta de comunicación argumentando que el paciente no quería conocer o nunca hizo preguntas. En algunos hospitales, un representante del paciente le ayuda a comprender su situación al paciente. Aunque los profesionales de la salud habitualmente respetan los derechos de los pacientes al proporcionarles la información adecuada, a menudo surgen situaciones difíciles en las que se duda de decirles su verdadera condición. Por ejemplo, pacientes con cáncer avanzado que pueden descorazonarse o aun suicidarse si conocen su situación real.

Teniendo esto en mente, la “Declaración de derechos del paciente” establece: “Cuando no

es médicamente aconsejable dar tal información, debe ponerse a disposición de la persona apropiada en su interés”.

Discusión

Aunque bien intencionada, esta declaración es insatisfactoria e incompleta; parece indicar que cuando lo profesionales de la salud sienten que el paciente puede sufrir un daño al saber la verdad, se cumple con la obligación al decir a los amigos o familiares la condición y el pronóstico. El señalamiento no indica, sin embargo, que debe hacer el familiar o el amigo una vez que se le ha proporcionado. Para asegurar el respecto adecuado asía el paciente, debe explorarse otra dimensión de la situación.

Aun cuando el personal médico puede tener miedo sobre los resultados de decir al

paciente su verdadera condición, no significa que nunca debe de decírseles su verdad. De hecho, lo profesionales de la salud deben recordar en estos casos las palabras del Dr. Eric Casell: “La depresión que comúnmente ocurre en los pacientes después del diagnóstico de una enfermedad fatal, parece surgir en parte de la conspiración del silencio. El médico puede ser de gran ayuda con el simple ofrecimiento de la disponibilidad para una comunicación abierta y directa”.

Las encuestas a pacientes enfermos o moribundos, revelan que no desean ser mantenidos

con duda de su condición; por otro lado, tampoco desean que la información se les dé en forma abrupta o brutal. De acuerdo con el Dr. Howard Brody: “La decisión de revelar un pronóstico grave, la cual puede ser “ética” por si misma, se puede volver “no ética” si el médico se lo dice bruscamente al paciente y luego se retira sin ofrecerle ningún apoyo emocional para resolver sus sentimientos. De hecho, el asegurarle que se le apoyará y que siempre se estará dispuesto a ofrecerle cualquier confort posible, puede ser más importante que las malas noticias. En muchos de los “desagradables casos” que se ofrecen como justificación para no decir la verdad, puede ser la falta de transmisión de compasión, más que el decir la verdad, lo que produce el desafortunado efecto”.

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Debido a que los médicos no siempre son capaces de dar información acerca de enfermedades graves o de inminencia de muerte de una manera adecuada, son útiles en los hospitales actuales, personas entrenadas en la dinámica de la aceptación de la enfermedad y la muerte. El aconsejar en crisis de esta naturaleza no es un arte secreto, sino que uno debe estar preparado competentemente para realizarlo bien. Gentes bien intencionadas, pero mal preparadas, pueden hacer más daño que beneficio cuando tratan de ayudar.

Conclusión

En resumen, es claro que debido a que el público en general tiene más conocimiento de la psicología y está más al pendiente del proceso subjetivo que acompaña la enfermedad y la muerte, la cuestión ética respecto a decir la verdad ha cambiado. La pregunta no es ¿Debemos decirlo?, sino ¿Cómo debemos compartir esta información con el paciente?

Referencia: O´Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common ground for Understanding. St. Louis: The Catholic Health Association of the United States, 1986: 57-60.

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CONFIDENCIALIDAD

Desde el juramento hipocrático, hasta los más modernos códigos de ética, la confidencialidad ha sido una preocupación. El objetivo fundamental dela confidencialidad es fomentar la comunicación de información, a veces íntima, que ayudará al profesional a mejorar la atención del paciente. Es preocupación de abogados, maestros y otros profesionistas. Debido a que la relación médica es especialmente sensible, la confidencialidad en el diagnóstico y el pronóstico del paciente tiene un valor importante. Así la confidencialidad, en un esfuerzo de reforzar la confianza, excluye a personas no autorizadas para el acceso a la información del paciente y requiere que la gente que tiene dicha información, legítimamente se abstenga de comunicarla a otros.

Se han enfrentado numerosos ejemplos de la dificultad de proteger la información

confidencial. Recientemente un técnico filtro información acerca de un posible donador de medula ósea de California a un hombre joven, moribundo por leucemia en Texas. La corte entablo una batalla que duro un par de meses debido a esta brecha en el registro confidencial almacenado en un banco universitario de datos. ¿Tiene derecho a la confidencialidad un menor que consulta sin conocimiento de los padres acerca de dispositivos para el control natal?, ¿Cuáles son los derechos de los pacientes psiquiátricos en relación con sus archivos?, ¿Pueden terceras partes demandar una copia del expediente médico de los pacientes antes de efectuar los pagos?, ¿Qué tanta gente tiene acceso a los expedientes en la moderna tecnología médica?.

Siegler en 1982 relato que un paciente que iba ser sometido a una colecistectomía electiva,

se quejo acerca del número de gentes que escribieron y consultaron su expediente. Una encuesta informo que por lo menos 75 personas requieren acceso para proporcionar una atención de calidad. ¿Son los ejemplos anteriores indicadores de que la confidencialidad ya no puede garantizarse y por lo tanto es letra muerta de la ética de la profesión médica?.

Principios

La confidencialidad en la transacción médica puede ser crucial para los objetivos tanto del médico como del paciente. Si el paciente no cree en la confidencialidad del médico, él o ella pueden no proporcionar información de tipo embarazoso, importante para una buena historia médica y procedimientos diagnósticos. De la misma manera, la confidencialidad es indispensable en la etapa del tratamiento, puesto que las interacciones entre el médico y el paciente dependen de la confianza. Un buen número de relaciones están en riesgo si se pierde la confianza: médico-paciente, paciente-otros profesionales de la salud, la reputación del médico en la comunidad y su relación con otros pacientes. Finalmente, pueden afectarse la privacidad, la autonomía personal, el proceso de toma de decisiones para el médico y el paciente, la responsabilidad del paciente sobre su propia salud y los valores de la salud pública.

Discusión

Muy a menudo mucha gente requiere acceso a los expedientes para asegurar una buena atención de los pacientes; en las unidades de atención donde hay un grupo de salud, todos necesitan acceso a los documentos: los medico tratantes, los especialistas, los estudiantes de medicina, tres turnos de enfermería y una variedad de servicios auxiliares –todos indispensables- deben tener acceso a los registros que grafican la evolución del enfermo. Deben evitarse soluciones simplistas a los tópicos de confidencialidad. Puede ser peligroso aislar la información en diferentes compartimentos, como si el paciente no fuera una unidad, o como si pudiera curársele atendiendo solo las dimensiones física o psicológica o social de su vida.

Aunque muchas personas pueden involucrarse en el cuidado de los pacientes no significa

que la simple curiosidad o interés, son suficientes razones para tener acceso a los expedientes. Los auditores administrativos deben tener en mente quien tiene necesidad de examinar el expediente y quien es el responsable de la atención del paciente. La mejor calidad de atención por un grupo de especialistas, principalmente en un área universitaria, debe balancear cuidadosamente el derecho del paciente a la confidencialidad y la necesidad de información.

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La computadorización de los expediente médicos también incrementa la potencialidad de romper la confidencia. Aunque la tecnología más reciente puede hacer el almacenamiento y la recuperación de información valiosa más eficiente y menos problemática, el director del archivo debe adoptar normas para proteger la privacidad. Los médicos pueden depender de lo anterior cuando están en una institución, pero también deben recordar que en la práctica privada, son ellos los responsables de garantizar la seguridad de esta información. Esto puede ser difícil cuando se utiliza una computadora central y cuando todos los que usan la información son médicos.

Otro tópico más controlable es la autodisciplina requerida por aquellos que tratan con la

información del paciente. Donde se dice algo es crucial –la cafetería, el elevador, la sala-; no es ético tener conversaciones indiscriminadas fuera de las áreas clínicas, ya que viola el derecho de la confidencialidad. Esto es aplicable a los casos empleados en los salones de clase, auditorios, literatura y otras áreas de enseñanza. Debe uno tener cuidado de encubrir la identidad de aquellas personas cuyos casos son utilizados.

La confidencialidad tiene sus límites. El incremento en el acceso es el resultado de la

medicina moderna, porque como ya se dijo antes, la calidad se asegura solamente a través del acceso al expediente por muchas personas. Si no existe esta vía, la calidad puede verse comprometida. Hay casos clínicos también. Cuando un paciente intenta suicidarse, la confidencialidad debe romperse para prevenir un daño al paciente y a otros miembros de la sociedad. Los médicos deben ser cuidadosos de evitar sesgos personales que interfieran con las decisiones de los pacientes acerca de “facilitar la muerte” lo cual puede parecer un suicidio pero no lo es.

De manera similar, las leyes de salud pública requieren de brechas en la confidencialidad

para prevenir un daño a la sociedad o a terceras personas inocentes; tal es el caso donde se sospecha abuso infantil o enfermedades contagiosas que ponen en riesgo la vida de otros miembros de la sociedad.

Conclusión

La confidencialidad es significativa para proteger a las personas y a las relaciones que entablan con profesionales de la salud; asegura la confianza, la autonomía del paciente y proporciona seguridad en el otorgamiento de la atención médica. La moderna tecnología médica presenta un reto a los viejos conceptos de confidencialidad estrechamente señalados en el modelo “uno a uno” de la atención médica. Sin embargo, los valores que se pensaron perdidos en la confidencialidad, aún existen, y su protección debe ser reexaminada en las instancias contemporáneas para que la salud del paciente pueda seguir siendo atendida.

Referencia: O´Rourke KD, Brodeur D. Medical Ethics: Common Ground for Understanding. St Louis: The Catholic Health Association of the United States, 1986: 61-64.

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CASUISTICA

CASO 1

El 27 de octubre de 1969 Prosenjit Poddar mató a Tatiana Poddar comentó su intención de matarla al Dr. Lawrence Moore, un psicólogo adscrito al Cowell Memorial Hospital de la Universidad de California en Berkeley. Señalaron que, a petición de Moore, la policía de la Universidad arrestó temporalmente a Poddar, pero lo liberó cuando pareció racional su comportamiento. Posteriormente dijeron que le Dr. Harvey Powelson, jefe de Moore, no tomó ninguna acción para detener a Poddar. Nadie advirtió a Tatiana del peligro que corría.

Los demandantes alegaron que el 20 de agosto de 1969, Poddar era paciente voluntario

que recibía terapia ambulatoria en dicho Hospital. Poddar, informó a Moore, su terapista, que iba a matar a una mujer cuyo nombre no mencionó, rápidamente identificable como Tatiana, cuando ésta regresara de un viaje por Brasil. Moore, con la concurrencia del Dr. Gold –quien inicialmente examinó a Poddar-, y el Dr. Yandell –asistente del director del área de psiquiatría-, decidieron que Poddar debía ser recluido para observación en un hospital psiquiátrico. Moore, notificó verbalmente a los oficiales Atkinson y Teel de la policía del campus, que él solicitaría la consignación. Envió una carta al jefe de la policía William Beall solicitando la asistencia de su departamento para asegurar la detención de Poddar.

Los oficiales Atkinson, Brownringg y Halleran pusieron a Poddar bajo custodia, pero

satisfechos de su racionalidad, lo liberaron bajo la promesa de mantenerse alejado de Tatiana. Powelson, director del departamento de psiquiatría, pidió a la policía que le regresara la carta de Moore para destruir todas sus copias y las notas de este último había tomado como terapista, y “ordenó que no se tomara ninguna acción para colocar a Poddar en un área para evaluación y tratamiento”.

El segundo punto, intitulado “No advertir de un paciente peligroso”, agregó que se permitió negligentemente que Poddar fuese liberado de la custodia policiaca, sin notificar a los padres de Tatiana Tarasoff que su hija estaba en grave peligro. Poddar persuadió a un hermano de Tatiana para compartir un departamento cerca de la residencia de Tatiana y poco después que ésta regresó de Brasil, Poddar fue a su casa y la mató. CASO 2

Después de varias semanas de tos seca y persistente y diez días de diaforesis nocturna, un varón bisexual visitó a su médico familiar. Cuando el paciente describió sus síntomas y manifestó ser bisexual, el médico ordenó la prueba para determinar si tenía anticuerpos contra el virus del SIDA. Las pruebas fueron positivas e indicaron que el paciente estaba infectado, que probablemente desarrollaría con el tiempo el cuadro completo, que probablemente moriría de la enfermedad y que era capaz de infectar a otros a través del contacto sexual. En una prolongada sesión, el médico explicó todo esto al paciente y discutió el riesgo para su esposa, de tener relaciones sexuales sin protección, así como las posibilidades de que sus hijos- de uno y tres años- quedaran sin protección paterna en el caso de que su esposa también enfermase. El paciente negó el permiso al médico de descubrir su condición a su cónyuge. Finalmente, y contra su voluntad, el médico accedió a la demanda de confidencialidad estricta. Después de 18 meses y de sobrevivir dos episodios de infección por oportunistas, el paciente murió.

Sólo en las últimas semanas, permitió que se comunicara su padecimiento a su esposa. Se le efectuaron exámenes a ella y resultaron positivos pero no tenía síntomas; sin embargo, un año después consultó por tos seca, fiebre y pérdida de apetito.

Acusa al médico de violar su responsabilidad moral hacia ella y hacia sus hijos; insiste en

que pudo tomar precauciones para reducir el riesgo si hubiese sabido la verdad.

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CASO 3

Una niña de 5 años fue paciente de un centro médico durante 3 años por insuficiencia renal crónica progresiva secundaria a glomerulonefritis. Estuvo en diálisis y se consideró la posibilidad de trasplante, la efectividad del procedimiento, en su caso, era dudosa. Por otro lado, existía en el personal médico, la sensación de que había una clara posibilidad de que el riñón trasplantado no sufriese el mismo proceso. Después de discutirlo con los padres, se decidió proceder con el plan. Se pensó que sus dos hermanos, de dos y cuatro años respectivamente, eran muy pequeños para ser tomados en cuenta y su madre no fue histocompatible, sin embargo, con el padre si lo fue, se le practicó la arteriografía y se concluyó que tenía una circulación anatómica favorable. El nefrólogo se reunió a solas con el padre, le dio estos resultados y le informó de la incertidumbre del pronóstico. Después de pensarlo, el padre decidió que no quería donar el riñón; admitió no tener el valor para hacerlo y que, particularmente en vista del pronóstico incierto, de la muy ligera posibilidad de trasplante de riñón de cadáver, y del sufrimiento de su hija, prefería no donarlo, el padre le pidió al médico que le dijese a la familia que no era histocompatible. Estaba temeroso de que si sabían la verdad, le acusarían de permitir la muerte de su hija, y sintió que esto podría “destruir a la familia”. El médico se sintió muy incómodo con la petición, pero aceptó decirle a la esposa que por “razones médicas” el padre no donaría el riñón.

CASO 4

Un hombre de 65 años, oficial retirado, había sido operado varias veces del abdomen por litiasis vesicular, adherencias posoperatorias y obstrucción intestinal. Entro en una institución psiquiátrica por dolor abdominal crónico, pérdida de peso y aislamiento social. Aunque había tenido una carrera muy productiva, se encontraba actualmente deprimido, despeinado y con mala higiene. Además, él y su esposa habían abandonado sus relaciones sociales porque no se controlaba el dolor y adoptaba posiciones embarazosas. Usaba inyecciones de pentazocina cuatro veces al día porque pensaba que eran esenciales. Se apoyaba en literatura vieja para asegurar que el medicamento no producía adicción. Después de dos años de usar la pentazocina, el daño tisular que tenía dificultaba encontrar sitios para inyectarse. Su objetivo era “obtener más de la vida a pesar de su dolor”.

La institución psiquiátrica tenía programas de terapia y el personal ignoraba

comportamientos dolorosos con el fin de no reforzarlos. Sus procedimientos positivos incluían técnicas de relajamiento, expresión encubierta y reetiquetacion cognoscitiva. Aunque el paciente entro voluntariamente a la institución, donde había una clara expectativa de reducción del medicamento, no permitió modificaciones en la dosis de la pentazocina por su experiencia de que el medicamento era indispensable. Después de discutirlo con sus colegas, los terapistas decidieron retirar poco a poco el medicamento sin el conocimiento del paciente, sustituyéndolo en forma progresiva por solución salina. El paciente experimentó náusea, cólicos y diarrea –causados por la abstinencia-, pero supuso que eran producidos por la amitriptilina, droga prescrita para los síntomas de supresión. Aunque no se usó para engañar al paciente, el antidepresivo sirvió para ese propósito. El personal le comunico que se iban a hacer cambios en los medicamentos, pero no le dijeron más detalles.

Después de tres semanas de inyecciones de solución salina, los terapistas le dijeron la

verdad. Inicialmente el paciente estaba incrédulo y enojado, pero pidió continuar con el programa. Cuando fue dado de alta, informo que había experimentado dolor, pero que lo había controlado más fácilmente con las técnicas de autocontrol que con la medicación previa. Después de seis meses, seguía con las técnicas de relajamiento y reinicio con sus actividades sociales y docentes de tiempo parcial.

Los terapistas justificaron el uso engañoso de su placebo con base en su efectividad: “Nos

sentimos éticamente obligados a usar un tratamiento que tenía alta probabilidad de éxito. Suspender el procedimiento pudo proteger los estándares de apertura, pero no hubiese sido en el mejor beneficio para el paciente. No encontramos otra opción sin problemas éticos. Aunque parece

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precario justificar los medios por el fin, nos sentimos más obligados a usar un procedimiento para que el paciente lograra un objetivo personal y médicamente deseable”. CASO 5

Un hombre de 69 años, abandonado por sus hijos y sin otros parientes, se sometió a un examen médico rutinario preparándose a un viaje a Australia que había programado con mucha anticipación. El médico sospechó su problema serio y ordenó estudios más profundos que incluyeron fosfatasa ácida, gamagrafía ósea y biopsia prostática. Los resultados fueron concluyentes: tenía un cáncer inoperable de la próstata, no estaba muy avanzado y tenía crecimiento lento. Después, una vez que la enfermedad hubiese progresado, era posible proporcionarle un buen tratamiento paliativo. Las pruebas mostraron función renal normal.

El médico había tratado al paciente por años y sabía que era muy frágil en muchos

aspectos. Era algo neurótico y tenía historia de enfermedad psiquiátrica establecida –aunque funcionaba bien en la sociedad y era capaz de pensar y decidir racionalmente-. Refería episodios recientes de depresión durante los cuales se había comportado irracionalmente e incluso había intentado el suicido. Lo anterior había sido consecutivo a la muerte de su esposa, cuya defunción había seguido a una larga y difícil batalla contra el cáncer. Era claro que no estaba bien equipado para enfrentarse con la muerte de su esposa y había sido hospitalizado por corto lapso antes del intento suicida. Justo después de levantarse anímicamente, se materializó la oportunidad de viajar a Australia y era su primera emoción en muchos años.

También tenía historias de depresiones severas y prolongadas frente a problemas serios

de salud. Se preocupaba mucho y frecuentemente no ejercía un control racional sobre sus deliberaciones y decisiones. Su médico pensó, por lo tanto, que darle la información casi seguramente causaría más conductas irracionales y no le permitiría un pensamiento claro acerca de su situación.

Cuando se completaron las pruebas y se conocieron los resultados el paciente regreso a

su médico. Nerviosamente le preguntó: ¿Estoy bien?, y sin esperar respuesta, ¿No tengo cáncer, verdad? Pensando que su paciente no sufriría ni sabría de su problema estando en Australia, el médico contesto: “Está usted tan bien como hace diez años”. Estaba preocupado por la mentira; pero creyó firmemente que estaba justificada.

CASO 6

Una paciente, “testigo de Jehová”, rechazó la firma de consentimiento para transfusiones sanguíneas antes del parto. Los médicos determinaron que el recién nacido requería transfusiones para prevenir el retardo mental y posiblemente la muerte. Cuando los padres rechazaron el permiso, se realizó una audiencia para decidir si el niño debería recibirlas a pesare de las objeciones de los padres. El juez ordeno un tutor para firmar las autorizaciones y se transfundió al niño. Durante la audiencia, la madre comenzó a sangrar y sus médicos tratantes dijeron que requería histerectomía y transfusiones sanguíneas. El esposo, que compartía las creencias, autorizó la histerectomía pero no la transfusión. El juez declinó la aprobación de transfusiones con base en reglas previas de apelación de la corte y la paciente falleció unas horas después. Su hijo sobrevivió. Material transcrito por los alumnos que cursan la materia de Psicología Médica, 8 de noviembre de 2011: Coordinador de la actividad: Camacho Vargas Luis Antonio. Colaboradores: Alvarado Zamarripa Ramsés Guadalupe; Arteaga Alfaro Rodrigo; García Vadillo Wendy Lizbeth; González Jasso Yolanda; Hernández Enrique Ana Karen; Hernández Patiño Eleazar de Jesús; Juárez Cruz Viviana; Torres Beltrán Joel Antonio; Posadas Trujillo Oscar Manuel; Ortega Hernández Amador; Villanueva Álvarez Ricardo; Castillo Martínez Fernanda; Cerda Guerrero Juan Eladio.