Dra. Liliana Mondragón Barrios

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente

El quehacer fundamental de la Bioética es dilucidar los problemas éticos que se derivan del desarrollo y la aplicación de las ciencias de la vida.

Fenómenos como el trasplante de órganos, la genómica, el aborto, la eutanasia, las células madre y la clonación, conllevan conflictos, dilemas, problemas, contradicciones y contingencias, entre otros.

La bioética, como campo de conocimiento, se extiende a diversas áreas, como la salud mental.

(Mondragón y cols., 2010)

En el área de la salud mental existen dilemas éticos difíciles de afrontar: el estigma, la discriminación, la violación a los derechos de los pacientes o, bien, el atropello de su dignidad.

Problemas como la depresión, la esquizofrenia, la anorexia, la bulimia, el abuso de sustancias (tabaco, alcohol y drogas) y la conducta suicida, la violencia, entre otros, tendrían que analizarse a la luz de la reflexión bioética.

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la s a lu d m e n t a l la s a lu d m e n t a l

Vulnerabilidad y competencia mental

Principios éticos

Relación especialista-paciente

Investigación en salud mental

Derechos humanos

Comités de bioética

Políticas de salud

Autorregulación

Disminución de la capacidad para proteger los intereses propios.

El concepto de vulnerabilidad es usualmente aplicado a un grupo de personas, pero no se distingue entre los individuos de ese grupo que pueden tener una capacidad disminuida para proteger sus intereses de quienes no (Grady, 2009).

Este cuestionamiento nos lleva cavilar sobre un innecesario paternalismo con quienes no son vulnerables, aunque sean considerados como tales.

Evitar los estereotipos y juzgar como “vulnerables” a grupos heterogéneos (Grady, 2009).

Esta vulnerabilidad hace más referencia a las personas que tienen recursos económicos y sociales limitados, o a ciertas desventajas en distintos contextos (sociales, ambientales, culturales) (Grady, 2009).

La “vulnerabilidad” como categoría descriptiva habría que repensarla en términos más éticos.

Determinada por el criterio médico-legal.

Capacidad física, mental y moral que tiene una persona para comprender la situación que enfrenta y las consecuencias que esta podría generarle, tomando y fundamentando una decisión o elección basada en sus valores y preferencias de vida (Larricilla, 2003; Lorda y cols., 1993).

Los enfermos mentales no tienen la oportunidad de ser participativos en sus tratamientos, y quedan subordinados a los criterios del experto, simplemente porque éste cuestiona la competencia mental del paciente para tomar decisiones.

Declarar incompetente a un paciente al punto de no respetar sus deseos requiere un diagnóstico médico-jurídico.

El hecho de sufrir una enfermedad psiquiátrica no reduce a la

persona en su capacidad de comprender la situación clínica y tomar decisiones acorde con sus intereses y valores.

  Es recomendable que el profesional de la salud

reconozca en los pacientes una competencia limitada, y en ningún caso la desconozca erróneamente o arbitrariamente impida la autonomía del paciente.

Solidaridad Ser solidario con el paciente en situaciones en donde

existan distintas necesidades. Responsabilidad

Responder voluntariamente a las necesidades del paciente.

Reciprocidad La obligación que tiene alguien de cuidar a otros como

quisiera que los otros cuidaran de él. No podemos construir un principio de reciprocidad si no

tenemos una base de obligación para cuidar lo vulnerable.

Precaución En caso de una falta de certeza científica sobre

las consecuencias, la actividad o medidas de implementación deberían evitarse.

Respeto por las personas Respetar la autonomía de las personas Proteger a las personas con autonomía

disminuida o deteriorada. Trabajar por la restauración de la autonomía de

quienes la han perdido.

Beneficencia Maximizar el beneficio y minimizar el daño en el tratamiento. No causar daño deliberadamente (No-maleficencia). Los beneficios de todo acto terapéutico deben ser para el

paciente, quien evaluará tales beneficios. Justicia

Tener igual oportunidades de acceso a los recursos de salud, incluyendo prevención y tratamiento, servicios de salud y beneficios de la investigación.

La distribución de los recursos de salud y las oportunidades para el cuidado y tratamiento.

(Informe Belmont, 1978)

La relación especialista-paciente no es espontánea, única y estática, sino un encuentro complejo y progresivo (Tauber, 2005).

Cada actor puede adoptar distintos roles de acuerdo con el tipo de enfermedad, conductas normativas o expectativas sociales (Lee y cols., 2006).

La responsabilidad del especialista:

tomar conciencia de la asimetría que está en permanente riesgo de traducirse en autoridad hecha poder (Kottow, 2000, p.43).

Tanto el especialista como el paciente deben ser interlocutores que entablen una comunicación respetuosa y participativa de los intereses de ambos.

El especialista debe motivar al paciente a ser participativo en las decisiones sobre su tratamiento y su bienestar.

El profesional de la salud debe ofrecer al paciente la información sobre su diagnóstico y tratamiento. Mientras mayor cantidad de información reciba el paciente, mayores son las posibilidades de que él tome decisiones clínicas que le son propias y no acepte lo ofrecido sin conocimiento; de esta forma, se llega a lo que se denomina “consentimiento informado”.

La confidencialidad es el entendido que la información generada o intercambiada en el encuentro clínico no trascienda de tal ámbito. Sin embargo, en este punto aparece el conflicto ético entre el respeto por la confidencialidad y la necesidad de divulgar información privada con fines de bien público.

Actualmente existen leyes y acuerdo sociales que obligan a romper la confidencialidad (información que el paciente voluntariamente expone) y el secreto profesional (información que el clínico recoge por diversas vías), cuando se involucran riesgos a terceros o transgresiones a la ley.

 

El problema es que esta situación puede ir en perjuicio del paciente y de la confiabilidad de los clínicos, o más aún, la situación se complica cuando la ruptura de la confidencialidad causa más daño del que se propone evitar.

Si el profesional de la salud opta por el criterio de que el bien público o la protección de terceros recomiendan delimitar la confidencialidad, habrá que hacérselo saber a los pacientes, para que estos no tengan expectativas sobre la confidencialidad absoluta del encuentro clínico.

El trabajo con población “especial” (enfermos mentales, grupos subordinados como los estudiantes o prisioneros, o menores de edad, etc.) entre otros.

Definiciones suelen traducir tanto procesos cognoscitivos como convicciones valóricas, con predominio en uno u otro según sea el caso.

Privación de lo más esencial de la condición humana: sentimiento, voluntad y razón (demencia, adicciones, trastornos mentales).

Imputabilidad y capacidad de juicio

Manejo de la fragilidad: el investigado y/o el investigador bajo las circunstancias conflictivas inherentes de cualquier estudio; por ejemplo, violencia familiar, adicciones, conducta suicida, entre otros temas considerados sensitivos por la sociedad (Santillán y cols., 2003).

Se privilegian las bondades metodológicas y poco se hace o reflexiona por las afecciones en los participantes o bien, en el propio investigador (Santillán y cols., 2003).

Acceso a tratamientos, medicamentos, métodos diagnósticos, terapéuticos y preventivos.

Polémica: cuándo, a quienes Infraestructura (en salud o calidad de vida) post

investigación.Capacitación (personal de salud y comunidad).• Devolución de la información:

• Compromiso Social• Generar conocimiento ejercicio del poder.

La investigación en este tema debe tener altos estándares éticos y científicos.

No sólo los investigadores o científicos deben cumplir con estos requerimientos éticos, sino también las instituciones, los patrocinadores que financian la investigación y los miembros de comisiones o comités de evaluación ética.

Los principios de derechos humanos deben formar parte de la convicción de los servidores públicos encargados de hacerlos cumplir.

El respecto a los derechos humanos también debe ser materia de supervisión en los hospitales psiquiátricos por parte de las autoridades sanitarias.

los principios de supremacía de la autonomía de la voluntad del paciente, consentimiento informado, opción menos restrictiva, interés superior de la salud del paciente y del derecho al mejor tratamiento posible.

(Comisión Nacional de los Derechos Humanos, 2007)

El principio de dignidad se refiere al trato que merece la persona moral.

Se basa en las intenciones, manifestaciones y deseos de las personas, tomando en cuenta sus valores, opiniones y creencias.

El respeto a su dignidad e integridad deben estar presentes en todo momento.

Garantizar una atención médica adecuada, así como un manejo confidencial de sus expedientes y programas de rehabilitación psicosocial.

(Comisión Nacional de los Derechos Humanos, 2007)

Evitar la discriminación: Ninguna persona debe ser objeto de discriminación por su condición de enfermo mental, ni prestarse a diagnósticos o tratamientos en ese estado por razones políticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos distintos o ajenos a la situación de su discapacidad.

Discriminación: cualquier distinción, exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menoscabar el disfrute de los derechos de las personas con enfermedades mentales.

(Comisión Nacional de los Derechos Humanos, 2007)

El Comité es una instancia dialógica que opera como un “microcosmos”, con pluralidad de visiones y opiniones sobre el tema a tratar.

Comité de bioética asistencial, en donde se pueden y deben tratar los dilemas bioéticos en la atención de la salud mental; por ejemplo:

las violaciones a los derechos de los pacientes o de los médicos,

los conflictos en cuanto a la hospitalización voluntaria o involuntaria,

Las funciones del comité de bioética asistencial son:

Generar programas de educación continua, propia y de los demás miembros de la institución (educativa)

Formular indicaciones y normas, de forma preventiva y no reactiva (normativa)

Examinar y evaluar casos presentados a su consideración, en especial los que no puedan ser resueltos por las indicaciones y normas ya elaboradas (asesora)

El presupuesto asignado a salud mental es muy bajo en todos los países y, en las naciones de bajos ingresos, esto representa apenas 1.54% del presupuesto total asignado a la salud (OPS, 2005).

Este factor económico ejerce mayor impacto, no sólo en los recursos disponibles para la salud mental, sino en la ausencia de estructuras materiales y humanas que brinden una atención apropiada a los padecimientos mentales.

En México, la preocupación por establecer una cultura de la bioética en la atención médica, se ha contemplado como una de las metas prioritarias del Plan Nacional de Salud 2007-212 (Secretaria de Salud, 2007) del Gobierno Federal.

De acuerdo al Plan Nacional de Salud 2007-2012 (Secretaria de Salud, 2007), en la práctica médica la utilización de guías de práctica clínica y protocolos de atención médica contribuyen a la mejora en la toma de decisiones clínicas promoviendo intervenciones seguras y efectivas.

Elaborar guías o pautas con recomendaciones bioéticas para el buen ejercicio de la práctica clínica.

Estas herramientas deberían estar orientadas a los investigadores, a los encargados de las políticas de salud, miembros de los comités de evaluación ética y a otras personas que se ven enfrentadas a problemas éticos que surgen en detección, tratamiento y prevención en pro de la salud mental.

Los esfuerzos deberían ir dirigidos a asistir a estos profesionales, en el cumplimiento de sus obligaciones de atención y conducción del tratamiento de los pacientes, conforme a los más altos principios éticos y humanitarios.

Apoyar la prevención del intento de suicidio en los escenarios clínicos por medio de elementos bioéticos, que a su vez contribuyan a prevenir las violaciones a los derechos humanos y la discriminación de personas con trastornos psiquiátricos.

(Mondragón y cols., 2010)

Estos requerimientos éticos son muy importantes, deben conocerse y aplicarse mínimamente.

No todo puede ni debe ser regulado, ni por la ley ni por códigos éticos.

Las normativas éticas no garantizan del todo la buena conducta científica o profesional, ni prevén todas las situaciones o circunstancias conflictivas posibles.

Contemplar la autorregulación

Compromisos ineludibles con la sociedad.

Asumir responsablemente las tareas o roles (sin reducirse a lo penal)

Cumplir con normas éticas y ceñirse a la legalidad vigente.

Construir una cultura de la bioética, una conciencia ética colectiva democrática. Tal vez no se tenga claro en qué consiste la

justicia, pero no hay que eludir los cuestionamientos sobre la justicia (Camps, 2006).

Conocer las normas y reglas que rigen la investigación o la profesión.

Sensibilidad para las implicaciones éticas de las acciones, y herramientas en la resolución o atenuación de problemáticas bioéticas.

Habilidades para identificar los conflictos éticos

Razones sobre varias alternativas

Resolver conflictos a través de un adecuado proceso ético (Chen, 2003).

La justificación ética de la intervención del Estado para la promoción de la salud mental merece un análisis.

Las políticas en salud mental pueden infligir la libertar de una persona, pero significan un beneficio para un mayor número de personas.

Reducir las inequidades es salud mental y proteger la salud de grupos en desventaja.

Incorporar la responsabilidad social en las actividades de las compañías farmacéuticas, tabacaleras, de alcohol, etc. (Krebs, 2008)

Abuso de poder y conflictos de interés

Enseñanza de la bioética más como una forma de autorregulación que como un estándar formal.

Incluso debatir sobre aquello que se haga en nombre de la bioética en el campo de la salud y particularmente, la salud mental

La práctica de la salud mental trae consigo deberes impostergables, el imperativo del cuestionamiento ético para la actuación profesional se torna insoslayable.

La ausencia de modelos en bioética para abordar estos asuntos.

La relevancia global de la salud mental hace pertinente el análisis de esos asuntos.

La bioética debe imbuir el campo de la salud mental, a fin de conjugar saberes, experiencias y normatividades.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

lilian@imp.edu.mx