Biomarcadoruna caracterstica que es medida objetivamente y evaluada[] indicador de procesos biolgicos normales, patolgicos o de las respuestas farmacolgicas a una intervencin terapeuticaPreviamente requieren: Validacin:Caractersticas conocidasTcnica estandarizadaPrecisin Cualificacin:Acorde con proceso patolgico y los objetivos clnicosThe Biomarker Definitions Working Group Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual frameworkClin Pharmacol Ther 2001;69:8995

Biomarcador (bis)SWISS MED WKLY 20 08;138(1516):225229 macromolcula que est asociada con un proceso biolgico o mecanismo regulatorio. la medicin de este biomarcador [] puede proporcionar informacin cuantitativa que podra ser clnicamente til en cuanto a este proceso biolgico o mecanismo regulatorio

No son biomarcadoresMedidas

Mediadores Est presente en todos los pacientes que sufren la enfermedad Su administracin a un animal experimental reproduce la clnica Su neutralizacin previa evita el desarrollo de la clnica La neutralizacin posterior atena la gravedadMarshall JC, Vincent JL, Fink MP, et al.Measures, markers, and mediators: toward a staging system for clinical sepsis:a report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25-26, 2000.Crit Care Med 2003;31:15607

Sepsis y biomarcadoresLas definiciones de SRIS, sepsis y shock sptico estn muy simplificadasBone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:164455.

La evidencia apoya:Diagnstico y resucitacin precozRivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:136877.Levy MM et al. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005;33:2194201.Tratamiento antibitico precozKumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic shock. Crit Care Med 2006;34:158996.

PERO: se debe limitar la exposicin a antibiticos en ausencia de infeccin

Objetivos de los biomarcadores en la sepsis1. Establecer un diagnstico: identificar precozmente los crticos con sepsis2. Cuantificar la gravedad (pronstico) del proceso sptico:1.1. Identificar los enfermos ms graves1.2. Identificar los casos con riesgo de mala evolucin3. Valorar la evolucin: medir /monitorizar la respuesta al tratamiento

Biomarcador ideal

Sensible y especfico: escasos falsos (+) y( -)

Tcnica fiable, rpida, fcil y barata.

Biomarcadores en sepsis

1 Interleucina IL-6PCR ProCTsTREM-1Pro-adrenomedulinaPaneles de biomarcadores

Interleukina 6 (IL-6)Biocintica rpida: - induccin

IL-6: valor diagnstico

Moderada para distinguir SRIS de sepsisHarbarth et al: AUC 0,75

HARBARTH S et al.Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected SepsisAm J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 396402, 2001

IL-6: valor pronstico 1. Valora gravedad del cuadro: intensidad y mortalidad

2. Niveles 2 da UCI: predice mortalidad como APACHE II y ProCT

3. Predictor temprano de disfuncin orgnica (PROWESS): correlacin IL-6 / FRAHARBARTH S et al. Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 396402, 2001PETTIL M et al. Predictive value of procalcitonin and interleukin-6 in critically ill patients with suspected sepsisIntensive Care Med 2002;28:12205CHAWLA LS et al. Elevated plasma concentrations of IL-6 and elevated APACHE II score predict acute kidney injury in patients with severe sepsis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:2230

IL-6 SRIS / sepsis (n 40) CLEIA- Niveles IL-6 ingreso comparables: supervivientes / fallecidos- Niveles evolutivos mayores en fallecidos:Correlacin con: - descenso de PLQ - SOFA- Ascenso mximo IL-6 precede valle PLQ y SOFA mximo (1,5-2 das)ODA S et al. Sequential measurement of IL-6 blood levels in patients withsystemic inflammatory resposne syndrome (SIRS)/sepsis.Cytokine 2005;29:16975

IL-6

1. Marcador diagnstico de infeccin: inespecfico.2. Como marcador pronstico: DFMO

El valor diagnstico y pronstico de la IL-6 puede depender del momento de medida y de la frecuencia, as como del proceso subyacente. sugiere la importancia de los niveles de citocinas en la evolucin clnica y como consecuencia del tratamiento.

Interleucina IL-62 PCRProCTsTREM-1Pro-adrenomedulinaPaneles de biomarcadores

Protena C Reactiva (PCR)Reactante: respuesta a IL-6Tcnica laboratorio: ms barata, fcil y rpida[PCR] 0.087 mg/dL / t1/2 19 horas

Accin inmunomoduldora: pro / anti-inflamatorioElevacin en: IAM, Postquirrgicos, Procesos reumticoIndicador de actividad inflamatoria: INDICADOR INFECCIN BACTERIANA?

Utilidad propuesta como biomarcador: Diagnstico de infecciones intercurrentes Respuesta teraputica

PCR: Diagnstico

La PCR est elevada en la sepsis peroUtilidad como marcador diagnstico: limitadaMejor que clnica, leucocitos y temperatura para infeccin

Diferencia mal SRIS / Sepsis y peor que la ProCT (Brunkhorst 1999):- AUC PCR: 0,67- AUC ProCT: 0,93Coelho L, PVOA P et al.Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical courseCritical Care 2007, 11:R92BRUNKHORST FM et al.Discrimination of infectious and noninfectious causes of early acute respiratory distress syndrome by procalcitoninCrit Care Med 1999;27:21726

PCR: DiagnsticoIdentificacin precoz con PCR diarian=181 no infectados y =35 infectadosCorte: 8,7 mg/dL

PVOA P et al.Early identification of intensive care unit-acquired infections with daily monitoring of C-reactive protein:a prospective observational study.Critical Care 2006, 10:R63

PCR: Pronsticon 313 (enfermos UCI, no indica SRIS, sepsis,)Valora al ingreso y a 48 hsLOBO SMA et al.C-Reactive Protein Levels Correlate With Mortality and Organ Failure in Critically Ill PatientsCHEST 2003; 123:20432049

PCR: Pronsticon 158 spticos, mortalidad 34% AUC: - APACHE II: 0,75 - SAPS II: 0,82 - SOFA: 0,80 - PCR: 0,55Coelho L, PVOA P et al.Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical courseCritical Care 2007, 11:R92

PCR: Seguimiento evolutivo53 neumonas bacterianas3 patrones de respuesta: rpido, lento, no respondedor y bifsicaValoran PCR a las 72 h de tratamiento frente al ingreso:descenso PCR 0,31 indica buen pronsticoCoelho L, PVOA P et al.Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course.Critical Care 2007, 11:R92

PCR1. En presencia de SRIS ayudara al diagnstico:PCR >8-10 mg/dL apoya presencia de infeccinSeriadas: D precoz de infeccin nosocomial

2. No tiene valor pronstico

3. Puede resultar til en la respuesta evolutiva

BARATA, FIABLE Y RPIDA:Valorar su utilizacin seriada

Interleucina IL-6PCR3 ProCTsTREM-1Pro-adrenomedulinaPaneles de biomarcadores

Procalcitonina (ProCT)[Pro CT]

ProCT: DiagnsticoASSICOT M et al. High serum procalcitonin concentration in patients with sepsis and infection.Lancet 1993;341:515-8Edad peditricaMultitud de estudios a poyan su valor diagnstico de sepsis:- Superior que IL-6 y PCR Diferencia entre SDRA infeccioso o no Deteccin infeccin en trauma Deteccin infeccin postquirrgicaMller, B. et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28(4):977-983ProCT superior a PCR e IL-6

ProCT: Diagnstico

n = 78 SRIS con sospecha de infeccinCorte de 1.1 ng/mL: - Sensibilidad 97% - Especificidad 78% - AUC 0,92 HARBARTH S et al.Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected SepsisAm J Respir Crit Care Med 2001; 164:396402.

ProCT: PronsticoLa ProCT se correlaciona con las escalas de fallo de rganos- n 40 SRIS.- PCR, ProCT, APACHE II y SOFAMeisner M et al.Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scoresduring the course of sepsis and MODS. Crit Care. 1999;3(1):45-50.

ProCT: Pronstico[ProCT] alta y elevacin persistente diferencian supervivientes

Jensen JU et al.Procalcitonin increase in early identification of critically ill patients at high risk of mortality.Crit Care Med. 2006;34(10):2596-602Prospectivo observacionalMedicin ProCT diarian = 472Elevacin ProCT 1.1 ng/mL se asocia a sepsis y aumento de mortalidad.

ProCT: Puntos de cortePuntos de corte diagnstico: 0,5 ng/dL: bajo riesgo0,5 - 2 ng/dL: posible falso positvo (repetir) 2 ng/dL: alto riesgo de sepsis10 ng/dL: sepsis grave / shock spticoSi FRA: no hay conocimiento suficiente de nivelesMLLER, B. et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit.Crit Care Med 2000; 28(4):977-983 .HARBARTH S et al. Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6, and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:396402.

Dignstico de sepsis2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250 1256

ProCT: Meta-anlisis de Uzzan et al.Uzzan B et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006; 34(7):1996-2003Quirrgicos y traumas49 estudios 33OR global para ProCT 15,7OR global PCR 5,4AUC ProCT: 0,78AUC PCR: 0,71

ProCT: Meta-anlisis de Uzzan et al.ProCT es buen marcador D de sepsis, sepsis grave o shock spticoProCT es superior a PCRDebera incluirse en guas diagnsticas de sepsis en la prctica clnica diariaUzzan B et al. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults after surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2006; 34(7):1996-2003

TANG BMP et al.

ProCT: TNG sobre M-A de Uzzan1. OR de 15,7 es una mala OR (25-100 intermedia, 100 buena) OR de los estudios ciegos (n = 12) 28,6 tambin baja alarmante2. AUC y Forest plot de Uzzan indican heterogeneidad de estudios invalida la valoracin conjunta de estudios3. El momento de medida de ProCT era distinto en los estudios4. La exclusin de enfermos mdicos limita la aplicabilidad en crticos

Este estudio no aporta ninguna claridad al problema y, en su lugar, ha aadido ms dudasTANG PMP. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patientsCrit Care Med 2007;35(2):679

ProCT: Meta anlisis de Tang BMP et al.672 abstracts 39 revisados 18 analizadosDistingue: - 1os estudios y estudios recientes - 14 estudios fase 2 y 3 estudios fase3 (condiciones reales)Achaca: - Evolucin tpica de nueva tcnica - Heterogeneidad estudios (no SRIS,no crticos,)

ProCT: Meta anlisis de Tang BMP et al.La capacidad diagnstica de la ProCT es baja:- Sensibilidad y especificidad 71% (95% CI 67-76)- AUC 0,78 (95% CI 0,73-0,83)

Estudios fase 3 OR baja:

ProCT: Meta anlisis de Tang BMP et al.

Interleucina IL-6PCRProCT4 sTREM-1Pro-adrenomedulinaPaneles de biomarcadores

Triggering receptor expressed on myeloid cells (TREM-1)Receptor de la familia de las inmunoglobulinasSe expresa en los fagocitos que infiltran tejidos infectados

Particularidad como marcador en sepsis:- Se produce como respuesta especfica a infecciones - Induce la formacin de citocinas: respuesta inmune

La forma soluble (sTREM-1): es cuantificable

sTREM-1lll

sTREM-1: Diagnstico[sTREM-1] BAL >5 pg/dL NeumonaGibot S et al. N Engl J Med 2004;350:451-8

Estudio prospectivo con enfermos bajo VMSensibilidad 98% y especificidad 90%=R 41.5

[sTREM-1] plasma >60 ng/dL Sepsis Gibot S et al. Ann Intern Med 2004;141:9-15

Enfermos con sospecha de sepsisSensibilidad 96% y especificidad 89%Excluye inmunodeprimidos y ancianosProblemas de comparabilidad de gravedad y n = 76

sTREM-1: PronsticoGibot S. Crit care Med 2005;33:792-6- Evolucin s-TREM-1, ProCT y PCR en sepsis- el sTREM-1 es protector de morir (OR 0,1)- Descenso progresivo en evolucin: supervivientes

Interleucina IL-6PCRProCTsTREM-15 Pro-adrenomedulinaPaneles de biomarcadores

Pro-adrenomedulina (MR-proADM)Protena de la familia de la ProCTMarcador pronstico de sepsis al ingreso: 53 spticos y 43 SRIS punto de corte MR-proADM 3,9 nmol/L los fallecidos: 8.5 [0.821.0] vs 1.7 [0.417.6] AUC 0,81: similar a IL-6, APACHE II y SAPS IIChris-Crain M et al. Crit Care 2005;9:R816-24

MR-proADMChris-Crain M et al. Crit Care 2005;9:R816-24

Christ-Crain M, et al.Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia. Critical Care 2006, 10:R96

Interleucina IL-6PCRProCTsTREM-1Pro-adrenomedulina7 Paneles de biomarcadores

Paneles de marcadores1. Los marcadores tienen limitaciones2. La respuesta a la infeccin es muy complejaSE DEBEN COMBINAR MARCADORES?

Combinar:- Situacin inmune- Grado de inflamacin- Coagulacin-

Paneles de marcadoresEstudios iniciales:

Coagulacin:protrombina, antitrombina III, DD, Prot CActivacin y adhesin de neutrfilos:e-selectina, ICAM-1 y factor vWMarcadores especficos de fallo orgnico:NT-proBNP, ProCT yPCRDhainaut JF et alDynamic evolution of coagulopathy in the first day of severe sepsis:relationship with mortality and organ failure. Crit Care Med 2005;33:3418.Kayal S et al.Elevated circulating E-selectin, intercellular adhesion molecule 1, and von Willebrand factorin patients with severe infection. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:77684.

La posibilidad de diagnostico y pronstico de la sepsis en crticos es limitada:Escasa sensibilidad e inespecificidad de clnica y laboratorioEl conocimiento creciente de la fisiopatologa de la RIS y de la sepsis aportan nuevos biomarcadores que podran ser la efectivos:sTREM-1 y paneles de marcadoresActualmente no hay consenso en biomarcadores.

La IL-6 y la PCR son indicadores de inflamacin, pero son demasiado inespecficos.La ProCT puede que ocupe un lugar para el diagnstico de sepsis en enfermos crticos. Su papel para orientar el tratamiento est por determinarLas estrategias de tratamiento guiadas por biomarcadores estn por validar y cualificarLos biomarcadores compuestos se ajustan mejor a la complejidad y variabilidad de los procesos crticos:Valorar una va inmunolgica concretaPredecir la respuesta de un rganoIdentificar individuos en riesgoVentetuolo CE, Levy MM.Biomarkers: Diagnosis and Risk Asessment in Sepsis.Clin Chest Med 29 (2008) 591603.

De entrada interesa definir biomarcador.Segn el grupo de trabajo que los defini en el 2001, un biomarcador es una caracterstica medible objetivamente y que es evaluada como indicador de procesos biolgicos normales, patolgicos o de las respuestas farmacolgicas a una intervencin teraputica. Previamente a su utilizacin requieren una validacin (tener caractersticas conocidas, una tcnica estandarizada y precisin garantizada) y una cuanlificacin ( ser acorde con el proceso patolgico estudiado y los objetivos clnicos).

Como la definicin resulta un poco compleja, me atendr al concepto que proponen Mueller, Mller y Perruchoud, investigadores responsables en buena parte de la situacin actual de la evidencia: un biomarcador es una protena u otra macromolcula que est asociada con un proceso biolgico o mecanismo regulatorio cuyo inters reside en que la medicin de este biomarcador [] puede proporcionar informacin cuantitativa que podra ser clnicamente til en cuanto a este proceso biolgico o mecanismo regulatorio.Queda as diferenciado un biomarcador de las medidas, en sepsis en este caso, y de los mediadores.Una mesa redonda celebrada en 2003 de Toronto defini los conceptos de medida de cualquier parmetro de laboratorio y el de mediador; este esta presente en todos los pacientes que sufren la enfermedad, su administracin a un animal experimental reproduce la clnica, la neutralizacin previa a la administracin evita el desarrollo de la clnica y, la neutralizacin posterior a la administracin atena la gravedad. La bsqueda de biomarcadores en la sepsis se debe a que las definiciones de SRIS, sepsis y shock sptico establecidas en 1991 estaban muy simplificadas. Sin embargo, la evidencia apoya: 1, el diagnstico y la resucitacin precoz; y 2, el tratamiento antibitico precoz. Por otra parte, el clnico debe limitar la exposicin a antibiticos en ausencia de infeccin para evitar resistencias.Es esencial establecer un diagnstico precoz de la situacin sptica: el retraso en el tratamiento de soporte y antibitico se asocia a mayor mortalidad; pero los signos, sntomas y pruebas de laboratorio no son especficos de sepsis y los resultados microbiolgicos pueden tardar das.Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:164455.Rivers E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:136877.Levy MM et al. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005;33:2194201.Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in septic shock. Crit Care Med 2006;34:158996.Una serie de conferencias consenso iniciadas en 1991 han venido a poner orden en la terminologa utilizada para referirse a la infeccin generalizada y a los procesos no infecciosos que cursaban con un sndrome clnico similar. En 1991 se definieron, entre otros, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) y la sepsis, y se abog por el abandono de trminos confusos como septicemia. Las definiciones han sido de inters en clnica e investigacin pero el problema es que, siendo muy sensibles, su especificidad es limitada para la sepsis.Tres son los objetivos que se pretenden de un biomarcador: 1, ayudar a establecer un diagnstico al identificar la sepsis entre los que tienen SRIS; 2, valorar la gravedad, (valor pronstico) identificando a los enfermos ms graves y a los que tienen riesgo de evolucionar peor; y 3, medir la respuesta al tratamiento en la evolucin.Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864874.

Las caracterrsticas de un biomarcador ideal son:

Se investigan indicadores biolgicos que diferencien el SRIS de origen infeccioso respecto al no infeccioso, que distingan entre infeccin bacteriana o de otro tipo y que identifiquen los individuos con mayor riesgo.Las molculas investigadas son muchsimas con estudios en fase, diseo, calidad y tamao muy diverso. Se han estudiado protenas de fase aguda, citoquinas, receptores solubles, molculas de la superficie celular, el sistema de la coagulacin, la apoptosis,Aqu vamos a revisar: la protena C-reactiva, la procalcitonina, la interleucina IL-6, el receptor de las clulas mieloides sTREM-1, y el propptido natriurtico cerebral; adems se considerarn los paneles de biomarcadores.

La liberacin de citocinas inflamatorias (TNF-, IL-1, IL-8 e IL-6) como consecuencia de lesiones o en respuesta a grmenes desencadena eldesarrollo de SRIS y DFMO. La interleucina-6, inducida por el TNF-, con una t1/2 mayor y que se puede medir con precisin en sangre, es un mediador crucial en el shock sptico.

Como mediador de inflamacin, es bastante inespecfico en el diagnstico de sepsis. El trabajo de Harbarth le da una capacidad moderada en el diagnstico de sepsis (AUC 0,75)Como una de las citocinas iniciales liberadas en la cascada inflamatoria puede predecir un posterior desarrollo de disfuncin orgnica. En el estudio de Harbarth los niveles de IL-6 se elevaban en en el espectro de SRIS a shock sptico de forma paralela a la ProCT; adems, los niveles eran claramente ms elevados entre los fallecidos como consecuencia de sepsis que entre los supervivientes.La IL-6 es un marcador inespecfico para el diagnstico de infeccin y como marcador pronstico:puede predecir el desarrollo de DFMO.El valor diagnstico y pronstico de la IL-6 puede depender del momento de medida y de la frecuencia, as como del proceso subyacente.Esto sugiere la importancia de los niveles de citocinas en la evolucin clnica y como consecuencia del tratamiento.

La protena C-reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda sintetizada principalmente en los hepatocitos (y macrfagos alveolares) como respuesta a la elevacin de IL-6. La [PCR] plasmtica es de 0.087 mg/dL (0,03 a 0,1) y la vida media es de 19 horas. La tcnica de laboratorio resulta claramente ms barata y ms rpida que la de otros biomarcadores.La determinacin seriada es un buen indicador de actividad inflamatoria (y las infecciones bacterianas son un potente estmulo inflamatorio, pero hay otros).Se ha estudiado como marcador de diagnstico de infecciones intercurrentes y de respuesta teraputica.

Sin embargo, un estudio previo de Povoa et al. (CC de 2006) con enfermos de UCI infectados y no infectados seguidos durante 5 das con niveles de PCR, T y cifra de leucocitos, encontraron que los valores de PCR eran claramente diferentes entre los grupos (tambin ocurre con la temperatura pero la cifra de leucocitos se solapaba).Es uno de los pocos que achacan valor dignstico a la PCREn un estudio de LOBO et al. de 2003 (313 enfermos de UCI) los niveles de PCR se correlacionaban al ingreso y a las 48 horas con la mortalidad y con el nmero de fallos orgnicos. No se dispone de datos individuales ni mostrados en forma de box-plot. Adems, en el estudio de Lobo et al. La PCR al ingreso y a las 48 horas tena menor capacidad predictiva de mortalidad que el APACHE II y el SOFAEl valor pronstico de la PCR se ha estudiado en bastantes estudios. Povoa, uno de los autores ms conocidos sobre PCR, descart recientemente como marcador pronstico el valor de la PCR el da del diagnstico de la sepsis; adems, el AUC era claramente mala para la PCR (0,55) frente al APACHE II (0,75), SAPS II (0,82) y SOFA (0,80) en la prediccin de mortalidad.Se est estudiando el valor de la PCR en el seguimiento de la respuesta teraputica.El estudio de Povoa et al de CC 2007 en una muestra de 53 neumonas comunitarias graves diferenci 4 tipos de respuesta evolutiva de la PCR. En general, al ingreso, supervivientes y fallecidos tenan niveles similares de PCR; al final del tratamiento ATB los niveles eran menores en los supervivientes En conclusin la PCR en presencia de SRIS tiene valor diagnstico s:PCR >8-10 mg/dL en presencia de SRIS ayuda a confirmar la presencia de sepsis.PCR 5 mg/dL sirven para descartar infeccin bacteriana como causa de un SRIS.Las determinaciones seriadas pueden ser tiles en el diagnstico precoz de infeccin nosocomial.En cuanto a la valoracin evolutiva diaria (tambin mediante determinaciones seriadas) informa puede ser til por informar sobre y la respuesta teraputica: Descenso de PCR de un 25% en 24 horas o de 5 mg/dL en 72 horas predicen buena respuesta teraputica.Aumento de PCR en 24 horas de 5 mg/dL o de un 25% suele indicar aparicin de infeccin nosocomial.

La procalcitonia (ProCT) es una protena de la familia CAPA, propeptido de la calcitonina, cuya concentracin srica es muy baja ([Pro CT] 5 pg/dL) y de sepsis (concentracin sTREM-1 en plasma >60 ng/dL):[sTREM-1] plasma:

Los niveles de la forma soluble del TREM-1 (sTREM-1) parecen ser marcadores de neumona (concentracin sTREM-1 en BAL >5 pg/dL) y de sepsis (concentracin sTREM-1 en plasma >60 ng/dL):[sTREM-1] plasma:

La pro-adrenomedulina es una protena de la familia CAPA (como la ProCT) que se ha estudiado como marcador pronstico de sepsis al ingreso.Chris-Crain M et al. en el estudio publicado en Crit Care (2005;9:R816-24) sobre 53 enfermos spticos (o sepsis grave o shock sptico) y 48 enfermos con SRIS utilizaron un punto de corte de 3,9 nmol/L y vieron que los fallecidos tenan una concentracin ms elevada de MR-proADM: 8.5 [0.821.0] vs 1.7 [0.417.6]. El AUC fue de 0,81 (similar al AUC de: IL-6, APACHE II y SAPS II).

Los diagramas de box-plot del estudio de Chris-Crain muestran:; 1, una mayor concentracin en sepsis que en SRIS; 2, una elevacin segn nos desplazamos de SRIS a sepsis, sepsis grave y shock sptico; y 3, finalmente, una elevacin paralela a la ProCT, siendo esta muy significativa cuando los niveles de Pro CT superan los 10 ng/dL.

Los mismos autores han estudiado el valor de la MR-proADM como marcador pronstico en la neumona adquirida en la comunidad y concluyeron que el rea bajo la curca ROC (0,76) era mayor a la de la ProCT y la PCR, y similar a la del ndice de gravedad de la neumona (PSI).

Mirjam Christ-Crain, Nils G Morgenthaler, Daiana Stolz, Christian Mller, Roland Bingisser, Stephan Harbarth, Michael Tamm, Joachim Struck, Andreas Bergmann and Beat Mller. Pro-adrenomedullin to predict severity and outcome in community-acquired pneumonia [ISRCTN04176397]. Critical Care 2006, 10:R96

Los paneles de biomarcadores o biomarcadores compuestos ---.La posibilidad de realizar un diagnostico y predecir la gravedad la sepsis en enfermos crticos es limitada por la escasa sensibilidad e inespecificidad de clnica y laboratorio.El conocimiento creciente de la fisiopatologa de la RIS y de la sepsis aportan nuevos biomarcadores que podran ser la efectivos.Sin embargo, actualmente no hay consenso en biomarcadores.

La IL-6 y la PCR son indicadores de inflamacin y pueden ser centinelas que avisen sobre una nueva infeccin, pero son demasiado inespecficos para proporcionar ms informacin.La ProCT puede que ocupe un lugar para el diagnstico de sepsis en enfermos crticos, reforzando la capacidad del clnico para el diagnstico de infeccin en los enfermos crticos. Su papel para orientar el tratamiento est por determinar.Las estrategias de tratamiento guiadas por biomarcadores estn por validar y cualificar.Los biomarcadores compuestos se ajustan mejor a la complejidad y variabilidad de los procesos crticos porque nos permiten:Valorar una va inmunolgica concreta.Predecir la respuesta especfica de un rgano.Identificar individuos en riesgo