Alberto Lifshitz

Las razones de la supervivencia milenaria de una medicina

sin efectividad terapéutica

• El efecto placebo • La tendencia de las enfermedades a curarse

solas (vis medicatrix naturae)

“El arte de la medicina consiste en entretener al

paciente mientras la naturaleza cura la

enfermedad” Voltaire

Las razones de la supervivencia milenaria de una medicina

sin efectividad terapéutica

• El efecto placebo • La tendencia de las enfermedades a curarse

solas (vis medicatrix naturae)

Avance científico y tecnológico

Avance normativo y ético

LA ÉPOCA ACTUAL • La era…

– tecnológica – de la informática – del conocimiento – ecológica – de la bioética – de la información – de la participación social – de los estilos de vida – otras

LA SIMULACIÓN

EL DIAGNÓSTICO SIN EXAMINAR AL PACIENTE

MEDICINA DEFENSIVA

EL IMPERATIVO ECONÓMICO

• Si algo existe, es porque es negocio

IMPERATIVO TECNOLÓGICO

• Forma de pensar de los médicos de la era tecnológica que consiste más o menos en lo siguiente:

• “Si un medio, instrumento o medicación existe y tiene un efecto, entonces los médicos lo tenemos que usar”

EL FUTURO DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

• Bienvenido a su buzón… – Si tiene familiares con diabetes marque 1 – Si padece estreñimiento marque 2 – Si quiere sólo resurtir su medicamento marque 3 – Si viene por incapacidad marque 4…. – Si quiere hablar con un médico marque 0 y espere

en la línea…tiempo aproximado de espera 40 minutos…

AUSCULTACIÓN INMEDIATA AUSCULTACIÓN INMEDIATA

AUSCULTACIÓN MEDIATA (Laennec) AUSCULTACIÓN MEDIATA

Médico Paciente Máquina

“Al imponerse como una ‘sobrenaturaleza’, la tecnología exige atención para sí y no se conforma con ser sólo un medio para manipular la naturaleza convencional…” José Ortega y Gasset

UN CLÍNICO EN EL SIGLO XXI

Un clínico clásico Un clínico del siglo XXI Carismático, suscita confianza, discreto, responsable, solidario, fiel

Paternalista Respetuoso de la autonomía

Intuitivo Racional

Basado en su experiencia Basado en evidencias

Soslayando costos Con conciencia de los costos

Sustentado en su figura y su prestancia

Sustentado en su competencia técnica

Fundamentado en sus sentidos entrenados

Fundamentado en indicios objetivos

UN CLÍNICO EN EL SIGLO XXI Un clínico clásico Un clínico del siglo XXI

Aísla al paciente de la sociedad Vincula al paciente con la sociedad

Ingenuo, confiado Escéptico

Trabaja independiente Trabaja en equipo y en organizaciones

Elige terapéuticas recomendadas Elige terapéuticas validadas

Hace abstracción del contexto Se adapta al contexto

Asociación aparente entre signos y enfermedades

Asociación estadística entre signos y enfermedades

UNA NUEVA CLÍNICA

Efecto de los cambios sociales: •Desarrollo científico y tecnológico

– El imperativo tecnológico – El imperativo económico – Novedades e innovaciones

•Nuevas formas de organización de la atención médica

TECNOLOGÍAS

• Monitoreo continuo de variables mediante sensores corporales

• Administración automática de medicamentos ante cambios críticos en las variables

• Identificación temprana de riesgos genéticos • Prótesis fabricadas con impresoras 3D • Robótica médica • Consulta electrónica

UNA NUEVA CLÍNICA

Efecto de los cambios sociales: •El movimiento emancipador de los pacientes

– El nuevo paciente: cambios en el comportamiento

•La era de la bioética •La revolución informática

En realidad sus reflejos son normales. Lo que pasa es que lleva dos horas esperando

Translacional Personalizada

Anticipada Narrativa

Basada en evidencias

Basada en valores

Predictiva Darwiniana

CAMBIOS CONCEPTUALES

UNA NUEVA CLÍNICA

Cambios metodológicos: •El reto de la comunicación •Clinimetría •Compromiso con…

• La adherencia (apego) • La creación de conocimiento • La destilación, diseminación,

reproducción y empleo del conocimiento

•Rescate de las humanidades

UNA NUEVA CLÍNICA Cambios conceptuales: •Complejidad

• La multicausalidad • La polifarmacia • La comorbilidad • El valor de lo subjetivo • Reduccionismo-holismo

UNA NUEVA CLÍNICA Cambios conceptuales: •Complejidad

• No linealidad • Determinismo-probabilístico-

indeterminismo • Los tratamientos modernos:

múltiples, secuenciales, simultáneos, crónicos, enfocados

• Interacciones de la enfermedad con el envejecimiento y con el desarrollo

Modelos de la relación médico-paciente

• Hipocrático (tradicional) – Paternalismo benevolente – Paternalismo autoritario

• Contractual (usuario-prestador) • Legalista (cliente-profesionista) • Económico (consumidor-proveedor) • Consensual (acuerdos convencionales) • Ingenieril (lego-científico) • Colegial o de asociación (colegas)

EL PACIENTE…

…En la solicitud de servicios …En la selección de servicios …En las decisiones terapéuticas …En la adherencia (apego) terapéutica …En la evaluación y mejoría de los servicios …En la automedicación y autoprescripción La voz del paciente: narrativa

“PRIMUM NON NOCERE”

• Primero no hacer daño • Sobre todo no hacer daño • Ante todo no hacer daño • Primero que nada no dañar • Antes que nada no dañar

= PARÁLISIS OPERATIVA

Principalmente

Especialmente

En principio

Tener cuidado de

Sin beneficios mayores

Innecesariamente

Excesivamente

NO HACER DAÑO

PRINCIPIO DEL ACTO DE DOBLE EFECTO

• Que el acto propuesto sea en sí mismo bueno • Que la intención del actuante pretenda

exclusivamente el efecto bueno • Que el efecto bueno derive directamente del

acto propuesto y no del efecto malo • Que exista una razón proporcional al riesgo

contraído

Paciente

Autoridad

Médico

Sociedad civil Familia

Expertos

Regula

Prescribe Interviene

Ayudan

Recomiendan

Obedece

Algunas tendencias

• El paciente aumenta su participación y se niega a obedecer

• El médico no baja de su pedestal • El experto se convierte en promotor • La familia no colabora • La autoridad se excluye • La sociedad protesta y se moviliza

EL ACCESO A LA INFORMACIÓN MÉDICA HA CAMBIADO

“Lo siento Doctor, pero otra vez no estoy de acuerdo con Ud.”

Cyberchondria

Translacional Personalizada

Anticipada Narrativa

Basada en evidencias

Basada en valores

Predictiva Darwiniana

CAMBIOS CONCEPTUALES

¿Qué espera el paciente?...

• ¿Sólo un tratamiento? • Comprensión • Compasión • Empatía • Ser escuchado • Entender lo que le está ocurriendo • Participar en su atención

¿Qué espera el paciente?...

• Comprender las implicaciones familiares y sociales de su enfermedad

• Una interpretación integral de su estado de salud

• Consideración a su individualidad • Consideración a sus diferencias

intelectuales, económicas y culturales

ALGUNAS PRERROGATIVAS DEL PACIENTE

• Identificar la necesidad de solicitar atención – Urgente – Telefónica – Programada

• Seleccionar el tipo de atención – Alternativa – Científica – Especializada

• Elegir el médico • Aceptar o rechazar procedimientos • Adherirse al tratamiento • Acechar la aparición de eventos adversos • Vigilar la evolución de la enfermedad

Dígame más de la dieta de la acupuntura ¿De veras funciona?

El autocuidado de la salud (self care) es el recurso más importante de la atención médica.

OMS

AUTOCUIDADO DE LA SALUD

• Cuidados no medicamentosos • Estilos de vida • Apoyo social en la enfermedad • Primeros auxilios en la vida

diaria • Automedicación (no

autoprescripción)

AUTOCUIDADO DE LA SALUD

• Cuidados no medicamentosos • Estilos de vida • Apoyo social en la enfermedad • Primeros auxilios en la vida

diaria • Automedicación (no

autoprescripción)

Las vivencias elementales de la enfermedad (según Laín Entralgo)

• Invalidez • Molestia • Amenaza • “Succión por el cuerpo” • Soledad • Anomalía • Recurso

CULPA

“CULPAR A LA VÍCTIMA”

• GOTA Y PANCREATITIS: falta de moderación al comer y beber

• INFECCIÓN POR VIH: promiscuidad y sexo “contra natura”

• CÁNCER PULMONAR Y OTROS: tabaquismo

• CÁNCER UTERINO Y MAMARIO: indisciplina para el escrutinio

“CULPAR A LA VÍCTIMA”

• RESFRÍO: descuido al abrigarse • OBESIDAD: intemperancia, sedentarismo • ENFERMEDAD CORONARIA: tabaquismo,

sedentarismo, alimentación incorrecta • ENFERMEDAD HEPÁTICA: vida licenciosa

RESPONSABILIDADES DIAGNÓSTICAS ADICIONALES

• De las necesidades • De las expectativas • De la capacidad individual para contender con su

enfermedad • De la competencia para ejercer la autonomía • De las redes sociales de apoyo • De los deseos, temores, prejuicios, aprensiones,

valores

“...Difícilmente pasa un día sin un avance científico importante. Muchas de las enfermedades anteriormente fatales son ahora curables. La gente vive más tiempo y más saludablemente que nunca. Sin embargo, la insatisfacción de los pacientes con los médicos nunca ha sido más importante. Aún cuando los médicos cada vez son más capaces de curar las enfermedades y prolongar la vida, el público se ha vuelto sospechoso, desconfiado, receloso e, incluso, antagónico a la profesión...

“...La profunda crisis de la medicina, según yo creo, está relacionada sólo parcialmente con los costos excesivos, ya que el problema trasciende lo económico. Desde mi punto de vista, la razón básica es que la medicina ha perdido su rumbo, si no es que su alma. Un pacto implícito entre médico y paciente, santificado por milenios, está rompiéndose”

Dr. Bernard Lown

“The lost art of healing”

LA CONDICIÓN HUMANA DEL MÉDICO

• Intereses, sentimientos, actitudes, apreciaciones, valores y emociones

• Temores y deseos, compasión, lástima, amor y odio

• Ser sensible, reactivo, afectivo, con ambiciones y pasiones