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Trastorno bipolarFase mixta
Dra. David (MIR2)
Dra. Sales (MIR2)
Dra. De Sousa (MIR2)
Anna Carnes (PIR2)
Sesión clínica de L´Acadèmia – 16 de Enero de 2013.Barcelona.
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Caso clínico Revisión de la fase mixta
Revisión del tratamientode la fase mixta
Revisiónsobre el insight
Guión
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Mujer 68 años, ingresa en UHA por intencionalidad autolítica.
Antecedentes:
• Medico‐quirúrgicos: Hipotiroidismo congénito con bocio difuso. Insuficiencia renal crónica.
• Familiares: TUS‐ cocaína en familiar 1er grado.
• Psicobiografía breve: Viuda desde hace 6 años. Madre de 3 hijos. Actualmente vive en una residencia
Caso clínico: Antecedentes
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Depresión
Hipotimia
Eutimia
Manía
Hipomanía
TEC Retirada Li
Compatible con TB tipo II
Caso clínico: Antecedentes psiquiátricos
Oct’80 Abril’87 Nov’89
Mayo’92Nov’85
Mayo’12
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Desde retirada del litio y a pesar de ajustes en el tratamiento
psicofarmacológico, presenta empeoramiento anímico
con hipotimia, apatía, abulia y anhedonia.
También refiere aumento de la desconfianza
con ideación delirante de perjuicio, culminando en un intento
autolítico por defenestración el mismo día del ingreso.
Caso clínico: Enfermedad actual
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Humor y conducta MANÍACA:Verborrea. Presión al habla.
Disminución necesidad de sueño.
Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.
Desorganización. Inatención. Confusión.
DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos
de muerte.
Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Al ingreso se valoró como trastorno bipolar, episodio actual depresivo con síntomas
psicóticos.
Caso clínico: Exploración psicopatológica
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Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.
Desorganización. Inatención. Confusión.
DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos
de muerte.
Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Humor y conducta MANÍACA:Euforia. Grandiosidad‐ Presión al
habla. Aumento libido. Disminución necesidad de sueño…
ESCITALOPRAM 20 mg + AGOMELATINA 25mg+ VALPROATO 600 mg/d
Ingreso
VENLAFAXINA 75 mg/d + VALPROATO 600 mg/d.
Tratamiento durante el ingreso
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Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.
Desorganización. Inatención. Confusión.
DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos
de muerte.
Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Humor y conducta MANÍACA:Verborrea. Presión al habla.
Disminución necesidad de sueño.
Caso clínico: Evolución de los síntomas
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Kraepelin (1907)
ESTADO MIXTOSíntomas depresivos
+Síntomas maníacos
SEIS SUBTIPOS:Depresión con fuga de ideas
Depresión excitadaManía ansioso‐depresivaMania no productiva
Manía inhibidaEstupor maníaco
Evolución natural de la enfermedad.Aparición en fases avanzadas.
Dificultad para el diagnóstico.
Introducción a la Fase Mixta
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No hay criterios unificados para el diagnóstico.La prevalencia de los episodios mixtos varía segun la definición utilizada.
+ RESTRICTIVA ‐ RESTRICTIVA
Episodio maníaco + Episodio depresivo mayor
Mín 2 sem Mín 1 sem
MANÍA MIXTA O DISFÓRICA:Episodio maníaco +
tres síntomas depresivos
Vieta, 2010.
Definiciones categóricas y Diagnóstico
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‐ Hiperactividad
‐ Irritabilidad
‐ Inquietud psicomotriz
‐ Insomnio global
‐ Taquipsíquia y verborrea
‐ Pensamiento melancólico
‐ Llanto y labilidad emocional
‐ Ideación de culpa
Fase Mixta Combinación variada de
síntomas maníacos y depresivos
Trastorno Bipolar Tipo I
Sintomatología frecuente y Diagnóstico
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TEMPERAMENTO
ANSIOSO
DEPRESIVO
CICLOTÍMICO
IRRITABLE
HIPERTÍMICO
ESTADO MANÍACO
ESTADO DEPRESIVO
MIXTO
Akiskal et al., 1992Perugi et al., 1997 Görthe et al, 2007
Asociación entre temperamento ansioso o depresivo y desarrollo de fases mixtas
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Depresiva Maníaca
Recurrencia/ recaída
Nivel educativo alto
Comorbilidad con alcohol
Uso antidepresivos
y benzodiazepinas
Ciclación rápida
Adherencia terapéutica
Tasa suicidio
Azorin et al., 2012
Polaridad del episodio mixto: Importancia en evolución y pronóstico de la enfermedad
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Características de los episodios mixtos
EPIDEMIOLOGÍA Y CLÍNICA
‐Mujeres‐ Inicio en edades mástempranas, mayor duración de la enfermedad.‐ Síntomas psicóticos graves.
EVOLUCIÓN
‐ Peor respuesta al tratamientofarmacológico con recuperación más lenta. ‐Mayor riesgo de recaídas que requierenhospitalizaciones y peores remisionesinterepisódicas. ‐ Tendencia a la ciclación rápida.‐Mayor riesgo de suicidio.
COMORBILIDAD
‐ Trastorno por uso de sustancias: alcohol‐ Trastorno de personalidad
Mayor gravedad y peor pronóstico
Gonzalez Pinto et al., 2007Röttig et al., 2007
Cassidy et al., 2008Cassidy and Caroll, 2001
Perugi et al., 1997Lish et al, 1994
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Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.
Desorganización. Inatención. Confusión.
DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos
de muerte.
Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Humor y conducta MANÍACA:Verborrea. Presión al habla.
Disminución necesidad de sueño.
Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
SE RETIRA VENLAFAXINA
RISPERIDONA 6 mg/d
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Síntomas y conductas COGNITIVAS:Taquipsíquia.
Desorganización. Inatención. Confusión.
DISFORIA. Síntomas negativos:Hipotimia. Apatía. Abulia. Ansiedad. Irritabilidad. Hiporexia. Pensamientos
de muerte.
Síntomas PSICÓTICOS:Delirio autorreferencial. Alucinaciones auditivas.
Humor y conducta MANÍACA:Verborrea. Presión al habla.
Disminución necesidad de sueño.
Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
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CLOMIPRAMINA 50 mg/d+
Se añade TEC (5 sesiones)
EUTIMIA (tras 2 meses de ingreso)
Diagnóstico y Tratamiento al alta: Tr. Bipolar tipo I
Caso clínico: Tratamiento durante el ingreso
Valproato 300 mg 1‐0‐1 Clomipramina 50 mg 0‐0‐1 Lormetazepam 2 mg 0‐0‐1
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Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct
InsomnioInquietudAlteraciones conductuales
TECClomipramina 50 mg/dValproato 600 mg/dLormetazepam 2 mg /d
Olanzapina 20 mg/dValproato 300 mg/dLormetazepam 2 mg /d
Neurología – descartar demenciaEndocrinología – nódulo tiroideo
Caso clínico: Evolución
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Ludovic Samalin, et al. 2012
Manía
MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)
Mixta
Depresión
F. Aguda
1ª Litio/Valproato + APs
1ª - Quetiapina2ª - Lamotrigina (Profilaxis)
Litio
- Suspender AD- Mayoría: tratar como fase maníaca.
Mantenimiento
- No consenso.- Depende de realidad clínica.- Tratamiento secuencial con fármacos que disminuyan la recurrencia.
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
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Ludovic Samalin et al. 2012
MANEJO T. BIPOLAR (Guías Basadas en Consenso/Evidencia)
Según características clínicas
1. Cuadro psicótico Antipsicóticos atípicos.
2. Riesgo suicidio Litio
3. Ciclador rápido No dar antidepresivo
Combinar estabilizantes del estado de ánimo
4. Tipo Tr. Bipolar I - Unipolar: Suspender Antidepresivos
II – Antidepresivos (ISRS)
4. Adherencia terapéutica Antipsicóticos atípicos depot
5. Riesgo embarazo No litio ni algunos anticonvulsivantes.
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
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Ludovic Samalin, et al. 2012
Vieta, 2005
Según la gravedad del cuadro de la fase mixta:
Moderado Severo Resistente
Divalproato Divalproato CarbamazepinaLitio o o ClozapinaOlanzapina Litio TEC
+ OxcarbazepinaAntipsicóticoatípico
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
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Resumen de fármacos eficaces en manía mixta/disfórica:
Mayor evidencia Evidencia moderada Menor/ no evidencia
‐Aripiprazol‐Asenapina‐Haloperidol‐Olanzapina‐Quetiapina‐Risperidona‐Ziprasidona‐Acido valproico‐Carbamazepina
Litio LamotriginaPaliperidona
Roger, 2012APA, 2005
Revisión Bibliográfica del Tratamiento
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• Clásicamente se ha evaluado en pacientes con esquizofrenia o trastornos psicóticos.
• Una falta de insight se ha demostrado que supone1:– Peores resultados clínicos.– Deterioro funcionamiento psicosocial.– Peor cumplimiento terapéutico.– Mayor riesgo de comportamientos violentos y suicidas.
• Se ha encontrado que el insight es dependiente del estado de ánimo2.
FASE MANÍACA
INSIGHT
Revisión bibliográfica del Insight
1 Yen et al. 2008
2 Mathew et al. 2009; Varga et al. 2006
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• Pacientes con trastorno bipolar y síntomas psicóticos tienen peor insight.
• A mayor duración de la enfermedad, mayor capacidad de insight.
• Psicoeducación, eficacia demostrada en fase de eutimia.
• Pacientes en remisión tienen mejor insight.
Revisión bibliográfica del Insight y Trastorno Bipolar
Yen et al. 2004, 2008
Colom, 2002
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• Sujetos con peor insight tenían mayor deterioro en el funcionamiento cognitivo1.
• Peor insight y peor conciencia de enfermedad en sujetos con TB e historial de síntomas psicóticos, pero mejor atribución de síntomas2.
• Mejor insight está relacionado con mayor presencia de síntomas depresivos2.
• Velocidad de procesamiento como variable predictora2.• CI premórbido elevado está asociado con menor
reconocimiento de la necesidad de tratamiento2.
Revisión bibliográfica del Insight, calidad de vida, funcionamiento cognitivo y Trastorno Bipolar
1 Dias et al. 2008
2 Van Der Meer et al. 2011
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Conclusiones
1. Los episodios mixtos confieren una mayor gravedad y peor pronóstico al trastorno bipolar.
2. La presencia de una fase mixta implica el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I.
3. Según las guías, en el tratamiento de la fase mixta se recomienda el uso de eutimizantes y antipsicóticos.
4. El predominio de fase depresiva se ha asociado con mejor insight.