1

El espacio lateral a la columna

vertebral, donde emergen nervios que

se convierten en intercostales o

lumbares, se denomina espacio

paravertebral. A comienzos del siglo

XX, la inyección de anestésico local

permitió entender mejor la anatomía

al trazar mapas de inervación así

como el alivio de algunos tipos

específicos de dolor. Después se

difundió el uso como técnica

anestésica, en cirugías pulmonares

de pacientes tuberculosos. Luego con

la aparición de la anestesia peridural

y el manejo médico de la

tuberculosis, el bloqueo paravertebral

entro en desuso.

La anestesia paravertebral como

técnica regional fue retomada por

Easton and Wyatt in 1979. El interés

por el bloqueo paravertebral radica en

BLOQUEO PARAVERTEBRAL EN CIRUGIA DE MAMA REVISION DE LITERATURA

Carlos Andrés Luna Montúfar RIII Anestesiología Universidad del Valle carlosandres450@hotmail.com

un mejor bloqueo somático y

simpático en comparación con la

anestesia epidural, analgesia

prolongada cuando se utilizan

infusiones de anestésico local en el

postoperatorio, menor incidencia de

estados de dolor crónico (debido a un

temprano manejo del dolor ) rápida

recuperación con menores tiempos

de hospitalización y una baja

incidencia de nausea y vómito, por el

menor requerimiento de opiodes y

anestesia general.

El bloqueo paravertebral tiene

indicaciones en procedimientos

quirúrgicos unilaterales o bilaterales

toracoabdominales como

toracotomía, colecistectomía, reparo

de hernia inguinal, como técnica

analgésica postoperatoria y como

técnica anestésica regional en

cirugía de mama. En este última

Educación Médica Continua

2

además del bloqueo paravertebral se

utiliza una ligera sedación con

excelentes resultados. 1, 2 ,3 , 12 , 13 , 14 ,

17.

La inyección de anestésico local en la

emergencia de los troncos nerviosos

por el agujero intervertebral permite

un bloqueo somático y simpático

similar a una anestesia epidural

unilateral 2, 3, 17

La técnica se considera simple y fácil

de aprender, para quien estar

relacionados con técnicas de

anestesia regional, en especial

epidurales torácicas. 2, 3 La técnica

estándar para localización del

espacio, es por perdida de resistencia

con aire o solución salina. El paciente

puede estar en prono, lateral o

sentado. Dos a tres centímetros

lateral al proceso espinoso, se

avanza una aguja Touhy

perpendicular a la piel. En un adulto

se contacta con el proceso transverso

a 2 a 5 cm de la piel. Se retira la

aguja y se dirige en sentido caudal 1

a 1.5 cm hasta apreciar la perdida de

resistencia al aire o la solución salina.

Un click puede ser apreciado al

atravesar el ligamento

costotransverso. El espacio

paravertebral se encuentra a una

profundidad de 4 a 6 cm.

Se describen técnicas de inyección

en múltiples dermatomas y en un

solo dermatoma. La primera opción

disminuye la incidencia de segmentos

sin bloquear y de diseminación

intravascular o intratecal 16 Buenos

resultados se han encontrado con los

dos métodos.1, 5 7, 18 La inyección

única es más fácil de realizar para el

anestesiólogo, más cómodo para el

paciente, con menor tiempo de

bloqueo y menor riesgo de

complicaciones que la punción

múltiple.

3

El cáncer de mama es la principal

causa de muerte en mujeres en

Colombia entre los 45 y 59 años.

Tiene una incidencia de 33 por cada

100.000 habitantes. En Estados

Unidos en el año de 2007 se

realizaron más de 400.000

procedimientos relacionados con

cáncer de mama. En nuestro medio la

gran mayoría de estos

procedimientos ser realizan bajo

anestesia general.

Un volumen de anestésico local en el

espacio de T3 a T4 en cirugía de

mama, provee una buena anestesia y

analgesia postoperatoria, similar a la

inyección paravertebral en múltiples

dermatomas. Con una inyección

única se consigue bloquear de 4 a 5

dermatomas.

Un estudio publicado por F. Puch 18

en el cual realizo un bloqueo

paravertebral con punción única en

T4 en comparación con anestesia

general para cirugía de mama, el

bloqueo paravertebral resulto

inadecuado solamente en el 6.3% de

las pacientes, sin embargo, ninguna

paciente requirió anestesia general.19

Coveney en 156 casos de bloqueo

paravertebral, en cirugía de cáncer de

mama, que incluyó mastectomía

radical modificada, mastectomía

simple, vaciamiento axilar,

procedimientos bilaterales; reportó

bloqueo paravertebral como técnica

única en 86% de los casos y 91% de

efectividad cuando fue necesaria la

infiltración adicional con anestésico

local. El 96% de los pacientes fueron

dados de alta el mismo día, en

comparación al 76% de las pacientes

con anestesia general.8

En una publicación reciente,

adelantada por Kumar en 46

pacientes con cáncer de mama, se

utilizó el bloqueo paravertebral en

inyección única, obteniendo un

bloqueo apropiado en el 93%, solo 3

pacientes requirieron conversión a

anestesia general por bloqueo

insuficiente. Ninguna complicación de

consideración fue relatada.8

Los beneficios de la analgesia

paravertebral incluyen mayor tiempo

sin dolor y menor necesidad de

analgésicos en el postoperatorio.

Disminuye la prevalencia de dolor

crónico después de cirugía de mama, 12 14 20

Kairaluoma y colegas, siguieron a un

año a 60 pacientes con diagnóstico

de cáncer de mama llevadas a

cirugía, la mitad de las cuales

recibieron bloqueo paravertebral. Al

mes postoperatorio, las pacientes con

bloqueo tenían menor dolor con el

movimiento, a los seis meses la

prevalencia de cualquier tipo de dolor

era menor en el grupo del bloqueo

paravertebral. La tendencia se

mantuvo al finalizar el año.13

Otro estudio, de tipo retrospectivo,

observacional permitió establecer la

hipótesis, según la cual las pacientes

con diagnóstico de cáncer de mama,

que recibieron anestesia general más

4

bloqueo paravertebral, a través de

catéter e infusión continua para

analgesia versus pacientes con

anestesia general y morfina para

manejo del dolor, tenían menor tasa

de recurrencia y metástasis,

explicado por la menor liberación de

mediadores de la inflamación con la

técnica regional, menor disfunción de

la función inmunológica, mayor

actividad de las células Natural

Killers, menor uso de opiodes, el más

común: morfina, que inhibe la función

humoral y celular.15, Sin embargo

hace faltan estudios de tipo ensayo

controlado randomizado para hacer

del bloqueo un estándar de práctica

en cirugía de cáncer de mama.

Se esgrimen argumentos de tipo

económico también, reducción de

costos por hospitalización, ya que la

cirugía conserva su propiedad de

ambulatoria y el paciente es dado de

alta el mismo día de la cirugía,

contrario a lo que puede pasar si se

realiza bajo anestesia general, por las

implicaciones farmacodinámicas que

implica la administración de

medicamentos. No requiere equipos

especiales o medicamentos fuera de

los disponibles cotidianamente en el

servicio quirúrgico. El paciente se

sentirá satisfecho al retornar al hogar,

con una sensación con control sobre

la enfermedad. 7. Es anecdótico

resaltar que algunas mujeres

recomiendan el bloqueo paravertebral

cuando de dar consejos a otras

mujeres con cirugía programa de

cáncer de mama, lo solicitan.

Las complicaciones derivadas de esta

técnica son de incidencia baja tales

como técnica anestésica fallida en el

6.1 a 10.1%, con eventual necesidad

de recurrir a otro tipo de anestesia

para finalizar el procedimiento.

Punción vascular 3.8 a 6.8%,

respuesta vasovagal 5%, hipotensión

por bloqueo simpático 4 a 4.6%, dolor

y presión en la inyección 1.3 a 5%,

punción pleural 0.8 a 1.1%,

neumotórax 0.007 a 0.5%, extensión

al espacio epidural 1%. 3 19.

La punción pleural es sin duda el

temor más infundido de la técnica,

esta puede o no general neumotórax,

el cual es menor y manejado

usualmente de manera conservadora. 3 19.

Las contraindicaciones para el este

bloqueo son pocas, la

anticoagulación, aunque las

consecuencias de un hematoma

paravertebral pudieran ser leves, en

comparación con un hematoma

epidural, procesos infecciosos en el

sitio de la punción, ocupación del

espacio por lesiones tumorales

próximas, deformidad de la caja

torácica o escoliosis, cirugía torácica

previa.

5

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