SECRETARIA GENERAL DEL SISTEMA DE LA INTEGRACION CENTROAMERICANA (SG-SICA)

Final Bulevar Cancillería, Distrito El Espino www.sica.int Teléfono (503) 2248-8800 Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán Fax (503) 2248-8899 www.sica.int/sgsica info.sgsica@sica.int

Boleta de Inscripción

Primer Concurso Juvenil de Pintura: “La Integración Regional Centroamericana”

Nombre completo del autor de la obra:

Número de DUI, documento de identidad nacional o pasaporte del autor:

Fecha y lugar de nacimiento:

Nacionalidad:

Domicilio:

Correo electrónico:

Teléfono:

Título de la obra:

Técnica empleada:

Dimensiones:

Precio en dólares (solamente si el autor autoriza que la obra pueda ser

vendida)

Nombre de la o las personas autorizadas para retirar la obra:

Por medio de la presente hago constar mi deseo de participar en el Primer Concurso

Juvenil de Pintura: “La Integración Regional Centroamericana” y declaro: Que a la fecha de entregar la obra a la Secretaría General del SICA tengo entre 18 y

30 años de edad.

Que la fotocopia adjunta de mi DUI, documento de identidad nacional o pasaporte

es auténtica.

Que los datos anteriores son auténticos.

Que soy el autor de la obra y que las misma es inédita.

SECRETARIA GENERAL DEL SISTEMA DE LA INTEGRACION CENTROAMERICANA (SG-SICA)

Final Bulevar Cancillería, Distrito El Espino www.sica.int Teléfono (503) 2248-8800 Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán Fax (503) 2248-8899 www.sica.int/sgsica info.sgsica@sica.int

Que la obra no ha participado en ningún concurso o exhibición anterior.

Que he leído y acepto las bases del Concurso Juvenil de Pintura: “La Integración

Regional Centroamericana”.

Que sedo todos los derechos de la obra a favor de la Secretaría General del SICA,

órgano del Sistema de la Integración Centroamericana que podrá exhibirla o

reproducirla total o parcialmente, para los fines que estime pertinentes.

Fecha de entrega:

Firma del autor de la obra: