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Teléfono: 2511-8851 Fax: 2511-4710 E-mail: tecnologia.alimentos@ucr.ac.cr

SIMPOSIO Y CONVIVIO En el marco del 40 aniversario

de la carrera de Tecnología / Ingeniería de Alimentos

BOLETA DE INSCRIPCIÓN

Sírvase completar estos datos para asegurar un lugar en esta actividad y ayudarnos

a mantener actualizada la base de datos de profesionales en Tecnología / Ingeniería de Alimentos

DATOS PERSONALES

Apellidos: Nombre:

Dirección de correo electrónico:

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Estado actual:

Estudiante (únicamente con el informe de matrícula) Graduado Egresado

DATOS DE LA ORGANIZACIÓN A LA QUE PERTENECE

Nombre de la organización:

Puesto que desempeña actualmente:

Dirección de correo electrónico:

Teléfono: Fax:

FORMA DE PAGO

La cancelación del pago de inscripción se puede realizar por los siguientes medios: Transferencia bancaria en Banco Nacional de Costa Rica:

Número de cuenta: 100-01-000-140077-9 Número de cuenta cliente: 15100010011400776 Titular de la cuenta: FUNDEVI (Fundación de la U.C.R. para la Investigación) Cédula Jurídica: 3-006-10175735 Concepto: Proyecto 0784 + Nombre de la persona que realiza el pago

Cheque a nombre de FUNDEVI

Nombre que desea se indique en la factura:

Por favor enviar la boleta de inscripción y el comprobante de pago a tecnología.alimentos@ucr.ac.cr.