Boletin nº4

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BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061ARAGON CONTENIDOS: SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes) FORMACIÓN NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA REDES SOCIALES Y TIC TAXONOMÍA CULTURA DE SEGURIDAD NOVIEMBRE 2014 Nº 4

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BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA

EN EL 061ARAGON

CONTENIDOS:

SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

FORMACIÓN

NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA REDES SOCIALES Y TIC TAXONOMÍA CULTURA DE SEGURIDAD

NOVIEMBRE 2014 Nº 4

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SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

Va a hacer un año desde que se implantó el SiNASP en el 061 ARAGÓN como sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente. Desde entonces

hemos recibido un total de 14 Notificaciones que nos han servido para Aprender de los Incidentes, analizando las condiciones latentes o factores que contribuyeron a su aparición.

A modo de promoción del SiNASP, y para facilitar las notificaciones, desde el Grupo de Seguridad Clínica hemos realizado un video que en apenas 6 minutos explica de una manera clara y concisa como se realiza una Notificación.

Podéis acceder al video desde la imagen o desde el siguiente enlace:

ENLACE VIDEO PROMOCIÓN SiNASP

El video está colgado también en nuestro canal de YOUTUBE. Os lo recomendamos!!

Del total de notificaciones recibidas y gestionadas un 80 % están relacionadas con la medicación de una manera u otra.

Ninguna de las notificaciones objeto del trabajo del grupo de Seguridad Clínica pertenecen al ámbito de las reacciones adversas a los medicamentos. Centrándonos en los acontecimientos adversos o incidentes relacionados con errores o fallos durante el proceso de utilización del medicamento.

La gestión de las notificaciones incluye propuestas de mejora o de reducción de riesgos basadas en el análisis de las mismas. Estas acciones correctivas elaboradas por el grupo de Seguridad Clínica son propuestas que necesitan en ocasiones el apoyo e implicación de otros grupos de trabajo y en última instancia de la dirección/gerencia del 061 ARAGÓN.

Por ello se planteó una reunión conjunta con el grupo de Farmacia, con unos objetivos concretos como:

Elaborar análisis conjuntos de las notificaciones relacionadas con la medicación buscando los factores condicionantes.

Elaborar propuestas y acciones conjuntas en base a los factores condicionantes de los incidentes notificados

Explorar actividades y acciones que se puedan realizar en el 061 que puedan contribuir a mejorar el nivel de Seguridad del Paciente.

Analizar procesos relacionados con la medicación buscando fallos y errores posibles o reales para indicar las acciones de mejora a implantar.

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El proceso de utilización de medicamentos es amplio y complejo y su análisis se debe basar en todo el recorrido que hace el medicamento hasta que es administrado al paciente, este recorrido incluye: petición de fármacos en el pedido mensual por las bases, recepción del pedido y almacenamiento, colocación en los cajetines del ampulario del vehículo o plancha del maletín, selección del fármaco o prescripción por parte del médico, transmisión de la orden verbal o escrita, identificación, preparación del fármaco (dilución, concentración, vía, etc.) administración y seguimiento de su acción en el paciente. En todo este proceso intervienen distintos profesionales añadiendo más variabilidad y probabilidad de error.

La reunión se llevó a cabo a principios de Octubre y fue muy enriquecedora y fructífera, con múltiples propuestas para mejorar el proceso de utilización de la medicación. Entre las que destacamos:

Elaboración de una Nota Interior/Informativa desde el departamento de farmacia que será distribuida próximamente a las bases/unidades.

Elaboración de un Díptico con "Recomendaciones e Indicaciones sobre el uso y almacenamiento de Fármacos". El Díptico será enviado junto con la Nota Interior/Informativa y en el próximo boletín (nº 5)

Continuar con la colaboración entre los dos grupos para, mediante el análisis y gestión de las notificaciones relacionadas con la medicación, mejorar la cultura de seguridad y realizar acciones destinadas a disminuir los Incidentes.

El SiNASP es un Sistema Nacional de Notificación de Incidentes. En el año 2013 se Notificaron 2.739 Incidentes por parte de los profesionales de 43 Hospitales de las 5 Comunidades Autónomas que entonces formaban parte del sistema (Castilla la Mancha, Galicia, Cantabria, Murcia y Canarias).

Recientemente se ha publicado por parte del Ministerio de Sanidad un Informe de todos estos Incidentes Notificados en el SiNASP a nivel Nacional. Es un Informe pormenorizado y muy completo que os podéis descargar desde el siguiente enlace:

INFORME NACIONAL SiNASP 2013

En Diciembre de 2013 se incluyeron 4 nuevas Autonomías: Aragón, Asturias, Navarra y Extremadura y como centro pionero (a nivel nacional) de Emergencias Extrahospitalarias el 061 ARAGÓN, además de Hospitales como el H. Clínico, H. Royo Villanova, H. Ernest Lluch (Calatayud), H. Obispo Polanco (Teruel) y H. Barbastro . En Diciembre de este año dentro de nuestra Comunidad Autónoma se van a incluir en el sistema el Hospital Provincial, la MAZ y los Centros de Salud de Atención Primaria.

Por último os animamos a seguir notificando todos los incidentes relacionados con la seguridad del Paciente a través del SiNASP, accesible desde cualquier ordenador (no necesaria intranet del salud).

LOS INCIDENTES NOTIFICADOS SIRVEN PARA APRENDER DE LOS ERRORES Y MEDIANTE LA IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MEJORA, CONTRIBUIR A PROPORCIONAR UNA ASISTENCIA MÁS SEGURA A LOS PACIENTES.

https://www.sinasp.es

Código del centro: “EMER95”

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FORMACIÓN

Con fecha 3 de Noviembre ha comenzado la 2ª Edición del Curso "Introducción a la Seguridad Clínica en los servicios de Urgencias y Emergencias". El curso está acreditado con 4,2 créditos por la CFC, consta de 20 horas totales, de las cuales 15 son NO presenciales y 5 horas presenciales en una única jornada. En esta edición contaremos con 30 alumnos, como ha habido más solicitudes que plazas disponibles para la próxima edición tendrán preferencia los alumnos que se han quedado en lista de espera.

La próxima edición del Curso "Introducción a la Seguridad Clínica en los servicios de Urgencias y Emergencias" tendrá lugar en Mayo.

En la página web del SiNASP hay acceso a un curso online de Seguridad del Paciente y SiNASP, (https://www.sinasp.es) acreditado con 4 créditos de formación continuada y una duración estimada de 2-3 horas, la clave de acceso al curso es “sinasp”.

Por ahora lo han realizado 33 profesionales del 061ARAGON. Este curso de la página del SiNASP aborda los conceptos clave de Seguridad del Paciente y de los sistemas de notificación y en concreto del SiNASP. El curso ha sido totalmente renovado en Septiembre y permite que los profesionales que ya realizaron la versión anterior lo repitan, obteniendo 4 nuevos créditos!!

NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA

Utilizando como fuente los resultados de las encuestas de Seguridad Clínica realizadas en el 061 Aragón, Mabel Cano promovió la realización y publicación de un artículo titulado:

"LAS EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS ANTE LA CULTURA DE SEGURIDAD".

El artículo ha sido publicado en el mes de Septiembre en la Revista de Calidad Asistencial.

Mediante el siguiente enlace puedes acceder a la publicación web de la revista y el artículo:

ENLACE A LA PUBLICACIÓN EN LA WEB DE LA REVISTA

Y mediante este enlace podéis descargaros el articulo completo en pdf

ARTÍCULO COMPLETO EN PDF

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OTRAS PUBLICACIONES DE INTERÉS RELACIONADAS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE:

UN PROGRAMA ESPECÍFICO DE TRANSFERENCIA DE PACIENTES SE ASOCIA CON UNA REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE ERRORES MÉDICOS Y DE EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES EN NIÑOS HOSPITALIZADOS

La Implementación de un método de transferencia estandarizado se asoció con una reducción significativa de los errores médicos y eventos adversos prevenibles entre los pacientes mejorando en los procesos de transferencias verbales y escritas.

El artículo está publicado en la revista JAMA (Journal of the American Medical Association)

LINK AL ARTÍCULO ORIGINAL

La entrada en el blog el rincón de Sísifo con el título:

PRESCRIPCIÓN EN CASCADA, CASCADA DE ERRORES.

Que nos habla del fenómeno que se produce cuando se prescribe un medicamento para tratar los efectos adversos producidos por otro.

LINK A LA ENTRADA EN EL BLOG

REDES SOCIALES Y TIC

En este boletín os recomendamos otra aplicación para los cálculos de goteo, cálculos de fármacos y velocidades de perfusión. Se llama "CALCULADORA ENFERMERÍA". Disponible para los Smartphone y Tablets en los portales de descarga de Apps.

CANAL DE VIDEOS DE YOUTUBE

En el canal de vídeos del Grupo de Seguridad Clínica del 061 en Youtube, seguimos colgando todos aquellos vídeos que nos parecen interesantes sobre seguridad clínica. Ver canal

En este boletín os recomendamos un vídeo sobre la fijación del paciente mediante las correas de sujeción.

En el video se utilizan las mismas correas que llevamos en los vehículos.

La Inmovilización y contención física seguras está dentro de las áreas prioritarias de acción en los SUH y los SEE dentro de la prevención de riesgos específicos.

LINK AL VÍDEO DE CONTENCIÓN FÍSICA

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ACTIVIDAD EN TWITTER

Continuamos con nuestra actividad en Twitter, proporcionando recursos, noticias e información sobre Seguridad Clínica en la cuenta @segurclinica061, con cerca de

750 tweets acumulados y 240 seguidores.

En especial nos podéis seguir en los hashtags #SegPac y #SegPacSFM, que son los utilizados para tuitear sobre Seguridad del Paciente.

TAXONOMÍA

En esta ocasión la pildorita de definiciones está relacionada con la clasificación de los incidentes según la gravedad de los resultados para el paciente y se incluyen una serie ejemplos de las distintas categorías. Esta clasificación es la que utiliza el SiNASP para la cuantificación del riesgo junto con la frecuencia de aparición del incidente, ambos parámetros (Gravedad y Frecuencia) nos dan un resultado en la matriz SAC (Severity Assessment Code)

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CULTURA DE SEGURIDAD

Los humidificadores de O2 suponen un riesgo para la transmisión de infecciones si no se usan de manera adecuada. Los vehículos al estar en la calle en la mayoría de ocasiones, alcanzan temperaturas extremas durante el verano, siendo el calor y el agua las condiciones ideales para la proliferación de patógenos.

Según el RD 865/2003 los humidificadores, como el resto de equipos de terapia respiratoria, deben ser de un solo uso/un solo paciente, y si son reutilizables se deben esterilizar o someter a una desinfección de alto nivel después de cada uso.

El % de humedad relativa del oxígeno al pasar por estos dispositivos apenas aumenta. En los sistemas de bajo flujo este % puede aumentar al 60% bajando la temperatura del gas pero cuando la temperatura del gas se equipara a la ambiente, en el punto de contacto con el paciente, el % apenas supera el 40%.

En los sistemas de alto flujo en el paso por el dispositivo la humedad del gas llega al 40% y como el oxígeno se mezcla mediante chorro de presión (efecto venturi) con el aire atmosférico la aportación de vapor de agua es despreciable dentro del flujo total de gas administrado.

Diversos estudios, análisis, publicaciones, guías de práctica clínica, etc. avalan la recomendación de:

“NO ES NECESARIO HUMIDIFICAR EL OXÍGENO SI EL TRATAMIENTO DE OXÍGENO VA A SER POR PERIODOS CORTOS DE TIEMPO”.

Solo recomiendan la humidificación si la necesidad de oxígeno va a ser por periodos de tiempo largos (> de 24 horas)

LINK ANÁLISIS MURCIASALUD/2012

Los pacientes que son trasladados en las ambulancias, lo son durante un periodo corto de tiempo. En Aragón la mayor parte de la población se concentra en las ciudades, en los trayectos urbanos el tiempo de traslado es muy corto, mientras que en los traslados entre poblaciones prácticamente todos los traslados son de una duración inferior a dos horas. No suponiendo ninguna alteración para sus patologías la supresión de la técnica mediante estos equipos humidificadores.

Como medida para evitar la transmisión de infecciones en nuestro medio recomendamos:

Que los humidificadores solo se usen en los casos estrictamente necesarios

En caso de utilizarlo el humidificador será desechado después de su uso en cada paciente.

No llevar los humidificadores colocados en las tomas de oxigeno de manera sistemática.

EL USO RACIONAL DE LOS HUMIDIFICADORES EN LOS CASOS ESTRICTAMENTE NECESARIOS CONTRIBUYE A DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN LOS PACIENTES Y POR LO TANTO A MEJORAR LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061 ARAGÓN Nº 4. NOVIEMBRE 2014 REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061 ARAGÓN EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED

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2014

REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO

SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061ARAGON

EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED

COLABORADORES: PASCU GARCÉS, ANA TOMÉ, INMA MOLINA, ESTHER FAJARDO, NURIA PERONA, SUSANA SALCEDO Y

JESUS MATEO

Puedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a [email protected]

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