ENERO 2016

Boletín de Información de Medicamentos

Centro Información de Medicamentos

Servicio de Farmacia

cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

El boletín de

información de

medicamentos (BIM) es

elaborado por el Centro

de Información de

Medicamentos del

Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla

(HUMV).

Incluye resúmenes de

los artículos de la

literatura biomédica

relacionados con

medicamentos y

considerados más

interesantes.

Los resúmenes son

elaborados por

farmacéuticos del Servicio

de Farmacia del HUMV

durante las sesiones

bibliográficas semanales.

Esta publicación

pretende mantener

actualizado al lector y

servir de estímulo a la lectura.

En este número…

Contenido

GENERAL ................................................................................................ 4

Problemas de suministros de medicamentos .......................................... 4

Nueva presentación comercial disponible en HUMV .............................. 5

Duratobal® ............................................................................................. 5

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria y nasal .................. 5

Nuevo real decreto de ensayos clínicos .................................................. 5

AEMPS: Informes de Posicionamiento Terapéutico ................................. 6

AEMPS: Boletín Mensual del mes de diciembre de 2015 ......................... 6

CIRUGIA GENERAL ................................................................................. 6

Pasireotido en fístula pancreática postoperatoria .................................... 6

Quimioradiación adyuvante con Interferón en cáncer de cabeza de

páncreas ..................................................................................................... 7

Manejo perioperatorio de la diabetes en el paciente quirúrgico............. 8

me

dic

am

en

tos

Uso acumulado de Metformina y su impacto en pacientes con cáncer gástrico

después de gastrectomía .................................................................................. 9

DIGESTIVO .................................................................................................. 9

Riesgo de descompensación e insuficiencia hepática tras la administración

de Viekirax® .................................................................................................... 9

ENDOCRINOLOGÍA ................................................................................... 10

Adición de Metformina a Insulina en control glucémico de adolescentes

obesos o con sobrepeso ................................................................................. 10

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ................................................................ 11

Cambio de Tenofovir Disoproxil Fumarato a Tenofovir Alafenamida en

regímenes antiretrovirales para supresión virológica en adultos con infección

por VIH-1 ........................................................................................................ 11

Impacto de los antibacterianos en la resistencia subsiguiente y resultados

clínicos en pacientes adultos con neumonía viral ........................................... 12

Azitromicina frente a Doxiciclina como tratamiento de infección urogenital

por Chlamydia trachomatis ............................................................................. 13

Ceftolozane/Tazobactam: una cefalosporina de nueva generación ............ 13

Sofosbuvir y Velpatasvir en infección por VHC genotipo 2 y 3 ................... 14

GERIATRIA ................................................................................................. 14

Eficacia y seguridad del Haloperidol para el tratamiento y prevención del

delirium en el hospital .................................................................................... 14

HEMATOLOGIA ......................................................................................... 15

Ibrutinib en primera línea para el tratamiento de Leucemia Linfocítica

Crónica .......................................................................................................... 15

Eficacia y seguridad de Rivaroxaban frente a terapia anticoagulante estándar

en tratamiento de trombosis venosa profunda (XALIA) ................................... 16

NEFROLOGIA ............................................................................................. 17

Ramipril versus placebo en pacientes trasplantados renales con

proteinuria ..................................................................................................... 17

3

NEUMOLOGIA .................................................................................... 18

Bromuro de Umeclidinio/Vilanterol (Anoro®) para la EPOC: el

Vilanterol no añade eficacia, sólo precio ................................................. 18

ONCOLOGIA ...................................................................................... 18

Uso de Irinotecán nanoliposomal asociado a Fluorouracilo y a Ácido

Folínico en el cáncer de páncreas metastásico en segunda línea tras terapia

basada en Gemcitabina (1-NAPOLI) ........................................................ 18

Evaluación del uso o no de Nintedanib asociado a la quimioterapia

estándar de primera línea para el cáncer avanzado de ovario (AGO-OVAR

12)........................................................................................................... 19

PEDIATRIA .......................................................................................... 20

Salino hipertónico 3% frente a salino normal en pacientes con

bronquiolitis ........................................................................................... 20

Eficacia de Motavizumab en la prevención de enfermedad por virus

respiratorio sincitial en niños sanos ........................................................ 21

Buprenorfina frente a Metadona en el tratamiento del síndrome de

abstinencia neonatal ............................................................................... 22

Guía de fluidoterapia en pacientes pediatrícos ................................... 22

SEGURIDAD CLÍNICA ......................................................................... 23

Antídoto para los anti-factor Xa ........................................................... 23

La FDA actualiza información de inhibidores del SGLT2 ..................... 23

El arte del etiquetado de jeringas en urgencias .................................. 24

Errores de omisión o retraso en la administración de la medicación .. 24

AEMPS: Cartas de seguridad a los profesionales sanitarios ................ 25

Asociación entre el empleo de medicamentos fuera de ficha técnica y

efectos adversos en población adulta ..................................................... 25

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dic

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en

tos

GENERAL

Problemas de suministros de medicamentos Clindamicina 600mg inyectable: la recepción de Clindamicina 600mg inyectable se retrasa a 11/1/2016,

pero nuestro stock no es suficiente para satisfacer las necesidades actuales, por tanto, el Servicio de Farmacia ha adquirido excepcionalmente Clindamicina 300mg inyectable.

Nitroglicerina 0,4mg comprimidos (Vernies®): el laboratorio informa que prevé establecer suministro

la semana del 19/1/2015. Cuando el stock de Farmacia HUMV se agote, está disponible Nitroglicerina Spray (Trinispray®)

Se ha resuelto desabastecimiento de:

Enzimas pancreáticas: Kreon 25.000 UI Cp,

IMIPRAMINA (Tofranil®) 25mg compr,

Sulpiride DOGMATIL 50MG/ML SOLUCIÓN INYECTABLE,

DECENTAN (PERFENAZINA) 8 mg compr.

Flufenazina decanoato (Modecate® 25 mg/ml solución inyectable) La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa del problema

de suministro del medicamento Modecate® 25 mg/ml solución inyectable. Con el fin de garantizar al máximo que los pacientes ya tratados y controlados con este medicamento siguen recibiéndolo, el stock disponible se reservará para ellos distribuyéndose a través de la aplicación WEB de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales, como si fuera un medicamento extranjero. Así que para su adquisición es necesario Informe Clínico y cumplimentar plantilla de solicitud. (Más información sobre los trámites administrativos Farmacia AQUI)

El problema de suministro está originado por la falta de principio activo, derivado de una

incidencia que ha tenido lugar en la planta de fabricación del mismo, lo que ha obligado a parar el proceso de fabricación para, cuando se subsane, proceder de nuevo a su validación. Se trata de un problema que afecta globalmente a todos los países en los que se comercializa el medicamento y se prevé que no habrá producto terminado disponible para ningún país hasta julio de 2016.

AEMPS. MUH,1/2016. Enlace

OXITETRACICLINA 3%/ POLIMIXINA B 10.000 UI/g POMADA (Fr:14,2 g) (TERRAMICINA®) Desde 15/01/16 rotura de aprox dos meses (hasta marzo). Cuando se agote stock, Farmacia HUMV

dispensará excepcionalmente del mismo medicamento pero presentación más pequeña, tubo de 4,7g

VERAPAMILO Tras llamada de compañero a Servicio de Farmacia informando de que “no se encuentra ninguna

presentación de Verapamilo oral en oficinas de farmacia”. El laboratorio confirma que ha sido una situación temporal y que está resuelto.

5

FLUOROMETOLONA: FML 0.1% COLIRIO Laboratorio informa de rotura de stock hasta Marzo.Pertenece al grupo farmacoterapeutico S01BA -

OFTALMOLÓGICOS ANTIINFLAMATORIOS: CORTICOSTEROIDES, SOLOS. Colirio del mismo grupo y disponible en HUMV es PRED FORTE 1% COLIRIO (PrednisoLONA) También disponible: Dexametasona 0,1% colirio VACUNA NEISSERIA MENINGITIDIS CONJUG. 10 mcg VIAL (MENJUGATE®) Laboratorio informa de rotura de stock hasta marzo 2016. Meningitec® también tiene problemas de

suministro. Temporalmente Farmacia HUMV dispondrá de NEISVAC®

Más información sobre problemas de abastecimiento y las medidas adoptadas en nuestro hospital en página WEB del Servicio de Farmacia (intranet) en “Problema de suministro de medicamentos”

Nueva presentación comercial disponible en HUMV Por desabastecimiento de Havrix®: VACUNA HEPATITIS A 1440 UI (Havrix) JERINGA

PRECARGADA, Farmacia HUMV ha adquirido VAQTA®: VACUNA HEPATITIS A (ANTIGENO) 50 U Inyectable IM (VAQTA)

Duratobal®

El laboratorio informa del cambio de condiciones de conservación de DURATOBAL® (Carbetocina 100

microgramos/ml). Hasta ahora se conservaba en Nevera, a partir de ahora se puede conservar a Tª ambiente. Según ficha ténica: hay que mantener los viales en el envase original, para protegerlo de la luz; Conservar por debajo de 30ºC; No congelar.

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoria y nasal

En la página WEB del Servicio Farmacia, en el apartado de “información a Enfermería”/”Guías de administración de medicamentos”, se ha añadido el acceso a documento elaborado por Grupo de Productos Sanitarios de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) sobre DISPOSITIVOS Y GUÍA DE ADMINISTRACIÓN VÍA INHALATORIA Y NASAL con información de los diferentes tipos de dispositivos de administración de fármacos por vía inhalatoria y nasal, así como instrucciones de uso.

Enlace

Nuevo real decreto de ensayos clínicos

Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos. (BOE núm. 307, de 24 de diciembre).

Enlace

AEMPS: Informes de Posicionamiento Terapéutico

Dalbavancina (Xydalba®) en el tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos

blandos. Enlace

Olaparib (Lynparza®) en el cáncer de ovario. Enlace

Siltuximab (Sylvant®) en la enfermedad de Castleman multicéntrica. Enlace

Pembrolizumab (Keytruda®) y Nivolumab (Opdivo®) en melanoma. Enlace y enlace

Safinamida (Xadago®) en enfermedad de Parkinson. Enlace

AEMPS: Boletín Mensual del mes de diciembre de 2015

Recoge nuevos medicamentos, cambios de especial interés en medicamentos ya autorizados, información sobre seguridad y otra información de interés. En la sección de productos sanitarios, cosméticos y productos de cuidado personal se incluyen resúmenes de las notas informativas publicadas durante el mes.

Enlace

CIRUGIA GENERAL

Pasireotido en fístula pancreática postoperatoria La fístula pancreática postoperatoria contribuye a complicaciones y muerte asociadas a la resección de

páncreas. Pasireotido, es un análogo de Somatostatina de vida media superior a Octreotido, que disminuye las secreciones pancreáticas exocrinas y previene la formación de la fístula pancreática postoperatoria.

Objetivo: Evaluar la eficacia de Pasireotido en la prevención de fístula pancreática postoperatoria. Material y métodos: Ensayo unicéntrico, aleatorizado, doble ciego, en el que se administró Pasireotido

subcutáneo a pacientes sometidos a duodenopancreatectomía o pancreatectomía distal. Se aleatorizaron 300 pacientes, bien a recibir 900 mcg de Pasireotido subcutáneo (n=152) o placebo (n=148), dos veces al día, comenzando la mañana antes de la intervención y continuando hasta 7 días de tratamiento (total de 14 dosis).

7

Se llevó a cabo una estratificación de acuerdo al tipo de resección y a la dilatación o no del conducto pancreático. El objetivo primario fue la eficacia relativa al desarrollo de fístula pancreática, fuga, o absceso de grado 3 o superior.

Resultados: El 15% de los pacientes (45/300), desarrollaron fístula, fuga o absceso. La tasa de fístula

pancreática postoperatoria, fuga o absceso fue significativamente menor en el grupo de pacientes que recibía Pasireotido en comparación con el grupo placebo (9% vs 21%, RR=0,44; 95% CI, 0,24-0,78; p=0,006). Los mismos resultados se observaron en 220 pacientes sometidos a duodenopancreatectomía (10% vs 21%, RR=0,49; 95% CI, 0,25 a 0,95) y en 80 pacientes sometidos a pancreatectomía distal (7% vs 23%; RR=0,32; 95% CI, 0,10 a 0,99), así como en 136 pacientes con dilatación del conducto pancreático (2% vs 15%; RR=0,11; 95% CI, 0,02 a 0,60) y 164 pacientes sin dilatación del conducto pancreático (15% vs 27%; RR=0,55; 95% CI, 0,29 a 1,01).

Conclusión: El tratamiento perioperatorio con Pasireotido disminuye la tasa de fístula pancreática

postoperatoria, fuga o absceso. N Engl J Med 290; 21 May 22, 2014. Enlace

Quimioradiación adyuvante con Interferón en cáncer de cabeza de páncreas

Objetivo: Presentar el impacto a largo plazo que la quimioradiación con Interferón (IFN-CRT) después de

duodenopancreatectomía (PD) en el adenocarcinoma de páncreas (PDAC) Material y métodos: Entre 1995 y 2002, 43 pacientes del Virginia Mason Medical Center se sometieron a PD

por PDAC y recibieron IFN-CRT que consistía en: irradiación, infusiones continuas de 5-FU, bolus semanales de Cisplatino e Inteferon-alfa SC a días alternos. La supervivencia se calculó utilizando el método de Kaplan-Meier y los factores pronóstico se compararon utilizando log-rank test y el modelo de Cox.

Resultados: Una vez que todos los pacientes han rebasado los 10 años desde la cirugía, la supervivencia

global (OS) a los 5 años fue del 42% y del 28% a los 10 años, siendo la OS media 42 meses. 9 pacientes sobrevivieron más de 10 años y 7 permanecen todavía vivos y libres de enfermedad. Las recurrencias iniciales a los 25 meses, incluyeron 4 a nivel local, 17 a distancia y 4 combinadas. IFN-CRT fue interrumpido en el 70% de los pacientes debido a su toxicidad grado 3 y 4 y el 42% requirieron hospitalización. Los factores pronóstico adversos incluyeron la afectación de ganglios linfáticos superior al 50%, ECOG=1 o superior e interrupción de IFN-CRT.

Conclusión: IFN-CRT después de PD podría prolongar la supervivencia a largo plazo en PDAC.

Annals of Surgery. 2016 Feb; 263(2):376-84. Enlace

Manejo perioperatorio de la diabetes en el paciente quirúrgico La diabetes en el paciente quirúrgico está relacionada con el aumento de las tasas de morbi-mortalidad

por diversos factores. El manejo moderno del paciente quirúrgico con diabetes se dirige a la evaluación pre-operatoria y a la optimización de su diabetes (HbA1c<69 mmol/l, equivalente al 8,5%).

Evaluación preoperatoria El objetivo es asegurar un buen control de la diabetes antes de la cirugía programada, evitando así

retrasos debidos a un mal control de la misma. Idealmente, el valor de HbA1c debe ser menor del 8,5% en los tres meses previos. En algunos casos esto no es posible, especialmente, si el motivo de la cirugía, como la infección crónica, contribuye a un pobre control.

En el momento de ingreso, el objetivo debe ser minimizar el periodo de ayuno asegurando la normoglucemia (glucemia capilar entre 60-180 mg/dl), y la interrupción mínima de su rutina habitual.

Si se espera que el periodo de ayuno se limite a una única comida, el manejo se hará modificando su medicación habitual. Además se avisará al paciente de que su nivel glucémico podrá sufrir variaciones durante los días posteriores al procedimiento.

Manejo de la medicación habitual El objetivo debe ser evitar la hipo e hiperglucemia durante el periodo de ayuno, durante y después del

procedimiento. Hay que tener en cuenta, que determinados fármacos, como las sulfonilureas, meglitinidas, insulina y de algún modo las tiazolidindionas, actúan disminuyendo las concentraciones de glucosa, y se requiere ajuste de dosis o su interrupción durante el periodo de ayuno.

Otros fármacos, que actúan previniendo el aumento de los niveles de glucosa; como la Metformina, análogos de GLP-1 e inhibidores de DPP4, pueden continuarse sin riesgo de hipoglucemia.

Monitorización intraoperatoria El objetivo es mantener un buen control glucémico (glucemias capilares entre 6-10 mmol/l) y

concentración de electrolitos adecuada. Si es posible, se utiliza analgesia multimodal, con una profilaxis antiemética adecuada, que asegure un retorno rápido a la dieta habitual. Se recomienda registrar la glucemia capilar antes de la inducción de la anestesia y monitorizarla regularmente durante el procedimiento (al menos cada hora).

Retorno de la medicación y dieta habitual 1. Los diabéticos tipo I que han requerido infusión de insulina vía iv, deben continuar durante 30-60

minutos después de que se administre su insulina vía SC. 2. Se recomienda restaurar los fármacos orales una vez que el paciente esté comiendo y bebiendo.

Metformina solo se debe reintroducir si el filtrado glomerular es superior a 50 ml/min. 3. Antes de restaurar el régimen habitual con insulina SC el paciente debe haber empezado a comer y

beber y no debe tener naúseas ni vómitos. Es posible que sus requerimientos de insulina se vean modificados como consecuencia del estrés postoperatorio, infecciones o ingesta alterada.

Seguridad Los errores relacionados con la prescripción de insulinas son habituales y han sido identificados como

uno de los cinco errores de mayor riesgo para el paciente ingresado. El amplio arsenal de preparaciones disponibles aumenta el potencial de error. Un tercio de los errores conllevan a la muerte en las 48h posteriores al momento en que se produce.

Los errores más comunes incluyen el uso de la abreviatura de la palabra “unidades”, fallos relacionados con la manipulación de las jeringas y errores en la preparación de perfusiones de insulina. El uso de jeringas precargadas para la preparación de infusiones podría reducir este riesgo.

Anaesthesia 2015, 70, 1427-1440. Enlace

9

Uso acumulado de Metformina y su impacto en pacientes con cáncer gástrico después de gastrectomía

Objetivo: Evaluar la asociación entre el uso de Metformina y la supervivencia en pacientes con

cáncer gástrico Material y método: Estudio retrospectivo, que incluyó a 1974 pacientes con cáncer gástrico,

estadio I a III, sometidos a gastrectomía curativa, entre Mayo de 2003 y Diciembre de 2010. Del total de pacientes incluidos, 132 eran diabéticos tratados con Metformina, 194 eran diabéticos no tratados con Metformina y 1648 no eran diabéticos.

Resultados: Durante el periodo de seguimiento, 6,2 años de media, 381 pacientes (19,3%)

murieron, 302 de los cuales, lo hicieron a causa del cáncer gástrico. Cuando se comparó los resultados de supervivencia entre pacientes no diabéticos (n=1648) y

diabéticos (n=326), los últimos tenían una menor supervivencia global (OS) [HR]=1,63; 95% CI, 1,286-2,076 y supervivencia cáncer específica (CSS) [HR]=1,47; 95% CI, 1,112-1,932. Las tasas de recurrencia (RFS) también fueron mayores en pacientes diabéticos [HR]=1,58; 95% CI, 1,253-1,980. Las tasas de OS, CSS y RFS a los 5 años fueron 84,2%, 86,9% y 81,6% para no diabéticos y 77,0%, 82,2% y 73,6% para diabéticos respectivamente.

A continuación se hizo una comparación de resultados entre el grupo de diabéticos tratados con Metformina (n=132), y aquellos diabéticos que no recibían este tratamiento (n=194). Los resultados obtenidos fueron [HR]=0,584; 95% CI, 0,369-0,926 para OS; [HR]=0,57, 95% CI, 0,334-0,975 para CSS y [HR]=0,633; 95% CI, 0,410-0,977 para RFS. Todos ellos favorables para el subgrupo de pacientes diabéticos que recibían Metformina. Las tasas de OS, CSS y RFS a los 5 años fueron 83,3%, 86,4%, y 81,1% para diabéticos en tratamiento con Metformina frente a 72,7%, 79,4% y 68,6% para los diabéticos que no recibían Metformina.

En un análisis multivariante utilizando el modelo de Cox, se observó además, que cada 6 meses de tratamiento con Metformina se asociaba con una disminución del riesgo de recurrencia, mortalidad cáncer específica y mortalidad por cualquier causa.

Conclusión: La duración acumulada del tratamiento con Metformina disminuye la recurrencia,

la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cáncer específica en pacientes diabéticos con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía.

Annals of Surgery, Jan 2016, 263(1): 96-102. Enlace

DIGESTIVO

Riesgo de descompensación e insuficiencia hepática tras la administración de Viekirax®

Viekirax® y Exviera® son dos medicamentos antivirales indicados, en combinación con otros

medicamentos, para el tratamiento de la hepatitis C crónica en adultos. Viekirax® contiene ombitasvir, paritaprevir y ritonavir y Exviera® dasabuvir.

Se han notificado casos de descompensación e insuficiencia hepática en pacientes tratados con

Viekirax® como único tratamiento antiviral o en combinación con Exviera® o con ribavirina. La mayor parte de los casos graves tuvieron lugar en pacientes que antes de comenzar el tratamiento antiviral ya presentaban cirrosis avanzada o descompensada.

Tras la evaluación europea de la información disponible, la Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios:

No se recomienda el uso de Viekirax® en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh

B) y permanece contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C).

En caso de pacientes con cirrosis que comiencen tratamiento con Viekirax®, deberá monitorizarse la

función hepática, especialmente al inicio del tratamiento.

En aquellos pacientes en tratamiento en los que se produzca descompensación hepática clínicamente

relevante, deberá suspenderse el tratamiento.

AEMPS. MUH (FV), 13/2015. Enlace

ENDOCRINOLOGÍA

Adición de Metformina a Insulina en control glucémico de adolescentes obesos o con sobrepeso

Se carece de una conclusión clara en estudios previos que han evaluado Metformina asociada a insulina

en el control de la glucemia. Objetivo. Evaluar eficacia y seguridad de Metformina concomitante a insulina en pacientes con DM tipo

1 con sobrepeso. Material y método: Se lleva a cabo un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado por

placebo, que englobó a 140 pacientes con edad comprendida entre entre 12,1 y 19,6 años (15,3±1,7 años) con una duración media de DM tipo 1 de 7 años y un Índice de Masa Corporal (IMC) con un percentil 94, dosis de insulina media diaria de 1,1 U/kg, y hemoglobina glicosilada media de 8,8%.Los pacientes son aleatorizados a recibir Metformina (n=71, ≤2000 mg/día) ó placebo (n=69).

El objetivo primario fue el cambio en HbA1c desde el nivel basal hasta las 26 semanas. Los objetivos secundarios incluyen cambios en monitorización de glucosa, dosis de insulina diaria, IMC, circunferencia de cintura, composición corporal y perfil lipídico.

Resultados: El estudio se llevó a cabo entre octubre de 2013 y febrero de 2014.

Variables Grupo Metformina (n=71)

Grupo placebo (n=69)

Cambio en HbA1c a las 13 semanas de estudio respecto al nivel basal

-0,2%

0,1%

Diferencia media 0,3% (IC95% -0,6 a 0; p=0,02)

Media de cambio de HbA1c respecto al nivel basal a las 26 semanas

0,2%

0,2%

Diferencia media 0% (IC95%-0,3% a 0,3%; p=0,92)

Reducción del 25% insulina diaria /kg peso

23% (16 pacientes)

1% (1)

11

corporal a las 26 semanas (respecto al nivel basal, % pacientes)

Diferencia media 21% (IC95% 11 a 32%; p=0,003)

Reducción del 10% de IMC a las 26 semanas respecto al nivel basal

24% (17)

7% (5)

Diferencia media del 17% (IC 95% 5 a 29; p=0,01)

Efectos adversos GI Diferencia media 36% (IC95% 19 a 51; p<0,001)

Conclusiones: La adición de Metformina a insulina en pacientes obesos con DM tipo1 no mejora el

control glucémico tras 6 meses. El uso de Metformina favorece la disminución de necesidad de insulina y medidas de adiposidad, en cambio, hay un aumento de riesgo de reacciones adversas GI. Los resultados no son favorables a la prescripción de Metformina en pacientes adolescentes obesos con DM tipo 1.

JAMA. 2015;314(21):2241-2250. Enlace

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Cambio de Tenofovir Disoproxil Fumarato a Tenofovir Alafenamida en regímenes antiretrovirales para supresión virológica en adultos con infección por VIH-1

Los regímenes antiretrovirales que contienen Tenofovir Disoproxil Fumarato (TDF) han sido asociados

con toxicidad renal y reducción de la densidad mineral ósea. Tenofovir Alafenamida (TA) es un nuevo profármaco que reduce la concentración plasmática en un 90%, disminuyendo así los efectos adversos. El objetivo fue evaluar si la eficacia, seguridad y tolerabilidad eran no inferiores en pacientes a los que se cambió al régimen a Tenofovir Alafenamida versus aquellos con continuaban con Disoproxil Fumarato.

Material y método: Ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y de no inferioridad, en el que se

reclutaron adultos infectados con VIH-1 de ensayos clínicos de Gilead en 19 países. Los pacientes estaban virológicamente suprimidos (HIV-1 RNA <50 copias/ml) con un filtrado glomerular de 50 ml/min o mayor y que estaban en tratamiento con uno de los cuatro regímenes que contienen Tenofovir Disoproxil Fumarato durante al menos 96 semanas antes de la inscripción. Usando una secuencia generada por ordenador, los pacientes fueron aleatorizados (2:1) a recibir una vez al día un régimen que contenía Elvitegravir 150 mg, Cobicistat 150 mg, Emtricitabina 200 mg, y Tenofovir Alafenamida 10 mg (grupo de Tenofovir Alafenamida) o continuar tomando uno de los cuatro regímenes que contienen Tenofovir Disoproxil Fumarato (grupo de Tenofovir Disoproxil Fumarato) durante 96 semanas. Los pacientes y los médicos no fueron enmascarados al régimen asignado. El objetivo primario fue la proporción de pacientes que recibieron al menos una dosis de fármaco en estudio que tuvieron carga viral indetectable a las semana 48. El margen de no inferioridad fue del 12 %.

Resultados: Entre el 12 de Abril de 2013 y el 3 de abril de 2014, se incluyeron 1443 pacientes. 959

pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de TA y 477 al grupo de TDF. La supresión viral a la semana 48 fue notificada en 932 (97%) pacientes aleatorizados al grupo de TA y 444 (93%) en el grupo de TDF (adjusted difference 4·1%, 95% CI 1·6–6·7), con fallo virológico notificado en 10 y 6 pacientes respectivamente. El número de efectos adversos fue similar entre ambos grupos, pero los relacionados con el fármaco en estudio fueron más

común en el grupo de TDF (204 pacientes [21%] vs 76 [16%]). La densidad mineral de columna y cadera y la filtración glomerular fue significativamente mayor en el grupo de TA comparado con el TDF.

Conclusiones: El cambio a un régimen con TA de uno que contiene TDF fue no inferior en el

mantenimiento de la supresión virológica y permitió una mejora de la densidad mineral ósea y de la función renal. Se necesitan estudios más largos para conocer el impacto clínico de estos cambios.

Lancet Infect Dis. 2015 (16); 1:43–52. Enlace

Impacto de los antibacterianos en la resistencia subsiguiente y resultados clínicos en pacientes adultos con neumonía viral

Material y método: los virus respiratorios cada vez son más reconocidos como agentes causales

significativos de neumonía en pacientes hospitalizados. Las tecnologías avanzadas que utilizan ensayos moleculares múltiples y reacción en cadena de la polimerasa aumentan la habilidad de identificar patógenos virales, y podrían influir en el empleo de antibacterianos. Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo, unicéntrico, para evaluar el impacto de los antibacterianos sobre la neumonía vírica respecto a resultados clínicos y la subsecuente infección/colonización por organismos multirresistentes (OMR). Se incluyeron los pacientes ingresados en el centro entre marzo de 2013 y noviembre de 2014 con resultados positivos para paneles virales respiratorios (PVR) y hallazgos radiográficos de neumonía. Se excluyeron los pacientes transferidos desde un hospital externo o que aún no habían sido hospitalizados 72h después de la obtención de los resultados de PVR. Se clasificó a los pacientes en base a la exposición a agentes antibacterianos sistémicos: la terapia a corto plazo se definió como aquélla de menos de 3 días de duración, y la de largo plazo, como aquélla que duró entre 3 y 10 días.

Resultados: se incluyeron en el estudio 174 pacientes (terapia a largo plazo: n = 67; terapia a corto plazo:

n = 28; infección mixta bacteriana-viral: n = 79), la mayoría de los cuales eran pacientes inmunocomprometidos (56,3%) y de entre los cuales la enfermedad de base era un tumor maligno en un 69,4%. Los virus más comúnmente identificados fueron Rhinovirus/Enterovirus (23%), Influenza (19%) y Parainfluenza (15,5%). Se utilizaron un total de 13 antibacterianos sistémicos diferentes como terapia empírica en los 95 pacientes con infección vírica pura durante un total de 466 días de terapia. Vancomicina (50,7%), Cefepima (40,3%), Azitromicina (40,3%), Meropenem (23,9%) y Linezolid (20,9%) fueron los más empleados. La mortalidad intrahospitalaria no difirió entre los pacientes con neumonía vírica en los grupos de terapia a corto o largo plazo. La infección/colonización subsecuente por un OMR fue más frecuente en el grupo de terapia a largo plazo en comparación con la de corto plazo (53,2 frente a 21,1%; p = 0,027).

Conclusiones: los autores concluyen que el empleo de terapia antibacteriana a largo plazo en un

contexto de neumonía vírica no tuvo impacto sobre el resultado clínico, pero aumentó la incidencia de infección/colonización posterior por OMR.

Crotty et al. Critical Care (2015) 19:404. Enlace

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Azitromicina frente a Doxiciclina como tratamiento de infección urogenital por Chlamydia trachomatis

Material y método: la infección por Chlamydia trachomatis continúa siendo prevalente y causa una

sustancial morbilidad reproductiva. Estudios recientes han propuesto la posible eficacia de Azitromicina en el tratamiento de esta infección. Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado para comparar la eficacia de Azitromicina oral con Doxiciclina en el tratamiento de la infección urogenital por Chlamydia entre los adolescentes de varios centros correccionales, con el fin de evaluar la no-inferioridad de Azitromicina (dosis única de 1g) respecto a Doxiciclina (100 mg c/12h, durante 7 días). El objetivo primario fue el fracaso del tratamiento a los 28 días desde el inicio del mismo, determinándose el fracaso terapéutico mediante amplificación de ácidos nucleicos, historia sexual y genotipado de la proteína A de la membrana externa (OmpA) de las cepas de C. trachomatis.

Resultados: de entre los 567 participantes incluidos ene l ensayo, 284 fueron aleatorizados a recibir

Azitromicina, y 283 a recibir Doxiciclina. 155 pacientes de cada grupo (un 65% eran hombres) componían la población del análisis por protocolo. No se registraron fracasos terapéuticos en el grupo de Doxiciclina, mientras que en el grupo de Azitromicina se registraron 5 (3,2%; IC del 95% de 0,4-7,4%). La diferencia observada en la tasa de fracaso terapéutico entre ambos grupos fue de 3,2 puntos en porcentaje, con un límite superior del IC del 95% de 5,9 puntos en porcentaje (que excede la línea de corte preespecificada de 5 puntos en porcentaje para establecer la no-inferioridad de Azitromicina.

Conclusiones: los autores concluyen que, en el contexto de una población cerrada que recibe

tratamiento con observación directa para infección por C. trachomatis, la eficacia de Azitromicina fue del 97%, mientras que la de Doxiciclina fue del 100%, por lo que en este contexto no se pudo establecer la no-inferioridad

de Azitromicina. N Engl J Med 2015; 373:2512-2521. Enlace

Ceftolozane/Tazobactam: una cefalosporina de nueva generación

Ceftolozane/Tazobactam es una combinación a dosis fija de cefalosporina e inhibidor de β

lactamasa empleado en infecciones intraabdominales y del tracto urinario complicadas. Tiene una amplia cobertura de microorganismos Gram negativos, entre los que se incluye Pseudomonas aeruginosa, así como microorganismos productores de β-lactamasas y anaerobios. Es susceptible de hidrólisis por carbapenemasas, pero no se ve afectado por porinas ó bombas de eflujo. En los ensayos clínicos se demostró que su asociación con Metronidazol es comparable a Meropenem en pacientes con infecciones intraabdominales. En monoterapia ha demostrado ser no inferior frente a Levofloxacino en pacientes con infecciones del tracto urinario complicadas. Se está llevando a cabo un ensayo en fase III frente a Meropenem en pacientes con neumonía de origen bacteriano, incluyendo la asociada a ventilación mecánica. Los efectos adversos son comparables a los de otros β-lactámicos (hipersensibilidad, náuseas, diarrea, dolor de cabeza). Su uso debe reservarse únicamente frente a patógenos multirresistentes.

Ceftolozane/Tazobactam es una nueva Cefalosporina con actividad potenciada frente a Pseudomonas multirresistente y otros patógenos Gram-Negativos.

AJHP 2015 Dec 15; 72 (24): 2135-46. Enlace

Sofosbuvir y Velpatasvir en infección por VHC genotipo 2 y 3 En los ensayos clínicos fase II, el tratamiento con la combinación del nucleótido inhibidor de la polimerasa

Sofosbuvir y el inhibidor de la NS5A Velpatasvir, resultó en altas tasas de respuesta virológica sostenida en pacientes con infección crónica por VHC genotipo 2 o 3.

Material y método: Se llevaron a cabo dos estudios aleatorizados, fase III, abiertos, que incluyeron a los

pacientes que habían recibido previamente tratamiento para VHC genotipo 2 o 3 y aquellos que no habían recibido dicho tratamiento, incluyendo pacientes con cirrosis compensada. En uno de los ensayos, pacientes genotipo 2 fueron aleatorizados 1:1 a recibir Sofosbuvir-Velpatasvir, una vez al día (134 pacientes), o Sofosbuvir más Ribavirina (132 pacientes) durante 12 semanas. En el segundo ensayo, pacientes genotipo 3 fueron aleatorizados 1:1 a recibir Sofosbuvir- Velpatasvir durante 12 semanas (277 pacientes) o Sofosbuvir más Ribavirina durante 24 semanas (275 pacientes). El objetivo primario para ambos ensayos clínicos fue la respuesta viral sostenida a las 12 semanas.

Resultados:

Entre los pacientes con genotipo 2, la tasa de respuesta virológica sostenida en el grupo de Sofosbuvir-Velpatasvir fue del 99% (IC95%, 96 - 100), el cual fue superior a la tasa del 94% (IC95%, 88 - 97) en el grupo de Sofosbuvir-Ribavirina (p=0,02).

Entre los pacientes con genotipo 3, la tasa de respuesta virológica sostenida en el grupo de Sofosbuvir-Velpatasvir fue del 95% (IC95%, 92 - 98), la cual fue superior a la tasa del 80% (IC95%, 75 - 85) en el grupo de Sofosbuvir-Ribavirina (p<0,001).

Los efectos adversos más comunes en los dos estudios fue fatiga, dolor de cabeza, náuseas e insomnio.

Conclusiones: Entre los pacientes con genotipo 2 y 3 con o sin tratamiento previo, incluyendo aquellos

con cirrosis compensada, 12 semanas de tratamiento con Sofosbuvir-Velpatasvir resultó en tasas de respuesta viral sostenida que fueron superiores al tratamiento estándar con Sofosbuvir-Ribavirina.

N Engl J Med 2015; 373:2608-2617. Enlace

GERIATRIA

Eficacia y seguridad del Haloperidol para el tratamiento y prevención del delirium en el hospital

Objetivo: El Haloperidol es uno de los medicamentos de elección para el manejo del delirium en

el hospital. Se realizó una revisión sistemática para evaluar la eficacia y seguridad del Haloperidol en la prevención y tratamiento del delirium en pacientes hospitalizados. El delirium es un trastorno agudo y fluctuante en la atención, la conciencia y además en la cognición, que ocurre como complicación frecuente en enfermedades agudas y hospitalización de pacientes de edad avanzada.

Material y método: se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Embase, Cumulative Index

to Nursing and Allied Health (CINAHL), PsycINFO y Cochrane Library hasta abril del 2015. Se incluyeron

15

todos los ensayos controlados y aleatorizados sobre el uso del Haloperidol para la prevención y el tratamiento del delirium en pacientes hospitalizados. El objetivo primario fue la gravedad y la duración de la patología. No se realizó un meta-análisis debido a la heterogeneidad entre los estudios.

Resultados: Doce estudios cumplieron los criterios de inclusión, cuatro eran ensayos de

prevención y ocho de tratamiento. Las limitaciones metodológicas disminuyeron el grado de calidad de los estudios incluidos. Los estudios de prevención controlados con placebo sugirieron que el Haloperidol inducía un efecto protector para el delirium en pacientes mayores programados para una cirugía: dos estudios informaron de una disminución significativa de la incidencia del delirium en la UCI y un estudio halló una reducción significativa en la gravedad y la duración del delirium. Aunque faltan ensayos controlados con placebo, el tratamiento farmacológico establecido para el delirium redujo la gravedad de los síntomas. La administración de Haloperidol en tratamiento limitado no se asoció con efectos secundarios, pero pocos estudios utilizaron un enfoque sistemático para identificar efectos adversos.

Conclusiones: Los autores concluyen que, aunque los resultados del Haloperidol en el manejo

del delirium son prometedores, los ensayos de prevención y de tratamiento realizados en la actualidad carecen de pruebas de validez ya que no incluyeron un brazo de placebo. Por consiguiente, concluyen que el uso actual de Haloperidol para el delirium en el hospital no se basa en pruebas sólidas y generalizables.

European journal of internal medecine, 6 de Noviembre de 2015.Enlace

HEMATOLOGIA

Ibrutinib en primera línea para el tratamiento de Leucemia Linfocítica Crónica

Se lleva a cabo un estudio internacional, abierto, aleatorizado, de fase 3 para comparar dos agentes

orales en primera línea, Ibrutinib y Clorambucilo, en pacientes de edad avanzada con LLC o linfoma linfocítico pequeño.

Material y métodos: Asignamos aleatoriamente a 269 pacientes (65 años, media de edad: 73 años) no tratados previamente a recibir Ibrutinib o Clorambucilo. El objetivo primario del estudio fue evaluar la supervivencia libre de progresión.

Resultados: Durante un período de seguimiento medio de 18,4 meses, Ibrutinib obtuvo la supervivencia libre de progresión significativamente más larga que Clorambucilo (mediana, no alcanzado frente a 18.9 meses), con un riesgo de progresión o muerte del 84% menos con Ibrutinib que con Clorambucilo (HR 0,16; p <0,001).

Ibrutinib obtuvo una supervivencia global significativamente mayor que el clorambucilo; la tasa de supervivencia estimada a los 24 meses fue del 98% con Ibrutinib frente al 85% con clorambucilo, con un riesgo relativo de muerte del 84% menor en el grupo Ibrutinib que en el grupo de Clorambucilo (HR 0,16; P=0,001). La tasa de respuesta global fue mayor con Ibrutinib que con Clorambucilo (86% frente 35%, P <0,001). Las tasas de aumento sostenido de los valores de referencia en los niveles de hemoglobina y plaquetas fueron mayores con Ibrutinib. Los acontecimientos adversos de cualquier grado que se produjeron en al menos el 20% de los pacientes que reciben Ibrutinib incluye diarrea, fatiga, tos y náuseas; los que ocurren en al menos el 20% de los que recibieron Clorambucilo incluyen náuseas, fatiga, neutropenia, anemia y vómitos. En el grupo Ibrutinib,

cuatro pacientes tuvieron una hemorragia de grado 3 y uno tenía una hemorragia de grado 4. Un total de 87% de los pacientes en el grupo Ibrutinib continúan tomando el fármaco.

Conclusiones: Ibrutinib fue superior a Clorambucilo en pacientes no tratados previamente con LLC o linfoma linfocítico pequeño, según la evaluación de la supervivencia libre de progresión, supervivencia global, la tasa de respuesta y la mejora en las variables hematológicas.

N Engl J Med 2015; 373:2425-2437. Enlace

Eficacia y seguridad de Rivaroxaban frente a terapia anticoagulante estándar en tratamiento de trombosis venosa profunda (XALIA)

Objetivo: Estudiar la eficacia y seguridad de Rivaroxaban en trombosis venosa profunda (TVP), frente a

la terapia anticoagulante estándar (tratamiento inicial con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o Fondaparinux; habitualmente solapados con antagonistas de vitamina K), durante al menos 3 meses.

Material y métodos: Estudio internacional, multicéntrico, prospectivo, realizado en hospitales y centros

de salud de 21 países. Se incluyeron pacientes mayores de edad con diagnóstico de TVP e indicación para recibir al menos 3 meses de anticoagulación. También se incluyeron pacientes con TVP y embolismo pulmonar (EP) concomitante, pero no a aquellos que solamente tenían EP. El tipo de tratamiento, dosis y duración para cada paciente se eligieron según criterio médico.

Los resultados de eficacia y seguridad se basaron en datos de sangrado grave, tromboembolismo venoso recurrente y mortalidad por cualquier causa.

Resultados: Se incluyeron 5142 pacientes entre junio de 2012 y marzo de 2014. El número de pacientes incluidos para realizar el análisis de seguridad fue de 2619 para Rivaroxaban y

2149 en el grupo estándar. Los pacientes del primer grupo resultaron ser más jóvenes y comprender menos casos de EP concomitante respecto a los del segundo grupo. La frecuencia de sangrado grave fue de 0,8% (19/2505) en el grupo Rivaroxaban y del 2,1% (43/2010) en el grupo estándar, con un HR=0,77 (95% CI 0,40-1.50); p=0,44. La frecuencia de TVP recurrente fue de 1,4% (36/2505) en el grupo Rivaroxaban y del 2,3% (47/2010) en el grupo estándar, con un HR=0,91 (95% CI 0,54-1,54); p=0,72.

La frecuencia de mortalidad por cualquier causa fue 0,4% (11/2505) en el grupo Rivaroxaban y 3,4% en el grupo estándar HR= 0,51 (95% CI 0,24-1,07), p=0,074. La incidencia de aparición de efectos adversos fue similar entre grupos: 36% para Rivaroxaban frente 37,5% para el grupo que recibía anticoagulación estándar.

Conclusión: En la práctica clínica habitual, los pacientes tratados con Rivaroxaban tenían un perfil de

riesgo menor que aquellos tratados con anticoagulación estándar. Los datos confirman que Rivaroxaban es una alternativa eficaz y segura en una amplia gama de pacientes. Las tasas de sangrado grave y TVP recurrente fueron menores en pacientes tratados con Rivaroxaban.

The Lancet Haematology 2016 Jan; 3(1): 12-21. Enlace

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NEFROLOGIA

Ramipril versus placebo en pacientes trasplantados renales con proteinuria

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) han demostrado reducir el riesgo de

enfermedad renal en estadío terminal y muerte en pacientes con proteinuria no sometidos a trasplante. En este estudio se evalúa si podrían hacer el mismo efecto en pacientes receptores de un trasplante renal.

Material y método: En el ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo se englobó a

pacientes adultos, sometidos a trasplante renal al menos 3 meses antes, con una tasa de filtración glomerular (TFG) de 20 ml/min/1,73 m2 ó mayor y proteinuria de 0,2 g/día ó mayor. Se aleatorizaron a recibir Ramipril (5 mg dos veces al día, vía oral) ó placebo durante 4 años. Los pacientes que completan el estudio pueden en entrar en una fase de extensión del ensayo.

Objetivo primario: compuesto por doblaje de creatinina sérica, enfermedad renal en estadío terminal ó

muerte. El análisis se lleva a cabo por intención de tratar. Objetivo secundario: cambio en TFG Resultados. El estudio se llevó a cabo entre agosto de 2006 y marzo de 2012.

Variables de estudio Ramipril (103 pacientes)

Placebo (109 pacientes)

Objetivo primario 14/103 (14%)

19/109 (17%)

HR 0,76; IC95% 0,38-1,51 RAR -3,8% (IC95% -13,6 a 6,1)

Objetivo primario en estudio de extensión (media de 48 meses)

25(24%)

27 (25%)

HR 0,96 (IC95% 0,55-1,65) RAR -0,5% (IC95% -12 a 11,1)

Objetivo secundario (diferencia en TFG a intervalos de 6 meses)

-0,16 ml/min/1,73m2 (p=0,49)

Fallecimientos durante el tratamiento

14 (14%)

11 (10%)

HR 1,45 (IC95% 0,66-3,21)

Efectos adversos (%) 39 (38%) p=0,02

24 (22%)

Conclusiones: Ramipril no reduce de manera significativa el aumento de creatinina sérica, enfermedad

renal en estadío terminal, o el fallecimiento en receptores de trasplante renal con proteinuria respecto a placebo. Por lo tanto, en base a este estudio no se deberían emplear iECA para mejorar resultados clínicos en esta población de pacientes.

Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Oct 21. Enlace

NEUMOLOGIA

Bromuro de Umeclidinio/Vilanterol (Anoro®) para la EPOC: el Vilanterol no añade eficacia, sólo precio

Los broncodilatadores inhalados como los agonistas adrenérgicos beta-2 de acción larga (LABA) y los

anticolinérgicos acción larga (LAMA) constituyen la base del tratamiento sintomático de los pacientes con EPOC y síntomas permanentes. En la guía GOLD la asociación LAMA/LABA sin corticoide no es una primera opción recomendada en ninguno de los grupos de pacientes.

El Umeclidinio/Vilanterol es una combinación LAMA/LABA que ha demostrado diferencias

estadísticamente significativas en las variables que evalúan la función pulmonar en comparación con placebo. No ha demostrado reducción de las exacerbaciones.

No se ha demostrado que Umeclidinio/Vilanterol aporte ventajas frente a otras asociaciones de

LABA/LAMA, y presenta una carencia de estudios adecuadamente diseñados que avalen su posible eficacia en la reducción de exacerbaciones, aspecto ya resuelto por alguna de las alternativas existentes. Por tanto, es difícil encontrarle un lugar en el tratamiento de la EPOC.

BITN. 06-2015. Enlace

ONCOLOGIA

Uso de Irinotecán nanoliposomal asociado a Fluorouracilo y a Ácido Folínico en el cáncer de páncreas metastásico en segunda línea tras terapia basada en Gemcitabina (1-NAPOLI)

El Irinotecán nanoliposomal mostró actividad en un estudio fase II en pacientes con

adenocarcinoma ductal de páncreas metastásico previamente tratados con terapias basadas en Gemcitabina. En este ensayo se evalúa el efecto de Irinotecán nanoliposomal en monoterapia o en combinación con Fluorouracilo y Ácido Folínico.

Material y método: se lleva a cabo un ensayo clínico fase III, aleatorizado, abierto dónde se

reclutan pacientes con adenocarcinoma ductal de páncreas metastásico tratados previamente con terapia basada en Gemcitabina, los pacientes fueron asignados al azar (1:1) a recibir Irinotecán nanoliposomal en monoterapia (120 mg/m2 cada 3 semanas, equivalente a 100 mg/m2 de la base de Irinotecán) o Fluorouracilo y Ácido Folínico. Se realiza según una enmienda del protocolo del ensayo un tercer brazo que consta de Irinotecán nanoliposomal (80 mg / m2, lo que equivale a 70 mg / m2 de la base de Irinotecán) con Fluorouracilo y Ácido Folínico cada 2 semanas. La aleatorización se estratificó por niveles de albúmina basales, estado funcional de Karnofsky y origen étnico. El tratamiento se continuó hasta la progresión de la enfermedad o efectos tóxicos intolerables. El objetivo primario fue supervivencia global, evaluada por intención de tratar. Se evaluó la seguridad en todos los pacientes que habían recibido el medicamento del estudio.

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Resultados: Se lleva a cabo el ensayo entre enero/2012 y septiembre/2013, se reclutan 417

pacientes que fueron asignados a recibir Irinotecan nanoliposomal más Fluorouracilo y Ácido Folínico (n = 117), Irinotecan nanoliposomal en monoterapia (n = 151), o Fluorouracilo y Ácido Folínico (n = 149).

La mediana de supervivencia global en los pacientes asignados a recibir Irinotecán nanoliposomal más Fluorouracilo y Ácido Folínico era 6,1 mes (IC95% 4,8-8,9) vs 4,2 meses (3,3-5,3) con Fluorouracilo y Ácido Folínico (HR 0,67; IC 95%: 0,49-0,92; p = 0,012).

La mediana de supervivencia global no fue diferente entre los pacientes asignados a Irinotecán nanoliposomal en monoterapia y los asignados a Fluorouracilo y Ácido Folínico (4,9 meses [4,2-5,6] vs 4,2 meses [3,6-4,9] (HR 0,99; IC95%: 0,77-1,28; p = 0,94).

Los acontecimientos adversos de grado 3 o 4 que ocurrieron con mayor frecuencia en los 117 pacientes asignados Irinotecán nanoliposomal más Fluorouracilo y Ácido Folínico fueron neutropenia (32 [27%]), diarrea (15 [13%]), vómitos (13 [11%]) y fatiga (16 [14%]).

Conclusiones: El tratamiento con Irinotecán nanoliposomal en combinación con Fluorouracilo

y Ácido Folínico aumenta la supervivencia con un perfil de seguridad manejable en pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático metastásico que previamente recibió la terapia basada en Gemcitabina. Este agente representa una nueva opción de tratamiento para esta población.

The Lancet 22 November 2015. Enlace

Evaluación del uso o no de Nintedanib asociado a la quimioterapia estándar de primera línea para el cáncer avanzado de ovario (AGO-OVAR 12)

Nintedanib, un triple inhibidor de la angiocinasa que bloquea los receptores del factor de crecimiento del

endotelio vascular (VEGF1-3), el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR) y receptor del factor de crecimiento de fibroblastos(FGFR), ha mostrado actividad en los ensayos clínicos de fase II ensayos en esta situación. Se evalúa la combinación de Nintedanib con la quimioterapia estándar Carboplatino y Paclitaxel en pacientes con cáncer de ovario avanzado recién diagnosticado.

Material y método: Se lleva a cabo un estudio fase III, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo.

Se reclutan a pacientes naive (18 años o más) con cáncer de ovario IIB-IV según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y ya sometidas a cirugía de reducción de volumen. Los pacientes fueron estratificadas por estado de la reducción postoperatoria, estadío FIGO y dosis de Carboplatino. Los pacientes fueron asignados al azar (2: 1) a recibir 6 ciclos de Carboplatino (AUC 5 mg / ml por min o 6 mg / ml por min) y Paclitaxel (175 mg / m2) asociado a 200 mg de Nintedanib (grupo Nintedanib) o placebo (grupo placebo) dos veces al día en los días 2-21 de cada ciclo de 3 semanas hasta 120 semanas de tratamiento. El objetivo primario fue la supervivencia libre de progresión realizando los análisis por intención de tratar.

Resultados: Entre Dic/2009 y Jul/2011, se reclutan 1366 pacientes: 911 al grupo Nintedanib y 455 al grupo

placebo. Dentro del grupo de Nintedanib 486 pacientes de 911 (53%) experimentaron progresión de la enfermedad o muerte en comparación con 266 (58%) de 455 en el grupo de placebo. La mediana de supervivencia libre de progresión fue significativamente mayor en el grupo Nintedanib que en el grupo placebo (17,2 meses [IC95%: 16,6-19,9] vs 16,6 meses [13,9-19,1]; p = 0,024).

Los efectos adversos más comunes fueron gastrointestinales (diarrea grado 3en el grupo de Nintedanib

191/902 [21%] y 3 de grado 4 [<1%] frente al grupo placebo 9/450 [2%] de grado 3) y hematológicos

(neutropenia en el grupo de Nintedanib 180 [20%] de grado 3 y 200 (22%) de grado 4 frente a la neutropenia en el grupo placebo 90 [20%] de grado 3 y 72 [16%] de grado 4; trombocitopenia: 105 [12%] y 55 [6%] frente 21 [5%] y de 8 [2%]; la anemia: 108 [12%] y 13 [1%] frente a 26 [6%] y 5 [1%]). Se informó de acontecimientos adversos graves en 376/902 (42%) en el grupo Nintedanib y 155/450 (34%) en el grupo placebo. acontecimientos adversos graves asociados con la muerte se notificaron en 29/902 pacientes (3%) en el grupo Nintedanib en comparación con 16/450 (4%) en el grupo de placebo y la progresión de la enfermedad se produce en 12 pacientes (1%) en el grupo Nintedanib y en seis (1%) en el grupo de placebo (clasificado como un evento adverso).

En tres pacientes del grupo Nintedanib sufren efectos adversos graves (muerte) relacionados con los

medicamentos (uno sin diagnóstico de la causa, uno por sepsis asociado a la diarrea relacionada con el fármaco e insuficiencia renal; y uno por peritonitis), y en un paciente en el grupo de placebo (causa desconocida).

Conclusiones: Nintedanib en combinación con Carboplatino y Paclitaxel es un tratamiento de primera

línea activa que aumenta significativamente la supervivencia libre de progresión para las mujeres con cáncer de ovario avanzado, pero se asocia con mayores efectos adversos gastrointestinales. Los estudios futuros deberían centrarse en mejorar la selección y optimización de la tolerabilidad del paciente.

TheLancet. Vol 17 ( 1): 78–89. January 2016.Enlace

PEDIATRIA

Salino hipertónico 3% frente a salino normal en pacientes con bronquiolitis

La bronquiolitis es la causa más frecuente de hospitalización en niños menores de 1 año en Estados

Unidos, pero no existen tratamientos que hayan demostrado eficacia salvo la terapia de soporte. En este estudio se pretende investigar el efecto del salino hipertónico 3% (SH) nebulizado comparado con salino normal (SN) a lo largo de la estancia de lactantes hospitalizados con bronquiolitis.

Material y método: se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado en un

hospital infantil terciario, que incluyó 227 pacientes menores de 12 meses con diagnóstico de bronquiolitis (190 completaron el estudio); 113 niños fueron aleatorizados a recibir SH (93 completaron el estudio) y 114 (97 completaron el estudio). Los pacientes recibieron 4 ml nebulizados de SH 3% o 4 ml de SN 0,9% cada 4 horas desde el ingreso hasta el alta hospitalaria. El objetivo primario fue la media de estancia hospitalaria. Los objetivos secundarios fueron efectos adversos totales, subdivididos en empeoramiento clínico y reingresos.

Resultados: las características de los pacientes fueron similares en ambos grupos.

SN 0,9% SH 3% P

En el análisis por intención de tratar:

Media de estancia hospitalaria (rango intercuartílico)

2,1 (1,2-4,6)

2,1 (1,2-3,8)

0,73

En el análisis por protocolo:

21

Media de estancia hospitalaria (rango intercuartílico)

2,0 (1,3-3,3)

2,0 (1,2-3,0)

0,96

Objetivos secundarios:

Tasa de reingreso a los 7 días 4,3% 3,1% 0,77

Empeoramiento clínico 9% 8% 0,97

Conclusiones: Los autores concluyen que entre los niños ingresados con bronquiolitis, el tratamiento con

SH 3% nebulizado, comparado con SN 0,9%, no produce diferencias significativas en las tasas de reingreso a los 7 días.

Pediatrics 2015;136(6). Enlace

Eficacia de Motavizumab en la prevención de enfermedad por virus respiratorio sincitial en niños sanos

El virus respiratorio sincitial (VRS) es una de las principales causas de infección del tracto respiratorio

inferior en niños. Se realiza ensayo para evaluar la eficacia y seguridad de Motavizumab, un anticuerpo monoclonal anti-VRS, en niños sanos nacidos a término (> 36 semanas de edad gestacional) para la prevención de infecciones del tracto respiratorio inferior por VRS.

Material y método: Ensayo clínico fase III, doble-ciego, aleatorizado y controlado con placebo, en el que

se incluyeron niños americanos de 6 meses de edad o menores que habían nacido a las 36 semanas de edad gestacional. Los participantes fueron asignados aleatoriamente (2:1) a recibir cada 5 meses una dosis IM de Motavizumab (15 mg/kg) o placebo, siendo seguidos durante 150 días tras la primera dosis. El objetivo primario fue el ingreso en el hospital con resultado positivo para VRS por RT-PCR y muerte causada por VRS. Los pacientes fueron seguidos mediante control médico de las sibilancias hasta que alcanzaron los 3 años de edad y el análisis fue por intención de tratar.

Resultados: Durante el otoño (Octubre-Diciembre) de 2004 y 2007, 2.127 niños de los 2.596 niños

incluidos fueron asignados aleatoriamente a recibir Motavizumab (1417) o placebo (710). Tras el análisis por intención de tratar, Motavizumab resultó en un 87% de reducción relativa ([RR] 0.13, IC95% 0.08–0.21) en la proporción de niños ingresados en el hospital por VRS (21 [2%] de 1417 pacientes que recibieron Motavizumab; 80 [11%] de 710 pacientes que recibieron placebo, p<0·0001).

Los efectos adversos graves fueron menos comunes en los pacientes del grupo de Motavizumab (212 [15%]) que en el grupo placebo (148 [21%]). Se produjeron 6 muertes (Motavizumab, n=4 [0.3%]; placebo, n=2 [0.3%]), ninguna de ellas considerada relacionada con el fármaco. Eventos de hipersensibilidad fueron más comunes en el grupo de Motavizumab (208 [14.7%]) que en el grupo placebo (87 [12.3%]; p=0.14). No hubo efectos en las tasas de sibilancias en niños con edades de 1 a 3 años (190 [14·9%] en el grupo de Motavizumab versus 90 [14·0%] en el grupo de placebo).

Conclusión: Este es el único estudio de un anticuerpo anti VRS para prevenir la enfermedad causada por

el VRS en niños sanos nacidos a término. Motavizumab reduce significativamente la asociación de carga de VRS en pacientes intrahospitalarios, así como ambulatorios, siendo una referencia en las estrategias de prevención de VRS. Los hallazgos no apoyan una directa asociación causal entre infecciones respiratorias del tracto respiratorio inferior por VRS y las silibancias a largo plazo en niños a término.

Lancet Infect Dis. 2015 Dec; 15(12):1398-408. Enlace

Buprenorfina frente a Metadona en el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal

Objetivos: comparar la duración del tratamiento opioide y de la estancia hospitalaria en niños

tratados de síndrome de abstinencia neonatal utilizando Buprenorfina o el tratamiento convencional con Metadona.

Material y diseño: Se realizó un análisis retrospectivo que evaluó a niños en tratamiento para el

síndrome de abstinencia en 6 hospitales de Ohio, entre enero de 2012 y agosto de 2014. Se utilizaron modelos lineales mixtos para calcular la duración media ajustada del tratamiento con opioides y la duración de la estancia hospitalaria, con un IC del 95%. El uso de la terapia adyuvante se evaluó como un resultado secundario.

Resultados: un total de 201 recién nacidos con síndrome de abstinencia a opioides fueron

tratados con Buprenorfina sublingual (n=38) o Metadona oral (n=163), tras una exposición intrauterina a opioides.

Buprenorfina sublingual Metadona oral P

Duración del tratamiento (días) 9,4 (IC 7,1-11,7) 14,0 (IC 12,6 – 15,4) <0,001

Estancia hospitalaria (días) 16,3 (IC 13,7 – 18,9) 20,7 (IC 19,1 – 22,2) <0.001

No se detectaron diferencias en el uso de la terapia adyuvante (23,7% frente a 25,8%, P=0,79). Conclusión: los autores concluyen que la elección del tratamiento es determinante en los

resultados del recién nacido con síndrome de abstinencia. La Buprenorfina sublingual parece mejor que el tratamiento con Metadona en el síndrome de abstinencia de recién nacidos con exposiciones intrauterina a opioides.

J Pediatrics 2015 Dec 15. Enlace

Guía de fluidoterapia en pacientes pediatrícos Guía de NICE sobre los principios generales para el manejo de fluidoterapia en niños y jóvenes menores

de 16 años, incluyendo la evaluación del estadohidroelectrolítico. Esta guía representa una gran oportunidad para mejorar la seguridad de los niños y jóvenes que reciben fluidoterapia IV en el hospital.

NICE guidelines [NG29]. December 2015. Enlace

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SEGURIDAD CLÍNICA

Antídoto para los anti-factor Xa Aunque estos nuevos medicamentos representan un importante avance en el tratamiento

anticoagulante, la preocupación por la falta de antídotos ha frenado su uso, debido a la percepción de una mayor seguridad con la Warfarina como consecuencia de la disponibilidad de estrategias de inversión del efecto eficaces. Existen dos agentes de reversión, Andexanet alfa1 y Ciraparantag, en diversas etapas de desarrollo. Además, en octubre de 2015, Idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une a Dabigatrán para revertir sus efectos, recibió la aprobación acelerada de la FDA para su uso en los Estados Unidos.

Andexanet alfa es una molécula de factor Xa modificada en el sitio catalítico que suprime su actividad coagulante conservando su estructura nativa. De esa forma los inhibidores del factor Xa se unen con gran afinidad y se neutraliza eficazmente su actividad anticoagulante.

Este factor Xa recombinante tiene la capacidad de unirse tanto a los inhibidores directos del factor Xa, tales como Rivaroxaban, Apixaban, y Edoxabán, como a los inhibidores del factor Xa que actúan a través de la antitrombina (heparinas de bajo peso molecular y Fondaparinux).

Se publicaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo de Andexanet, uno junto a Apixaban (ANNEXA-A) y otro junto a Rivaroxaban (ANNEXA-R). Andexanet se asoció con disminución rápida y significativa de la actividad anti-Xa de ambos fármacos y de la media de las concentraciones plasmáticas de Apixaban no unido y Rivaroxaban entre los 2 a 5 minutos después de la administración intravenosa. Aunque un incremento en ambas concentraciones fue detectado dentro de los 15 minutos después de la finalización del bolo, lo cual requirió una infusión de 2 horas para lograr la supresión sostenida de la actividad anti-Xa y de la concentración de los anticoagulantes en el plasma. No se observaron eventos adversos graves ni complicaciones trombóticas en los 101 participantes que recibieron Andexanet.

Se está realizando un nuevo estudio con Andexanet de fase 3b-4 (fuera del ambiente controlado): "Estudio prospectivo y abierto de Andexanet alfa en pacientes que reciben un inhibidor del factor Xa y sufrieron una hemorragia aguda grave". Este estudio proporcionará mayor información de eficacia y seguridad.

N Engl J Med 2015; 373:2471-2472. Enlace

La FDA actualiza información de inhibidores del SGLT2 Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) son una clase de medicamentos

cuyo uso está aprobado, en conjunción con una dieta y ejercicio, para reducir la glucemia en los adultos con diabetes de tipo 2. Una reciente evaluación de seguridad realizada por FDA ha llevado a la adición de advertencias sobre el riesgo de presentar concentraciones de ácido demasiado elevadas en la sangre e infecciones graves del tracto urinario. Ambas afecciones pueden llevar a una hospitalización.

Los pacientes deben dejar de tomar el inhibidor del SGLT2 y procurar atención médica inmediata si presentan algún síntoma de cetoacidosis, una afección grave en la que el cuerpo produce niveles elevados de ácidos sanguíneos denominados cetonas. Entre los síntomas de la cetoacidosis están: náuseas, vómito, dolor abdominal, fatiga y dificultad para respirar. Los pacientes también deben estar atentos a los indicios y síntomas de una infección del aparato urinario, tales como una sensación de ardor al orinar, o la necesidad de hacerlo con frecuencia o de inmediato; dolor en la parte baja del estómago o pelvis; fiebre; o sangre en la orina. Llame a un profesional de la salud si presenta alguno de estos síntomas.

FDA. Drug Safety.. Enlace

El arte del etiquetado de jeringas en urgencias Muchos fármacos tienen apariencia similar (look-alike) o cuando se dicen en voz alta suenan similar

(sound-alike) y es un problema, principalmente en ambientes de alto estrés como el departamento de Urgencias, donde se podría confundir un error de medicación con consecuencias graves.

La literatura de Anestesiología contiene varios informes presentando ideas de como etiquetar las jeringas usadas en quirófano para reducir los errores de medicación. Las técnicas incluyen etiquetas de colores, etiquetado de embolo, doble etiquetado y sitio específico para la etiqueta en la jeringa. En Anestesia existe un código estándar de colores para el etiquetado de medicamentos que ha sido adoptado por Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Alemania, Australia y Nueva Zelanda.

Cuando se preparan las jeringas al lado de la cama, la literatura apoya dos modalidades sobre la información absolutamente necesaria en la etiqueta: nombre del fármaco (no el comercial) y concentración.

Otros consejos que reducen errores son: No colocar jeringa hacia abajo ni al entregarla a otra persona Si más de un medicamento se está elaborando, etiquetar cada uno inmediatamente después de la

preparación (y no al final de la elaboración de varios medicamentos) Asegurar que la graduación de la jeringa permanece visible después del etiquetado Si es posible, especificar vía de administración en la etiqueta ya que algunos medicamentos pueden

administrarse por múltiples vías (IV, IM o SC). Las jeringuillas se utilizan para dar medicamentos intranasales u orales, sobre todo en pediatría.

No se debería decir, pero… Asegúrese de que la escritura en la etiqueta sea legible. Recuerde que el color de la etiquetas no han demostrado eliminar los errores completamente. Esto es

en parte debido a que los colores generalmente representa una categoría de fármaco y no a un fármaco individual. Podría haber un falso sentido de seguridad de que se ha elegido correctamente la medicación basado simplemente en el color.

La Joint Commission National Patient Safety Goals incluye un objetivo especificó “ Etiquetar todos los medicamentos, envases de medicamentos y otras soluciones dentro y fuera del campo estéril en el perioperatorio”

Blog Academic Life in Emergency Department. Marzo 2015. Enlace

Errores de omisión o retraso en la administración de la medicación

En este boletín del ISMP se recogen las notificaciones realizadas sobre errores de medicación y

ponen de manifiesto que los errores de omisión o retraso en la administración de la medicación se originan en todas las etapas de sistema de utilización de los medicamentos y que una gran variedad de factores contribuyen a su aparición. Las nuevas tecnologías, especialmente la prescripción electrónica integrada con el registro de administración de medicamentos y el sistema informático de farmacia, no cabe duda de que mejoran la seguridad y reducen los errores, incluyendo los de omisión, pero si no están bien configuradas pueden introducir nuevas oportunidades de error.

Las recomendaciones para reducir estos errores implican una revisión del proceso completo de gestión de la medicación en el centro y una normalización de todos los procedimientos. También se recomienda definir una lista de la medicación que se considera crítica en el centro y los márgenes de

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tiempo aceptados para considerar que la administración de la medicación se ha realizado a tiempo, disponer de sistemas informáticos configurados adecuadamente y sensibilizar a los profesionales sobre la importancia de este tipo de errores.

Se incluye un anexo con las directrices del ISMP para la administración a tiempo de la medicación en los hospitales.

Boletín 41 ISMP-España. Enlace

AEMPS: Cartas de seguridad a los profesionales sanitarios

Gilenya® (Fingolimod): Riesgos relacionados con los efectos sobre el sistema inmunológico. Enlace

Tarceva® (Erlotinib): Se ha restringido la indicación de mantenimiento en primera línea al tratamiento de los pacientes cuyos tumores albergan una mutación activadora de EGFR. Enlace

Viekirax®, Exviera® (Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir, Dasabuvir): No se recomienda la administración de Viekirax® concomitantemente o no con Exviera® en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child Pugh B). Enlace

Asociación entre el empleo de medicamentos fuera de ficha técnica y efectos adversos en población adulta

La prescripción de medicamentos fuera de ficha técnica se ha identificado como un importante factor

contribuyente a la aparición de efectos adversos evitables relacionados con medicamentos (EAM) en niños. A día de hoy no se ha realizado ninguna investigación sistemática sobre los efectos de la utilización de medicamentos fuera de ficha técnica en adultos. El objetivo del estudio fue evaluar el uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en ficha técnica y su efecto en los EAM en adultos.

Material y método: Se reclutó una cohorte de 46.021 pacientes que recibieron 151.305 nuevas

prescripciones de fármacos. La cohorte se obtuvo a partir de centros de atención primaria de Quebec (Canadá), mediante el registro electrónico de salud Medical Office of the XXIst Century, que incluye documentación de indicaciones de tratamiento y resultados de los mismos. Se hizo un seguimiento de las prescripciones de medicamentos fuera de ficha técnica con o sin evidencia suficiente que las apoyase, dispensadas desde el 1 de enero de 2005 hasta el 30 de diciembre de 2009, desde la fecha de prescripción hasta la discontinuación o fin del tratamiento o hasta el fin del seguimiento (30 de diciembre de 2010). El análisis de datos se llevó a cabo desde el 5 de enero de 2012 hasta el 15 de marzo de 2015.

Se utilizó una regresión multivariante marginal de razones de riesgo proporcionales de Cox para el análisis de datos agrupados, siendo el fármaco la unidad de análisis.

Resultados: se hallaron datos de 3.484 EAM en los 46.021 pacientes, con una tasa de incidencia de 13,2

por 10.000 personas-meses. La tasa de EAM relacionados con medicamentos empleados fuera de ficha técnica (19,7 por 10.000 personas-meses) fue más alta que la de medicamentos utilizados según ficha técnica (12,5 por 10.000 personas-meses) (HR ajustado [HRA] = 1,44; IC del 95% de 1,30-1,60).

Los medicamentos usados fuera de ficha técnica sin evidencia científica fuerte mostraron una mayor tasa de EAM (21,7 por 10.000 personas-meses) en comparación con el uso según ficha técnica (HRA = 1,54; IC del 95% de 1,37-1,72).

Sin embargo, el empleo de medicamentos fuera de ficha técnica con fuerte apoyo bibliográfico mostró el mismo riesgo de producir EAM que el uso según ficha técnica (HRA = 1,10: IC del 95% de 0,88-1,38).

El riesgo de EAM fue mayor para aquellos medicamentos aprobados entre 1981 y 1995 (14,4 por 10.000 personas-meses; HRA = 1,62; IC del 95% de 1,45-1,80) y para aquéllos utilizados por mujeres (14,3 por 10.000 personas-meses; HRA = 1,17; IC del 95% de 1,06-1,28), por pacientes en tratamiento con 5-7 medicamentos (12,1 por 10.000 personas-meses; HRA = 3,23; IC del 95% de 2,66-3,92), y por pacientes en tratamiento con fármacos cardiovasculares (15,9 por 10.000 personas-meses; HRA 0 3,30; IC del 95% de 2,67-4,08) y antiinfecciosos (66,2 por 10.000 personas-meses; HRA = 6,33; IC del 95% de 4,58-8,76).

Hay que tener en cuenta que los antiinfecciosos representaban un 16% de las prescripciones fuera de indicación, mientras que constituían un 9,8% de las prescripciones según ficha técnica. Los pacientes con un incremento de 1 unidad en el índice de continuidad de atención sanitaria tuvieron un aumento del 19% de EAM (AHR = 1,19; IC del 95% de 1,12-1,26).

Conclusiones: los autores concluyen que el empleo fuera de ficha técnica de los medicamentos se asocia

a la aparición de EAM, y que se debería actuar con cautela en cuanto a la prescripción fuera de las condiciones autorizadas de medicamentos para los que no se disponga de evidencia científica fuerte que avale este uso. Se deberían diseñar en el futuro registros electrónicos de salud que permitan la supervisión postcomercialización de las indicaciones de tratamiento y los resultados de los mismos, para monitorizar la seguridad del uso dentro y fuera de ficha técnica de los medicamentos.

JAMA Intern Med. 2016;176(1):55-63. Enlace El servicio de Farmacia HUMV gestiona los trámites administrativos para utilización de

medicamentos “fuera de ficha técnica” siguiendo las “Directrices generales para la utilización de medicamentos en situaciones especiales en el ámbito del Servicio Cántabro de Salud”. El procedimiento a seguir en HUMV se describe aquí

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Servicio Cántabro de Salud

Hospital Universitario Marques de Valdecilla

Centro Información de Medicamentos (CIM). Servicio de Farmacia Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Av/ Valdecilla s/n. CP: 39008. Santander. Cantabria. cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

Autores: Teresa Giménez Poderós, Marina Gómez Martínez, Miguel Ángel Martin Vega, María Oro Fernández, Lucia

Senra Afonso, Héctor Cristóbal Gutiérrez, Cristina Garay Sarria, Natalia Gloria Lizama Gómez, Alba Fernández Cordon, Virginia Martínez Callejo, Marta Valero Domínguez

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que pueda influir en las

valoraciones objetivas y científicas del contenido de este boletín.

Boletín de Información de Medicamentos. Enero 2016. ISSN: 2387-1539 ISBN: 978-84-608-5731-0

Este boletín sólo se distribuye por vía electrónica. Los profesionales sanitarios que trabajan en HUMV recibirán el boletín en su dirección electrónica de trabajo y no necesitan suscribirse. El resto de profesionales que deseen recibir el boletín deben enviar un e-mail a cim@humv.es indicando la dirección de correo electrónico en la que desean recibirlo. Puede consultar los números publicados en http://www.humv.es/webfarma/

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