Braquiterapia en Ca. Próstata

Gonzalo Pavez L.Becado de Radioterapia Oncológica

U. De Chile Septiembre-2015

Tabla de contenidos• Introducción

• Técnicas de aplicación.

• Evidencia clínica.

• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Discusión.

LDRHDR

Braquiterapia• Brachy: “corto alcance” en griego.• Método sugerido por Graham Bell en 1901.

• 1910: Dr. Young usa radio intrauretral para tratamiento de ca.de próstata

• Años 70´: Se insertaban implantes prostáticos post linfoadenectomía pélvica, con múltiples problemas dosimétricos y dificultades técnicas. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York)

• Años 80´-90´: TRUS permitió implante intersticial y poder entregar mayor dosis local.

Young HH, Fronz W (1917) Some new methods in the treatment of carcinoma of the lower genitourinary tract with radium. J Urol 1: 505–536

HDR en próstata >12Gy/hrLDR <2Gy/hr

Curva alfa/beta

High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of prostate cáncer. Challapalli, et al. The British Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27

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Tabla de contenidos• Introducción

• Técnicas de aplicación.

• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Evidencia clínica.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Discusión.

LDRHDR

Pasos1.- Selección

2.- Pre-Plan.

3.- Implante: uso de TRUS, comprobar posición.

5.- Post-plan: Con RM o TAC.

¿Cuál tipo de semilla es mejor?

Andrew Herstein,a Kent Wallner, MD,a–c Seattle, Washington, Gregory Merrick, MD,d Wheeling, West Virginia,Hiroki Mitsuyama, MD,a,b Julius Armstrong, RTT,b Lawrence True, MD,e William Cavanagh, BA,b Seattle,Washington, Wayne Butler, PhD,d Wheeling, West Virginia

HDR

High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of prostate cáncer. Challapalli, et al. The British Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27

HDR

HDR o LDR?

Comparison of high-dose-rate temporary implants and low-dose-rate permanent seed implants. The following table was compiled by the HDR Prostate Working Group and presented to radiation oncologists at the American Society of Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) meeting in Phoenix, October 1998.

Tabla de contenidos• Introducción

• Técnicas de aplicación.

• Evidencia clínica.

• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Discusión.

LDRHDR

Importancia de BED y falla BQ

Años 1990-2003N=1377

Sobrevida libre falla-BQ a 10 años: 87%

• Estudio de cohorte prospectiva.• N= 2693. Años 1988-1998• Monoterapia con LDR • Crit inclusión: T1-T2

• Estudio de cohorte prospectiva.• N= 215. Años 1988-1992• Monoterapia con LDR

HDR como Boost

GEC/ESTRO recommendations on high dose rate afterloadingbrachytherapy for localised prostate cancer: An update. 2014

• Overall Survival• (HR,1.36; 95% CI, 0.50 to 3.65; P .54).• Sobrevida global a 5 años: 94% brazo

experimental, 92% en control.

• Toxicidad• Similar en ambos grupos. Tras 18 meses,

se eleva tox GI en grupo de BQT (7 vs 2), con (P .09). Disfunción sexual similar en ambas ramas.

Control con biopsia tras dos años

Toxicidad GU

Toxicidad GI

NS

NS

BQT de rescate

• Beyer (1999) describio una ausencia de recidiva bioquimica a los 5 anos en 53 % de los pacientes, sobrevida libre de recaída local de 98 %. Con complicaciones elevadas:

• El 14 % preciso una reseccion transuretral paliativa por retencion urinaria aguda.• El 4 % presento ulceras rectales.• El 2 % preciso una colostomia permanente.

• Guía EAU, 2010

Tabla de contenidos• Introducción

• Técnicas de aplicación.

• Evidencia clínica.

• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Discusión.

LDRHDR

HDR prostate guidelines-ESTRO. P.J. Hoskin et al. / Radiotherapy and Oncology 107 (2013) 325–332

Recomendaciones clínicas• NCCN (2015):

LDR:• Monoterapia en riesgo bajo.• Riesgo intermedio pueden ser tratados con LDR+EBRT+ADT de 4-6 meses.• Riesgo alto: LDR+EBRT+ADT 2-3 años.

Se sugiere ADT neoady en casos de próstatas grandes.Se debe realizar dosimetría post implante.Dósis: I-125 145 Gy, Pd-102 125 Gy. EBRT 40-50Gy, en ese caso, 110 Gy o 90-100 Gy respectivamente.

Recomendaciones clínicas NCCN (2015):

HDR:• Monoterapia o reemplazar a boost de LDR.• Con EBRT: 2 fracciones de 9,5-11,5Gy• 3 fracciones de 5,5-7,5 Gy• 4 fracciones de 4-6Gy• Muy común 2 fracciones de 13,5Gy.

Manejo de recidiva: Depende de EBRT previa. LDR 100-110 Gy o dos fracciones de 9-12 Gy HDR

Davis, B. J., Horwitz, E. M., Lee, W. R., Crook, J. M., Stock, R. G., Merrick, G. S., ... & Zelefsky, M. J. (2012). American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy, 11(1), 6-19.

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• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Evidencia clínica.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Discusión.

LDRHDR

• HDR

High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of prostate cáncer. Challapalli, et al. The British Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27

Disuria

Incontinencia urinaria

Tenesmo vesical

Habilidad de tener erecciones

Calidad de erecciones

Función sexual “global”

Riesgo de pérdida de semillas.• Pérdida en cerca de ¼ de pacientes. 22,8%-30% (Taussky et al. 2012,

Reed et al. 2007)

• Localizaciones: pulmonares, abdominals, pelvis.

• Raro: Arterias coronarias (Zhu et al. 2006; Davis et al. 2002), renales o plexos venosos vertebrales(Hau et al. 2011; Wagner et al. 2010).

• Mayor riesgo si se implantan en base de vejiga, uretra intraprostática.

Tabla de contenidos• Introducción

• Técnicas de aplicación.

• Indicaciones/Contraindicaciones.

• Evidencia clínica.

• Toxicidad/Calidad de vida.

• Síntesis/Discusión.

LDRHDR

Riesgo Bajo: Control Bq 88% en estudios con mayor n patients (Stone et al. 2011).

Análisis pareado muestra mejor control Bioquímico en comparación con EBRT. (Pickles et al. 2010).

Sobrevida a 10 años para riesgo intermedio (Sylvester et. Al. 2003):

Seattle Mt. Sinai D`Amico

77% 93% 90%

LDR

RTOG 0232: Estudio prospectivo, EBRT+PSI vs PSI en riesgo intermedio . Cerró reclutamiento en 2012. Pendientes resultados.

HDR• Control Bq a 5 años:

• Retención aguda de orina: 5%, autolimitada.• Incontinencia a largo plazo: menos del 2%• Fístulas rectales en menos del 1%• Disfunción eréctil: 40%, 80% responde a manejo farmacológico.

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo Alto85-100% 83-98% (Según monoterapia o como boost) 51-96% (boost)

Discusión• LDR presenta resultados en general son similares a EBRT o cirugía en

bajo riesgo.• Se requieren aún estudios randomizados que sustenten su uso como

monoterapia en riesgo intermedio, tanto de LDR como HDR.• No existen estudios randomizados que permitan responder la pregunta

si es mejor Cx o BT en riesgo bajo (cierre precoz de SPIRIT).

• Por el momento:La evidencia más consistente avala LDR en riesgo bajo.Para riesgo intermedio la evidencia apoya el uso de HDR como boost.

COMPARACIÓN DE MODALIDADES DE TRATAMIENTO

BT o Cx?

• Estudio de cohorte retrospectiva.

Aspectos dosimétricos****

J Contemp Brachytherapy. 2013 Mar; 5(1): 33–41.

Aspectos dosimétricos• D90 debe ser 130-180 Gy para I-125• Inferior a 130 Gy aumenta tasa de falla local.• Post-plan se puede realizar a 16 días con Pd, y tras 30 días con I-125. Debe

considerar:

RV100: 1 cc RV 100 a 30 días: 1,3cc