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Cartilla
Nacional
de Equidad en
Inmunización
Brasil, 2019
2
3
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Rindiendo cuentas sobre la promesa de no dejar a nadie atrás
La equidad en salud es el “estado de ausencia de desigualdades injustas en las oportunidades para la salud de las personas y
colectivos humanos debidas a circunstancias histo rica o socialmente determinadas”1 y, por lo tanto, se consigue cuando cada persona
tiene la oportunidad de alcanzar su pleno potencial de salud y nadie es excluido o queda en desventaja para alcanzar tal potencial por
razo n de su posicio n social u otras circunstancias socialmente determinadas.2 Es en este espí ritu que la Agenda 2030 para el Desarrollo
Sostenible Transformar nuestro mundo –adoptada por todos los paí ses en 2015– ha hecho explí cita la promesa de no dejar a nadie
atrás.3 Aspirar a la equidad en salud ‒incluyendo el acceso y cobertura universales en salud‒ implica modificar la distribucio n
subyacente y rol de los determinantes sociales de la salud ‒las circunstancias en
las cuales las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen y el conjunto
ma s amplio de fuerzas y sistemas que afectan tales circunstancias, como la
distribucio n de la riqueza, el poder y los recursos a niveles mundial, nacional y
local. La accio n transformadora sobre los determinantes sociales de la salud ‒y
por lo tanto, ecualizadora‒ exige un trabajo esencialmente intersectorial, bajo el
enfoque de equidad en todas las políticas.
Los notables logros del Programa Ampliado de Inmunizacio n (PAI) en las
Ame ricas ‒a lo largo de cuatro de cadas de arduo y fructí fero trabajo de control,
eliminacio n y erradicacio n de enfermedades, discapacidades y mortalidades
prevenibles‒ constituyen “lecciones vivas de que la universalidad en salud es
alcanzable y la equidad es posible”.2 La visio n regional del Plan de Acción sobre
Inmunización es que la poblacio n de la Regio n de las Ame ricas este protegida
contra enfermedades prevenibles mediante vacunacio n y los Estados Miembros
promuevan el acceso universal y equitativo a los servicios de inmunizacio n, con
vacunas seguras y asequibles a lo largo del curso de la vida.4 Transformar estos
objetivos aspiracionales en metas realizables y sostenerlas en el tiempo y las
poblaciones demanda estrate gicamente centrar la atencio n de manera explí cita
y sostenida en la distribucio n justa de las oportunidades para la salud y el
bienestar, incluyendo el acceso a las vacunas y sus determinantes proximales y
distales. Las desigualdades sociales en salud son profundas, ubí cuas y persistentes en todos los paí ses de la Regio n y la evidencia
disponible muestra que esos gradientes en salud se reproducen en las coberturas de vacunacio n y el acceso a servicios de
inmunizacio n.5
Es imperativo fortalecer la integralidad de los sistemas
de salud generando capacidades institucionales en los
países y sus Programas Ampliados de Inmunización
(PAI) para documentar, medir, analizar y monitorear las
desigualdades sociales en inmunización, a la vez que
movilizar acciones integrales y pro-equitativas dentro del
Programa, en el marco de la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible, a fin de demostrar que las
vacunas son un elemento ecualizador en la salud pública
y el PAI una práctica exitosa de universalidad en salud.
De manera especial, el Grupo Técnico Asesor (GTA)
sobre enfermedades prevenibles por vacunación insta a
los países a reforzar sus estrategias de monitoreo de
desigualdades en inmunización, identificar los grupos
poblacionales rezagados e implementar intervenciones
innovadoras y personalizadas para llegar de manera
efectiva a quienes se están quedando atrás.6
Esta Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización ‒emulando a la cartilla o carné de vacunación‒ se presenta como
una herramienta innovadora para apoyar a los países y sus programas de inmunización en el monitoreo del avance
equitativo del indicador del Objetivo Estratégico 2.2.1 del RIAP, indicador 3.b.1 para los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) y metas de la Agenda 2030. Es su objetivo informar la adopción de estrategias integrales y pro-
equitativas para alcanzar la universalidad en las coberturas nacionales de inmunización.
A continuación se presenta el análisis exploratorio de las desigualdades en las coberturas de vacunación en Brasil
según el gradiente social que genera el Producto Interno Bruto per cápita entre sus 5.570 municipios para el año 2018.
4
Abordaje metodológico
La evidencia presentada en esta Cartilla de Equidad se basa en el
ana lisis exploratorio de la distribucio n de las coberturas de vacunacio n
correspondientes a cuatro biolo gicos, a saber: primera y tercera dosis de
tetravalente (protege contra difteria, pertussis, te tanos –DPT, y
Haemophilus influenzae tipo B –Hib), anti-polio (protege contra la
poliomielitis) y la primera dosis de SRP (protege contra sarampio n,
rubeola y paperas). Las unidades de este ana lisis exploratorio
corresponden a los 5.570 municipios de Brasil ordenados segu n el
Producto Interno Bruto per ca pita (PIBpc) como estratificador de
equidad.7 Todos los datos empleados en el ana lisis provienen de las
fuentes oficiales de informacio n para 2018 y recibieron un tratamiento
pre-analí tico de verificacio n de consistencia.
A partir del ordenamiento de los 5.570 municipios segu n su PIBpc desde
el ma s desaventajado hasta el ma s aventajado socialmente –creando así el
gradiente social– se calcularon cuatro me tricas esta ndar de desigualdad:
el í ndice de Kuznets absoluto o brecha absoluta, el í ndice de Kuznets
relativo o brecha relativa, el í ndice de desigualdad de la pendiente o
gradiente absoluto y el í ndice de concentracio n de la desigualdad en salud
o gradiente relativo. La metodologí a aplicada sigue los esta ndares
recomendados por la OPS/OMS8,9 y la herramienta ba sica empleada fue el
Explorador de Equidad desarrollado por OPS/OMS en MS Excel®.10
El Producto Interno Bruto per cápita (PIBpc) de Brasil es estimado por el Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica
(IBGE) en colaboración con los Organos Estaduales de Estadística, Secretarías Estaduales de Gobierno y la
Superintendencia de la Zona Franca de Manaus (SUFRAMA) que, bajo una metodología estándar para todas las
unidades federativas, ha integrado los procedimientos consensuados con el Sistema de Cuentas Nacionales y
Regionales de Brasil.11,12
El PIBpc de Brasil se construye con la información del valor agregado bruto y corriente de 15 actividades económicas
relacionadas con la actividad agropecuaria (conformada por los segmentos de agricultura, pecuario, producción
forestal, pesca y agricultura); actividad industrial (esto es: industria extractiva mineral e industria de transformación);
servicios (incluye comercio, manutención y reparación de vehículos automotores y motocicletas; servicios de
alojamiento y alimentación; actividades profesionales, científicas y técnicas, administrativas y de servicios
complementarios; salud mercantil) e impuestos sobre productos netos de subsidios (impuestos sobre productos y
subsidios)11,12 y se expresa en la unidad monetaria nacional ‒el Real (R$)‒ en valores corrientes al año 2016 promedio
por persona.
Métricas estándar de desigualdad
Brecha absoluta (BA): corresponde a la diferencia aritmética
entre la cobertura de vacunación del grupo poblacional en
condición de mayor vulnerabilidad social (e.g., el quintil más
pobre) y la del grupo de referencia (e.g., el quintil más rico). Se
expresa en puntos porcentuales de cobertura.
Brecha relativa (BR): corresponde al cociente aritmético entre la
cobertura de vacunación del grupo poblacional en condición de
mayor vulnerabilidad social (e.g., el quintil más pobre) y la del
grupo de referencia (e.g., el quintil más rico). Se expresa sin
unidades (número de veces).
Gradiente absoluto (Indice de Desigualdad de la Pendiente,
IDP): corresponde al cambio en la cobertura de vacunación
entre los extremos de la gradiente social obtenido por regresión
ponderada. Se expresa en puntos porcentuales de cobertura.
Gradiente relativo (Indice de Concentración de la Desigualdad
en Salud, ICDS): corresponde al grado de concentración relativa
de la carga de no-vacunación en el extremo poblacional en
condición de mayor vulnerabilidad social. Se expresa en
porcentaje acumulado.
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
5
Re-escalamiento de coberturas de inmunización
Por definicio n, la cobertura de vacunacio n (esto es, el
porcentaje de la poblacio n objetivo que recibe la dosis
recomendada para cada vacuna segu n el esquema nacional)
es un indicador cuantitativo cuyo rango de valores posibles
asume una distribucio n que va desde 0% (cola izquierda)
hasta 100% (cola derecha). Un feno meno observable con
cierta frecuencia entre los datos de cobertura de vacunacio n
con alta desagregacio n espacial (como, por ejemplo, a nivel
municipal) es la presencia de valores que sobrepasan el
umbral ma ximo posible de 100%, que designa cobertura
completa (universalidad). Hay una serie de razones te cnicas,
tanto del numerador (nu mero de dosis aplicadas) como del
denominador (poblacio n objetivo), que puede explicar esta
relativamente comu n inconsistencia de los datos, la cual
demanda una profunda revisio n especí fica a cada situacio n
particular. Ello no obstante, existe tambie n una necesidad
pra ctica de corregir ese sesgo de medicio n antes de hacer
cualquier ana lisis distribucional que explore las
desigualdades en las coberturas de vacunacio n.
Para el ana lisis de desigualdades presentado en esta Cartilla
de Equidad se reviso sistema ticamente la consistencia de los
datos de cobertura de vacunacio n y su distribucio n
municipal y, luego de verificar la presencia del sesgo de
medicio n descrito, se aplico un me todo simple y robusto de
correccio n de los valores de cobertura que superan el
umbral ma ximo permitido (100%). Este me todo consiste en
el re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola
derecha de la distribucio n municipal de coberturas de
vacunacio n y sus detalles te cnicos de ca lculo se encuentran
disponibles en la literatura.13,14 Mediante este me todo se
consigue que la distribucio n de los valores de cobertura de
vacunacio n municipal se restringa al rango naturalmente
permisible (0-100%), cuidando de: 1) preservar la mayor
cantidad de informacio n desagregada posible (es decir,
minimizando la exclusio n de valores sobreestimados); 2)
conservar la desproporcionalidad distribucional inherente a
los datos (es decir, preservando su patro n de desigualdad); y, 3) no penalizar innecesariamente la cola izquierda de la distribucio n (es
decir, corrigiendo u nicamente los valores extremos superiores, en la cola derecha de la distribucio n de coberturas municipales).
Patrones de desigualdad:
El análisis exploratorio de datos se fundamenta en la búsqueda de patrones de
desigualdad que reflejen consistentemente la forma cómo se distribuyen las
coberturas de inmunización a lo largo del gradiente social. Predominantemente
se reconocen cuatro patrones de desigualdad, a saber:
Deprivación en masa: la cobertura se mantiene baja a lo largo del gradiente
social excepto por el extremo más aventajado, donde logra un aumento
importante. Para avanzar hacia la equidad se recomiendan intervenciones
poblacionales.
Alineamiento gradual: la cobertura experimenta ganancias escalonadas a
medida que mejora la posición social. Se recomiendan las intervenciones
poblacionales proporcionales a la necesidad.
Exclusión marginal: la cobertura se mantiene alta a lo largo del gradiente
social excepto por el extremo menos aventajado, donde la carencia en
cobertura es evidente. Las intervenciones focalizadas son recomendadas.
Equidistribución: la cobertura se mantiene distribuida uniformemente a lo largo
de todo el gradiente social. Cuando este patrón aparece con coberturas de
100% ‒o cercanas‒ se dice que revela universalidad. Las intervenciones de
mantenimiento son recomendadas.
40
50
60
70
80
90
100
quintil 1
(peor)
quintil 2 quintil 3 quintil 4 quintil 5
(mejor)
Co
be
rtura
de
inm
uniz
ació
n
quintiles de posición social (según el estratificador de equidad)
Deprivación en masa
Alineamiento gradual
Exclusión marginal
Equidistribución
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
6
Desigualdades intermunicipales en Brasil: panorama nacional
Durante los u ltimos quince an os Brasil ha reportado altas coberturas promedio de vacunacio n en todos los biolo gicos incluidos en su
programa de inmunizacio n15,16. Para 2018, las coberturas nacionales promedio de inmunizacio n con primera y tercera dosis de
tetravalente, antipolio y SRP rodearon el 80%* con importantes diferencias en su distribucio n municipal segu n el producto interno
bruto per ca pita.
La jerarquí a social que se revela al ordenar los municipios segu n su producto interno bruto per ca pita, como proxy de riqueza, permite
explorar la cobertura de inmunizacio n con tetravalente basada en la posicio n que ocupa cada municipio segu n su contexto y
condiciones sociales. En 2018, ocho de cada diez menores de un an o recibieron la primera dosis de tetravalente en Brasil. La
cobertura nacional promedio fue 84,8%* aunque se aprecian importantes diferencias intermunicipales entre quintiles de riqueza
[rango: 12,5 puntos porcentuales]. Segu n el I ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP), pasar del extremo de municipios con menor
PIBpc al extremo de municipios con mayor PIBpc demanda un incremento de 19,2 puntos porcentuales [rango de incertidumbre: 17,7;
20,6] en la cobertura de vacunacio n con este biolo gico. Por su parte, el I ndice de Concentracio n de la Desigualdad en Salud (ICDS) con
un valor de –15,8% [-15,8%; -15,7%] y su curva de concentracio n, refleja que el 25% de los municipios en mayor desventaja social
concentra 35% de la carga poblacional no vacunada. El patro n de alineamiento gradual observado refleja co mo los grupos quintí licos de
posicio n social exhiben progresos escalonados en la cobertura en la medida en que el PIBpc aumenta. (Figura 1)
Algunos datos contextuales
En 2018 Brasil contaba con 209.186.802 habitantes, de los cuales 6,8% (14.182.966) tenían menos de 5 años.17
En 2018 el Gini en Brasil fue 0,549.18
En 2017 el 99,1% de los partos fueron atendidos institucionalmente.19
Entre 1990 y 2017 el país experimentó un descenso en su tasa de mortalidad en infantil, pasando de 47,1 a 13,4
muertes por cada 1.000 nacidos vivos.20
En 2017, la tasa de mortalidad en menores de cinco años en el cuartil de unidades federativas con menor
desarrollo humano fue 49% más alta que la tasa de mortalidad del cuartil de unidades federativas más
desarrolladas.20,21
Franja de interpretación de gráficos tipo
equiplots ponderados
50 55 60 65 70 75 80 85
cobertura (%)
El tamaño de cada esfera
representa la talla poblacional
del cuantil: por ejemplo, aquí el
quintil con mayor Producto Interno
Bruto per cápita es el más poblado
La ubicación de cada esfera
representa la cobertura de
inmunización en la posición
social del cuantil de municipios
correspondiente: por ejemplo, aquí
el quintil con menor Producto Interno
Bruto per cápita tiene la cobertura de
inmunización más baja
Cada esfera representa al grupo de municipios que
integran cada cuantil de Producto Interno Bruto per cápita
El gradiente de color simula el gradiente de ingreso/riqueza,
desde la peor (rojo) hasta la mejor (verde) posición social
La distancia entre los cuantiles extremos representa
la magnitud de la brecha absoluta de desigualdad
* Las coberturas nacionales promedio fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales.
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Quintil con menor PIBpc Segundo quintil del PIBpc Quintil mediano del PIBpc Cuarto quintil del PIBpc Quintil con may or PIBpc
7
Figura 1. Cobertura de inmunización con primera dosis de tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el
producto interno bruto per cápita, 2018.
-12,5 [ -12,6 ; -12,3 ]
0,86 [ 0,86 ; 0,86 ]
19,2 [ 17,7 ; 20,6 ]
-15,8 [ -15,8 ; -15,7 ]
BA
BR
IDP
ICDS 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
0
20
40
60
80
100
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cob
ert
ura
(%)
posición municipal relativa según PIBpc
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o va
cuna
dos
(acu
m)
cuota poblacional según PIBpc (acum)
Figura 2. Cobertura de inmunización con tercera dosis de tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el
producto interno bruto per cápita, 2018.
-17,6 [ -17,8 ; -17,5 ]
0,80 [ 0,79 ; 0,80 ]
28,2 [ 26,3 ; 30,0 ]
-18,1 [ -18,2 ; -18,1 ]
BA
BR
IDP
ICDS 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
0
20
40
60
80
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0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cob
ert
ura
(%)
posición municipal relativa según PIBpc
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o va
cuna
dos
(acu
m)
cuota poblacional según PIBpc (acum)
Figura 3. Cobertura de inmunización con anti-polio en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto interno bruto
per cápita, 2018.
-17,7 [ -17,8 ; -17,5 ]
0,79 [ 0,79 ; 0,80 ]
27,9 [ 25,9 ; 29,8 ]
-17,5 [ -17,5 ; -17,4 ]
BA
BR
IDP
ICDS
50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
0
20
40
60
80
100
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cob
ert
ura
(%)
posición municipal relativa según PIBpc
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o va
cuna
dos
(acu
m)
cuota poblacional según PIBpc (acum)
BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizaciones– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Franja de interpretación de gráficos tipo
Pendiente de regresión
El objetivo de equidad se
c o n s i g u e c o n l a
horizontalización de la
pendiente. Es decir, cuanto
más plana sea la curva de
regresión, hay mayor
equidad.
0
20
40
60
80
100
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cob
ert
ura
(%)
posición municipal relativa según PIBpcExtremo municipal
de menor PIBpc
Extremo municipal
de mayor PIBcp
Cada punto representa el
valor de cobertura observada
y la posición social relativa
para cada municipio
La Curva de regresión representa el modelo estadístico que mejor refleja
la distribución de los municipios a lo largo de la jerarquía social definida por
el PIB per cápita, considerando su tamaño poblacional. El grado de
inclinación (pendiente) de la curva revela la magnitud de la desigualdad
absoluta en la cobertura de inmunización al pasar del extremo más
desaventajado al extremo más aventajado de dicha escala social: cuanto
más inclinado, más desigual.
La métrica resumen de la desigualdad medida por el grado de inclinación de
la pendiente de regresión es el Indice de Desigualdad de la Pendiente: por
ejemplo; aquí, pasar del extremo de municipios más pobres al extremo de municipios
más ricos representa un incremento de 19,2 puntos porcentuales de cobertura. La
ventaja en la cobertura de inmunización del extremo en mejor posición es atribuible a la
desigualdad social entre municipios.
8
De la misma manera, la cobertura nacional promedio de
inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente fue 79,6%*
con grandes diferencias intermunicipales segu n producto
interno bruto per ca pita [rango: 17,6 puntos porcentuales]. El
IDP indica que al pasar del extremo ma s desaventajado al
extremo ma s aventajado en la escala social se produce un
incremento de 28,2 puntos porcentuales [26,3; 30,0] en la
cobertura de inmunizacio n con tetravalente. Por su parte, el
ICDS con un valor de –18,1% [-18,2; -18,1] y su curva de
concentracio n, ilustra que el 25% de la poblacio n en mayor
desventaja social concentra 37% de la cuota de poblacio n no
vacunada. El patro n de alineamiento gradual exhibe co mo cada
quintil municipal experimenta incrementos escalonados en las
coberturas de inmunizacio n en la medida en que mejora la
posicio n social definida por el PIBpc. (Figura 2)
Brasil, al igual que otros países de la Región, ha experimentado sobresalientes
avances en términos de crecimiento económico y desarrollo social18; sin
embargo, aún existen importantes ventanas de oportunidad para hacer de la
nación una composición integrada y armónica de territorios saludables y
equitativos.
Para 2016 el PIBpc promedio nacional fue R$30.411 por persona. El alto poder
estratificador de este indicador económico permite identificar el gradiente social
promovido por la fuerza productiva diferencial de cada municipio en el proceso
de generación de productos y servicios. Se identifica que aquellas unidades
federativas que concentran los municipios en mayor desventaja social –esto
es, con menor PIBpc– tienden a reproducir desigualdades sociales en salud
–particularmente en coberturas de inmunización– de manera más intensa.7
* Las coberturas nacionales promedio fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales.
_______________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunizaciones: Brasil, 2019
BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizaciones– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
Figura 4. Cobertura de inmunización con primera dosis de SRP en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto
interno bruto per cápita, 2018.
-17,0 [ -17,1 ; -16,9 ]
0,81 [ 0,81 ; 0,81 ]
25,7 [ 24,0 ; 27,3 ]
-18,7 [ -18,8 ; -18,6 ]
BA
BR
IDP
ICDS 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
0
20
40
60
80
100
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cob
ert
ura
(%)
posición municipal relativa según PIBpc
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o va
cuna
dos
(acu
m)
cuota poblacional según PIBpc (acum)
Franja de interpretación de gráficos tipo
Curva de concentración
La Curva de Concentración de la Desigualdad en Salud representa la
desigualdad relativa expresada como la desproporcionalidad resultante de la
comparación entre la frecuencia relativa acumulada de la población (la cuota
poblacional) ordenada según el estratificador de equidad (en este caso el PIB per
cápita) y la frecuencia relativa acumulada de la cuota o carga de no vacunados.
En ausencia de desigualdad, la curva de concentración reproduce una diagonal
de 45° (la línea de equidistribución).
La métrica de resumen de la desigualdad medida por el área entre la curva y la
diagonal de equidad es el Indice de Concentración de la Desigualdad en
Salud (ICDS) que obtiene valores entre –1 (si la cuota de no vacunados se
concentra en los municipios más pobres; la curva de concentración queda sobre
la diagonal) y +1 (si la cuota de no vacunados se concentra en los municipios
más ricos; la curva de concentración queda bajo la diagonal): por ejemplo, aquí
el valor del ICDS es –15,8% e indíca que la mayor carga de no vacunados se
concentra en el extremo municipal con menor PIB per cápita.
El objetivo de equidad se consigue con la
diagonalización de la curva de concentración;
es decir, cuanto más cerca esté la curva de
la línea diagonal, hay mayor equidad.
Curva que representa el grado de
concentración de no vacunados hacia
los extremos de la escala social: por
ejemplo, aquí la curva indíca que la no
vacunación se concentra en el extremo más
desaventajado de la escala social (hacia la
izquierda): de hecho, la curva señala que el
25% de los municipios con menor PIB per
cápita concentra 35% de la no vacunación.
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o va
cuna
dos
(acu
m)
cuota poblacional según PIBpc (acum)
Línea de equidistribución:
no desigualdad (ICDS=0)
Extremo municipal
de menor PIBpc
Extremo municipal
de mayor PIBpc
9
Por su parte, la cobertura nacional promedio de inmunizacio n con anti-polio fue 78,9%* y su distribucio n muestra profundas
diferencias intermunicipales segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita [rango: 17,7 puntos porcentuales]. El IDP indica que al
pasar del extremo ma s desaventajado al extremo ma s aventajado en la escala social se produce un incremento de 27,9 puntos
porcentuales [25,9; 29,8] en la cobertura de inmunizacio n con anti-polio. Por su parte, el ICDS con un valor de –17,5% [-17,5; -17,4] y su
curva de concentracio n, indica que el 25% de la poblacio n en mayor desventaja social concentra 36% de la cuota de poblacio n no
vacunada. Nuevamente el patro n de alineamiento gradual ilustra la transicio n escalonada que experimenta el paí s en su camino hacia la
universalidad. (Figura 3)
Finalmente, ocho de cada diez nin os menores de un an o fueron vacunados con la primera dosis de SRP en Brasil. La cobertura nacional
promedio fue 82,8%* con profundas diferencias intermunicipales segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita [rango: 17,0
puntos porcentuales]. Segu n el IDP pasar del extremo socialmente ma s desaventajado en la escala social al extremo ma s aventajado
representa un incremento de 25,7 puntos porcentuales [24,0; 27,3] en la cobertura de inmunizacio n con este biolo gico. Por su parte, el
ICDS con un valor de –18,7 [-18,8; -18,6] y su curva de concentracio n, indica que el 25% de la poblacio n en mayor desventaja social
concentra 37% de la cuota de poblacio n no vacunada. Un patro n de alineamiento gradual identifica el comportamiento poblacional de la
vacunacio n con SRP. (Figura 4)
Deserción en inmunización con tetravalente
La tasa de desercio n en la vacunacio n con tetravalente explora la pe rdida de continuidad en la provisio n de los servicios de
inmunizacio n y representa el porcentaje de terceras dosis de vacunacio n que se dejan de administrar con respecto a las primeras dosis
administradas. La desercio n en la cobertura impacta de manera negativa en el logro de la universalidad. En 2018 la tasa de desercio n en
Brasil fue de 12,8%* y excede el rango que la Organizacio n Mundial de la Salud (OMS) define como aceptable (-5%; 5%)22; su
distribucio n intermunicipal segu n quintiles de producto interno bruto per ca pita es altamente desigual. En efecto, el IDP indica que al pasar del extremo ma s desaventajado al extremo ma s aventajado de la escala social se produce una reduccio n de 5,4 puntos
porcentuales [-5,7; -5,0] en la tasa de desercio n por tetravalente en el paí s. Por su parte el ICDS, con un valor de –13,4% [-13,5%; -13,4%]
y su curva de concentracio n, indica que la desercio n se concentra en la poblacio n en mayor desventaja social; de hecho, el 25% de la
poblacio n de los municipios ma s pobres concentra 33% de las terceras dosis de vacunacio n con tetravalente no administradas. En este
caso particular, el patro n de deprivación en masa se hace evidente, pues solo el extremo municipal con mayor producto interno bruto per
ca pita se beneficia de bajas tasas de desercio n con respecto al resto de la poblacio n. (Figura 5)
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
* La tasa de desercio n fue calculada para cada municipio a partir de la diferencia entre la primera y la tercera dosis administradas de tetravalente, dividida entre la primera dosis administrada de tetravalente.
El ca lculo de la tasa de desercio n promedio solamente tomo en cuenta las tasas con valores positivos.
Figura 5. Tasa de deserción en inmunización con tetravalente en menores de un año en el gradiente municipal definido por el producto
interno bruto per cápita, 2018.
BA: brecha absoluta BR: brecha relativa IDP: Indice de Desig-
ualdad de la Pendiente ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud
7,3 [ 7,1 ; 7,4 ]
1,82 [ 1,80 ; 1,84 ]
-5,4 [ -5,7 ; -5,0 ]
-13,4 [ -13,5 ; -13,4 ]
BA
BR
IDP
ICDS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
tasa de deserción (%)
0
5
10
15
20
25
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
tasa
de
des
erci
ón
(%
)
posición municipal relativa según desarrollo sostenible
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
cuo
ta d
e n
o v
acu
nad
os
(acu
m)
cuota poblacional según desarrollo sostenible (acum)
10
Desigualdades intermunicipales en la cobertura de tercera dosis de tetravalente: panorama subnacional
Brasil registra coberturas promedio de inmunizacio n con tetravalente superiores al 80% en la mayorí a de sus unidades federativas.
Para , Acre, Amapa , Maranha o y Bahí a alcanzan coberturas inferiores al 70% aunque las brechas de desigualdad intermunicipal en el
gradiente del producto interno bruto per ca pita no son tan profundas como en otras unidades federativas. Con excepcio n de la unidad
federativa de Espí rito Santo, invariantemente se observa que es el extremo ma s aventajado en que alcanza las ma s altas coberturas de
inmunizacio n con este biolo gico a lo largo del gradiente social. La desigual distribucio n de las coberturas de inmunizacio n segu n
terciles de producto interno bruto per ca pita refleja diferentes feno menos de acuerdo con la forma como el conjunto de fuerzas que
configuran los determinantes sociales de la salud promueven el rezago poblacional en ciertos grupos jera rquicos y el abordaje
particular que el sistema ha implementado en cada territorio para mitigarlo. (Figura 6)
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Figura 6. Coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente en menores de un an o en el gradiente municipal definido por
terciles de producto interno bruto per ca pita, segu n unidades federativas. Brasil, 2018.
Rondônia (n=52)
88.9%
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
Acre
(n=22)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
65.7%
Amazonas
(n=62)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
75.7%
Roraima
(n=12)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
76.9%
Pará
(n=142)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
48.9%
Amapá
(n=16)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
62.9%
Tocantins
(n=135)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
79.6%
Maranhão (n=216)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
65.3%
Piauí
(n=224)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
76.0%
Ceará (n=183)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
83.6%
Rio Grande
do Norte
(n=165)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
71.7%
Paraíba (n=220)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
82.0%
11
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –PAI– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF. Las coberturas promedio de las unidades federativas fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales. Las fuentes de informacio n empleadas para esta Cartilla de Equidad no permiten hacer ana lisis subfederal para el Distrito Federal. Las unidades federativas se presentan ordenadas segu n el Co digo ISO 3166-2:BR .
Minas Gerais
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
(n=839) 85.6%
Espírito Santo
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
(n=78) 86.4%
Rio de Janeiro
(n=91)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
80.2%
São Paulo
(n=617)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
86.0%
Paraná
(n=389)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
84.9%
Santa
Catarina
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
(n=277)
88.5%
Rio Grande
do Sul
(n=465)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
82.9%
Mato Grosso
do Sul
(n=75)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
86.1%
Mato Grosso
(n=137)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
82.5%
Goiás
(n=236) 81.5%
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
Pernambuco (n=182)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
82.8%
Alagoas (n=101)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
79.2%
Sergipe (n=75)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
78.3%
Bahia (n=417)
40 50 60 70 80 90 100
cobertura (%)
69.7%
12
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Las me tricas resumen de desigualdad presentadas se han calculado en el gradiente intermunicipal definido por el producto interno bruto per ca pita.
El Indice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) adquiere un valor negativo cuando la cobertura de vacunacio n es ma s alta hacia el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor desventaja social —es decir, con menor producto interno bruto per ca pita. Cuando, por el contrario, la cobertura de vacunacio n es ma s alta en el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor ventaja social —es decir, con mayor producto interno bruto per ca pita— el IDP adquiere un valor positivo. De no existir desigualdad el IDP es cero (0).
El Indice de Concentracio n de la Desigualdad en Salud (ICDS) adquiere un valor negativo (que tiende a –100) cuando el déficit de cobertura de vacunación se concentra desproporcionadamente hacia el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor desventaja social. Si, por el contrario, el de ficit de vacunacio n se concentra desproporcionadamente en el extremo de la jerarquí a social de municipios en mayor ventaja social, el ICDS adquiere un valor positivo (que tiende a +100). De no existir desigualdad el ICDS es cero (0).
Las coberturas promedio de las unidades federativas fueron obtenidas con promedios ponderados luego del re-escalamiento por compresio n logarí tmica de la cola derecha de la distribucio n de las coberturas de inmunizacio n municipales. Las fuentes de informacio n empleadas para esta Cartilla de Equidad no permiten hacer ana lisis subfederal para el Distrito Federal. Las unidades federativas se presentan ordenadas segu n el Co digo ISO 3166-2:BR . Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –PAI– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
Tabla 1. Cobertura promedio y métricas-resumen de gradiente de desigualdad en la vacunación con tercera dosis de tetravalente en menores
de un año, según unidades federativas. Brasil, 2018.
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior
Rondônia 88.9 88.5 89.3 26.1 14.3 38.0 -31.1 -39.8 -22.4
Acre 65.7 65.0 66.5 12.5 -14.4 39.3 -7.2 -24.5 10.1
Amazonas 75.7 75.4 76.0 27.6 10.9 44.3 -13.6 -20.1 -7.1
Roraima 76.9 76.1 77.8 12.5 -14.4 39.3 -7.2 -39.4 25.0
Pará 48.9 48.6 49.1 13.8 -1.2 28.9 -2.8 -5.4 -0.2
Amapá 62.9 62.1 63.7 1.0 -26.2 28.1 2.7 -18.5 24.0
Tocantins 79.6 79.1 80.1 27.9 17.7 38.0 -18.9 -22.0 -15.8
Maranhão 65.3 65.0 65.5 13.8 -1.2 28.9 -2.8 -4.5 -1.1
Piauí 76.0 75.7 76.4 12.7 4.1 21.3 -7.4 -9.1 -5.7
Ceará 83.6 83.4 83.8 23.6 16.7 30.5 -17.9 -20.2 -15.7
Rio Grande do Norte 71.7 71.3 72.1 11.3 1.1 21.5 -6.4 -8.7 -4.2
Paraíba 82.0 81.7 82.3 17.0 8.3 25.8 -11.1 -12.9 -9.3
Pernambuco 82.8 82.6 83.0 8.6 0.3 16.8 -5.0 -7.1 -3.0
Alagoas 79.2 78.9 79.6 4.6 -5.8 15.0 -1.6 -5.1 1.9
Sergipe 78.3 77.9 78.8 5.5 -6.0 16.9 -3.7 -8.6 1.2
Bahia 69.7 69.5 69.9 2.8 -5.5 11.2 -2.2 -3.0 -1.3
Minas Gerais 85.6 85.4 85.7 18.5 15.4 21.5 -16.7 -17.2 -16.2
Espírito Santo 86.4 86.1 86.7 -11.3 -26.5 4.0 13.6 9.8 17.5
Rio de Janeiro 80.2 80.0 80.3 16.2 0.7 31.8 -17.2 -21.8 -12.7
São Paulo 86.0 85.9 86.1 14.3 10.5 18.1 -14.0 -14.7 -13.3
Paraná 84.9 84.7 85.1 6.1 0.7 11.6 -3.8 -4.8 -2.9
Santa Catarina 88.5 88.3 88.7 9.6 4.5 14.7 -12.3 -13.7 -10.8
Rio Grande do Sul 82.9 82.7 83.1 20.6 15.2 26.0 -11.1 -11.9 -10.2
Mato Grosso do Sul 86.1 85.8 86.5 13.0 2.1 23.9 -11.4 -16.7 -6.2
Mato Grosso 82.5 82.1 82.8 22.6 12.1 33.1 -13.6 -16.5 -10.6
Goiás 81.5 81.3 81.8 29.2 22.7 35.6 -18.1 -19.9 -16.3
Unidades federativasCobertura promedio
Índice de Desigualdad
de la Pendiente
Índice de Concentración de la
Desigualdad en Salud
ValorIntervalo de confianza 95%
ValorIntervalo de confianza 95%
ValorIntervalo de confianza 95%
13
El ana lisis referencial de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente para cada tercil de producto interno bruto
per ca pita en las unidades federativas de Brasil evidencia co mo sistema ticamente en cada unidad federativa el tercil de municipios
socialmente ma s aventajado experimenta altas –y en ocasiones las ma s altas– coberturas de inmunizacio n. Las coberturas medianas
para cada tercil se incrementan linealmente a medida en que mejora la posicio n social (es decir, a medida en que el gra fico se desplaza
hacia la derecha) aunque existe una importante variacio n de los valores inter-federales en cada tercil de producto interno bruto per
ca pita para cada uno de los grupos de posicio n social. Los municipios de la unidad federativa de Para , independientemente de su nivel
de riqueza, experimentan las coberturas de inmunizacio n con tetravalente ma s bajas a lo largo del gradiente social. Así mismo, los
municipios socialmente ma s desaventajados de Acre y Maranha o reflejan importantes rezagos en la cobertura; esto quiere decir que
son los municipios ma s pobres de estas unidades federativas los que efectivamente se están quedando atrás. (Figura 7)
Figura 7. Ana lisis de referenciamiento distribucional de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente en las
unidades federativas segu n producto interno bruto per ca pita; Brasil, 2018
Rango intercuartílico. El 50% de los
datos se encuentran en esta franja de valores
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizaciones– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
Cada columna de terciles está
compuesta por los terciles
federativos correspondientes
según producto interno bruto
per cápita
Los terciles se identifican según su
producto interno bruto per cápita
como sigue: tercil más bajo (más
pobre), tercil mediano y tercil más
alto (más rico)
Cada aro representa la cobertura de
inmunización promedio para el
correspondiente tercil federativo
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Columna de terciles
federativos con
mediano PIBpc
Columna de terciles
federativos con
mayor PIBpc
RO
AC
RR RR
PA
PA
PA
AP
AP
MA
MA
MA
ES
ES
40
50
60
70
80
90
100
T1(más bajo)
T2(mediano)
T3(más alto)
cob
ertu
ra d
e in
mu
niz
aci
ón
(%)
terciles municipales de PIBpc
RO
AC
RR RR
PA
PA
PA
AP
AP
MA
MA
MA
ES
ES
40
50
60
70
80
90
100
T1(más bajo)
T2(mediano)
T3(más alto)
cob
ertu
ra d
e in
mu
niz
aci
ón
(%)
terciles municipales de PIBpc
Franja de interpretación de gráficos tipo
referenciamiento distribucional
El sutil cambio de color identifica la
cobertura mediana: por ejemplo, aquí el 50%
de los terciles municipales más pobres de cada
unidad federativa tiene coberturas superiores a
este porcentaje de cobertura (75,2%)
Columna de terciles
federativos con
menor PIBpc
14
Finalmente, en Brasil la mayorí a de las unidades federativas tienen coberturas promedio de vacunacio n cercanas a la cobertura
promedio nacional y replican magnitudes ma s bajas en te rminos de desigualdad absoluta. El gra fico de cuatro cuadrantes a
continuacio n permite comparar la cobertura de inmunizacio n promedio (eje horizontal) y la magnitud de la desigualdad (IDP, eje
vertical) de cada unidad federativa con estos referentes nacionales. Los cuatro cuadrantes quedan definidos por la interseccio n de los
valores referentes nacionales (cobertura promedio de inmunizacio n y su desigualdad absoluta). Aunque pareciera haber una
concentracio n alrededor del punto de interseccio n de los ejes, es decir, en torno a los valores promedio nacionales, salta a la vista
–nuevamente– el comportamiento atí pico de la unidad federativa de Para , donde tanto la cobertura como la desigualdad son
considerablemente ma s bajas que los valores de referencia nacionales (la distribucio n de la desigualdad en Para , al igual que en la
mayorí a de las unidades federativas, es pro-rico). Amapa tambie n alcanza baja cobertura promedio pero la magnitud de su desigualdad
es cercana a la equidistribucio n. Solo la unidad federativa de Espí rito Santo tiene una distribucio n pro-pobre en sus coberturas de
inmunizacio n, privilegiando el extremo social ma s desaventajado. (Figura 8)
Figura 8. Ana lisis referencial de las coberturas de inmunizacio n con tercera dosis de tetravalente y del gradiente de desigualdad
absoluta segu n unidades federativas; Brasil, 2018
Franja de interpretación de gráficos tipo
referenciamiento promedial
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizaciones– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
Cada punto representa la posición de cada unidad federativa
según su promedio de cobertura y su desigualdad de cobertura
Menor
cobertura
Mayor
cobertura
Menor desigualdad:
más baja (más
cercana a 0) es
mejor.
Los ejes se intersecan en el punto correspondiente a los valores promedio nacionales
Los valores mínimos y máximos representados en los ejes del plano cartesiano (esto es, cobertura entre 45% y 100% e IDP entre –20 y +40) fueron ajustados para maximizar la visibilidad de los datos.
En este plano cartesiano, entre más cercana se encuentre cada
unidad federativa del extremo derecho (valor 100 en el eje
horizontal), mayor es su cobertura de inmunización promedio.
En este plano cartesiano, entre más alejada se encuentre cada
unidad federativa del valor cero en el eje vertical, mayor es su
desigualdad. Valores negativos indican que a nivel intrafederal los
municipios socialmente más desaventajados experimentan mayor
cobertura de inmunización que los municipios socialmente más
aventajados (distribución pro-pobre). Valores positivos indican que
a nivel intrafederal los municipios socialmente más desaventajados
experimentan menor cobertura de inmunización que los municipios
socialmente más aventajados (distribución pro-rico).
Referente de universalidad:
cobertura completa (100%) con
equidad (IDP=0)
RO
AC
AM
RRPA
AP
TO
MAPI
CE
RN
PB
PE
ALSE
BA
MG
ES
RJ
SP
PR
SC
RS
MS
MT
GO
-20
-10
0
10
20
30
40
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
des
igu
ald
ad
ab
solu
ta (I
DP
) in
tra
-fed
era
l(%
)
cobertura promedio por unidad federativa (%)
Los ejes se intersecan en
el punto correspondiente
a los valores promedio
nacionales
RO
AC
AM
RRPA
AP
TO
MAPI
CE
RN
PB
PE
ALSE
BA
MG
ES
RJ
SP
PR
SC
RS
MS
MT
GO
-20
-10
0
10
20
30
40
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
des
igu
ald
ad
ab
solu
ta (I
DP
) in
tra
-fed
era
l(%
)
cobertura promedio por unidad federativa (%)
Ejes de referencia:
Cobertura nacional promedio: 79,6%
Desigualdad nacional promedio (IDP): 28,2
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
Unidad federativaCódigo
ISO 3166-2
Rondônia RO
Acre AC
Amazonas AM
Roraima RR
Pará PA
Amapá AP
Tocantins TO
Maranhão MA
Piauí PI
Ceará CE
Rio Grande do Norte RN
Paraíba PB
Pernambuco PE
Alagoas AL
Sergipe SE
Bahia BA
Minas Gerais MG
Espírito Santo ES
Rio de Janeiro RJ
São Paulo SP
Paraná PR
Santa Catarina SC
Rio Grande do Sul RS
Mato Grosso do Sul MS
Mato Grosso MT
Goiás GO
Distrito Federal DF
15
Oportunidades de cara al 2030
La garantí a del goce efectivo del derecho a la salud –materializado en la distribucio n equitativa de las oportunidades al bienestar que
conlleva el acceso oportuno a los servicios salud y, de manera especial, a los servicios de inmunizacio n como eje integral de las acciones
de proteccio n social para el logro de la cobertura universal– representa uno de los ma s grandes retos que enfrentan los paí ses en todo
el mundo y, en particular, en aquellos que –como en las Ame ricas– han alcanzado altas coberturas promediales.
Durante los u ltimos diez an os Brasil ha dedicado importantes esfuerzos a la ambiciosa meta de alcanzar la cobertura universal,
reportando coberturas promedio de inmunizacio n superiores a 90% para casi todos los biolo gicos incluidos en su Programa Ampliado
de Inmunizacio n15,16; no obstante, barreras sociales como la distribucio n inequitativa de la riqueza, el limitado acceso a educacio n de
calidad, las condiciones de vida deficientes expresadas, por ejemplo, en bajas coberturas de acceso a servicios de acueducto y
saneamiento ba sicos, entre otras circunstancias social e histo ricamente generadas y que suelen expresarse en los niveles ma s locales de
desagregacio n territorial, determinan rezagos y barreras en el acceso a los servicios de salud que retrasan el avance homoge neo en las
coberturas de vacunacio n a lo largo de la jerarquí a social.23
En el ana lisis aquí presentado el producto interno bruto per ca pita –utilizado como estratificador de equidad– permitio evidenciar la
situacio n actual –y la necesidad de atencio n– de los territorios socialmente ma s desaventajados en algunas unidades federativas del
paí s. En este sentido, acciones adaptadas a las realidades territoriales –alto porcentaje de poblacio n e tnica, alta dispersio n poblacional,
importantes dificultades de acceso a los servicios de salud, entre otras circunstancias– son necesarias para minimizar el rezago
observado en las coberturas de inmunizacio n; ejemplo de dichas acciones pueden ser el apropiado establecimiento de la cadena de
manejo de suministros, la adaptacio n del sistema de red de frio solar, la implementacio n de un programa de entrenamiento adaptado a
la diversidad cultural y lingu í stica de los pueblos e tnicos, la definicio n de planes y micro-planes de accio n con recursos asignados y una
adecuada estrategia de implementacio n, monitoreo y evaluacio n, adema s de las necesarias acciones intersectoriales articuladas, todas
las cuales resultan imperativas para restituir el principio de justicia social, procurar la salvaguarda de la vida desde los primeros an os y
cultivar el capital social necesario para el desarrollo del paí s. Esta prioridad deberí a tambie n poner en pra ctica estrategias especí ficas
que propendan a la distribucio n equitativa de las oportunidades al bienestar en todos los grupos poblacionales del espectro social.
Ahora bien, de cara al logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible pactados en la Agenda 2030, adema s de lo definido en los planes
globales y regionales de inmunizacio n, el fortalecimiento de los sistemas de informacio n para la captura tanto de coberturas de
vacunacio n fieles a la realidad como de variables socioecono micas, desagregadas geogra ficamente y segu n grupos poblacionales
especí ficos –e.g., pertenencia e tnica, poblacio n migrante, poblacio n habitante de calle– cobra especial relevancia para el monitoreo del
avance hacia la equidad en salud.
Finalmente, la deseable institucionalizacio n de un sistema de monitoreo permanente tanto del avance homoge neo y equitativo en las
coberturas de inmunizacio n como de la transformacio n positiva en sus determinantes sociales, es uno de los pasos ma s importantes
para hacer del PAI el eje ecualizador de la salud infantil en Brasil. Este bienvenido esfuerzo seria completo si, adema s, contemplara la
puesta en pra ctica de la evaluacio n sistema tica del impacto en salud, la equidad y sus determinantes en todas las intervenciones
poblacionales que el Programa desarrolla, visto así como una ventana de oportunidad para identificar necesidades de cambio y mejora
que fortalezcan y hagan justicia al esfuerzo diario y la valentí a con que los trabajadores de la salud –en todos los niveles de gestio n–
luchan por el bienestar de la primera infancia hoy.
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Consideraciones importantes
Los resultados presentados en esta Cartilla de Equidad permiten describir el estado actual de la cobertura promedio y de la desigualdad promedio en
las coberturas de inmunización al más bajo nivel de desagregación geográfica con datos administrativos producidos de manera estandarizada,
sistemática y oportuna por el país; sin embargo, se reconocen ciertas asimetrías en aspectos de calidad inherentes al flujo de datos –esto es,
integridad, consistencia interna, completitud, calidad comparable– que pudieran sesgar inadvertidamente los resultados de estudios epidemiológicos
de tipo ecológico como el actual. Las mismas limitaciones en los atributos de los datos son reconocidas en cuanto a la información utilizada para la
construcción del producto interno bruto per cápita a nivel municipal como estratificador de equidad.
Por otra parte, se reconoce la limitación inherente del enfoque ecológico para la generación de hipótesis causales a partir de sus resultados; ello no
obstante, se reconoce también la potencialidad de su capacidad para identificar patrones de desigualdad en los colectivos humanos. Por estas
consideraciones, se recomienda que los resultados presentados en esta Cartilla de Equidad sean entendidos y aplicados a nivel territorial y no
interpretados a nivel individual.
Finalmente, dado que el carácter exploratorio del análisis presentado se basa en contrastes bivariados, de manera intencionada se ha evitado
controlar potenciales efectos confusores o modificadores de terceras variables –cuestiones importantes que demandan investigaciones
epidemiológicas a profundidad.
Tabla 2. Panel de coberturas de tercera dosis de tetravalente observadas y
reescaladas según unidad federativa; Brasil, 2018
Coberturas de inmunización observadas y reescaladas
Fuente: elaboracio n propia a partir de datos del Ministerio de Salud –Programa Ampliado de Inmunizacio n– reportados a la OPS a trave s del Formulario conjunto para la
notificación sobre inmunización de la OPS/OMS y UNICEF.
Tabla 3. Panel de coberturas de primera y tercera dosis de tetravalente,
anti-polo y primera dosis de SRP observadas y reescaladas; Brasil, 2018
0
20
40
60
80
100
120
140
160
118
9
377
565
753
941
1,12
91,
317
1,50
5
1,69
31,
881
2,06
9
2,25
72,
445
2,63
32,
821
3,00
9
3,19
73,
385
3,57
3
3,76
13,
949
4,13
7
4,32
54,
513
4,70
1
4,88
95,
077
5,26
5
cobe
rtur
a de
tet
rava
lent
e (%
)
número de municipios
valores acotados por podamiento valores escalados logarítmicamente
valores reescalados por compresión equidistribución universal
Figura 9. Representación distibucional del método de reescalamiento de las
coberturas municipales de inmunización con tercera dosis de tetravalente;
Brasil, 2018
________________________________________________________________________________Cartilla Nacional de Equidad en Inmunización: Brasil, 2019
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Siglas y acrónimos
BA: Brecha absoluta
BR: Brecha relativa
Datasus: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DPT: Difteria, Pertussis, Toxoide tetánico
Hib: Haemophilus influenzae tipo B
IDP: Indice de Desigualdad de la Pendiente
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica
ICDS: Indice de Concentración de la Desigualdad en Salud
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
PAI: Programa Ampliado de Inmunizaciones
RIAP: Regional Immunization Action Plan
Sinasc: Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SRP: Sarampión, Rubeola y Paperas
Equipo Técnico
Oscar J Mu jica1
Claudia Marcela Moreno1
Martha Velandia2
Marcela Contreras2
1 Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Accio n en Salud
2 Departamento de Familia, Promocio n de la Salud y Curso de Vida
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